SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.....................................................................................................
Umur, jenis kelamin :...............................tahun, L/P
Alamat : ....................................................................................................
Nomor Bukti diri / KTP/SIM : .....................................................................................................
No telp./ HP :.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dirujuk ke rumah sakait terhadap diri saya
sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saua, dengan :
Nama :.....................................................................................................
Umur, jenis kelamin :...............................tahun, L/P
Alamat : ....................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut dan risiko yang dapat terjadi, sehingga perlu dirujuk ke rumah sakit/ fasilitas kesehatan
tingkat selanjutnya.

Bogor,...................................
Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1.........................

(...............................) (...............................) (...............................)

2............................

(...............................)

Ket. :

Foto copy identitas saya terlampir