FORMULIR HEREGISTRASI

No. Register :
TAHUN

Jurusan` : 2006 - 2007

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan benar :

I. Identitas pribadi
1. Nama Lengkap :..........................................................................................
2. Jenis Kelamin :..........................................................................................
3. Tempat tanggal lahir ;..........................................................................................
4. Agama :..........................................................................................
5. Status perkawinan : (Buku Nikah)...................................................................
6. Alamat asal :..........................................................................................
7. Alamat sekarang...........:..........................................................................................
II. Riwayat Pendidikan
No Jenjang pendidikan Nama & Tempat Pendidikan Tahun lulus

Dengan ini melakukan daftar ulang (heregistrasi) dan menyatakan kesediaan untuk menjadi
peserta didik Lembag pendidikan Dan pengembangan profesi Gajah Mada College pada program studi
/ jurusan sebagaimana tersebut diatas.

Selanjutnya saya sanggup dan bersedia mengikuti / mematuhi dan menaati segala peraturan
dan ketentuan yamg dikeluarkan oleh lembaga pendidikan dan pengembangan profesi Gajah Mada
College

Untuk maksut dan tujuan tersebut maka bersama ini saya lampirkan persyaratan pendaftaran
sebagai barikut

 Foto copy ijazah terakhir 2 lembar

 Foto copy transkip nilai 2 lembar
Pas foto :

 Ukuran 2x3 :4 lembar

 Ukuran 3x4 :4 lembar

 Ukuran 4x6 :2 lembar

 Map :1 Lembar

Luwuk..................................2006
Nama lengkap / Tanda tangan