Daring Survei RST Iv Lahat-1

KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN
RUMKIT TK.IV 02.07.02 LAHAT
Rumah Sakit Umum Tipe D
Kab. Lahat, Prov. Sumatera Selatan
10 Desember 2022
BAB
1. AKP
2. TKRS
3. HPK
4. KPS
5. PP
6. MFK
7. PAP
8. PMKP
dr. M. Taufan Lutfi A., Sp.PK

Purnamawati, Skep, SPd, MKM
REVIEW TELAAH DOKUMEN
Secara Keseluruhan Dokumen Regulasi

maupun Dokumen Bukti yang di upload
oleh Tim Akreditasi RUMKIT TK.IV 02.07.02
sudah cukup bagus dan cukup lengkap
Review Telaah Dokumen
DOKUMEN REVIEW
Terkait Dokumen Regulasi Dokumen Regulasi (Peraturan, pedoman, SPO, panduan, Keputusan, kebijakan) ada
beberapa yang belum terpenuhi.
Terkait Dokumen Bukti Ada beberapa dokumen bukti untuk pemenuhan EP tidak/ belum di upload.
Untuk dokumen pelatihan agar disertakan TOR (Terms of Reference), kerangka acuan
kerja, laporan, daftar hadir, materi, soal pre dan post test, serta evaluasi
Terkait Kesesuaian Upload Ada beberapa dokumen yang di upload namun tidak sesuai EP.
Dokumen dengan EP Ada beberapa dokumen yang tidak ada di EP yang diminta namun di upload di EP lain.
BAB Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
AKP 1.1
No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
a) Proses triase dan pelayanan Akan dilakukan observasi/ Agar semua proses triase dan
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh wawancara. pelayanan kegawatdaruratan
staf yang kompeten dan bukti dokumen diterapkan oleh staf yang
kompetensi dan kewenangan klinisnya kompeten dan bukti dokumen
tersedia. kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia.
b) Staf telah menggunakan kriteria triase Akan dilakukan Agar staf menggunakan kriteria
berbasis bukti untuk memprioritaskan observasi/wawancara. triase berbasis bukti untuk
pasien sesuai dengan kegawatannya. memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan Akan dilakukan Agar pasien darurat dinilai dan
sesuai kapasitas rumah sakit sebelum observasi/wawancara. distabilkan sesuai kapasitas RS
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan sebelum ditransfer ke ruang
didokumentasikan dalam rekam medik. rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam RM.
AKP 1.2
b) Rumah sakit telah menetapkan kriteria Regulasi tentang penetapan kriteria Agar melengkapi regulasi
masuk dan kriteria keluar di unit masuk dan keluar 1) Di rawat intensif, tentang penetapan kriteria
pelayanan khusus/spesialistik antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU. 2) Di masuk dan keluar 1) Di rawat
menggunakan parameter diagnostik unit spesialistik antara lain pelayanan intensif, antara lain ICU, ICCU,
dan atau parameter objektif termasuk luka bakar, pelayanan stroke, perawatan PICU, NICU. 2) Di unit
kriteria berbasis fisiologis dan paliatif. spesialistik antara lain
terdokumentasikan di rekam medik. pelayanan luka bakar,
pelayanan stroke, perawatan
paliatif.
c) Rumah sakit telah menerapkan kriteria Belum ditemukan bukti di RM tentang RS agar melengkapi RM form
masuk dan kriteria keluar di unit kriteria masuk dan keluar di unit kriteria masuk dan keluar di unit
pelayanan intensif menggunakan pelayanan intensif menggunakan pelayanan intensif
parameter diagnostik dan atau parameter diagnostik, dan/ objektif menggunakan parameter
parameter objektif termasuk kriteria termasuk kriteria berbasis fisiologis diagnostik, dan/ objektif
berbasis fisiologis dan termasuk kriteria berbasis
terdokumentasikan di rekam medik. fisiologis.
AKP 1.3
a) Pasien dan atau keluarga diberi Regulasi sudah ada namun bukti di RM Agar penundaan dan atau
informasi jika ada penundaan dan tidak sesuai regulasi. keterlambatan pelayanan harus
atau keterlambatan pelayanan sesuai regulasi dan alasannya
beserta alasannya dan dicatat di dicatat di RM. Pelayanan radiologi
rekam medis. harus tersedia 24 jam, 7 hari.
b) Pasien dan atau keluarga diberi Belum ditemukan bukti bahwa pasien Agar pasien dan atau keluarga diberi
informasi tentang alternatif yang dan/ keluarga diberi informasi tentang informasi tentang alternatif (jika ada
tersedia sesuai kebutuhan klinis alternatif yang tersedia sesuai penundaan/ keterlambatan sesuai
pasien dan dicatat di rekam medis. kebutuhan klinis pasien dan dicatat di regulasi) yang tersedia sesuai
RM. Hal ini tidak berlaku untuk kebutuhan klinis pasien dan dicatat
keterlambatan staf medis di rawat jalan di RM.
atau bila unit gawat darurat terlalu
ramai dan ruang tunggunya penuh
AKP 2
a) Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi: a) RS agar menerapkan proses
penerimaan pasien meliputi poin a) – f) Pendaftaran pasien gawat darurat; penerimaan pasien meliputi poin a)
pada maksud dan tujuan. b) Penerimaan langsung pasien dari – f) pada maksud dan tujuan.
IGD ke rawat inap; c) Admisi pasien
rawat inap; d) Pendaftaran pasien
rawat jalan; e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur. Akan
dilakukan observasi/ wawancara.
b) Rumah sakit telah menerapkan sistem Belum ditemukan bukti evaluasi dan RS agar membuat evaluasi dan RTL.
pendaftaran pasien rawat jalan dan RTL.
rawat inap baik secara offline maupun
secara online dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya.
AKP 2.1
a) Rumah sakit telah Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien RS agar dapat melaksanaan pengaturan
melaksanakan untuk menghindari penumpukan mencakup: alur pasien untuk menghindari
pengelolaan alur pasien a) Tempat tambahan; b) bagaimana penumpukan mencakup: a) Tempat
untuk menghindari perencanaan fasilitas, peralatan, dan tambahan; b) bagaimana perencanaan
penumpukan, kebutuhan lain untuk mendukung fasilitas, peralatan, dan kebutuhan lain
mencakup poin a) g) penempatan sementara; c) Ketersediaan SDM untuk mendukung penempatan sementara;
pada maksud dan dari unit lain d) alur pelayanan pasien di c) Ketersediaan SDM dari unit lain d) alur
tujuan. tempat sementara/transit harus sama seperti pelayanan pasien di tempat
yang diberikan dirawat inap; e) efisiensi sementara/transit harus sama seperti yang
pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan diberikan dirawat inap; e) efisiensi
tindakan kepada pasien (seperti pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
kerumahtanggaan dan transportasi); f) tindakan kepada pasien (seperti
memberikan asuhan pasien yang sama kerumahtanggaan dan transportasi); f)
seperti perawatan kepada pasien yang memberikan asuhan pasien yang sama
dirawat di ruang rawat inap; dan g) akses seperti perawatan kepada pasien yang
pelayanan yang bersifat mendukung. dirawat di ruang rawat inap; dan g) akses
pelayanan yang bersifat mendukung.
AKP 2.1

