1. EP 2
2 RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar 1) Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yg digunakan di dalam dan di luar RS.
RS dan terdokumentasi.
1. EP 4
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber 1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
4 daya yg ada, maka RS
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yg sesuai 2) Form rujukan bila pasien dirujuk
kebutuhannya.
1.1 EP 1
Proses triase dan pelayanan keGDan telah diterapkan oleh staf yg 1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti.
5 kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya 2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 11 untuk medis dan KPS 15 untuk perawat
tersedia.
1.1 EP 2 Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
6 Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk kegawatannya.
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
1.1 EP 3
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas RS sebelum Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap, atau
7 ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam dirujuk
rekammedik.
NO Standar/Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP Metode perbaikan
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan prioritas kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
1.2 EP 1 pelayanan intensif
RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap untuk 2a) contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses admisi) adalah untuk mencegah
8 menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan perburukan/ komplikasi pasien tersebut, misalnya antara lain , kasus luka tusuk dalam dan kotor
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau yan intensif. diberikan ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan kehamilan misalnya 34
minggu dan dengan nyeri dada kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri atau untuk kardiologi.
1.2 EP 2
RS telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit Regulasi ttg penetapan kriteria masuk & keluar
9 pelayanan khusus/ spesialistik menggunakan parameter diagnostik 1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU.
dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan 2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, pelayanan stroke, perawatan paliatif
terdokumentasikan di rekam medik.
1.2 EP 3
RS telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
10 pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
terdokumentasikan di rekam medik.
1.2 EP 4
Staf yg kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlibat menentukan kriteria masuk dan
11 yan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria kriteria keluar, berupa: Undangan, Materi, Absensi, Notulen.
keluar di unitnya.
1.3 EP 1 1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis
12 atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di 2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi yang
rekam medis. normatif, misalnya operasi yang normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam.
2 EP 2
RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien rajal dan ranap baik 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun
secara online.
15 secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan
tindak lanjutnya. 2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
2 EP 4 Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang ruang rawat inap. Staf
17 Saat diterima sbg pasien ranap, pasien dan keluarga mendapat memperagakan saat memberikan edukasi dan orientasi ttg ruang rawat inap kepada pasien dan
edukasi dan orientasi ttg ruang ranap. keluarga (Lihat Std KE 2 EP d) ).
RS telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada
gambaran umum.
EP 2
RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar RS dan terdokumentasi.
EP 3
Ada proses utk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan yang
kompeten/terlatih utk bertanggung jawab utk
menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.
EP 4
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yg ada, maka RS akan
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yg sesuai kebutuhannya.
JUMLAH
STANDAR 1.1 Elemen Penilaian
EP 1
Proses triase dan pelayanan keGDan telah diterapkan oleh staf yg kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia.
EP 2
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
EP 3
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
dirujuk dan didokumentasikan dalam rekammedik.
JUMLAH
STANDAR 1.2 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau yan intensif.
EP 2
RS telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/ spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis
dan terdokumentasikan di rekam medik.
EP 3 RS telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
EP 4 Staf yg kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit yan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
JUMLAH
STANDAR 1.3 Elemen Penilaian
EP 1
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
EP 2
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.
JUMLAH
STANDAR 2 Elemen Penilaian
EP 1
RS tlh menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan. D
EP 2
RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien rajal dan ranap baik secara offline maupun secara D
online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
EP 3
RS telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yg akan diberikan, hasil asuhan yg diharapkan D
serta perkiraan biaya yg harus dibayarkan oleh pasien/keluarga.
EP 4 D
Saat diterima sbg pasien ranap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi ttg ruang ranap. S
JUMLAH
STANDAR 2.1 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Mencakup poin a) - D
g) pada maksud dan tujuan.
EP 2
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan R
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
EP 3
RS telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan D
upaya perbaikannya.
EP 4
Ada sistem informasi ttg ketersediaan tempat tidur secara online kpd masyarakat. O
JUMLAH
STANDAR 3 Elemen Penilaian
EP 1 Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) -
f) pada maksud dan tujuan.
EP 2
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
EP 3 PPA dan MPP telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
EP 4 Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
EP 5
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tsb oleh DPJP di unit tsb, PPA lain dapat
melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir CPPT.
EP 6 Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau
keluarga secara berkala sesuai ketentuan RS
JUMLAH
STANDAR 3.1 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki DPJP dan telah melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
EP 2 RS juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
EP 3
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
JUMLAH
STANDAR 4 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam RS dilengkapi dengan D
formulir transfer pasien.
EP 2
JUMLAH
STANDAR 5 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dg kondisi kesehatan dan kebutuhan R
pelayanan pasien beserta edukasinya.
EP 2
RS telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS dalam jangka waktu tertentu untuk R
keperluan penting.
EP 3 Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien secara tertulis. D
EP 4
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan D
baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan.
JUMLAH
STANDAR 5.1 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan. R
EP 2
RS memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yg berkepentingan dan tersimpan di D
dalam rekam medik.
EP 3
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. D
JUMLAH
STANDAR 5.2 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan proses utk mengelola pasien rajal dan ranap yg menolak rencana asuhan medis R
termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki penghentian pengobatan.
EP 2
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien ttg risiko medis akibat asuhan medis yg belum lengkap. D
EP 3
Pasien keluar RS atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. D
EP 4
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yg memberi asuhan berikutnya kpd pasien diberitahu ttg kondisi D
tsb
EP 5
Ada dokumentasi RS melakukan pengkajian utk mengetahui alasan pasien keluar RS apakah D
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tdk melanjutkan program pengobatan.
JUMLAH
STANDAR 5.3 Elemen Penilaian
EP 1
Ada regulasi yg mengatur pasien ranap dan rajal yg meninggalkan RS tanpa pemberitahuan (melarikan R
diri).
