NO Standar/Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP Metode perbaikan

Regulasi tentang akses dan kesinambungan pasien meliputi :

1. EP 1
1 RS telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
a. Skrining pasien di RS; → AKP 1, 1.1, 1.2.
b. Registrasi dan admisi di RS; → AKP 2, 2.1
c. Yan berkesinambungan; → AKP 3, 3.1.
d.Transfer pasien internal dalam RS;→AKP 4
e.Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f.Transportasi. →AKP 5

1. EP 2
2 RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar RS dan 1) Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yg digunakan di dalam dan di luar RS.
terdokumentasi.

1. EP 3 Bukti proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

Ada proses utk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga diagnostik kpd tenaga medis yg bertanggung jawab
3 kesehatan yang kompeten/terlatih utk bertanggung jawab utk menentukan untuk menentukan apakah pasien akan admisi,
apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk. ditransfer, atau dirujuk.

1. EP 4
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yg 1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
4 ada, maka RS
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yg sesuai 2) Form rujukan bila pasien dirujuk
kebutuhannya.

1.1 EP 1
Proses triase dan pelayanan keGDan telah diterapkan oleh staf yg kompeten 1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti.
5 dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia. 2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 11 untuk medis dan KPS 15 untuk perawat

1.1 EP 2
6 Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
pasien sesuai dengan kegawatannya.

1.1 EP 3
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas RS sebelum Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap, atau dirujuk
7 ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam
rekammedik.
NO Standar/Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP Metode perbaikan

1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan prioritas kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
1.2 EP 1 2a) contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses admisi) adalah untuk mencegah perburukan/
komplikasi pasien tersebut, misalnya antara lain , kasus luka tusuk dalam dan kotor diberikan ATS.
RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap untuk menetapkan 2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan kehamilan misalnya 34 minggu dan
8 kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan dengan nyeri dada kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah
khusus/spesialistik atau yan intensif. prioritasnya untuk obstetri atau untuk kardiologi.

1.2 EP 2
RS telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan Regulasi ttg penetapan kriteria masuk & keluar
9 khusus/ spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter 1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU.
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di 2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, pelayanan stroke, perawatan paliatif
rekam medik.

1.2 EP 3
RS telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
10 intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam terdokumentasikan di rekam medik.
medik.

1.2 EP 4
Staf yg kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit yan Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlibat menentukan kriteria masuk dan kriteria
11 intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di keluar, berupa: Undangan, Materi, Absensi, Notulen.
unitnya.

1.3 EP 1 1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis
12 keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis. 2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi yang normatif,
misalnya operasi yang normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam.

1.3 EP 2 Bukti Pasien dan atau keluarga diberi informasi

tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
13 Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yg tersedia klinis pasien dan dicatat di rekam medis. Lihat
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. juga KE 2., EP 2.
NO Standar/Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP Metode perbaikan

1) Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi:

a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
2 EP 1 b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
14 RS tlh menerapkan proses penerimaan pasien d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan. e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
2) Bukti termasuk penerimaan pasien dgn hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1.

2 EP 2
RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien rajal dan ranap baik secara 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara
15 offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya. online.
2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.

2 EP 3 Bukti telah diberikan informasi tentang :

1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter yg memutuskan untuk dirawat
RS telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yg akan diberikan, 2) Hasil asuhan yang diharapkan
16 hasil asuhan yg diharapkan serta perkiraan biaya yg harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga. 3) Perkiraan biaya
(Lihat Std KE 4 EP b).

2 EP 4 Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang ruang rawat inap. Staf memperagakan saat
17 Saat diterima sbg pasien ranap, pasien dan keluarga mendapat edukasi memberikan edukasi dan orientasi ttg ruang rawat inap kepada pasien dan keluarga (Lihat Std KE 2 EP d)
dan orientasi ttg ruang ranap. ).

Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan mencakup:

a) ketersediaan TT di tempat sementara/ transit/ intermediate sebelum mendapatkan TT di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga utk memberikan asuhan pasien di tempat sementara/ transit termasuk pasien yg
diobservasi di UGD;
2.1 EP 1 d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/ transit meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan lab,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestesi harus sama spt yg diberikan di
18 RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari ranap;
penumpukan. Mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan. e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kpd pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yg sama kpd pasien yg dirawat di tempat sementara/ transit/
intermediate spt perawatan kepada pasien yg dirawat di ruang ranap; dan
g) akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dsb).
 Penganggung
Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
Jawab
 Penganggung
Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
Jawab
 Penganggung
Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
Jawab
 STANDAR 1 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.

EP 2
RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar RS dan terdokumentasi.

EP 3

Ada proses utk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan yang kompeten/terlatih utk bertanggung jawab untuk
menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.

EP 4
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yg ada, maka RS akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yg sesuai kebutuhannya.

JUMLAH
STANDAR 1.1 Elemen Penilaian
EP 1
Proses triase dan pelayanan keGDan telah diterapkan oleh staf yg kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia.

EP 2

Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
EP 3
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam
rekammedik
JUMLAH
STANDAR 1.2 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau yan intensif.

EP 2
RS telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/ spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.

EP 3 RS telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
EP 4 Staf yg kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit yan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.

JU
M
L
A
H
STANDAR 1.3 Elemen Penilaian
EP 1

Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.

EP 2

Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.

JUMLAH
STANDAR 2 Elemen Penilaian
EP 1
RS tlh menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.

EP 2
RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien rajal dan ranap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.

EP 3

RS telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yg akan diberikan, hasil asuhan yg diharapkan serta perkiraan biaya yg harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.

EP 4
Saat diterima sbg pasien ranap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi ttg ruang ranap.

JUMLAH
STANDAR 2.1 Elemen Penilaian
EP 1 RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Mencakup poin a) -
g) pada maksud dan tujuan.

EP 2
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.

EP 3
RS telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
EP 4
Ada sistem informasi ttg ketersediaan tempat tidur secara online kpd masyarakat.

JUMLAH
STANDAR 3 Elemen Penilaian
EP 1 Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) -
f) pada maksud dan tujuan.
EP 2
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
EP 3 PPA dan MPP telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.

EP 4 Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).

EP 5
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tsb
oleh DPJP di unit tsb, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir CPPT.

EP 6 Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan RS

JUMLAH
STANDAR 3.1 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki DPJP dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
pasien.

EP 2 RS juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
utama.
EP 3
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
JUMLAH
STANDAR 4 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam RS dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
D

EP 2

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan. D

JUMLAH
STANDAR 5 Elemen Penilaian
EP 1

RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dg kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
R
EP 2
RS telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
R

EP 3 Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
D
EP 4
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan berkelanjutan. D

JUMLAH
STANDAR 5.1 Elemen Penilaian
EP 1

RS telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan. R

EP 2
RS memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yg berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
D

EP 3
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. D
JUMLAH
STANDAR 5.2 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan proses utk mengelola pasien rajal dan ranap yg menolak rencana asuhan medis termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg
menghendaki penghentian pengobatan. R

EP 2
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien ttg risiko medis akibat asuhan medis yg belum lengkap. D

EP 3
Pasien keluar RS atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. D
EP 4
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yg memberi asuhan berikutnya kpd pasien diberitahu ttg kondisi tsb
D

EP 5
Ada dokumentasi RS melakukan pengkajian utk mengetahui alasan pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tdk
melanjutkan program pengobatan. D

JUMLAH
STANDAR 5.3 Elemen Penilaian
EP 1

Ada regulasi yg mengatur pasien ranap dan rajal yg meninggalkan RS tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
R

EP 2 RS melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yg membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
D
EP 3
RS melaporkan kepada pihak yg berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yg membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
D

JUMLAH
STANDAR 5.4 Elemen Penilaian
EP 1

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perUUan.

EP 2
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
EP 3
RS yg merujuk memastikan bahwa faskes yg menerima dpt memenuhi kebutuhan pasien yg dirujuk.
EP 4
Ada kerjasama RS yg merujuk dengan RS yg menerima rujukan yg sering dirujuk.
JUMLAH
STANDAR 5.5 Elemen Penilaian
EP 1 RS memiliki staf yg bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk utk memastikan pasien diterima di RS rujukan yg dpt memenuhi kebutuhan pasien.

EP 2 Selama proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai dengan kondisi pasien yg selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.

