SURAT PERNYATAAN

SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................
Agama : .................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................
Alamat : .................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada saat

melakukan pendaftaran Penerimaan Calon Petugas Pemutahiran Data
Pemilih (Pantarlih) Pada Pemilu Tahun 2024 dalam keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI. Apabila dikemudian hari saya terbukti tidak
sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia mengundurkan
diri sebagai calon Petugas Pemutahiran Data Pemilih (Pantarlih).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Batam, ......, .................., 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )