Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Persetujuan Rawat Inap Hcu Icu Iccu Nicu Picu Revisi

    Diunggah oleh

    Hanum Alvin Al-Aliva
    614 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya untuk dirawat di unit perawatan intensif seperti HCU, ICU, ICCU, NICU atau PICU. Formulir ini meminta informasi identitas pasien dan keluarganya serta persetujuan bahwa mereka mengerti tujuan, sifat, dan risiko perawatan intensif tersebut.

    Deskripsi Asli:

    KEBIJAKAN. Rujukan Pasien Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya untuk dirawat di unit perawatan intensif seperti HCU, ICU, ICCU, NICU atau PICU. Formulir ini meminta informasi identitas pasien dan keluarganya serta persetujuan bahwa mereka mengerti tujuan, sifat, dan risiko perawatan intensif tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    614 tayangan1 halaman

    Persetujuan Rawat Inap Hcu Icu Iccu Nicu Picu Revisi

    Diunggah oleh

    Hanum Alvin Al-Aliva
    Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarganya untuk dirawat di unit perawatan intensif seperti HCU, ICU, ICCU, NICU atau PICU. Formulir ini meminta informasi identitas pasien dan keluarganya serta persetujuan bahwa mereka mengerti tujuan, sifat, dan risiko perawatan intensif tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERSETUJUAN RAWAT INAP

    RSUD PASAR MINGGU


    DI HCU / ICU / ICCU / NICU / PICU
    JL. TB. Simatupang No.1 Jakarta Selatan
    Telepon : 021-78841672, Fax : 021-78841672
    (039/FORM/MED/IV/2015)
    E-mail : rsud.pasarminggu@yahoo.com

    Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : ............................
    Umur / Kelamin : ............. tahun, laki-laki / perempuan
    Alamat : ............................
    ............................
    Telepon : .. HP : ......................
    Bukti Diri / No KTP : ............................

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

    PERSETUJUAN
    Untuk dirawat di : HCU / ICU / ICCU / NICU / PICU *
    Terhadap : diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu* saya, dengan :
    Nama : ..........................
    Umur / Kelamin : ............... tahun, laki-laki / perempuan
    Alamat : ............................
    ............................
    Dirawat di : ........ Kamar..........Bed.. .........................
    Nomor Rekam Medis : ......................

    yang tujuan, sifat, dan perlunya rawat inap di ruang tersebut diatas, serta resiko dan resiko tindakan
    standar yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

    Jakarta,.jam
    Mengetahui, Yang memberikan persetujuan,
    1. Dokter yang memberikan penjelasan 1. Pasien

    (....) ( ......)
    Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

    2. Perawat 2. Keluarga Pasien

    (....) (....)
    Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

    * Lingkari dan coret yang lain

    Anda mungkin juga menyukai