c) Rumah sakit telah melakukan evaluasi Belum ditemukan bukti RS telah RS agar membuat evaluasi
terhadap pengelolaan alur pasien melakukan evaluasi terhadap terhadap pengelolaan alur pasien
secara berkala dan melaksanakan pengelolaan alur pasien secara secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya. berkala dan melaksanakan upaya upaya perbaikannya.
perbaikannya.
d) Ada sistem informasi tentang Belum ditemukan bukti ada sistem Agar membuat informasi tentang
ketersediaan tempat tidur secara informasi tentang ketersediaan ketersediaan tempat tidur secara
online kepada masyarakat. tempat tidur secara online kepada online kepada masyarakat.
masyarakat.
AKP 3
a) Para PPA telah Bukti di RM bahwa PPA memberikan asuhan pasien Agar para PPA memberikan asuhan
memberikan asuhan secara terintegrasi berfokus pada pasien mencakup: pasien secara terintegrasi berfokus
pasien secara a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan pada pasien meliputi poin a) - f)
terintegrasi berfokus keluarga; b) DPJP sebagai Ketua tim asuhan pasien pada maksud dan tujuan.
pada pasien meliputi oleh PPA; c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin,
poin a) - f) pada maksud dibantu PPK, Alur Klinis/clinical pathway, SOP, dan
dan tujuan CPPT; d) Perencanaan pemulangan pasien
terintegrasi; e) Asuhan gizi terintegrasi; dan f) MPP.
c) Para profesional pemberi Belum ditemukan bukti MPP telah melaksanakan Agar PPA dan MPP melaksanakan
asuhan (PPA) dan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi: kesinambungan dan koordinasi
manajer pelayanan a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; b) pelayanan meliputi: a) Pelayanan
pasien (MPP) telah Pelayanan diagnostik dan tindakan; c) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
melaksanakan bedah dan nonbedah; d) Pelayanan rawat jalan; dan b) Pelayanan diagnostik dan
kesinambungan dan e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. tindakan; c) Pelayanan bedah dan
koordinasi pelayanan nonbedah; d) Pelayanan rawat
meliputi poin a) - e) pada jalan; dan e) Organisasi lain atau
maksud dan tujuan. bentuk pelayanan lainnya
AKP 5.1
b) Rumah sakit memberikan salinan Ringkasan pasien pulang belum diisi Agar lengkapi semua ringkasan
ringkasan pasien pulang kepada pihak lengkap. pasien pulang.
yang berkepentingan dan tersimpan di
dalam rekam medik.
AKP 5.2
c) Pasien keluar rumah sakit atas Belum ditemukan bukti bahwa pasien Agar pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, tetapi tetap keluar rumah sakit atas permintaan permintaan sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses pemulangan pasien. sendiri, tetapi tetap mengikuti proses mengikuti proses pemulangan
pemulangan pasien. pasien.
d) Dokter keluarga (bila ada) atau dokter Belum ditemukan bukti bahwa pasien Agar Dokter keluarga (bila ada)
yang memberi asuhan berikutnya pulang APS maka dokter keluarga (bila atau dokter yang memberi asuhan
kepada pasien diberitahu tentang ada) atau dokter yang memberi berikutnya kepada pasien
kondisi tersebut. asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut. APS
AKP 5.3
b) Rumah sakit melakukan identifikasi Belum ditemukan bukti bahwa RS RS agar melakukan identifikasi
pasien menderita penyakit yang melakukan identifikasi pasien pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
lingkungan.
c) Rumah sakit melaporkan kepada pihak Belum ada regulasi atau bukti bahwa Agar melengkapi regulasi/ bukti
yang berwenang bila ada indikasi RS melaporkan kepada pihak yang bahwa RS melaporkan kepada pihak
kondisi pasien yang membahayakan berwenang bila ada indikasi kondisi yang berwenang bila ada indikasi
dirinya sendiri atau lingkungan. pasien yang membahayakan dirinya kondisi pasien yang membahayakan
sendiri atau lingkungan. Akan dirinya sendiri atau lingkungan.
AKP 5.5
a) Rumah sakit memiliki staf yang Belum ditemukan regulasi dan bukti Agar RS membuat regulasi tentang
bertanggung jawab dalam pengelolaan bahwa RS memiliki staf yang staf yang bertanggung jawab dalam
rujukan termasuk untuk memastikan bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
pasien diterima di rumah sakit rujukan pengelolaan rujukan termasuk untuk untuk memastikan pasien diterima
yang dapat memenuhi kebutuhan memastikan pasien diterima di di rumah sakit rujukan yang dapat
pasien. rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
memenuhi kebutuhan pasien.
d) Rumah sakit memiliki proses serah Belum ditemukan dokumen bukti RS agar memiliki proses serah
terima pasien antara staf pengantar dan proses serah terima pasien antara terima pasien antara staf pengantar
yang menerima. staf pengantar dan yang menerima dan yang menerima.
secara tertulis.
e) Pasien dan keluarga dijelaskan apabila Belum ditemukan bukti tertulis. Agar melengkapi bukti tertulis
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat bahwa pasien dan keluarga sudah
dilaksanakan dijelaskan apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
AKP 5.6
d) Proses rujukan dievaluasi dalam aspek RS sudah melakukan evaluasi proses RS harus melengkapi regulasi
mutu dan keselamatan pasien. rujukan namun belum ada dokumen proses evaluasi rujukan dalam
regulasi evaluasi rujukan dari aspek aspek mutu dan keselamatan
mutu dan keselamatan pasien pasien
AKP 5.7
b) Rumah sakit memiliki proses yang dapat sudah ada dokumen / formulir lengkapi contoh PRMJ yang lengkap
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah pencatatan namun belum sesuai dan sudah terisi.
ditelusur dan mudah di-review.
c) Proses tersebut dievaluasi untuk SUdah ada dokumen namun belum RS perlu melengkapi regulasi proses
memenuhi kebutuhan para DPJP dan di evaluasi evaluasi untuk memenuhi
meningkatkan mutu serta keselamatan kebutuhan para DPJP dan
pasien. meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien dan
melaporkan hasil evaluasi kepada
pimpinan secara berkala.
AKP 6
a) Rumah sakit memiliki proses Belum ditemukan regulasi/ SPK RKK Agar RS melengkapi regulasi/ SPK
transportasi pasien sesuai dengan SDM, daftar tilik kelengkapan obat, RKK SDM, daftar tilik kelengkapan
kebutuhannya yang meliputi pengkajian BMHP, alkes, peralatan medis, dan obat, BMHP, alkes, peralatan medis,
kebutuhan transportasi, SDM, obat, kajian persyaratan PPI yang sesuai dan kajian persyaratan PPI yang
bahan medis habis pakai, alat dengan kebutuhan pasien. sesuai dengan kebutuhan pasien.
kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
b) Bila rumah sakit memiliki kendaraan Belum ditemukan bukti pemeliharan Agar membuat daftar tilik bukti
transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan ambulance sesuai dengan pemeliharan kendaraan ambulance
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan. perundang-undangan
AKP 6
c) Bila rumah sakit bekerja sama dengan Belum diketahui apakah RS bekerja Bila RS bekerja sama dengan jasa
jasa transportasi pasien mandiri, ada sama dengan jasa transportasi pasien transportasi pasien mandiri agar
bukti kerja sama tersebut dan evaluasi mandiri, bila bekerja sama maka ada RS melengkapi bukti kerja sama
berkala dari rumah sakit mengenai bukti kerja sama tersebut dan evaluasi dan evaluasi berkala dari RS
kelayakan kendaraan transportasi, berkala dari rumah sakit mengenai mengenai kelayakan kendaraan
memenuhi aspek mutu, keselamatan kelayakan kendaraan transportasi, transportasi, memenuhi aspek
pasien dan keselamatan transportasi. memenuhi aspek mutu, keselamatan mutu, keselamatan pasien dan
pasien dan keselamatan transportasi keselamatan transportasi.
d) Kriteria alat transportasi yang digunakan Belum ditemukan Regulasi mengenai RS agar membuat Regulasi
untuk merujuk, memindahkan, atau kriteria alat transportasi yang mengenai kriteria alat
memulangkan pasien ditentukan oleh digunakan untuk merujuk, transportasi yang digunakan
rumah sakit (staf yang kompeten), harus memindahkan, atau memulangkan untuk merujuk, memindahkan,
sesuai dengan Program PPI, memenuhi pasien ditentukan oleh rumah sakit atau memulangkan pasien
aspek mutu, keselamatan pasien dan (staf yang kompeten), harus sesuai ditentukan oleh rumah sakit (staf
keselamatan transportasi. dengan Program PPI, memenuhi aspek yang kompeten), harus sesuai
mutu, keselamatan pasien dan dengan Program PPI, memenuhi
keselamatan transportasi. aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi.
BAB Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
TKRS 1
a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas sudah ada SK penetapan kepala lengkapi SK penetapan struktur
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. rumah sakit tetapi belum lengkap organisasi pengelola dan tata
kelola, renstra rumah sakit dan
bukti kinerja tahunan
b) Tanggung jawab dan wewenang sudah ada penetapan tanggung lengkapi struktur organisasi beserta
representasi pemilik meliputi poin a) jawab dan akuntabilitas tetapi belum job description
sampai dengan h) yang tertera di dalam lengkap
maksud dan tujuan serta dijelaskan di
dalam peraturan internal rumah sakit.
c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas sudah ada pendokumentasian lengkapi laporan evaluasi kinerja
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun evaluasi kinerja pengelola tetapi triwulan, semester dan tahunan
dan hasil evaluasinya belum lengkap
didokumentasikan.
TKRS 2
b) Direktur menjalankan operasional sudah ada uraian tugas, tanggung lengkapi renstra RS, laporan
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya jawab dan wewenang pimpinan komplain dan laporan program
yang meliputi namun tidak terbatas rumah sakit tetapi belum lengkap mutu dan keselamatan pasien serta
pada poin a) sampai dengan i) dalam laporan insiden keselamatan pasien
maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya.
c) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab sudah ada penilaian kinerja secara lengkapi laporan kinerja rumah
Direktur telah dilaksanakan dan tertulis namun belum lengkap sakit setiap tahun, evaluasi kinerja
dievaluasi oleh pemilik/representasi rumah sakit setiap tahun dan
pemilik setiap tahun dan hasil rencana tindak lanjut dari laporan
evaluasinya didokumentasikan. kinerja setiap tahun
TKRS 3
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung sudah ada penetapan tanggung lengkapi daftar seluruh personil
jawab untuk melaksanakan misi yang jawab untuk melaksanakan misi dalam SK dan lengkapi bukti
telah ditetapkan dan memastikan yang telah ditetapkan namun belum evaluasi kinerja personil rumah
kebijakan serta prosedur dilaksanakan. lengkap sakit
c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan sudah ada bukti rapat pimpinan lengkapi SK jenis pelayanan klinis
pimpinan unit merencanakan dan rumah sakit dengan pimpinan unit yang ada di RS dan informasi jenis
menentukan jenis pelayanan klinis dalam menentukan jenis pelayanan pelayanan , hari, jam pelayanan dan
untuk memenuhi kebutuhan pasien klinis di RS proses pelayanan
yang dilayani rumah sakit.
TKRS 3.1
a) Pimpinan rumah sakit memastikan sudah ada proses penyampaian lengkapi SK pengangkatan personil,
bahwa terdapat proses untuk informasi dalam lingkungan rumah dokumen penetapan visi misi,
menyampaikan informasi dalam sakit tetapi belum lengkap tujuan dan renstra dan kebijakan
lingkungan rumah sakit secara akurat RS
dan tepat waktu.
b) Pimpinan rumah sakit memastikan sudah ada buktu komunikasi efektif lengkapi SOP tentang komunikasi
bahwa komunikasi yang efektif antara anatara unit klinis antara PPA dengan efektif antara unit klinis
unit klinis dan nonklinis, antara PPA manajemen, antar PPA dengan
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
pasien dan keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan.
TKRS 4
a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit sudah ada dokumen tentang Lengkapi SK penetapan komite /tim
berpartisipasi dalam merencanakan perencanaan pengembangan dan penyelenggara mutu dan
mengembangkan dan menerapkan program penerapan peningkatan keselamatan pasien, dokumen
program peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di kontrak dan evaluasi kinerja,
keselamatan pasien di lingkungan lingkungan RS namun belum lengkap laporan komite tri wulan , semester
rumah sakit. dan tahunan.
c) Pimpinan rumah sakit memastikan sudah ada bukti rapat pembentukan lengkapi dokumen sosialisasi
terlaksananya program PMKP termasuk tim PMKP namun belum lengkap program PMKP dan pelatihan PMKP
memberikan dukungan teknologi dan kepada seluruh personil.
sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
TKRS 5
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit sudah pelaporan data akan tetapi lengkapi dokumen rapat dan SK
menggunakan data yang tersedia (data belum ada tindak lanjut penetapan mutu prioritas
based) dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikannya
akan berdampak luas/menyeluruh
meliputi poin a) – f) dalam maksud dan
tujuan.
c) Direktur dan pimpinan rumah sakit sudah ada pelaporan mutu rumah engkapi mutu unit dan tindak lanjut
mengkaji dampak perbaikan primer dan sakit akan tetapi belum lengkap dari evaluasi laporan mutu sampai
dampak perbaikan sekunder pada dengan di tetapkan menjadi mutu
indikator prioritas rumah sakit yang rumah sakit
ditetapkan di tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.
TKRS 6