EP 3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

EP 4
RS memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar (pendamping) dan yg menerima.
EP 5
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yg dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
JUMLAH
STANDAR 5.6 Elemen Penilaian
EP 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yg menerima dan nama orang yg menyetujui menerima pasien.

EP 2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

EP 3
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yg sudah dilakukan.

EP 4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.

JUMLAH
STANDAR 5.7 Elemen Penilaian
EP 1
RS telah menetapkan kriteria pasien rajal dengan asuhan yg kompleks atau yg diagnosisnya kompleks diperlukan PRMRJ meliputi poin a-d dalam maksud
tujuan.

EP 2
RS memiliki proses yg dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
EP 3 Proses tsb dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

JUMLAH
STANDAR 6 Elemen Penilaian
EP 1

RS memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yg meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yg sesuai dgn kebutuhan pasien. D

EP 2 Bila RS memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tsb sesuai dgn peraturan perUUan.
D
EP 3
Bila RS bekerja sama dgn jasa transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama tsb dan evaluasi berkala dari RS mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi. D

EP 4
Kriteria alat transportasi yg digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh RS (staf yg kompeten), harus sesuai dgn
Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi. R

JUMLAH

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 AKP (AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

Langkah Pemenuhan EP SKOR SKOR Maksimal Persentasi

Regulasi tentang akses dan kesinambungan pasien meliputi :

a. Skrining pasien di RS; → AKP 1, 1.1, 1.2.
b. Registrasi dan admisi di RS; → AKP 2, 2.1
c. Yan berkesinambungan; → AKP 3, 3.1. d.Transfer pasien
internal dalam RS;→AKP 4 e.Pemulangan, rujukan dan tindak
lanjut; dan f.Transportasi. →AKP 5

10 0.00%

1) Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yg digunakan di dalam dan di luar RS.

0 10 0.00%

Bukti proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kpd

tenaga medis yg bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien
akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.

0 10 0.00%

1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.

2) Form rujukan bila pasien dirujuk
10 0.00%
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal Persentasi

1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti.

2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 11 untuk medis dan KPS 15 untuk perawat

10 0.00%

Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.

10 0.00%

Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap, atau dirujuk

10 0.00%
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal Persentasi
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan prioritas kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
2a) contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses admisi) adalah untuk mencegah perburukan/ komplikasi pasien
tersebut, misalnya antara lain , kasus luka tusuk dalam dan kotor diberikan ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan kehamilan misalnya 34 minggu dan dengan nyeri dada
kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri atau untuk kardiologi.

10

Regulasi ttg penetapan kriteria masuk & keluar

1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU.
2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, pelayanan stroke, perawatan paliatif
10
Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan
atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
10
Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlibat menentukan kriteria masuk dan kriteria keluar,
berupa: Undangan, Materi, Absensi, Notulen. 10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal Persentasi

1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan pelayanan
beserta alasannya dan dicatat di rekam medis
2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi yang normatif,
misalnya operasi yang normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam.
10

Bukti Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang

alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis. Lihat juga KE 2., EP 2.

10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal Persentasi

1) Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi:

a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
2) Bukti termasuk penerimaan pasien dgn hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1.

10 10 100.00%
1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online.
2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
5 10 50.00%

Bukti telah diberikan informasi tentang :

1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter yg memutuskan untuk dirawat
2) Hasil asuhan yang diharapkan
3) Perkiraan biaya (Lihat Std
KE 4 EP b).
5 10 50.00%
Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang ruang rawat inap. Staf memperagakan saat
memberikan edukasi dan orientasi ttg ruang rawat inap kepada pasien dan keluarga (Lihat Std KE 2 EP d) ).
5 10 50.00%
25 40 2.5
SKOR SKOR Maksimal Persentasi
Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan mencakup:
a) ketersediaan TT di tempat sementara/ transit/ intermediate sebelum mendapatkan TT di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga utk memberikan asuhan pasien di tempat sementara/ transit termasuk pasien yg
diobservasi di UGD;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/ transit meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan lab,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestesi harus sama spt yg diberikan di
ranap; 5 10 50.00%
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kpd pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yg sama kpd pasien yg dirawat di tempat sementara/ transit/ intermediate
spt perawatan kepada pasien yg dirawat di ruang ranap; dan
g) akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dsb).
Penetapan uraian tugas (MPP)/case manager, terkait EP
a) tentang poin a) – g), yaitu dalam konteks koordinasi oleh manajemen terkait
5 10 50.00%

Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
5 10 50.00%
Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat.
5 10 50.00%
20 40 2
SKOR SKOR Maksimal Persentasi

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dalam formulir
transfer pasien.
5 10 50.00%

Form transfer meliputi:

a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
5 10 50.00%
10 20 50.00%
SKOR SKOR Maksimal Persentasi

a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan Pasien (discharge planning) yg dicatat di
pengkajian awal ( AKP 3, PP 1.1) b) Regulasi ttg kriteria pemulangan pasien sesuai dgn kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya meliputi: 1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi
kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan dirumah beserta edukasinya
Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama
periode waktu tertentu untuk keperluan penting. Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar RS.

Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta
ditanda tangani oleh pasien/ keluarga.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan primer atau mandiri sesuai domisili pasien

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang meliputi: a) indikasi pasien masuk dirawat,
diagnosis, dan komorbiditas lain; b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain; c) tindakan diagnostik
dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; d) obat yg diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yg harus digunakan di rumah; e) kondisi pasien (status
present); dan f) instruksi tindak lanjut. 2) Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah empat,
diperuntukkan: 1. Di Rekam Medis, 2.Diberikan kepada tenaga Kesehatan yg bertanggung jawab
memberikan tindak lanjut asuhan, 3. Pasien/Keluarga, 4. Penjamin.

Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medik.

Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada pasien/ keluarga dan ringkasan pulang
ditandatangani pasien/keluarga

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg enghendaki penghentian pengobatan.

Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap. Risiko terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya

Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetap mengikuti proses pemulangan pasien

Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang memberi asuhan
berikutnya terkait pasien yang pulang atas permintaan sendiri pada EP b)

Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian utk mengetahui alasan pasien keluar RS apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan, baik individual
maupun agregat per satuan waktu.

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri) a.l. pencatatan di rekam medis, dentifikasi pasien yang cenderung
membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri), atau linkungannya (misalnya penyakit menular, pasien
agresif).

Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. Pencatatan dilakukan di pengkajian awal

Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perUUan.

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

 SKOR SKOR Maksimal Persentasi

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

SKOR SKOR Maksimal Persentasi

Bukti tentang pengkajian:

1) kebutuhan transportasi pasien,
2) SDM : pendamping pasien
3) obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan
4) persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk proses transportasi pasien.

5 10 50.00%
Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan kendaraan tersebut
10 10 100.00%

Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan
kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi sesuai
kontrak kerja sama.
5 10 50.00%

Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi.
0 10 0.00%
20 40 50.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1). a. Pendaftaran pasien gawat darurat

telah dilaksanakan
b. Bukti serah terima di form transfer internal
c. Admisi rawat inap di lakukan di TPPRI
d. Pendaftaran pasien rajal dilakukan baik
online maupun offline
e. observasi pasie dilakukan dan dicatat di CPPT
IGD 2) Membuat alur layanan khusus pasien karena tidak ada
2) Penerimaan pasien dengan hambatan belum ada dengan hambatan ruang transit,
alurnya pasien masih tercampur di IGD

Membuat form monitoring evaluasi pelaksanaan

Belum ada form monitoring pendaftaran pendaftaran offline maupun online monitoring
nanya bu

1.Rencana asuhan serta hasil asuhan saat

admisi tertulis di aswal, CPPT dan form transfer Menyediakan media informasi baik secara digital
maupun berupa media cetak untuk informasi
internal 2.Perkiraan biaya belum disampaikan
perkiraan biaya Ditambahkan
baik pada pasien umum maupun sktm list harga tambah di
nominalrawat inap
pendaftaran
biaya

Masih kurangnya media mengenai informasi

ruang rawat inap beserta fasilitasnya Menyediakan media informasi baik secara luarga pasien
digital maupun berupa media cetak latih untuk

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

masih sering terjadi penumpukan pasien di

ugd manajemen belum terealisasi dengan baik ruang transit

perencanaan ruang transit

SOP Tentang pelaksanaan MPP dan Dibuat SOP dan Format implementasi MPP dan
format implemnetasi MPP belum evaluasi awal MPP regulasi tentang pekerjaan MPP
ada

coba nanya bu sri

Belum ada monitoring evaluasi kegiatan MPP Dibuat form monitoring MPP dan pelakasanaanya
sistem informasi ketersediaan informasi mengenai
ketersediaan TT masih berupa SIMRS yang
tidak bisa diakses masyarakat Membuat media yang mudah diakses oleh pasien

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Regulasi Belum lengkap, SOP masih belum

lengkap, form transfer internal dari ruangan ke membuat form transfer khusus ruangan ke ruangan ok
ruangan ok

Dalam formulir tidak berisi alasan admisi Melengkapi formulir yang sudah ada dengan admisi
dan temuan signifikan dan temuan signifikan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Panduan, SK dan SPO Discharge Planning (ada). SPO

Pemulangan pasien (ada) Pengisian Discharge Planning
Belum Berjalan

1. Menyusun Panduan dan SK Resume Pulang,

Panduan, SK (belum ada), Form dan SPO
Cuti perawatan ada
1. Menyusun Panduan dan SK Cuti Perawatan

Resume Medis Sudah sesuai

Resume Medis Sudah sesuai

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

 Panduan, SK dan SPO Discharge Planning (ada), Panduan
dan SK Resume Medis (belum ada), SPO pengisian
resume medis (ada)

1. Menyusun Panduan dan SK Resume Pulang,

belum ada bukti pelaksanaan pemberian ringkasan lihat lagi di regulasi tentang resume pulang, apakah
pulang kepada pihak yang berkepentingan ada point mengenai penyerahan ke rekam medis copyan

ada TTD di form resume medis

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK , Panduan, dan SPO Penghentian Pengobatan

(ada), SPO Pemulangan APS (ada), SK, Panduan
dan SPO DNR SK dan Panduan Pemulangan APS

belum ada KIE tentang resiko medis yang

belum lengkap

alur pemulangan ?

beum ada kayanya harus ada resume medis khusus untuk pulpak

belum ada Siapa yang mengkaji pasien pulpak?

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

belum ada regulasi

dibuat

belum ada regulasi menambahkan point di asesment awal

pernah
covid kabur lalu
belum ada regulasi dilaporkan
pelaporannya ke dr, hanhan (Ka
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK dan Panduan Rujukan (ada), SPO Merujuk

Pasien Keluar RS (ada), SPO Monitoring Px selama
transfer (ada), SPO Rujukan dari luar RS (ada), SPO
Merujuk Pasien untuk Pemeriksaan Penunjang
(ada), Perjanjian Kerja sama dengan RSUD SPO Rujukan dari Faskes 1 belum ada, regulasi Sisrute,
Majalaya MOU nya apakah dirubah?
(ada),

sudah ada

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Kebutuhan transportasi pasien ada di

form transport dan pengkajian IGD
2. kriteria SDM yang dibutuhkan ada dalam 1. Membuat format list kebutuhan pasien yang
SOP transfer pasien akan dirujuk
3. form list kebutuhan pasien belum ada
4. tempat sampah medis non medis
belum terpisah, safety box belum
ada
5. List Supir pengemudi beserta identitasnya belum
ada, jadwal dinas sudah ada
Ada ceklist pemeliharaan harian kendaraan
pemeliharaan dan monitoringnya dilanjutkan real time

MOU pemeliharaan sudah ada tapi di bagian Unit terkait meminta copy MOU sebagai arsip
umum

1. SOP tentang Respon time ambulan (belum ada) membuat SOP respon time ambulans dan SK
2. SK kriteria ambulans (belum ada) kriteria ambulans
tambahin erkiraan biaya di general consent
bid pelayanan)
NO AKP EP
1 1 4
2 1.1 3
3 1.2 4
4 1.3 2
5 2 4
6 2.1 4
7 3 6
8 3.1 3
9 4 2
10 5 4
11 5.1 3
12 5.2 5
13 5.3 3
14 5.4 4
15 5.5 5
16 5.6 4
17 5.7 3
18 6 4
67