JUMLAH
STANDAR 5.4 Elemen Penilaian
EP 1
EP 2
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
EP 3
RS yg merujuk memastikan bahwa faskes yg menerima dpt memenuhi kebutuhan pasien yg dirujuk.
EP 4
Ada kerjasama RS yg merujuk dengan RS yg menerima rujukan yg sering dirujuk.
JUMLAH
STANDAR 5.5 Elemen Penilaian
EP 1 RS memiliki staf yg bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk utk memastikan pasien
diterima di RS rujukan yg dpt memenuhi kebutuhan pasien.
EP 2 Selama proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai dengan kondisi pasien yg selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.
EP 3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
EP 4
RS memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar (pendamping) dan yg menerima.
EP 5
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yg dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
JUMLAH
STANDAR 5.6 Elemen Penilaian
EP 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yg menerima dan nama orang yg
menyetujui menerima pasien.
EP 2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih
lanjut.
EP 3
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yg sudah dilakukan.
EP 2
RS memiliki proses yg dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
EP 3 Proses tsb dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
JUMLAH
STANDAR 6 Elemen Penilaian
EP 1
EP 2 Bila RS memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tsb sesuai dgn
peraturan perUUan. D
EP 3
Bila RS bekerja sama dgn jasa transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama tsb dan evaluasi berkala
dari RS mengenai kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan D
keselamatan transportasi.
EP 4
Kriteria alat transportasi yg digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh RS (staf yg kompeten), harus sesuai dgn Program PPI, memenuhi aspek mutu, R
keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
JUMLAH
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AKP (AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN)
1) Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yg digunakan di dalam dan di luar RS.
0 10 0.00%
10 0.00%
Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
10 0.00%
Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap, atau
dirujuk
10 0.00%
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal Persentasi
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan prioritas kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif
2a) contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses admisi) adalah untuk mencegah
perburukan/ komplikasi pasien tersebut, misalnya antara lain , kasus luka tusuk dalam dan kotor
diberikan ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan kehamilan misalnya 34
minggu dan dengan nyeri dada kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri atau untuk kardiologi.
10
1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis
2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi yang
normatif, misalnya operasi yang normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam.
10
10 10 100.00%
1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun
secara online.
2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya. 5 10 50.00%
Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya.
5 10 50.00%
Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
5 10 50.00%
20 40 2
SKOR SKOR Maksimal Persentasi
a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan Pasien (discharge planning) yg dicatat
di pengkajian awal (→ AKP 3, PP 1.1) b) Regulasi ttg kriteria pemulangan pasien sesuai dgn kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya meliputi: 1) kriteria pemulangan
pasien sesuai kondisi kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan dirumah beserta edukasinya
Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan RS
selama periode waktu tertentu untuk keperluan penting. Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat
menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS.
Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien/
keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/ keluarga.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan rujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan primer atau mandiri sesuai domisili pasien
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medik.
Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada pasien/ keluarga dan ringkasan
pulang ditandatangani pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap. Risiko terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya
Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetap mengikuti proses pemulangan
pasien
Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang memberi
asuhan berikutnya terkait pasien yang pulang atas permintaan sendiri pada EP b)
Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian utk mengetahui alasan pasien keluar RS
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan,
baik individual maupun agregat per satuan waktu.
Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan diri) a.l. pencatatan di rekam medis, dentifikasi pasien yang
cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri), atau linkungannya (misalnya penyakit
menular, pasien agresif).
Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan. Pencatatan dilakukan di pengkajian awal
Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
5 10 50.00%
Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan kendaraan tersebut
10 10 100.00%
Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi berkala dari rumah sakit mengenai
kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi sesuai kontrak kerja sama.
5 10 50.00%
Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi.
0 10 0.00%
20 40 50.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Belum ada form monitoring pendaftaran Membuat form monitoring evaluasi pelaksanaan
pendaftaran offline maupun online monitoring coba
nanya bu sri
SOP Tentang pelaksanaan MPP dan format Dibuat SOP dan Format implementasi MPP dan evaluasi
implemnetasi MPP belum ada awal MPP regulasi tentang pekerjaan MPP
Belum ada monitoring evaluasi kegiatan MPP Dibuat form monitoring MPP dan pelakasanaanya coba nanya bu sri
sistem informasi ketersediaan informasi mengenai
ketersediaan TT masih berupa SIMRS yang tidak
bisa diakses masyarakat Membuat media yang mudah diakses oleh pasien
Dalam formulir tidak berisi alasan admisi dan Melengkapi formulir yang sudah ada dengan admisi
temuan signifikan dan temuan signifikan
belum ada bukti pelaksanaan pemberian ringkasan lihat lagi di regulasi tentang resume pulang, apakah ada
pulang kepada pihak yang berkepentingan point mengenai penyerahan ke rekam medis copyan saja
alur pemulangan ?
beum ada kayanya harus ada resume medis khusus untuk pulpak
dibuat regulasi
sudah ada
MOU pemeliharaan sudah ada tapi di bagian umum Unit terkait meminta copy MOU sebagai arsip
1. SOP tentang Respon time ambulan (belum ada) membuat SOP respon time ambulans dan SK kriteria
2. SK kriteria ambulans (belum ada) ambulans
tambahin erkiraan biaya di general consent
bid pelayanan)
NO AKP EP
1 1 4
2 1.1 3
3 1.2 4
4 1.3 2
5 2 4
6 2.1 4
7 3 6
8 3.1 3
9 4 2
10 5 4
11 5.1 3
12 5.2 5
13 5.3 3
14 5.4 4
15 5.5 5
16 5.6 4
17 5.7 3
18 6 4
67