Anda di halaman 1dari 13

SURAT PERNYATAN

NIKAH SIRI
Saya yang
bertanya
ditangan
dibawah
ini : Nama : .........
............................
............................
............................
........Tempat Tang
gal Lahir : ............
............................
............................
............................
.....Agama : .........
............................
............................
............................
........Status : .......
............................
............................
............................
..........Pekerjaan :
............................
............................
............................
.................Alamat
: ..........................
............................
............................
...................Maka
dengan ini
menyatakan
bahwa
sebenarnya dan
sesungguhnya : N
ama : ..................
............................
............................
...........................T
empat Tanggal La
hir : .....................
............................
............................
........................Ag
ama : ..................
............................
............................
...........................
Status : ...............
............................
............................
............................
..Pekerjaan : .......
............................
............................
............................
..........Alamat : ....
............................
............................
............................
.............Adalah
benar istri sah
saya yang telah
saya nikahi
secara sah
menurut hukum
agama
serta syari’ah
Islam pada
tanggal
............................
................. dalam
keadaan sadar
sertatanpa ada
paksaan dari
pihak
manapun.Demiki
an surat ini saya
buat dengan
sebenar-
benarnya dan
dapat
dipergunakanseb
agaimana
mestinya, Dan
bilamana
dikemudian hari
terjadi hal-hal tak
benar serta
takdiinginkan,
maka bersedia
untuk dapat
diproses secara
hukum menurut
undang-undang
yang berlaku dan
tidak akan
melibatkan pihak
manapun

Anda mungkin juga menyukai