Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIH

Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Telp : 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054
www.rsiaasih.co.id

PERNYATAAN
MENOLAK PENGOBATAN / RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ........................... Tahun / ( Laki-laki / Perempuan)*
Alamat : .....................................................................................................................
……………………………………No.Tlp./HP:............................................
Bukti Diri / No. KTP : .....................................................................................................................
Bertindak sebagai* : Diri Sendiri / Isteri / Suami / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik dari
pasien dengan :
Nama : ............................................................ No. RM : ........................................
Umur / Jenis Kelamin : .............................. Tahun / (Laki-laki / Perempuan)*
Dirawat di ruang : .....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan/ rawat inap tersebut sebagaimana
telah dijelaskan seperti kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.
2. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Jakarta, ...........................................
Yang membuat pernyataan, Saksi Pasien, Perawat,

(.......................................) (......................................) (.....................................)

Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan

063/RM/IV/2015