a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab sudah ada regulasi tentang kontrak lengkapi kredensial dan
terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan dalam memenuhi kebutuhan pasien program dan orientasi umum
pasien dan manajemen termasuk ruang akan tetapi belum lengkap dan kelelamatan pasien untuk
lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan staf baru
dalam persetujuan kontrak
b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu sudah ada bukti surat penugasan lengkapi bukti dokumen
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di untuk tenaga kontrak akan tetapi kredensial dan orientasi untuk
rumah sakit. belum ada dokumen pelaksanaan pegawai baru (STR dan SIP)
kredensial dan dokumen orientasi
untuk karyawan baru.
f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait sudah ada program peningkatan mutu lengkapi dokumen kontrak kerja
layanan yang dikontrak melakukan analisis dan dan keselamatan pasien RS terkait PPA dan RS serta dokumen
memantau informasi mutu yang dilaporkan layanan kontrak akan tetapi belum kredensial seluruh PPA
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian ada dokumen kontrak kerja antar PPA
dalam program penigkatan mutu dan dan RS serta dokumen kredensial
keselamatan pasien rumah sakit. seluruh PPA
TKRS 7
a) Pimpinan rumah sakit menggunakan Sudah ada implementasi evaluasi lengkapi laporan indikator mutu RS,
data dan informasi mutu serta dampak kontrak kerja terkait program dampak tehadap keselamatan
terhadap keselamatan untuk membuat peningkatan mutu dan keselamatan paien dan dokumen pembelian dan
keputusan pembelian dan penggunaan pasien RS akan tetapi belum lengkap penggunaan alat baru
peralatan baru
c) Pimpinan rumah sakit menggunakan sudah ada regulasi tentang lengkapi dokumen dari organisasi
rekomendasi dari organisasi profesional penggunaan rekomendasi dari profesi atau sumber yang
dan sumber berwenang lainnya dalam organisasi profesi dan sumber berwenang dalam pengadaan
mengambil keputusan mengenai wenang namun belum lengkap sumber daya
pengadaan sumber daya.
e) Pimpinan rumah sakit memberikan sudah ada pelatihan penanggulangan lengkapi dokumen program dan
arahan, dukungan, dan pengawasan kebakaran akan tetapi belum di pelaksananaan sosialisasi program
terhadap pelaksanaan program lengkapi . penanggulangan kedaruratan dan
penanggulangan kedaruratan dan bencana
bencana.
TKRS 7.1
a) Pimpinan rumah sakit menentukan sudah ada regulasi tentang obat- lengkapi bagan alur rantai
obatobatan, perbekalan medis, serta obatan dan perbekalan medis yang perbekalan medis serta peralatan
peralatan medis yang paling berisiko paling beresiko akan tetapi belum medis, daftar obat-obatan dan
dan membuat bagan alur rantai lengkap perbekalan medis yang ada di RS.
perbekalannya.
b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik sudah ada SPO tentang rantai engkapi SK penetapan resiko bagan
paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan berdasarkan resiko akan alur rantai perbekalan
perbekalan dan membuat keputusan tetapi belum lengkap
berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
TKRS 8
a) Terdapat struktur organisasi Komite sudah ada struktur organisasi akan lengkapi SK komite-komite,
Medik, Komite Keperawatan, dan tetapi belum dilengkapi dengan dokumen program kerja komite
Komite Tenaga Kesehatan Lain yang dokumen sesuai medik, komite keperawatan,
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundangundangan kominte tenaga kesehatanlain,
perundang- undangan yang berlaku. komite etik
b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan sudah ada SK komite medik, komite lengkapi program kerja komite-
Komite Tenaga Kesehatan Lain keperawatan dan komite kesehatan komite, dokumen laporan masalah
melaksanakan tanggung jawabnya lainnya akan tetapi belum dilengkapi pelanggaran etik, laporan
mencakup (a-d) dalam maksud dan dokumen pelaksanaan pelaksanaan program dan laporan
tujuan. rapat (undangan, absensi,
notulensi)
c) Untuk melaksanakan tanggung sudah ada program kerja akan tetapi engkapi dokumen laporan
jawabnya Komite Medik, Komite belum ada dokumen laporan pelaksanaan program kerja dan
Keperawatan, dan Komite Tenaga pelaksanaan program kerja laporan rapat
Kesehatan Lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
TKRS 9
c) Kepala unit kerja menyusun program Program kerja unit sudah disusun lengkapi dokumen program kerja di
kerja yang termasuk di dalamnya akan tetapi hanya perwakilan unit-unit lain
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
d) Kepala unit kerja mengusulkan sudah ada pengusulan sumber daya buat jadual jaga rutin dan cadangan
kebutuhan sumber daya mencakup meliputi SDM dan barang habis pakai sebagai mekanisme bila kekurangan
ruangan, peralatan medis, teknologi akan tetapi belum ada dokumen tenaga
informasi dan sumber daya lain yang yang mengatur mekanisme untuk
diperlukan unit layanan serta terdapat menanggapi kekurangan tenaga
mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga.
TKRS 10
b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan rumah sakit te;ah melaksanakan lengkapi dokumen tindak lanjut
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan laporan dan evaluasi mutu hasil evaluasi
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, pelayanan akan tetapi belum ada
termasuk semua layanan kontrak yang dokumen tindak lanjut
menjadi tanggung jawabnya.
d) Kepala unit klinis/non klinis memilih rumah sakit telah membuat laporan lengkapi dokumen tindak lanjut dari
prioritas perbaikan yang baru bila evaluasi akan tetapi belum ada laporan evaluasi untuk menentukan
perbaikan sebelumnya sudah dapat tindak lanjut. prioritas klinis /non klinis
dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
TKRS 11
a) Penilaian praktik profesional sudah ada evaluasi para dokter Lengkapi daftar dokter lengkap
berkelanjutan (On going Professional dalma memberikan pelayanan medis dengan STR dan SIP serta dokumen
Practice Evaluation) para dokter dalam akan tetapi belum ada daftar dan hasil evaluasi
memberikan pelayanan untuk hasil evaluasi dokter yg sudah di
meningkatkan mutu dan keselamatan evaluasi.
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
b) Penilaian kinerja para perawat dalam RS sudah melakukan penilainan lengkapi daftar perawat lengkap
memberikan pelayanan untuk kinerja pada perawat dalam dengan STR dan SIPP serta
meningkatkan mutu dan keselamatan memberikan pelayanan keperawatan dokumen hasil evaluasi
pasien menggunakan indikator mutu tetapi belum ada daftar perawat yg
yang diukur di unit tersebut. di evaluasi beserta hasilnya
c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan RS sudah melakukan penilaian engkapi daftar nakes lainnya yang
lainnya memberikan pelayanan untuk kinerja pada nakes lainnya akan sudah di evaluasi beserta hasilnya
meningkatkan mutu dan keselamatan tetapi belum ada daftar nakes yang dan di lengkapi dengan STR dan SIP
pasien menggunakan indikator mutu sudah di evaluasi beserta hasilnya
yang diukur di unit tersebut.
TKRS 12
d) Rumah sakit menyediakan sumber daya Rumah sakit sudah menyediakan lengkapi daftar nominatif SDM PPA
serta pelatihan kerangka pengelolaan sumberdaya serta pelatihan kepada pasien dan laporan audit
etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan kerangaka pengelolaan etik di RS medik
dan staf lainnya dan memberikan solusi bagi praktisi kesehatan dan staf akan
yang efektif dan tepat waktu untuk tetapi belum melengkapi daftar
masalah etik. nominatif PPA kepada pasien dan
laporan audit medis
TKRS 13
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan sudah ada program budaya lengkapi program budaya
Program Budaya Keselamatan yang keselamatan akan tetapi belum ada keselamatan.
mencakup poin a) sampai dengan h) bukti sosialisasi program budaya
dalam maksud dan tujuan serta keselamatan.
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
b) Pimpinan rumah sakit RS sudah menyediakan informasi engkapi dokumen pelatihan dan
menyelenggarakan pendidikan dan berupa kepustakaan on line dan pendidikan staf yang bekerja di RS
menyediakan informasi (kepustakaan laporan akan tetapi belum ada bukti
dan laporan) terkait budaya dokumen tentang pendidikan dan
keselamatan bagi semua staf yang pelatihan staf yang bekerja di RS
bekerja di rumah sakit.
TKRS 13
c) Pimpinan rumah sakit menyediakan RS sudah menyelenggarakan lengkapi dokumen SPO dan
sumber daya untuk mendukung dan pelatihan internal dalam budaya evaluasi dalam memantau budaya
mendorong budaya keselamatan di keselamatan akan tetapi belum keselamatan pasien
rumah sakit. melampirkan SPO penyedia
sumberdaya alam mendukung
keselamatan pasien
e) Pimpinan rumah sakit melakukan Rumah sakit sudah melakukan lengkapi dokumen analisa hasil
pengukuran untuk mengevaluasi dan survey tentang kepuasan pelanggan survey dan tindak lanjut.
memantau budaya keselamatan di akan tetapi hasil survey belum di
rumah sakit serta hasil yang diperoleh analisa dan belum rekomendasi
dipergunakan untuk perbaikan tindak lanjut
penerapannya di rumah sakit.
f) Pimpinan rumah sakit menerapkan rumah sakit sudah melakukan lengkapi pelaporan pelaksanaan
budaya adil (just culture) terhadap staf implementasi penerapan budaya adil upaya tindak lanjut budaya
yang terkait laporan budaya akan tetapi belum ada dokumentais kesematan di RS
keselamatan tersebut. laporan pelaksanaan upaya tindak
lanjut
TKRS 14
b) Direktur memantau penyusunan daftar sudah ada daftar resiko yang lengkapi daftar resiko lingkungan ,
risiko yang diprioritaskan menjadi profil ditetapkan rumah sakit akan tetapi area dan terkait sarana dan
risiko di tingkat rumah sakit. belum lengkap prasarana , HVA , HSI
BAB Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
HPK 1
b) Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen belum diisi lengkap. Agar melengkapi pengisian dokumen
mengidentifikasi siapa yang diinginkan RM.
pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
c) Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen belum diisi lengkap. Agar melengkapi pengisian dokumen
menentukan preferensi pasien, dan RM.
pada beberapa keadaan preferensi
keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan
pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi
apa.
HPK 1.1
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Analisis Rekomendasi
Rekomendasi
c) . Informasi mengenai hak dan

a) Belum ditemukan bukti bahwa Agar membuat banner informasi
tanggung jawab pasien informasi mengenai tanggung jawab mengenai tanggung jawab pasien dan
b) terpampang di area rumah sakit pasien terpampang di area rumah sakit terpampang di area rumah sakit atau
atau diberikan kepada setiap atau diberikan kepada setiap pasien diberikan kepada setiap pasien secara
pasien secara tertulis atau dalam secara tertulis atau dalam metode lain tertulis atau dalam metode lain dalam
metode lain dalam bahasa yang dalam bahasa yang dipahami pasien. bahasa yang dipahami pasien.
dipahami pasien.
HPK 1.2
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Staf memberikan perawatan yang

a) Akan dilakukan simulasi staf Agar staf memberikan perawatan yang
penuh penghargaan dengan memberikan perawatan yang penuh penuh penghargaan dengan
b) memerhatikan harkat dan martabat penghargaan dengan memerhatikan memerhatikan harkat dan martabat
pasien. harkat dan martabat pasien. pasien.
c) Rumah sakit memenuhi kebutuhan Bukti kerjasama dan pelayana rohani RS agar melengkapi bukti permintaan
pasien terhadap bimbingan rohani. sudah ada, namun belum ditemukan pelayanan rohani.
bukti permintaan pelayanan rohani.
HPK 1.3
N0 Elemen
No Elemen penilaian
penilaian Fakta dan Analisis
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Rekomendasi
a)
b) .Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai Akan dilakukan observasi dan Agar kerahasiaan informasi semua
dengan peraturan perundangan. wawancara pasien dijaga sesuai dengan
b) peraturan perundangan
c) Rumah sakit memiliki proses untuk meminta Akan dilakukan observasi dan Agar RS melaksanakan proses
persetujuan pasien terkait pemberian wawancara. untuk meminta persetujuan
informasi. pasien terkait pemberian
informasi.
d) Rumah sakit memiliki proses untuk Belum ditemukan bukti bahwa Agar RS membuat regulasi
memberikan pasien akses terhadap informasi RS memiliki proses untuk tentang akses pasien terhadap
kesehatan mereka. memberikan pasien akses informasi kesehatan mereka.
terhadap informasi kesehatan
mereka.
HPK 1.4
b)
a) .Pasien mendapat informasi Akan dilakukan observasi (tempat) dan Agar semua pasien mendapat informasi
mengenai tanggung jawab rumah wawancara. mengenai tanggung jawabRS untuk
sakit untuk melindungi harta benda melindungi harta benda pribadi
b) pribadi mereka. mereka.
HPK 1.5
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Rumah sakit mengembangkan dan

a) Akan dilakukan observasi dan RS agar mengembangkan dan
menerapkan proses untuk wawancara. menerapkan proses untuk melindungi
b) melindungi semua pasien dari semua pasien dari serangan fisik dan
serangan fisik dan verbal. verbal.
c) Rumah sakit memantau area Akan dilakukan observasi. RS agar memantau area fasilitas yang
fasilitas yang terisolasi dan terisolasi dan terpencil.
terpencil.
HPK 2
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Rumah sakit menerapkan proses

a) Akan dilakukan observasi dan Agar RS menerapkan proses untuk
untuk mendukung pasien dan wawancara. mendukung pasien dan keluarga
b) keluarga terlibat dan berpartisipasi terlibat dan berpartisipasi dalam proses
dalam proses asuhan dan dalam asuhan dan dalam pengambilan
pengambilan keputusan. keputusan.
b) Rumah sakit menerapkan proses kan dilakukan observasi dan RS agar menerapkan proses untuk
untuk memberikan edukasi kepada wawancara. memberikan edukasi kepada pasien
pasien dan keluarganya mengenai dan keluarganya mengenai kondisi
kondisi medis, diagnosis, serta medis, diagnosis, serta rencana
rencana perawatan dan terapi yang perawatan dan terapi yang diberikan
diberikan.
HPK2
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
c) . Pasien diberikan informasi

a) Akan dilakukan observasi dan Agar semua pasien diberikan informasi
mengenai hasil asuhan dan tata wawancara. mengenai hasil asuhan dan tata laksana
b) laksana yang diharapkan. yang diharapkan.
e) Rumah sakit memfasilitasi Akan dilakukan observasi dan RS agar memfasilitasi permintaan
permintaan pasien untuk mencari wawancara. pasien untuk mencari pendapat kedua
pendapat kedua tanpa perlu tanpa perlu khawatir akan
khawatir akan mempengaruhi mempengaruhi perawatannya selama
perawatannya selama di dalam di dalam atau luar rumah sakit.
atau luar rumah sakit.
HPK 3
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Pasien diberikan informasi

a) Belum ditemukan dokumen bukti yang Agar semua pasien diberikan informasi
mengenai proses untuk cukup bahwa pasien diberikan mengenai proses untuk menyampaikan
b) menyampaikan keluhan dan proses informasi mengenai proses untuk keluhan dan proses yang harus
yang harus dilakukan pada saat menyampaikan keluhan dan proses dilakukan pada saat terjadi
terjadi konflik/perbedaan pendapat yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada
pada proses perawatan. konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.
proses perawatan. Akan dilakukan
observasi/ wawancara.
b) Keluhan, konflik, dan perbedaan Alur komplain belum dimasukkan. Alur komplain agar dimasukkan.
pendapat tersebut dikaji dan
diselesaikan oleh unit/petugas yang
bertanggung jawab melalui sebuah
alur/proses spesifik.
HPK 4
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Rumah sakit menerapkan proses

a) Bukti persetujuan umum belum Agar melengkapi bukti persetujuan
bagaimana persetujuan umum ditemukan. umum di RM.
b) didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
c) Pasien menerima informasi Belum ditemukan dokumen bukti. Agar melengkapi dokumen bukti.
mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, resident trainee dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
HPK 4.1
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
b) . Pemberian informed consent

a) Akan dilakukan observasi/ wawancara. Agar pemberian informed consent
dilakukan oleh staf yang kompeten dilakukan oleh staf yang kompeten dan
b) dan diberikan dengan cara dan diberikan dengan cara dan bahasa yang
bahasa yang mudah dipahami mudah dipahami pasien.
pasien.
BAB Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
No KPS
Elemen 1
penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
a) .
b) Kepala unit telah merencanakan dan sudah ada perencanaan dan engkapi : SK penetapan persyaratan
b)
menetapkan persyaratan pendidikan, persyaratan pendidikan kompetensi pendidikan sesuai unit kerja,
kompetensi dan pengalaman staf di namum belum lengkap Program kerja tentang kualifikasi
unitnya sesuai peraturan dan pendidikan dan staf, daftar personil
perundang-undangan. di unit sesuai pendidikan dan
kompetensinya
e) Perencanaan staf termasuk sudah ada proses yg membahas lengkapi dokumen yang membahas
membahas penugasan dan rotasi/alih perencanaan staf akan tetapi belum tentang prosedur penugasan dan
fungsi staf lengkap rotasi staf
f) Efektivitas perencanaan staf dipantau RS sudah meralkukan pemantauan Lengkapi dokumen pedoman / SOP
secara berkelanjutan dan diperbarui perencanaan staf yang yang mengatur tentang
sesuai kebutuhan. berkelanjutan akan tetapi belum di pemantauan perencanaan staf
lengkapi dengan pedoman /SOP berkelanjutan
KPS 2
a) .Setiap staf telah memiliki uraian sudah ada uraian tugas dari masing - lampirkan data staf dengan sertifikat
a
tugas sesuai dengan tugas yang masing bagian akan tetapi belum kompetensinya
b) diberikan. dilengkapi
KPS 4
a) .
a) Rumah sakit telah menetapkan dan RS telah menetapkan dan proses untuk lengkapi : pola ketenagaan, lampirkan ,
b) menerapkan proses untuk menyesuaikan kopetensi PPA dengan sertifikat kopentesi PPA /staf , hasil
menyesuaikan kompetensi PPA kebutuhan pasien tepi msh belum kredensial , pemberian kewenangan
dengan kebutuhan pasien lengkap
KPS 5
a) .
a) Rumah sakit telah menetapkan dan RS sudah memiliki regulasi proses lampirkan bukti proses peneriamaan
b) menerapkan proses untuk penyesuaian kompetensi staf non klinis dan evaluasi berkelanjutan
menyesuaikan kompetensi staf non dengan persyaratan namun belm
klinis dengan persyaratan melampirkan bukti proses dan dan
jabatan/posis evaluasi berkelanjutan
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih sudah ada bukti evaluasi staf non klinis lengkapi dokumen lampiran uraian
evaluasi yang didokumentasikan tapi belum dilampirkan uraian tugas tugas dan jabatan staf non klinis pada
untuk tiap staf non klinis sesuai jabatannya setiap evaluasi
uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6
a) .
a) File kepegawaian staf distandarisasi sudah ada kebijakan tentang lampirkan file kepegawaian dan daftar
b) dan dipelihara serta dijaga standarisasi kepegawaian namun kepegawaian seluruh staf RS
kerahasiaannya sesuai dengan belum melampirkan file kepegawaian
kebijakan rumah sakit. dan daftar kepegawaian seluruh staf RS
KPS 7
No
a) . Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
b)
b) Tenaga kesehatan baru telah RS sudah melampirkan bukti lampirkan program kerja orientasi
diberikan orientasi umum dan pelaksanaan orientasi umum dan umum dan khusus untuk staf baru.
orientasi khusus sesuai. orientasi khusus akan tetapi belum
ada program kerja orientasi umum
dan orientasi khusus
c) Staf nonklinis baru telah diberikan RS sudah melakukan orientasi umum lengkapi, undangan, notulen dan
orientasi umum dan orientasi khusus. dan khusus untuk staf non klinis foto.
namun belum lengkap
d) Tenaga kontrak, paruh waktu, sudah ada SOP orientasi umum dan lengkapi undangan, absensi, daftar
mahasiswa atau trainee dan khusus untuk tenaga kontrak namun nama, materi, notulen dan foto
sukarelawan telah diberikan orientasi belum dilengkapi bukti
umum dan orientasi khusus (jika ada)
KPS 8
a) .
a) Rumah sakit telah mengidentifikasi Rumah sakit sudah membuat engkapi RKA, program diklat,
kebutuhan pendidikan staf laporan data mutu dan hasil analisis program unit kerja, SK Clinical
b) berdasarkan sumber berbagai keselamatan pasien dalam Instructur, bukti pelaksanaan
informasi, mencakup a) – h) dalam mengidentifikasi kebutuhan pelatihan , sertifikat pelatihan
maksud dan tujuan. pendidikan akan namun belum ada
bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan bagi staf
b) Program pendidikan dan pelatihan RS sudah menyusun perencanaan lengkapi laporan dari staf yang
telah disusun berdasarkan hasil pendidikan bagi staf akan tetapi telah mengikuti pendidikan atau
identifikasi sumber informasi pada EP belum melampirkan bukti laporan pelatihan dengan biaya ruamah
1. staf yang telah mengikuti pelatihan. sakit
KPS 8
a) .
c) Pendidikan dan pelatihan rumah sakit telah melaksanakan lengkapi bukti pelaksanaan : sprin dan
b) berkelanjutan diberikan kepada staf pelatihan kepada staf internal akan absen peserta, materi, hasil evaluasi
rumah sakit baik internal maupun tetapi belum melampirkan bukti dan sertifikat pelatihan.
eksternal. pelaksanaan
d) Rumah sakit telah menyediakan rumah sakit telah merencanakan lengkapi laporan akademik bagi staf
waktu, anggaran, sarana dan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang sudah melaksanakan pendidikan
prasarana yang memadai bagi akan tetapi belum melampirkan bukti atau pelatihan yang di biayai RS
semua staf untuk mendapat pelatihan
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1
a) .
b) Terdapat bukti yang menunjukkan RS sudah melampirkan bukti sertifikat lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan
b) bahwa staf yang mengikuti pelatihan akan tetapi belum
pelatihan BHD atau bantuan hidup melampirkan bukti pelaksanaan
tingkat lanjut telah lulus pelatihan pelatihan
tersebut.
c) Tingkat pelatihan yang ditentukan RS sudah melaksanakan pelatihan akan engkapi bukti pelaksanaan pelatihan.
untuk tiap staf harus diulang tetapi belum melampirkan bukti
berdasarkan persyaratan dan/atau pelaksanaan pelatihan
jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui,
atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.
KPS 9
a) Rumah sakit telah menetapkan sudah ada program K3RS akan tetapi lengkapi SPO K3RS, Program diklat
program kesehatan dan keselamatan belum ada program diklat K3RS dan K3RS untuk PPA dan seluruh
staf. laporan pelaksanaan karyawan RS, laporan kejadian
tertusuk jarum, kekerasan ditempat
kerja , dan laporan kondisi resiko
dan kondisi berbahaya di RS
b) Program kesehatan dan keselamatan RS sudah memiliki program lengkapi laporan pelaksanaan
staf mencakup setidaknya a) hingga kesehatan dan keselamatan kerja program pemeriksaan kesehatan
h) yang tercantum dalam maksud akan tetapi belum lengkap berkala dan program vaksinasi
dan tujuan /imunisasi pencegahan
c) Rumah sakit mengidentifikasi RS sudah melaksanakan program lengkapi laporan identifikasi
penularan penyakit infeksi atau vaksinasi akan tetapi belum penularan penyakit dan lengkapi
paparan yang dapat terjadi pada staf melampirkan dokumen laporan daftar staf yang sudah
serta melakukan upaya pencegahan identifikasi penularan penyakit pada mendapatkan imunisasi.
dengan vaksinasi. staf
KPS 9
d) Berdasar atas epidemologi penyakit RS sudah memiliki regulasi lampirkan bukti pelaksananaan
infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi resiko staf terpapar RKA, Sprin atau daftar nama staf
mengidentifikasi risiko staf terpapar penyakit dengan melakukan rikes akan yg sudah melaksanakan rikes
atau tertular serta melaksanakan tetapi belum melampiran bukt dan vaksinasi berdasarkan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. epidemiologi penyakit
e) Rumah sakit telah melaksanakan sudah ada SPO tentang penanganan lampirkan dokumen bukti
evaluasi, konseling, dan tata laksana evaluasi , konseling dan tata laksana pelaksanaan
lebih lanjut untuk staf yang terpapar pada staf yang terpapar penyakit
penyakit infeksi serta dikoordinasikan infeksi akan tetapi belum melampirkan
dengan program pencegahan dan bukti pelaksanaan
pengendalian infeksi
f) Rumah sakit telah mengidentifikasi area RS sudah mengidentifikasi kelompok- lengkapi dokumen data area
yang berpotensi untuk terjadi tindakan kelompok yang beresiko untuk yang berpotensi terjadinya
kekerasan di tempat kerja (workplace mendapatkan tindakan kekerasan di tindak kekerasan dan program
violence) dan menerapkan upaya untuk rumah sakit tetapi belum melampirkan RS untuk mengupangi bahaya
mengurangi risiko tersebut. dokumen identifikasi area yang
berpotensi terjadi kekerasan di tempat
kerja
KPS 9
a) .
g) Rumah sakit telah melaksanakan RS belum memiliki bukti evaluasi lengkapi laporan identifikasi area yg
b) evaluasi, konseling, dan tata pelaksanaan konsieling dan tatalaksana berpotensi untuk terjadi tindak
laksana lebih lanjut untuk staf yang utk staf yg mengalami cidera akibat kekerasan, lapaoran upaya untuk
mengalami cedera akibat tindakan tindak kekerasan di tempat kerja mengurangi resiko, laporan evaluasi
kekerasan di tempat kerja. dan lkonseling
KPS 10
a) .
e) Rumah sakit telah melaksanakan sudah ada bukti verifikasi lengkapi bukti kredensial tenaga medis
b) verifikasi ke pendidikan/organisasi profesional yang
Lembaga/Badan/Instansi mengeluarkan izin tetapi belum ada
pendidikan atau organisasi dokumen bukti kredensial
profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
f) Ada bukti dilaksanakan kredensial ada regulasi kredensial tambahan bagi lengkapi daftar tenaga medis yang
tambahan ke sumber yang tenaga medis yang meminta sudah di kredensial dan dokumen bukti
mengeluarkan apabila tenaga kewenangan klinis namun belum kredensial tenaga meds
medis yang meminta kewenangan melampirkan bukti kredensial tenaga
klinis tambahan yang canggih atau medis
subspesialisasi.
KPS 10.1
a) .
a) Pengangkatan tenaga medis dibuat sudah ada regulasi pengangkatan lengkapi SK pengangkatan tenaga
b) berdasar atas kebijakan rumah medis akan tetapi belum dilengkapi medis, panduan koordinasi pelayanan,
sakit dan konsisten dengan dokumen bukti pelaksanaan dokumen Rekam Medis
populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
c) Untuk tenaga medis yang belum Ada prosedur tentang kewenangan engkapi SOP tentang supervisi untuk
mendapatkan kewenangan klinis akan tetapi belum ada regulasi tenaga medis yang belum
mandiri, dilakukan supervisi tentang supervisi bagi tenaga medis mendapatkan kewenangan mandir, SK
dengan mengatur frekuensi yang belum mendapat kewenangan dan jadwal supervisor dan di lampirkan
supervisi dan supervisor yang klinis dalam file
ditunjuk serta didokumentasikan di
file kredensial staf tersebut.
KPS 11
a) .
c) Ada bukti pelaksanaan pemberian sudah ada SOP tentang pemberian lengkapi SOP kewenangan tambahan
b) kewenangan tambahan setelah kewenangan klinis staf namun belum san bukti pelaksanaan pemberian
melakukan verifikasi dari sumber ada SOP dan dokumen bukti kewenangan tambahan
utama yang mengeluarkan pemberiaan kewenangan tambahan
ijazah/sertifikat.
KPS 12
a) .
a) Rumah sakit telah menetapkan dan sudah ada regulasi proses penilaian engkapi program kerja komite medik
b) menerapkan proses penilaian untuk evaluasi mutu praktik
kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional , etik, dan OPPE namun
profesional berkelanjutan, etik, dan belum ada dokumen program kerja
disiplin (OPPE) tenaga medis. komite medik
d) Data dan informasi hasil pelayanan sudah ada dokumen evaluasi engkapi dokumen clinical patway setiap
klinis dari tenaga medis dikaji pelayanan klinis namun belum sesuai diagnosa penyakit dan dokumen
secara objektif dan berdasar atas discharge planning
bukti, jika memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
KPS 12
a) .
e) Data dan informasi hasil pemantauan sudah ada contoh dokumen lengkapi dokumen pemantauan kinerja
b) kinerja tenaga medis sekurang- pemantauan kinerja tenaga medis tenaga medis sekurang-kurangnya
kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan akan tetapi belum lengkap dalam kurun waktu 1 tahun
dilakukan oleh kepala unit, kepala
kelompok tenaga medis, Subkomite
Mutu Profesi Komite Medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial tenaga medis tersebut.
f) Jika terjadi kejadian insiden sudah ada regulasi tentang lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
keselamatan pasien atau pelanggaran langkah-langkah dalam bila terjadi insiden dan pelanggaran
perilaku etik maka dilakukan tindakan pelanggaran perilaku etik oleh perilaku etik oleh tenaga medis
terhadap tenaga medis tersebut secara tenaga medis dalam suatu insiden
adil (just culture) berdasarkan hasil akan tetapi belum ada bukti
analisis terkait kejadian tersebut. pelaksanaan
KPS 12
a) .
g) Bila ada temuan yang berdampak sudah ada dokumen regulasi namu lengkapi dokumen audit medik
b) pada pemberian kewenangan belum ada dokumen audit medik
tenaga medis, temuan tersebut
didokumentasi ke dalam file tenaga
medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga
medis memberikan pelayanan.
KPS 13
a) .
b) Terdapat bukti terkini dalam berkas sudah ada dokumen rekredensial lengkapi dokumen rekredensial secara
b) setiap tenaga medis untuk semua tetapi belum lengkap periodik
kredensial yang perlu diperbarui
secara periodik.
c) Ada bukti pemberian kewenangan sudah ada dokumen kewenangan klinis lengkapi regulasi dan bukti dokumen
klinis tambahan didasarkan atas yang sudah diverifikasi akan tetapi pemberian kewenangan klinis
kredensial yang telah diverifikasi belum ada regulasi dan dokumen bukti tambahan
dari sumber untuk pemberian kewenangan klinis
Badan/Lembaga/Institusi tambahan
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
KPS 14
a) .
a) Rumah sakit telah menetapkan dan sudah ada ketetapan dan penerapan lengkapi daftar perawat &bidan
b) menerapkan proses kredensial yang proses kredensial terhadap perawat yang bekerja di RS lengkap dengan
efektif terhadap tenaga perawat namun belum lengkap dokumen kredensial, kontrak kerja,
meliputi poin a) – c) dalam maksud dan audit kinerja
dan tujuan.
d) Terdapat bukti dokumen kredensial sudah ada bukti dokumen kredensial lengkapi daftar perawat dan bidan
yang dipelihara pada setiap tenaga perawat tetapi belum lengkap yang sudah dikredensial
perawat.
e) Rumah sakit menerapkan proses sudah ada SOP proses kredensial ampirkan bukti dokumen
untuk memastikan bahwa kredensial perawat / bidan kontrak tetapi kredensial pada setiap
perawat kontrak lengkap sebelum belum dilengkapi dengan bukti tenagaperawat / bidan
penugasan. pelaksanaan
KPS 16
No
No
Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
a) .
b) Penilaian kinerja tenaga perawat sudah ada penilaian kinerja perawat lengkapi data indikator mutu di
meliputi pemenuhan uraian tugasnya teapi belum diukur berdasarkan unit kerjanya dalam memberikan
b) dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu di unit penilaian kinerja perawat
target indikator mutu yang diukur di kerjanya
unit tempatnya bekerja
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala sudah ada SPO insiden keselamatan lengkapi laporan peningkatan
unit telah berlaku adil (just culture) pasien namun belum ada bukti mutu, laporan keselamatan dan
ketika ada temuan dalam kegiatan laporan pelaksanaan laporan manajemen resiko
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
d) Rumah sakit telah sudah ada dokumen tetapi belum lengkapi file rekredensial perawat /
mendokumentasikan hasil kajian, sesua bidan
tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat.
KPS 17
a) .
a) Rumah sakit telah menetapkan dan sudah ada regulasi proses kredensial lengkapi daftar nakes lainnya lengkap
b) menerapkan proses kredensial pada nakes lainnya namun belum dengan, kontrak kerja, dokumen
yang efektif terhadap tenaga lengkap kredensial dan audit kinerja
Kesehatan lainnya meliputi poin a)
– c) dalam maksud dan tujuan
d) Terdapat dokumen kredensial yang ada foto file dokumen akan tetapi lengkapi daftar nakes lainnya yang
dipelihara dari setiap tenaga belum sesuai sudah di kredensial , dan lenkapi bukti
kesehatan lainnya. dokumen kredensial setiap nakes
KPS 18
a) .
a) lengkapi daftar nakes lainnya yang sudah ada kontrak kerja tenaga lengkapi daftar kontrak kerja nakes
b) sudah di kredensial , dan lenkapi kesehatan lain namun belum lengkap lainnya dan dokumen audit kinerja
bukti dokumen kredensial setiap
nakes
KPS 19
a) .
a) Rumah sakit telah melakukan sudah ada contoh dokumen penilaian lengkapi program kerja indikator mutu,
b) penilaian kinerja tenaga Kesehatan sesuai dengan format tetapi belum laporan bulanan indikator mutu,
lainnya secara periodik lengkap analisis dan tindak lanjut
menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit
b) Penilain kinerja tenaga Kesehatan sudah ada penilaian untuk nakes yang lengkapi daftar nakes lainnya yang
lainnya meliputi pemenuhan uraian lain namun belum lengkap sudah dinilai, dan lampirkan form
tugasnya dan perannya dalam penilaian yang sudah di tanda tangani
pencapaian target indikator mutu dan tindak lanjut.
yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
KPS 19
a) .
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala sudah ada regulasi tentang engkapi laporan bulanan, analisiss
b) unit telah berlaku adil (just culture) peningkatan mutu akan tetapi belum capaian indikator mutu dan tindak
ketika ada temuan dalam kegiatan sesuai . lanjut.
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d) Rumah sakit telah sudah ada SOP tentang sangsi bila lengkapi bukti implementasi bila ada
mendokumentasikan hasil kajian, terjadi pelanggaran, akan tetapi belum pelanggaran staf
tindakan yang diambil, dan setiap ada dokumen implementasi
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
Pengkajian Pasien (PP)
PP 1
No Elemen
N0 Elemen penilaian
penilaian Fakta dan Analisis
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Rekomendasi
a) .
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal Regulasi sudah ada namun belum RS agar menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada dimasukkan di standar PP 1 EP.b. pengkajian awal meliputi poin a) –
b) maksud dan tujuan l) pada maksud dan tujuan.
c) Hanya PPA yang kompeten diperbolehkan Belum ditemukan bukti di RM Agar melengkapi bukti di RM
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan bahwa hanya PPA yang kompeten bahwa hanya PPA yang kompeten
ketentuan rumah sakit. diperbolehkan untuk melakukan yang melakukan pengkajian
pengkajian sesuai dengan sesuai dengan ketentuan RS.
ketentuan RS, akan dilakukan
observasi dan atau wawancara.
d) Perencanaanan pulang yang mencakup Dokumen bukti sudah ada namun Agar perencanaanan pulang yang
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana belum cukup, akan dilakukan mencakup identifikasi kebutuhan
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, observasi dan atau wawancara. khusus dan rencana untuk
disusun sejak pengkajian awal. memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
PP 1.1
N0 Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
.
a) a) Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan Jam masuk Ranap Agar pengkajian awal medis dan
dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam belum disisi, akan keperawatan dilaksanakan dan
b) pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih dilakukan observasi didokumentasikan dalam kurun
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. atau wawancara. waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau
lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis RM masih belum diisi Agar melengkapi RM
yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang lengkap
membutuhkan tata laksana dan pemantauan
e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat RM belum diisi lengkap Agar melengkapi pengisis RM
inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di sesuai standar PP.1.1 EP e
layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam
waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka
harus dilakukan pengkajian ulang.
PP 1.2
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Rumah sakit menetapkan kriteria

a) Ada dokumen bukti foto namun belum RS agar melengkapi regulasi tentang
risiko nutrisional yang ditemukan regulasi bahwa RS penetapan kriteria risiko nutrisional
b) dikembangkan bersama staf yang menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang
kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi Skor risiko nutrisi belum ditotal Agar melengkapi pengisisan form risiko
sebagai bagian dari pengkajian nutrisi.
awal.
PP 3.2
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Staf laboratorium yang membuat

a) Belum ditemukan SIP, STR Agar melengkapi SIP dan STR
interpretasi telah memenuhi
b) persyaratan kredensial.
b) Staf laboratorium dan staf lain yang Belum ditemukan bukti/sertifikat Agar melengkapi bukti pelatihan POCT
melaksanakan pemeriksaan pelatihan POCT.
termasuk yang mengerjakan Point-
of-care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.
PP 3.4
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Terdapat bukti pelaksanaan semua Bukti belum cukup, akan dilakukan

a) Agar semua reagensia esensial
reagensia esensial disimpan dan observasi disimpan dan diberi label, serta
b) diberi label, serta didistribusi sesuai didistribusi sesuai prosedur dari
prosedur dari pembuatnya atau pembuatnya atau instruksi pada
instruksi pada kemasannya. kemasannya.
PP 3.7
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Terdapat bukti bahwa unit

a) Belum ditemukan evaluasi PMI oleh Agar dilakukan evaluasi PMI oleh staf
laboratorium telah melakukan staf yang kompeten. yang kompeten.
b) Pemantapan Mutu Internal (PMI)
secara rutin yang meliputi poin a-e
pada maksud dan tujuan.
PP 3.8
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Unit laboratorium memiliki bukti

a) Belum ditemukan sertifikat PME RS agar melengkapi sertifikat PME
sertifikat akreditasi laboratorium laboratorium rujukan laboratorium rujukan
b) rujukan yang masih berlaku.
PP 3.9
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
c) . Rumah sakit telah melakukan

a) Belum ditemukan evaluasi mutu Agar melengkapi evaluasi mutu
pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan terhadap penyelenggaran pelayanan
b) terhadap penyelenggaran darah di rumah sakit. darah di rumah sakit
pelayanan darah di rumah sakit.
PP 4
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta dan Fakta
Analisis
dan Analisis Rekomendasi
Rekomendasi
a) . Rumah Sakit
a) Belum ditemukan regulasi dan bukti bahwa RS RS agar melengkapi regulasi dan
menetapkan dan menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan melaksanakan regulasi pelayanan
b) melaksanakan regulasi radiologi klinik sesuai maksud dan tujuan, yaitu: a. radiologi klinik sesuai maksud dan
pelayanan radiologi Pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu: tujuan, yaitu: a. Pemeriksaan radiologi
klinik. Pelayanan Radiologi rumah sakit. b. manajemen keluar melalui satu pintu: Pelayanan
risiko pelayanan Radiologi c. pengorganisasian, Radiologi rumah sakit. b. manajemen
kualifikasi fdan kompetensi staf RIR d. pelayanan risiko pelayanan Radiologi c.
RIR terintegrasi e. tatakelola kendali mutu pengorganisasian, kualifikasi fdan
kompetensi staf RIR d. pelayanan RIR
terintegrasi e. tatakelola kendali mutu
b) Terdapat pelayanan Regulasi sudah ada namun belum ditemukan bukti Agar RS menerapkan pelayanan
radiologi klinik selama bahwa Terdapat pelayanan radiologi klinik selama radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh)
24 jam, 7 (tujuh) hari 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan hari seminggu, sesuai dengan
seminggu, sesuai kebutuhan pasien. kebutuhan pasien sesuai regulasi RS.
dengan kebutuhan
pasien.
PP 4.1
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Direktur menetapkan penanggung

a) Belum ditemukan regulasi bahwa Agar dibuat regulasi bahwa tentang
jawab radiologi klinik yang memiliki Direktur menetapkan penanggung penetapan penanggung jawab radiologi
b) kompetensi sesuai ketentuan jawab radiologi klinik yang memiliki klinik yang memiliki kompetensi sesuai
dengan peraturan perundang- kompetensi sesuai ketentuan dengan ketentuan dengan peraturan
undangan. peraturan perundang-undangan. perundangundangan.
b) Terdapat bukti pengawasan Belum ditemukan bukti pengawasan Agar dilakukan pengawasan pelayanan
pelayanan radiologi klinik oleh pelayanan radiologi klinik oleh radiologi klinik oleh penanggung jawab
penanggung jawab radiologi klinik penanggung jawab radiologi klinik radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada
sesuai poin a) – e) pada maksud sesuai poin a) – e) pada maksud dan maksud dan tujuan.
dan tujuan. tujuan.
PP 4.2
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Staf radiologi klinik yang membuat

a) Belum ditemukan bukti staf radiologi Agar staf radiologi klinik yang
interpretasi telah memenuhi klinik yang membuat interpretasi telah membuat interpretasi telah memenuhi
b) persyaratan kredensial. memenuhi persyaratan kredensial. persyaratan kredensial
b) Staf radiologi klinik dan staf lain Belum ditemukan bukti bahwa staf Agar staf radiologi klinik dan staf lain
yang melaksanakan pemeriksaan radiologi klinik dan staf lain yang yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan melaksanakan pemeriksaan termasuk termasuk yang mengerjakan tindakan
tindakan di Ruang Rawat pasien, yang mengerjakan tindakan di Ruang di Ruang Rawat pasien, memenuhi
memenuhi persyaratan kredensia Rawat pasien, memenuhi persyaratan persyaratan kredensial
kredensial.
PP 4.3
NoNOElemen penilaian
Elemen penilaian Fakta dan Fakta
Analisis
dan Analisis Rekomendasi
Rekomendasi
a) a) . Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Belum ditemukan bukti bahwa RS Agar RS sakit menetapkan
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. sakit menetapkan kerangka waktu kerangka waktu
b) penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik. radiologi klinik.
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Belum ditemukan bukti Agar dilakukan pencatatan
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. pencatatan dan evaluasi waktu dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik. radiologi klinik.
c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Belum ditemukan bukti Agar dilakukan pencatatan
penyelesaian pemeriksaan cito. pencatatan dan evaluasi waktu dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan
cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Belum ditemukan bukti evaluasi Agar melakukan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi
rujukan.
PP 4.4
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Rumah sakit menetapkan proses

a) Rumah sakit menetapkan proses RS agar membuat regulasi proses
pengelolaan logistik film x-ray, pengelolaan logistik film x-ray, reagens, pengelolaan logistik film x-ray, reagens,
b) reagens, dan bahan lainnya, dan bahan lainnya, termasuk kondisi dan bahan lainnya, termasuk kondisi
termasuk kondisi bila terjadi bila terjadi kekosongan. bila terjadi kekosongan.
kekosongan.
b) Semua film x-ray disimpan dan Belum ditemukan bukti bahwa film x- Agar semua film x-ray disimpan dan
diberi label, serta didistribusi sesuai ray disimpan dan diberi label, serta diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau didistribusi sesuai pedoman dari pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya. pembuatnya atau instruksi pada instruksi pada kemasannya.
kemasannya.
PP 4.5
No Elemen
No Elemenpenilaian
penilaian Fakta
Faktadan
danAnalisis
Rekomendasi
a) . Terdapat bukti bahwa unit radiologi Tidak ditemukan bukti bahwa unit
a) Agar unit radiologi klinik telah
klinik telah melaksanakan radiologi klinik telah melaksanakan melaksanakan Pemantapan Mutu
b) Pemantapan Mutu Internal (PMI). Pemantapan Mutu Internal (PMI). Internal (PMI).
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi Tidak ditemukan bukti bahwa unit Agar unit radiologi klinik melaksanakan
klinik melaksanakan Pemantapan radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
Mutu Eksternal (PME). Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
MFK 1
a) Rumah sakit menetapkan regulasi sudah ada dokumen regulasi terkait lampirkan SK izin RS, dan dan
terkait Manajemen Fasilitas dan manajemen Fasilita dan Kesehatan program kerja MFK
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin namun belum lengkap
a) – j) pada gambaran umum.
b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin sudah ada dokumen perizinan lengkapi izin operasional RS,
dan sertifikasi yang masih berlaku namun belum lengkap lengkapi daftar periizinan di MFK
sesuai persyaratan peraturan dan tanggal kadarluarsa, bila masih
perundang-undangan. proses lengkapi dokumen proses,
c) Pimpinan rumah sakit memenuhi sudah ada regulasi RKA rumkit lengkapi program kerja dan
perencanaan anggaran dan sumber namun belum mencantumkan anggaran IPAL, Program kerja dan
daya serta memastikan rumah sakit anggaran untuk IPAL, B3 anggaran B3, program kerja dan
memenuhi persyaratan perundang- anggaran k3RS, dokumen MOU dgn
undangan. pihak ke-3
MFK 2
a) Rumah sakit telah menetapkan Rumah sakit telah menetapkan lampirkan hasil pemeriksaan
Penanggung jawab MFK yang memiliki penanggung jawab MFK fasilitas oleh
kompetensi dan pengalaman dalam namun belum lengkap DInkes/disnaker/kemenkes dan
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan tindak lanjutdari rekomendasi
keselamatan di lingkungan rumah sakit. laporan.
b) Penanggung jawab MFK telah menyusun sudah ada pedoman MFK lengkapi program kerja MFK
Program Manajemen Fasilitas dan akkan tetapi belum dilengkapi
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) j) program kerja MFK
dalam maksud dan tujuan.
c) Penanggung jawab MFK telah melakukan sudah ada pedoman program lengkapi laporan tahuanan evaluai
pengawasan dan evaluasi Manajemen kerja akan tetapi belum program kerja MFK RS
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap dilengkapi laporan tahunan
tahunnya meliputi poin a) g) dalam evaluasi MFK RS
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan.
MFK 3
a) Rumah sakit menerapkan proses sudah ada regulasi proses engkapi program K3RS, program
pengelolaan keselamatan rumah keselamatan rumah sakit akan tetapi pelayanan kesehatan staf , program
sakit meliputi poin a) - c) pada belum lengkap vaksinasi & imunisasi, SPO
maksud dan tujuan. penanganan staf yang terpapar
penyakit infeksius terkait program
PPI
c) Rumah sakit telah membuat RS sudah membuat dokumen lengkapi daftar resiko yang ada di
pengkajian risiko secara proaktif tentang pengkajian resiko akan rumah sakit termasuk resiko
terkait keselamatan di rumah sakit tetapi belum lengkap bencana (HVA)
setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
d) Rumah sakit telah melakukan sudah ada pemantauan resiko yang engkapi jadual personil yang
pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan tetapi kurang lengkap melalukan pemantauan resiko,
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan dokumen ceklis hasil pemantauan
kepada piminan rumah sakit.
MFK 4
a) Rumah sakit menerapkan proses sudah ada regulasi dalam proses engkapi program peninkatan mutu
pengelolaan keamanan di lingkungan pengelolaan keamanan namun dan keselamatan pasien,
rumah sakit meliputi poin a) - e) pada belum lengkap penetapan prioritas kegiatan yang
maksud dan tujuan. di evaluasi
b) Rumah sakit telah membuat sudah ada dokumen pengkajian area lengkapi resiko secara proaktif
pengkajian risiko secara proaktif resiko namun blum lengkap terkait keamanan
terkait keamanan di rumah sakit
d) Rumah sakit telah melakukan sudah ada pemantauan manajemen lengkapi laporan pemantauan
pemantauan risiko keamanan dan akan tetapi belum lengkap setiap 6 bulan dalam kurun satu
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan tahun.
kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5
c) Di area tertentu yang rawan terhadap sudah ada pengkajian resiko terkait lengkapi daftar area yang rawan
pajanan telah dilengkapi dengan eye pengelolaan limbah B3 namun pajanan dan ketersediaan eye
washer/body washer yang berfungsi lengkap washer /body washer ,
dan terpelihara baik dan tersedia kit ketersediaan spill kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
d) Staf dapat menjelaskan dan atau sudah ada panduan dalam lampirkan SOP penanganan B3,
memperagakan penanganan tumpahan penanganan limbah B3 SOP pengelolaan darah dan
B3 komponen darah, bukti pelatihan
staf dalam penanganan limbah B3
dan foto pelaksanaan
e) Staf dapat menjelaskan dan atau sudah ada regulasi tentang lengkapi foto-foto penyimpanan
memperagakan tindakan, pengelolaan limbah B3 namun limbah B3
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi belum lengkapi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
MFK 5.1
a) Rumah sakit melakukan RS sudah membuat regulasi lengkapi regulasi untuk

penyimpanan limbah B3 sesuai poin penyimpanan limbah akan tetapi penanganan benda tajam
a) – k) pada maksud dan tujuan. belum lengkap
b) Rumah sakit mengolah limbah B3 sudah ada surat izin pengelolaan lengkapi dokumen permohonan
padat secara mandiri atau limbah cair namun sudah /akan perpanjangan izin, lengkapi SOP
menggunakan pihak ketiga yang berakhir dan belum lengkap pembuangan limbah berupa
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah tajam, SPO pengelolaan
limbah B3 cair yang tidak bisa limbah B3 dan program kerja
dibuang ke IPAL. pengelolaan limbah B#
c) Rumah sakit mengelola limbah B3 sudah ada pedoman pengelolaan lengkapi SPO pengelolaan limbah
cair sesuai peraturan perundang- limbah B3 namun belum lengkap cair, SPO pemusnahan B3 cair yang
undangan. tidak bisa di buang ke IPAL
MFK 6
a) Rumah sakit telah melakukan sudah ada pengkajian resiko akan lengkapi pengkajian area resiko
pengkajian risiko kebakaran secara tetapi belum lengkap kebakaran lengkap dengan grading
proaktif meliputi poin a) – i) dalam dan upaya pengurangan resiko.
maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
b) Rumah sakit telah menerapkan sudah ada bukti upaya RS untuk lengkapi program penanggulangan
proses proteksi kebakaran yang mengurangi resiko kebakaran akan kebakaran, SPO penanggulangan
meliputi poin a) – f) pada maksud tetapi belum lengkap kebakaran dan bukti pelatihan
dan tujuan. penanggulangan kebakaran
d) Rumah sakit telah melakukan sudah ada regulasi tindak lanjut engakapi program kerja
pengkajian risiko proteksi kebakaran. assesment kebakaran namun perlu penanggulangan kebakaran
dilengkapi
MFK 6
e) Rumah sakit memastikan semua staf sudah ada bukti pelatihan lengkapi program kerja simulasi
memahami proses proteksi penggunaan apar, hidran dan kebakaran setiap tahun (TOR,
kebakaran termasuk melakukan simulasi akan tetapi belum lengkap undangan, sprin peserta, absensi )
pelatihan penggunaan APAR, hidran
dan simulasi kebakaran setiap tahun.
f) Peralatan pemadaman kebakaran sudah ada dokumen pemeriksaan lengkapi daftar inventaris alat-alat
aktif dan sistem peringatan dini serta peralatan peringatan dini serta proteksi kebakaran dan ceklis
proteksi kebakaran secara pasif telah proteksi kebakaran secara pasif kontrol system peringatan dini
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba namun belum lengkap bahaya kebakaran,
dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.
MFK 7
a) Rumah sakit telah menerapkan proses RS sudah menerapkan proses lengkapi pedoman pengelolaan
pengelolaan peralatan medik yang digunakan pengelolaan peralatan medis system utilitas, jadual pemerikasaan
di rumah sakit meliputi poin a) - e) pada akan tetapi belum lengkap dan hasil, SPO pemeriksaan
maksud dan tujuan. pemeliharaan serta perbaikan,
lengkapi foto sertifikat kalibrasi
c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sudah ada daftar peralatan lengkapi daftar kalibrasi alat medis
peralatan medik secara proaktif setiap tahun medis akan tetapi belum dan daftar pemeliharaan alat medis
yang didokumentasikan dalam daftar lengkap
risiko/risk register.
d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh sudah ada bukti perbaikan dan lengkapi program perbaikan dan
pihak yang berwenang dan kompeten SPO penanganan insiden pemeliharaan alat medis, dokumen
keselamatan pasien namun bukti perbaikan yang berkompeten
perlu namun belum lengkap
e) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, sudah ada SPO recall peralatan lengkapi daftar bukti recall alat
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan medis yang membahayakan medis yang sudah dilaksanakan.
penarikan (recall) peralatan medis yang pasien akan tetapi belum (contoh alat medis yg mengandung
membahayakan pasien. lengkap mercury dll)
MFK 8
a) Rumah sakit telah menerapkan sudah ada pedoman dan panduan lengkapi daftar utilitas lengkap
proses pengelolaan sistem utilitas pengelolaan sistem utilitas namun dengan kapasitas, ketersediaan air
yang meliputi poin a) - e) dalam belum lengkap dan listrik, SPO pemeriksaan dan
maksud dan tujuan. pemeliharaan serta perbaikan
semua komponen utilitas dan foto
pelabelan semua sistem utilitas
b) Rumah sakit telah melakukan sudah ada dokumen pengkajian lengkapi dokumen area kritis untuk
pengkajian risiko sistim utilitas dan risiko sistem utilitas namun belum kegagalatan utilitas yang lain.
komponen kritikalnya secara proaktif lengkap
MF 8.1
c) Sistem utilitas dan komponen sudah ada dokumen bukti pengujian lengkapi daftar uji coba system
kritikalnya diuji secara berkala sitem utilitas akan tetapi belum utilitas secara berkala dan
berdasar atas kriteria yang sudah lengkap dokumen hasil pemeriksaan.
ditetapkan.
d) Sistem utilitas dan komponen sudah ada dokumen bukti lengkapi daftar pemeliharaan
kritikalnya dipelihara berdasar atas pemeliharaan sistem utilitas akan system utilitas secara berkala dan
kriteria yang sudah ditetapkan tetapi belum lengkap lengkapi dokumen hasil
pemeliharaan.
e) Sistem utilitas dan komponen sudah ada dokumen perbaikan lengkapi daftar perbaikan alat /
kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. (foto) utilitas akan tetapi belum komponen kritikal dan alur.
lengkap
MFK 8.2
a) Rumah sakit mempunyai proses sudah ada dokumen tentang utilitas lengkapi regulasi tentang
sistem utilitas terhadap keadaan akan tetapi msh belum sesuai pengadaan sumber listrik dan air
darurat yang meliputi poin a) - c) alternatif, dokumen area resiko
pada maksud dan tujuan. tinggi bila terjadi gangguan listrik
atau air , lengkapi daftar sumber
alternatif listrik dan air minum.
b) Air bersih harus tersedia selama 24 sudah ada pedoman untuk lengkapi SPO area beresiko tinggi
jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam penyediaan air bersih selama 24 jam bila terjadi gangguan pasokan air
seminggu. namun belum lengkap dan SPO alternatif sumber air
minum
c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 sudah ada pedoman untuk lengkapi SPO area beresiko tinggi
(tujuh) hari dalam seminggu. penyediaan listrik selama 24 jam bila terjadi gangguan pasokan
akan tetapi belum lengkap listrik dan lengkapi SPO alternatif
sumber listrik alternati
MFK 8.2.1
a) Rumah sakit melaksanakan uji coba sudah ada dokumen pemeriksaan air lengkapi jadual dan pengujian
sumber air bersih dan listrik namun belum sesuai fungsi air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 cadangan minimal dalam kurun
(enam) bulan sekali atau lebih sering bila waktu 6 bulan
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.
b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sudah ada dokumen uji coba sumber lengkapi ceklis /daftar uji coba
coba sumber air bersih air namun belum sesuai fungsi sumber air dan listrik
cadangan/alternatif tersebut cadangan
c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sudah ada dokumentasi (foto) uji coba lengkapi dokumentasi hasil uji
sumber listrik/cadangan/alternatif listrk cadangan namun belum lengkap coba sumber listrik
tersebut.
d) Rumah sakit mempunyai tempat dan sudah ada dokumen (foto) persediaan lengkapi dokumen daftar dan
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik bahan bakar untuk sumber listrik jumlah bahan bakar untuk sumber
cadangan/alternatif yang mencukupi. cadangan namun belum lengkap listrik cadangan
MF 8.3
a) Rumah sakit telah menerapkan sudah ada dokumen namun belum engkapi SPO pemantauan baku
proses sekurang-kurangnya meliputi sesuai mutu air bersih, SPO pemeriksaan
poin a) - d) pada maksud dan tujuan. air limbah setiap 3 bulan , SPO
pemeriksaan baku mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
setiap bulan
b) Rumah sakit telah melakukan rumah sakit telah melakukan lengkapi laporan evaluasi baku
pemantauan dan evaluasi proses pemantauan namun belum lengkap mutu air bersih dan laoran evaluasi
pada EP 1. air limbah
c) Rumah sakit telah menindaklanjuti sudah ada dokumen namun belum engkapi tindak dokumen rencana
hasil pemantauan dan evaluasi pada sesuai tndak lanjut hasil pemantauan dan
EP 2 dan didokumentasikan. evaluasi air bersih dan air limbah
MFK 9
a) Rumah sakit menerapkan proses sudah ada dokumen proses lengkapi pedoman bencana sesuai
pengelolaan bencana yang meliputi pengelolaan bencana namun belum dengan daftar resiko bencana yang
poin a) – h) pada maksud dan tujuan lengkap sudah ditetapkan, struktur
di atas. organisasi dan job desk program
penangnan disaster, lengkapi
prgram kerja Sumber daya bila
terjadi bencana
b) lengkapi pedoman bencana sesuai sudah ada dokumen identifikasi lengkapi SK penetapan resiko
dengan daftar resiko bencana yang namun belum ada penetapan dari bencana di RS
sudah ditetapkan, struktur organisasi pimpinan
dan job desk program penangnan
disaster, lengkapi prgram kerja
Sumber daya bila terjadi bencana
MFK 9
d) Rumah sakit telah melakukan sudah ada dokumen simulasi namun lengkapi program pelatihan
simulasi penanggulangan bencana belum lengkap /simulasi penanggulangan bencana
(disaster drill) minimal setahun sekali
termasuk debriefing.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau sudah ada dokumen namun belum engkapi SPO penanganan
memperagakan prosedur dan peran sesuai kedaruratan serta bencana internal
mereka dalam penanganan maupun eksternal
kedaruratan serta bencana internal
dan external.
MFK 10
b) Rumah sakit melakukan penilaian sudah ada dokumen namun belum engkapi daftar penilaian resiko
risiko prakonstruksi (PCRA) bila ada sesuai PCRA , dokumen ICRA
rencana konstruksi, renovasi dan
demolisi.
c) Rumah sakit melakukan tindakan sudah ada dokumen namun belum lengkapi program pencegahan
berdasarkan hasil penilaian risiko sesuai resiko pembongkaran / renovasi /
untuk meminimalkan risiko selama kontruksi bangunan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi
d) Rumah sakit memastikan bahwa sudah ada dokumen namun belum lengkapi MOU dengan pihak ke-3/
kepatuhan kontraktor dipantau, sesuai kontraktor dan laporan evaluasi
dilaksanakan, dan didokumentasikan. sesuai dengan yang disepakati
dalam PCRA
MFK 11
b) Semua staf telah diberikan pelatihan program sudah ada pelatihan namun lampirkan perencanaan dan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) belum sesuai bukti pelatihan di bidang
terkait keamanan setiap tahun dan dapat keamanan dan bukti
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan pelatihan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
c) Semua staf telah diberikan pelatihan program sudah ada pelatihan namun lampirkan perncanaan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) belum sesua pelatihan dan bukti pelatihan
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap pengelolaan B3 dan limbah
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau B3
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
e) Semua staf telah diberikan pelatihan program sudah ada dokumen namun engkapi SOP MFK terkait
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) belum sesuai peralatan medis, laporan
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat pelaksanaan pelatihan alat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan medis
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
MFK 11
f) Semua staf telah diberikan pelatihan sudah ada dokumen namun belum lengkapi SOP tentang MFK terkait
program manajemen fasilitas dan lengkap utilitas dan laporan pelaksanaan
keselamatan (MFK) terkait sistim
utilitas setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
h) Pelatihan tentang pengelolaan sudah ada dokumen namun belum lengkapi SPO utilitas alat, lengkapi
fasilitas dan program keselamatan lengkap daftar personil yang sudah
mencakup vendor, pekerja kontrak, melaksanakan pelatihan dan
relawan, pelajar, peserta didik, laporan pelaksanaan
peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran
dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah
sakit.
BAB Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
PAP 1.1
a) Rumah sakit telah melakukan Belum ditemukan regulasi bahwa RS telah RS agar melakukan pelayanan dan
pelayanan dan asuhan yang melakukan pelayanan dan asuhan asuhan terintegrasi kepada setiap
terintegrasi serta terintegrasi kepada setiap pasien sesuai pasien sesuai dalam gambaran
terkoordinasi kepada setiap dalam gambaran umum, yaitu dengan umum, yaitu dengan beberapa
pasien. beberapa elemen: a. DPJP sebagai ketua tim elemen: a. DPJP sebagai ketua tim
PPA. b. PPA bekerja menggunakan PPK, SOP PPA. b. PPA bekerja menggunakan
dan CPPT. c. MPP menjaga kesinambungan PPK, SOP dan CPPT. c. MPP
pelayanan. d. Keterlibatan serta menjaga kesinambungan
pemberdayaan pasien dan keluarga dalam pelayanan. d. Keterlibatan serta
asuhan bersama PPA. pemberdayaan pasien dan keluarga
dalam asuhan bersama PPA.
c) Permintaan pemeriksaan Belum ditemukan bukti pemeriksaan Agar melengkapi indikasi klinis
laboratorium dan diagnostik diagnostik imajing harus disertai indikasi pada permintaan pemeriksaan
imajing harus disertai indikasi klinis diagnostik imajing.
klinis apabila meminta
hasilnya berupa interpretasi.
PAP 1.1
e) Pasien yang menjalani tindakan Belum ditemukan bukti di RM Agar semua pasien yang menjalani
invasif/berisiko di rawat jalan telah bahwa pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
dilakukan pengkajian dan tindakan invasif/berisiko di rawat jalan dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam RM.
medis. didokumentasikan dalam RM. Akan
dilakukan observasi.
PAP 1.2
a) PPA telah membuat rencana asuhan Belum ditemukan bukti di RM PPA agar membuat rencana asuhan
untuk setiap pasien setelah diterima bahwa PPA telah membuat rencana untuk setiap pasien setelah
sebagai pasien rawat inap dalam asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap
waktu 24 jam berdasarkan hasil diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan
pengkajian awal. dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
hasil pengkajian awal.
PAP 1.2
c) Instruksi berdasarkan rencana Belum ditemukan instruksi oleh PPA Agar PPA yang kompeten dan
asuhan dibuat oleh PPA yang yang kompeten dan berwenang berwenang membuat instruksi
kompeten dan berwenang, dengan dengan cara yang seragam di CPPT. dengan cara yang seragam di CPPT.
cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
d) Rencana asuhan pasien dibuat Sebagian rencana asuhan tidak Agar rencana asuhan pasien jelas
dengan membuat sasaran yang mempunyai sasaran jelas dan dan terukur.
terukur dan di dokumentasikan. terukur.
PAP 2
a) Pimpinan rumah sakit telah Belum ditemukan regulasi tentang RS agar membuat regulasi sesuai
melaksanakan tanggung jawabnya pimpinan RS bertanggung jawab standar PAP 2 EP a.
untuk memberikan pelayanan pada untuk: a) Mengidentifikasi pasien
pasien berisiko tinggi dan pelayanan dan pelayanan yang dianggap
berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam berisiko tinggi di rumah sakit yang
maksud dan tujuan. meliputi poin a) - n) pada maksud
dan tujuan; b) Menetapkan
prosedur, panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan rencana
perawatan secara kolaboratif; c)
Melatih staf untuk menerapkan
prosedur, panduan praktik klinis
(PPK ), clinical pathway dan rencana
perawatan rencana perawatan
tersebut.
PAP 2
b) Rumah sakit telah Belum ditemukan bukti RM tentang pelaksanaan pemberian RS agar memberikan
memberikan pelayanan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pelayanan pada pasien risiko
pada pasien risiko tinggi tinggi pada populasi pasien anak, pasien dewasa dan pasien tinggi dan pelayanan risiko
dan pelayanan risiko geriatri, meliputi : a) Rencana asuhan perawatan pasien; b) tinggi yang telah
tinggi yang telah Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA diidentifikasi berdasarkan
diidentifikasi berdasarkan secara efektif; c) Pemberian informed consent, jika populasi yaitu pasien anak,
populasi yaitu pasien diperlukan; d) Pemantauan/observasi pasien selama pasien dewasa dan pasien
anak, pasien dewasa dan memberikan pelayanan; e) Kualifikasi atau kompetensi staf geriatri sesuai dalam maksud
pasien geriatri sesuai yang memberikan pelayanan; dan f) Ketersediaan dan dan tujuan.
dalam maksud dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian
tujuan. pelayanan.
c) Pimpinan rumah sakit Belum ditemukan regulasi tentang identifikasi risiko RS agar membuat regulasi
telah mengidentifikasi tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan tentang identifikasi risiko
risiko tambahan yang risiko tinggi, sesuai penjelasan di maksud dan tujuan. tambahan yang dapat
dapat mempengaruhi mempengaruhi pasien dan
pasien dan pelayanan pelayanan risiko tinggi.
risiko tinggi.
PAP 2.1
b) Rumah sakit telah menetapkan tim Belum ditemukan program kerja tim RS agar membuat program kerja tim
terpadu geriatri dan telah terpadu geriartri. terpadu geriartri.
menyelenggarakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan.
c) Rumah sakit telah melaksanakan Belum ditemukan pelaksaan evaluasi RS agar membuat evaluasi kegiatan
proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri. pelayanan geriatri.
kegiatan pelayanan geriatri.
d) Ada pelaporan penyelenggaraan Sudah ada pelaporan berkala namun Agar melengkapi pelaporan berkala
pelayanan geriatri di rumah sakit. tidak di upload. pelayanan geriartri.
PAP 2.2
b) Rumah sakit telah memberikan Belum ada bukti laporan Agar membuat laporan pelaksanaan
edukasi sebagai bagian dari pelaksanaan edukasi. edukasi.
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).
c) Rumah sakit telah melaksanakan Belum ada bukti laporan kegiatan Agar membuat laporan kegiatan
kegiatan sesuai program dan tersedia sesuai program. sesuai program.
leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet, dan lainlainnya).
d) Rumah sakit telah melakukan Belum ditemukan laporan evaluasi Agar membuat laporan evaluasi dan
evaluasi dan membuat laporan dan laporan kegiatan pelayanan kegiatan pelayanan secara berkala.
kegiatan pelayanan secara berkala. secara berkala.
PAP 2.3
a) Rumah sakit telah menerapkan Belum cukup bukti penerapan EWS, RS agar menerapkan proses
proses pengenalan perubahan akan dilakukan observasi. pengenalan perubahan kondisi
kondisi pasien yang memburuk (EWS) pasien yang memburuk (EWS) dan
dan mendokumentasikannya di mendokumentasikannya di dalam
dalam rekam medik pasien. RM.
PAP 2.4
NO Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
a) Pelayanan resusitasi tersedia Akan dilakukan observasi, wawancara, Agar pelayanan resusitasi
dan diberikan selama 24 jam simulasi. tersedia dan diberikan selama 24
setiap hari di seluruh area jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit. RS.
b) Peralatan medis untuk Belum ditemukan bukti peralatan medis Agar peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk untuk resusitasi dan obat untuk BHD dan resusitasi dan obat untuk BHD
bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan dan lanjut terstandar sesuai
lanjut terstandar sesuai kebutuhan populasi pasien (daftar tilik dengan kebutuhan populasi
dengan kebutuhan populasi obat). pasien.
pasien.
c) Di seluruh area rumah sakit, Akan dilakukan observasi, wawancara, Agar di seluruh area rumah sakit,
bantuan hidup dasar diberikan simulasi. BHD diberikan segera saat
segera saat dikenali henti dikenali henti jantung-paru dan
jantung-paru dan bantuan BHL diberikan
hidup lanjut diberikan kurang
dari 5 menit.
PAP 2.5
a) Rumah sakit menerapkan Belum ditemukan bukti penerapan RS agar menerapkan

penyelenggaraan pelayanan darah. penyelenggaraan pelayanan darah, penyelenggaraan pelayanan darah,
sesuai poin a) – h) pada maksud dan sesuai poin a) – h) pada maksud
tujuan, meliputi antara lain: a) dan tujuan, meliputi antara lain: a)
Pemberian persetujuan (informed Pemberian persetujuan (informed
consent ); b) Permintaan darah; c) consent ); b) Permintaan darah; c)
Tes kecocokan; d) Pengadaan darah; Tes kecocokan; d) Pengadaan
e) Penyimpanan darah; f) Identifikasi darah; e) Penyimpanan darah; f)
pasien g) Distribusi dan pemberian Identifikasi pasien g) Distribusi dan
darah; dan; h) Pemantauan pasien pemberian darah; dan; h)
dan respons terhadap reaksi Pemantauan pasien dan respons
transfusi. terhadap reaksi transfusi.
b) Panduan klinis dan prosedur disusun Regulasi sudah ada. Akan dilakukan Agar panduan klinis dan prosedur
dan diterapkan untuk pelayanan observasi dan wawancara. diterapkan pada pelayanan darah
darah serta produk darah serta produk darah.
PAP 2.5
c) Staf yang kompeten bertanggung Belum ditemukan regulasi atau bukti Agar dibuat regulasi dokter Sp.PK
jawab terhadap pelayanan darah di dokter Sp.PK sebagai PJ pelayanan sebagai PJ pelayanan darah
rumah sakit. darah.
PAP 3
a) Berbagai pilihan makanan atau terapi Belum ditemukan makanan atau Agar makanan atau terapi nutrisi
nutrisi yang sesuai untuk kondisi, terapi nutrisi yang sesuai untuk yang sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan kebutuhan pasien kondisi, perawatan, dan kebutuhan perawatan, dan kebutuhan pasien
tersedia dan disediakan tepat waktu. pasien disediakan tepat waktu. disediakan tepat waktu
c) Untuk makanan yang disediakan Belum ditemukan bukti edukasi. Agar dilakukan edukasi untuk
keluarga, edukasi diberikan makanan yang disediakan keluarga
mengenai batasanbatasan diet mengenai batasan-batasan diet
pasien dan penyimpanan yang baik pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi. untuk mencegah kontaminasi.
PAP 3
d) Memiliki bukti pemberian terapi gizi Belum ditemukan bukti yang cukup, Agar dilakukan pemberian terapi
terintegrasi (rencana, pemberian dan akan dilakukan observasi dan gizi terintegrasi (rencana,
evaluasi) pada pasien risiko gizi. wawancara. pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.
e) Pemantauan dan evaluasi terapi gizi Belum ditemukan bukti yang cukup, Agar dilakukan pemantauan dan
dicatat di rekam medis pasien. akan dilakukan observasi dan evaluasi terapi gizi serta dicatat di
wawancara. RM pasien.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
PMKP 1
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu sudah ada program PMKP untuk lengkapi program indikator mutu
menyusun program PMKP rumah rumah sakit namun belum ada prioritas RS, IMP Unit, Program
sakit meliputi poin a) i) yang telah program indikator mutu prioritas perbaikan mutu, protokol klinis,
ditetapkan Direktur rumah sakit dan rumah sakit,unit (IMP Unit), program perbaikan mutu, laporan
disahkan oleh representatif Program perbaikan mutu, protokol bulanan, program pelatihan PMKP
pemilik/dewan pengawas. klinis , program perbaikan mutu dan sosialisasi mutu prioritas RS
laporan bulanan,program pelatihan
PMKP semua staf, sosialisasi mutu
prioritas RS
PMKP 2
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu sudah ada dokumen proses akan lengkapi laporan indikator mutu
terlibat dalam pemilihan indikator tetapi belum lengkap prioritas di tingkat RS dan tingkat
mutu prioritas, baik di tingkat rumah unit layanan
sakit maupun tingkat unit layanan.
b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu sudah ada dokumen rapat Lengkapi surat tugas /SK dan jadual
melaksanakan koordinasi dan koordinasi dalam melakukan supervisi mutu dan keselamatan
integrasi kegiatan pengukuran serta supervisi unit layanan namun belum pasienb di unit kerja sertakan
melakukan supervisi ke unit layanan. lengkap dokumen hasil supervisi
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu sudah ada dokumen pertemuan lengkapi dokumen laporan Insiden
mengintegrasikan laporan insiden namun belum sesuai keselamatan pasien, Pelaksanaan
keselamatan pasien, pengukuran RCA, dan Dokumen pelaksanaan
budaya keselamatan, dan lainnya audit medik
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
PMKP 3
a) Rumah sakit melakukan sudah ada data namun belum di lengkapi laporan indikator mutu
pengumpulan data mencakup (poin analisa dan belum sesuai nasional , laporan indikator mutu
a) – c)) dalam maksud dan tujuan. prioritas RS, laporan indikator
prioritas unit
PMKP 4
c) Memiliki bukti analisis data sudah ada surat ke pimpinan RS lampirkan bukti tindak lanjut
dilaporkan kepada Direktur dan tentang laporan mutu dan /kebijakan pimpinan dari laporan
reprentasi pemilik/dewan pengawas keselamatan pasien namun belum dan analisa data yang dilaporkan
sebagai bagian dari program ada bukti tindak lanjut
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e) database eksternal untuk tujuan sudah ada upaya proses lengkapi dokumen hasil analisa
perbandingan internal dari waktu ke pembelajaran dari data base internal pembandingan data internal RS
waktu, perbandingan dengan rumah dengan membandingkan dengan dengan RS lain yang setara
sakit yang setara, dengan praktik rumah sakit yang setara akan tetapi
terbaik (best practices), dan dengan belum ada dokumen kesimpulan
sumber ilmiah profesional yang hasil
objektik.
PMKP 4.1
a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan sudah ada dokumen namun belum engkapi dokumen indikator mutu
diubah menjadi informasi untuk sesuai rumah sakit, beserta analisis
mengidentifikasi peluang-peluang laporan dan dokumen bukti
untuk perbaikan. sosialisasi informasi indikator mutu
RS
b) Staf yang kompeten melakukan sudah ada SK staf yeng melakukan lampirkan sertifikat /izasah staf
proses pengukuran menggunakan proses pengukuran menggunakan yang ditunjuk melakukan proses
alat dan teknik statistik. alat dan teknik statistik namun pengukuran alat dan teknik statistik
lengkap
c) Hasil analisis data dilaporkan kepada sudah ada dokumen validasi namun engkapi laporan hasil analisis data,
penanggung jawab indikator mutu belum sesuai nota dinas untuk melakukan
yang akan melakukan perbaikan. perbaikan atau tindak lanjut
PMKP 5
a) Rumah sakit telah melakukan validasi sudah ada dokumen bukti validasi lengkapi dokumen indikator mutu
yang berbasis bukti meliputi poin a) – data namun belum lengkap yang baru dan instrumen,
f) yang ada pada maksud dan tujuan. pengumpulan data
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung sudah ada dokumen namun belum lengkapi data indikator mutu RS
jawab atas validitas dan kualitas data sesuai dan dokumen bukti publikasi
serta hasil yang dipublikasikan.
PMKP 6
a) Rumah sakit telah membuat rencana sudah ada program namun belum lengkapi program yang sudah di
perbaikan dan melakukan uji coba lengkap, tanda tangan oleh pimpinan
menggunakan metode yang telah
teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
PMKP 7
a) Rumah sakit melakukan evaluasi sudah ada dokumen clinical pathway enkapi bukti dokumen evaluasi
clinical pathway sesuai yang namun belum ada dokumen evaluasi clinical pathway
tercantum dalam maksud dan tujuan.
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan sudah ada dokumen namun belum lengkapi dokumen bukti evaluasi
adanya perbaikan terhadap sesuai kepatuhan dalam standar
kepatuhan dan mengurangi variasi pelayanan medis dan lengkapi
dalam penerapan prioritas standar bukti tindak lanjut hasil evaluasi
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan sudah ada audit medis namun lengkapi tanda tangan staf medis
audit klinis dan atau audit medis belum di tanda tangan oleh auditor yang melakukan audit medis dan
pada penerapan prioritas standar lengkapi bukti tindak lanjut.
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PMKP 8
b) membentuk tim investigator sudah ada dokumen namun belum lengkapi laporan insiden sentinel
sesegera mungkin untuk melakukan ada contoh laporan insiden sentinel
investigasi komprehensif/analisis
akar masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.
d) Pimpinan rumah sakit melakukan sudah ada dokumen regulasi untuk lengkapi dokumen laporan kejadian
tindakan perbaikan korektif dan memantau efektifitas untuk sentinel yang sudah di analisis
memantau efektivitasnya untuk mengurangi kejadian sentinel
mencegah atau mengurangi namun belum lengkap
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
PMKP 8
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan sudah ada dokumen regulasi untuk lengkapi dokumen analisis KTD ,
proses untuk menganalisis KTD, KNC, melakukan investigasi sederhana KNC, KPC, dokumen investigasi
KTC, KPCS dengan melakukan namun belum lengkap sederhana
investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
e) Pimpinan rumah sakit melakukan sudah ada regulasi sebagai upaya lengkapi laporan investigasi
tindakan perbaikan korektif dan perbaikan korektif dan pemantauan sederhana berdasarkan grading
memantau efektivitasnya untuk efektifitas dalam mengurangi dan matriks
mencegah atau mengurangi mencegah KTD, KNC, KTC, KPCS.
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
PMKP 9
a) Proses pengumpulan data sesuai a) Proses pengumpulan data sesuai a) lengkapi laporan KTD, KNC, KPC,
sampai h) dari maksud dan tujuan, sampai h) dari maksud dan tujuan, KPCS
analisis, dan pelaporan diterapkan analisis, dan pelaporan diterapkan
untuk memastikan akurasi data. untuk memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan sudah ada dokumen namun tidak lengkapi data bila terjadi pola atau
ketika terjadi tingkat, pola atau tren sesuai dengan maksud dan tujuan tren tidak diharapkan
yang tak diharapkan yang digunakan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
PMKP 10
a) Rumah sakit telah melaksanakan sudah ada dokumen regulasi untuk lengkapi hasil survey yang sudah
pengukuran budaya keselamatan pengukuran budaya keselamatan dianalisa, pertanyaan dalam
pasien dengan survei budaya namun belum sesuai. quesioner harus mencakup 6
keselamatan pasien setiap tahun sasaran keselamatan pasien
menggunakan metode yang telah
terbukti
PMKP 11
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu sudah ada dokumen profil resiko lengkapi program penanganan
telah membuat profil risiko dan namun belum lengkap resiko
rencana penanganan.
d) Komite/Tim Penyelenggara Mutu sudah ada dokumen namun belum lengkapi bukti dokumen
telah membuat pemantauan sesuai pemantauan terhadap rencana
terhadap rencana penanganan dan penanganan resiko (jadual
melaporkan kepada direktur dan pemantauan, Sk personil yang
representatif pemilik/dewan memantau, cek lis hasil
pengawas setiap 6 (enam) bulan. pemantauan), nota dinas
pengantar laporan ke Ka RS)
e) Komite/Tim Penyelenggara Mutu sudah ada dokumen namun belum lengkapi program manajemen
telah menyusun Program sesuai resiko tingkat rumah sakit
manajemen risiko tingkat rumah
sakit untuk ditetapkan Direktur.
Beli kopyor di pantai panjang, Diletakkan di meja
dipan. Kami surveyor LAFKI datang, Untuk
menyukseskan akreditasi kawan sekalian.
Salam LAFKI
Terima Kasih

Daring Survei RST Iv Lahat-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daring Survei RST Iv Lahat-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLARIFIKASI TELAAH DOKUMEN

RUMKIT TK.IV 02.07.02 LAHAT

Rumah Sakit Umum Tipe D

Kab. Lahat, Prov. Sumatera Selatan

dr. M. Taufan Lutfi A., Sp.PK

Secara Keseluruhan Dokumen Regulasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

c) . Informasi mengenai hak dan

a) . Staf memberikan perawatan yang

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

a) . Rumah sakit mengembangkan dan

a) . Rumah sakit menerapkan proses

c) . Pasien diberikan informasi

a) . Pasien diberikan informasi

a) . Rumah sakit menerapkan proses

b) . Pemberian informed consent

a) . Rumah sakit menetapkan kriteria

a) . Staf laboratorium yang membuat

a) . Terdapat bukti pelaksanaan semua Bukti belum cukup, akan dilakukan

a) . Terdapat bukti bahwa unit

a) . Unit laboratorium memiliki bukti

c) . Rumah sakit telah melakukan

a) . Direktur menetapkan penanggung

a) . Staf radiologi klinik yang membuat

a) . Rumah sakit menetapkan proses

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

a) Rumah sakit melakukan RS sudah membuat regulasi lengkapi regulasi untuk

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

No Elemen penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi