Gambaran Umum
Rumah sakit mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian
dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para professional pemberi
asuhan (PPA) dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kesinambungan
pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak lain adalah memeriksa pasien secara
cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang
terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan
dan tindakan selanjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di rumah sakit
adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya
yang tersedia di rumah sakit.
Fokus pada standar mencakup:
a. Skrining pasien di rumah sakit;
b. Registrasi dan admisi di rumah sakit;
c. Pelayanan berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
A. SKRINING PASIEN DI RUMAH SAKIT
Standar AKP 1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan
untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi
serta sumber daya rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 1
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit
bergantung pada informasi yang diperoleh tentang kebutuhan pasien dan kondisinya
lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui jalur cepat (fast
track) kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis,
psikologis, laboratorium klinis, atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat
dilakukan di luar rumah sakit seperti ditempat pasien berada, di ambulans, atau saat
pasien tiba di rumah sakit. Keputusan untuk mengobati, mentrasfer atau merujuk
dilakukan setelah hasil skrining selesai dievaluasi. Bila rumah sakit mempunyai
kemampuan memberikan pelayanan yang dibutuhkan serta konsisten dengan misi
dan
kemampuan pelayanannya maka dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat
inap atau pasien rawat jalan.
Elemen Penilaian AKP 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang akses dan 10 TL
menetapkan regulasi kesinambungan pasien meliputi: 5 TS
akses dan kesinambungan a. Skrining pasien di rumah 0 TT
pelayanan (AKP) meliputi sakit;
poin a) - f) pada gambaran b. Registrasi dan admisi di
umum rumah sakit;
c. Pelayanan
berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal
dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan
tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan proses skrining 10 TL
menerapkan proses sesuai regulasi yang digunakan di 5 TS
skrining baik di dalam dalam dan di luar RS. 0 TT
maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi. W Staf Medis
Staf Keperawatan
W Staf medis
Staf keperawatan
2. Rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan kriteria 10 TL
menetapkan kriteria masuk dan keluar - -
masuk dan kriteria keluar 1) Di rawat intensif, antara lain 0 TT
di unit pelayanan ICU, ICCU, PICU, NICU.
khusus/spesialistik 2) Di unit spesialistik antara lain
menggunakan parameter pelayanan luka bakar,
diagnostik dan atau pelayanan stroke, perawatan
parameter objektif paliatif.
termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan
terdokumentasikan di
rekam medik.
3. Rumah sakit telah D Bukti penerapan kriteria masuk dan 10 TL
menerapkan kriteria kriteria keluar di unit pelayanan 5 TS
masuk dan kriteria keluar intensif menggunakan parameter 0 TT
di unit pelayanan intensif diagnostik dan atau parameter
menggunakan parameter objektif termasuk kriteria berbasis
diagnostik dan atau fisiologis dan terdokumentasikan di
parameter objektif rekam medik
termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan W Dokter unit terkait
terdokumentasikan di Perawat unit terkait
rekam medik Kepala unit terkait
4. Staf yang kompeten dan D Bukti rapat dimana staf yang 10 TL
berwenang di unit kompeten dan berwenang terlibat 5 TS
pelayanan khusus dan unit menentukan kriteria masuk dan 0 TT
pelayanan intensif terlibat kriteria keluar, berupa: Undangan,
dalam penyusunan kriteria Materi, Absensi, Notulen.
masuk dan kriteria keluar
di unitnya. W Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Standar AKP 1.3
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi
kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan AKP 1.3
Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain akibat
kondisi pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi
informasi alasan mengapa terjadi penundaan/kelambatan pelayanan dan alternatif
yang tersedia. Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta
pemeriksaan penunjang diagnostik. Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau
transplan tidak berlaku ketentuan tentang penundaan/kelambatan pelayanan atau
pemeriksaan. Hal ini tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis di rawat jalan atau
bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2).
Untuk layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin
sesuai dengan norma nasional yang berlaku untuk pelayanan tersebut.
Elemen Penilaian AKP 1.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Pasien dan atau keluarga D 1) Bukti pasien dan atau keluarga 10 TL
diberi informasi jika ada diberi informasi jika ada 5 TS
penundaan dan atau penundaan dan atau 0 TT
keterlambatan pelayanan kelambatan pelayanan beserta
beserta alasannya dan alasannya dan dicatat di rekam
dicatat di rekam medis medis
2) Kelambatan pada pasien adalah
kondisi dimana suatu
pelayanan/tindakan melebihi
durasi yang normatif, misalnya
operasi yang normatif satu jam
tetapi berlangsung lebih dari
satu jam.
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
2. Pasien dan atau keluarga D Bukti Pasien dan atau keluarga 10 TL
diberi informasi tentang diberi informasi tentang alternatif 5 TS
alternatif yang tersedia yang tersedia sesuai kebutuhan 0 TT
sesuai kebutuhan klinis klinis pasien dan dicatat di rekam
pasien dan dicatat di medis
rekam medis
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
B. REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap,
rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
Maksud dan Tujuan AKP 2
Rumah sakit melaksanakan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
pasien rawat jalan dan gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan. Staf
memahami dan mampu melaksanakan proses penerimaan pasien. Proses tersebut
antara lain meliputi:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
RS sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental,
intelektual), berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau hambatan yang
lainnya, shg dibutuhkan sistem pendaftaran dan admisi secara online. Sistem tsb
diharapkan dapat mengurangi hambatan pada saat penerimaan pasien.
Saat pasien diputuskan untuk ranap, maka staf medis yang memutuskan tsb memberi
informasi ttg rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan.
Informasi juga harus diberikan oleh petugas admisi/ pendaftaran ranap ttg perkiraan
biaya selama perawatan. Pemberian informasi tsb didokumentasikan.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting.
Orientasi lingkungan di bangsal ranap dan peralatan yang terkait dalam pemberian
perawatan dan pelayanan yang diberikan merupakan salah satu komponen penting
dari keselamatan pasien
Elemen Penilaian AKP 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D 1) Bukti penerapan proses 10 TL
menerapkan proses penerimaan pasien meliputi: 5 TS
penerimaan pasien a) Pendaftaran pasien gawat 0 TT
meliputi poin a) - f) darurat;
maksud dan tujuan. b) Penerimaan langsung
pasien dari IGD ke rawat
inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat
jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur
2) Bukti termasuk penerimaan
pasien dengan hambatan. Lihat
juga Std HPK 1.1.
W • Staf medis,
• Staf keperawatan,
• Petugas pendaftaran rajal dan
ranap, pasien
2. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran 10 TL
menerapkan sistim pasien rawat jalan dan rawat 5 TS
pendaftaran pasien rawat inap baik secara offline maupun 0 TT
jalan dan rawat inap baik secara online.
secara offline maupun 2) Bukti dilakukan evaluasi dan
secara online dan tindak. lanjutnya.
dilakukan evaluasi dan
tindak lanjutnya. W • Staf admisi
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit telah D Bukti telah diberikan informasi 10 TL
memberikan informasi tentang : 5 TS
tentang rencana asuhan 1) Rencana asuhan saat admisi 0 TT
yang akan diberikan, hasil disampaikan oleh dokter yang
asuhan yang diharapkan memutuskan untuk dirawat
serta perkiraan biaya yang 2) Hasil asuhan yang diharapkan
harus dibayarkan oleh 3) Perkiraan biaya
pasien/ keluarga. (Lihat Std KE 4 EP 2)
W Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
4. Saat diterima sebagai D Bukti dilakukan edukasi kepada 10 TL
pasien rawat inap, pasien pasien dan keluarga tentang ruang 5 TS
dan keluarga mendapat rawat inap. 0 TT
edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap. S Staf memperagakan saat
memberikan edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap kepada
pasien dan keluarga
(Lihat Std KE 2 EP 4)
W Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Standar AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan alur pasien saat terjadi penumpukan pasien di
UGD sementara tempat tidur di rawat inap sedang terisi penuh. Pengelolaan alur
tersebut harus dilakukan secara efektif mulai dari penerimaan, pengkaijan, tindakan,
transfer pasien sampai pemulangan untuk mengurangi penundaan asuhan kepada
pasien. Komponen pengelolaan alur pasien tersebut meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat sementara/transit/intermediate
sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian
asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,
tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien yang
dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini bermanfaat untuk mengatasi masalah
penumpukan pasien. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit gawat darurat, unit
rawat inap, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko
dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah alur pasien ini. Koordinasi dapat
dilakukan oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Rumah sakit harus
menetapkan standar waktu berapa lama pasien dapat diobservasi di unit gawat
darurat dan kapan harus di transfer ke di lokasi sementara/transit/intermediate
sebelum ditransfer ke unit rawat inap di rumah sakit. Diharapkan rumah sakit
dapat mengatur dan
menyediakan tempat tersebut bagi pasien.
Elemen Penilaian AKP 2.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengaturan alur 10 TL
melaksanakan pasien untuk menghindari 5 TS
pengelolaan alur pasien penumpukan mencakup: 0 TT
untuk menghindari a) ketersediaan tempat tidur di
penumpukan. mencakup tempat
poin a) - g) pada maksud sementara/transit/intermediate
dan tujuan.
sebelum mendapatkan tempat
tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas,
peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk
memberikan asuhan pasien di
tempat sementara/transit
termasuk pasien yang
diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi
pemberian asuhan, tindakan,
pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan
di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat
inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien
yang sama kepada pasien yang
dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate
seperti perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang
rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat
mendukung (seperti pekerja
sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
W Dokter
Perawat
MPP
2. Manajer pelayanan pasien R Penetapan uraian tugas (MPP)/case 10 TL
(MPP)/case manager manager, terkait EP 1) tentang poin 5 TS
bertanggung jawab a) – g), yaitu dalam konteks 0 TT
terhadap pelaksanaan koordinasi oleh manajemen terkait.
pengaturan alur pasien
untuk menghindari
penumpukan.
3. Rumah sakit telah D Bukti evaluasi terhadap 10 TL
melakukan evaluasi pengelolaan alur pasien secara 5 TS
terhadap pengelolaan alur berkala dan melaksanakan upaya 0 TT
pasien secara berkala dan perbaikannya.
melaksanakan upaya
perbaikannya. W • Dokter IGD, Perawat IGD,
Kepala IGD
• Kepala unit
• Perawat di rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
4. Ada sistem informasi O Bukti pelaksanaan sistem informasi 10 TL
tentang ketersediaan tentang ketersediaan tempat tidur - -
tempat tidur secara online secara online kepada masyarakat 0 TT
kepada masyarakat
W • Bagian admisi
• IT
C. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah
sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case manager
Maksud dan Tujuan AKP 3
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi
profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau
sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan
pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien mencakup:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien
oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader);
c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order
dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) MPP / case manager.
MPP bukan merupakan PPA aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan
pasien (MnPP) mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk MnPP;
e) perencanaan untuk MnPP;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan MnPP antara lain adalah:
a) pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
b) terpelihara kesinambungan pelayanan;
c) pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
d) kemampuan pasien mengambil keputusan;
e) keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
f) optimalisasi sistem pendukung pasien;
g) pemulangan yang aman; dan
h) kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan MnPP, MPP mencatat pd lembar formulir A yang
merupakan evaluasi awal MnPP dan formulir B yang merupakan catatan
implementasi MnPP. Kedua form tsb merupakan bgn rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan
pengelolaan MPP dan asesmen untuk MnPP termasuk rencana, identifikasi masalah -
risiko - kesempatan, serta perencanaan MnPP, termsk memfasiltasi proses
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara
lain pelaksanaan rencana MnPP, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi MnPP.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, RS harus menciptakan proses
untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara PPA, MPP,
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi RS di beberapa tempat.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan ranap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rajal; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti
PPK, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check
list lain, dsb. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tsb.
Elemen Penilaian AKP 3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Para PPA telah D 1) Pelaksanaan asuhan pasien 10 TL
memberikan asuhan secara terintegrasi fokus pada 5 TS
pasien secara terintegrasi pasien mencakup: 0 TT
berfokus pada pasien a) Keterlibatan dan
meliputi poin a) - f) pada pemberdayaan pasien dan
maksud dan tujuan. keluarga;
b) Dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebagai
Ketua tim asuhan pasien
oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (clinical
leader);
c) Profesional pemberi asuhan
(PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway
terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur,
Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan
pasien (P3)/discharge
planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi;
dan
f) Manajer pelayanan
pasien/case manager.
2) Termasuk juga: Alur Klinis
(Clinical Pathway terintegrasi,
Perencanaan pemulangan
pasien/Discharge planning
terintegrasi.
W DPJP
PPJA
MPP
PPA lain yang terkait
Pasien/ keluarga
2. Ada penunjukkan MPP R Bukti penetapan MPP dengan 10 TL
dengan uraian tugas uraian tugas meliputi: 5 TS
meliputi poin a) - h) pada a) Memfasilitasi pemenuhan 0 TT
maksud dan tujuan. kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada
pasien;
c) Mengoptimalkan proses
reimbursemen; dan dengan
fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen
pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen
pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya
pelayanan pasien
W MPP
3. Para profesional pemberi D Bukti para Profesional Pemberi 10 TL
asuhan (PPA) dan manajer Asuhan (PPA) dan Manajer 5 TS
pelayanan pasien (MPP) Pelayanan Pasien (MPP) telah 0 TT
telah melaksanakan melaksanakan kesinambungan dan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi:
koordinasi pelayanan a) Pelayanan darurat dan
meliputi poin a) - e) pada penerimaan rawat inap;
maksud dan tujuan. b) Pelayanan diagnostik dan
tindakan;
c) Pelayanan bedah dan
nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk
pelayanan lainnya.
W DPJP/PPA lainnya
MPP Pasien
Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
Pasien
4. Pencatatan D Bukti pencatatan perkembangan 10 TL
perkembangan pasien pasien didokumentasikan para PPA 5 TS
didokumentasikan para di formulir catatan pasien 0 TT
PPA di formulir catatan terintegrasi (CPPT)
pasien terintegrasi (CPPT).
W DPJP
PPJA
PPA lain
5. Pencatatan di unit intensif D Bukti pencatatan perkembangan 10 TL
atau unit khusus pasien di unit intensif atau unit 5 TS
menggunakan lembar khusus oleh, DPJP dan PPA lainnya 0 TT
pemantauan pasien
khusus, pencatatan W • DPJP
perkembangan pasien • PPJA
dilakukan pada lembar • PPA lain
tersebut oleh DPJP di unit
tersebut, PPA lain dapat
melakukan pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
6. Perencanaan dan D Bukti pemberian informasi tentang 10 TL
pelayanan pasien secara perencanaan dan pelayanan pasien 5 TS
terintegrasi secara terintegrasi kepada pasien 0 TT
diinformasikan kepada dan keluarga secara berkala
pasien dan atau keluarga
secara berkala sesuai W DPJP
ketentuan Rumah Sakit. PPJA
Pasien/ keluarga
Standar AKP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 3.1
Asuhan pasien diberikan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang bekerja sebagai
tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dan dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) berperan sebagai ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (clinical leader). Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien
berada di rumah sakit, harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
individu yang bertanggung jawab mengelola pasien sesuai dengan kewenangan
klinisnya, serta melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan. Dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatat namanya di rekam
medis pasien. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/para DPJP memberikan
keseluruhan asuhan selama pasien berada di RS dapat meningkatkan antara lain
kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan, dan termasuk hasil
asuhan. Individu ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi dengan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya. Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) maka harus ditetapkan DPJP utama. Sebagai
tambahan, rumah sakit menetapkan kebijakan dan proses perpindahan tanggung
jawab dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain.
Elemen Penilaian AKP 3.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Bukti penetepan setiap pasien 10 TL
menetapkan bahwa setiap memiliki dokter penganggung 5 TS
pasien memiliki dokter jawab pelayanan (DPJP) 0 TT
penanggung jawab D
pelayanan (DPJP) dan Bukti tentang setiap pasien
telah melakukan asuhan memiliki DPJP dan telah melakukan
pasien secara asuhan pasien secara terkoordinasi
terkoordinasi dan dan terdokumentasi dalam rekam
terdokumentasi dalam medis pasien
rekam medis pasien.
W DPJP
Pasien/keluarga
2. Rumah sakit juga R 1) Regulasi tentang proses 10 TL
menetapkan proses perpindahan tanggung jawab - -
perpindahan tanggung koordinasi asuhan pasien dari 0 TT
jawab koordinasi asuhan satu dokter penanggung jawab
pasien dari satu dokter pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
penanggung jawab termasuk bila terjadi perubahan
pelayanan (DPJP) ke DPJP DPJP Utama.
lain, termasuk bila terjadi 2) Regulasi DPJP sebagai ketua tim
perubahan DPJP utama. asuhan pasien (clinical leader):
a. Lihat Std PP di Gambaran
Umum tentang Asuhan
Pasien Terintegrasi poin a)
b. Lihat Std PAP 1.2 di maksud
dan tujuan : “DPJP sebagai
ketua tim PPA melakukan
evaluasi / reviu berkala dan
verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi
dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.”
3. Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama bila 10 TL
bersama ditetapkan DPJP dilakukan rawat bersama 5 TS
utama sebagai 0 TT
koordinator asuhan W DPJP
pasien. Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
Pasien/keluarga
D. TRANSFER PASIEN INTERNAL DI DALAM RUMAH SAKIT
Standar AKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer
internal antar unit di dalam rumah sakit
Maksud dan Tujuan AKP 4
Selama dirawat inap di rumah sakit, pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan
atau dari satu unit rawat inap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit rawat inap
lain. Jika profesional pemberi asuhan (PPA) berubah akibat perpindahan ini maka
informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien. Pemberian obat dan
tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan dan kondisi pasien dapat dimonitor.
Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yang diperlukan maka
rekam medis pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yang ada di rekam medis
disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yang
menerima pasien.
Formulir transfer pasien internal meliputi:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) maka kesinambungan
proses tersebut di atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh manajer
pelayanan pasien (MPP).
Elemen Penilaian AKP 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses transfer 10 TL
menerapkan proses pasien antar unit pelayanan di 5 TS
transfer pasien antar unit dalam rumah sakit dalam formulir 0 TT
pelayanan di dalam rumah transfer pasien
sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien. W Staf klinis
2. Formulir transfer internal D Form transfer meliputi: 10 TL
meliputi poin a) - g) pada a) alasan admisi; 5 TS
maksud dan tujuan. b) temuan signifikan; 0 TT
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima
pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
E. PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
Standar AKP 5
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah
sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan
atau tindakan.
Maksud dan Tujuan AKP 5
Merujuk atau mengirim pasien ke fasilitas pelayanan Kesehatan, maupun perorangan
di luar rumah sakit didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhannya
untuk memperoleh kesinambungan asuhan. Dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang bertanggung jawab atas
asuhan pasien berkordinasi menentukan kesiapan pasien untuk pulang dari rumah
sakit berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yang ditetapkan rumah sakit. Rujukan
ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau kebutuhan upaya preventif di rumah
dikoordinasikan dengan keluarga pasien. Diperlukan proses yang terorganisir untuk
memastikan bahwa kesinambungan asuhan dikelola oleh tenaga kesehatan atau oleh
sebuah fasilitas pelayanan kesehatan di luar rumah sakit. Pasien yang memerlukan
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) maka rumah sakit mulai
merencanakan hal tersebut sejak awal dan mencatatnya di pengkajian awal pasien.
Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan
semua profesional pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan
pasien (MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan kebutuhan. Rumah sakit dapat
menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu untuk
keperluan penting.
Elemen Penilaian AKP 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R a) Kriteria pasien yang 10 TL
menetapkan kriteria memerlukan Rencana 5 TS
pemulangan pasien sesuai Pemulangan Pasien (discharge 0 TT
dengan kondisi kesehatan planning) yang dicatat di
dan kebutuhan pelayanan pengkajian awal
pasien beserta b) Regulasi tentang kriteria
edukasinya. pemulangan pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya meliputi:
1) kriteria pemulangan
pasien sesuai kondisi
Kesehatan
2) kriteria pasien yang
memerlukan
kesinambungan asuhan
dirumah beserta
edukasinya
2. Rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan kriteria 10 TL
menetapkan kemungkinan tentang pasien yang diizinkan - -
pasien diizinkan keluar untuk keluar meninggalkan RS 0 TT
rumah sakit dalam jangka selama periode waktu tertentu
waktu tertentu untuk untuk keperluan penting.
keperluan penting. Catatan (di maksud dan tujuan): RS
dapat menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar RS.
3. Penyusunan rencana dan D Bukti dalam ringkasan pulang 10 TL
instruksi pemulangan memuat instruksi tindak lanjut dan 5 TS
didokumentasikan dalam dijelaskan kepada pasien/ keluarga 0 TT
rekam medis pasien dan serta ditanda tangani oleh pasien/
diberikan kepada pasien keluarga.
secara tertulis.
W • DPJP
• PPJA
• Pasien/ keluarga
4. Tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan tindak lanjut 10 TL
pasien bila diperlukan pemulangan pasien yang 5 TS
dapat ditujukan kepada memerlukan rujukan kepada 0 TT
fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan baik primer atau mandiri sesuai domisili
perorangan ataupun pasien.
dimana pasien untuk
memberikan pelayanan W DPJP
berkelanjutan Kepala ruang rawat inap
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
W DPJP
PPJA
Pasien/ keluarga
Standar AKP 5.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut
pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
serta menolak rencana asuhan medis.
Standar AKP 5.3
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.
Maksud dan Tujuan AKP 5.2 dan AKP 5.3
Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan
lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien
memutuskan meninggalkan rumah sakit maka pasien ini dianggap sebagai pasien
keluar dan menolak rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan rawat jalan
(termasuk pasien dari unit gawat darurat) berhak menolak tindakan medis dan keluar
rumah sakit. Pasien ini menghadapi risiko karena menerima pelayanan atau tindakan
tidak lengkap yang berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Jika
seorang pasien rawat inap atau rawat jalan minta untuk keluar dari rumah sakit
tanpa persetujuan dokter maka pasien harus diberitahu tentang risiko medis oleh
dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya pasien
sesuai dengan regulasi rumah sakit. Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka
dokter keluarga tersebut harus diberitahu tentang keputusan pasien. Bila tidak ada
dokter keluarga maka pasien dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan
kesehatan lebih lanjut. Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa pasien
keluar menolak rencana asuhan medis. Rumah sakit perlu mengetahui alasan ini agar
dapat melakukan komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau keluarga pasien
dalam rangka memperbaiki proses. Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa
memberi tahu siapapun di dalam rumah sakit atau ada pasien rawat jalan yang
menerima pelayanan kompleks atau pelayanan untuk menyelamatkan jiwa, seperti
kemoterapi atau terapi radiasi, tidak kembali ke rumah sakit maka rumah sakit harus
berupaya menghubungi pasien untuk memberi tahu tentang potensi risiko bahaya
yang ada. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku, termasuk rumah sakit membuat laporan ke dinas
kesehatan atau kementerian kesehatan tentang kasus infeksi dan memberi informasi
tentang pasien yang mungkin
mencelakakan dirinya atau orang lain.
Elemen Penilaian AKP 5.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Penetapan tentang proses 10 TL
menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan - -
mengelola pasien rawat rawat inap yang menolak rencana 0 TT
jalan dan rawat inap yang asuhan medis termasuk keluar
menolak rencana asuhan rumah sakit atas permintaan sendiri
medis termasuk keluar dan pasien yang menghendaki
rumah sakit atas penghentian pengobatan.
permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
2. Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien tentang 5 TS
tentang risiko medis risiko medis akibat asuhan medis 0 TT
akibat asuhan medis yang yang belum lengkap. Risiko
belum lengkap. terhadap dirinya atau lingkungan
sekitarnya.
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit D Bukti pelaksanaan pasien keluar RS 10 TL
atas permintaan sendiri, atas permintaan sendiri tetap 5 TS
tetapi tetap mengikuti mengikuti proses pemulangan 0 TT
proses pemulangan pasien pasien
W DPJP
PPJA
Kepala ruang unit pelayanan
4. Dokter keluarga (bila ada) D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
atau dokter yang memberi informasi kepada dokter keluarga 5 TS
asuhan berikutnya kepada atau dokter yang memberi asuhan 0 TT
pasien diberitahu tentang berikutnya terkait pasien yang
kondisi tersebut pulang atas permintaan sendiri
pada EP 2)
W DPJP
PPJA
Kepala ruang unit pelayanan
5. Ada dokumentasi rumah D Bukti dokumentasi dan evaluasi 10 TL
sakit melakukan berupa pengkajian untuk 5 TS
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
mengetahui alasan pasien rumah sakit apakah permintaan
keluar rumah sakit apakah sendiri, menolak asuhan medis,
permintaan sendiri, atau tidak melanjuntukan program
menolak asuhan medis, pengobatan, baik individual
atau tidak melanjuntukan maupun agregat per satuan waktu.
program pengobatan
W Kepala unit pelayanan
Unit Mutu/ PMKP
Elemen Penilaian AKP 5.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan pasien 10 TL
mengatur pasien rawat rawat inap dan rawat jalan yang - -
inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 0 TT
meninggalkan rumah sakit pemberitahuan (melarikan diri)
tanpa pemberitahuan antara lain pencatatan di rekam
(melarikan diri). medis, identifikasi pasien yang
cenderung membahayakan dirinya
(misalnya bunuh diri), atau
linkungannya (misalnya penyakit
menular, pasien agresif)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
identifikasi pasien pasien menderita penyakit yang 5 TS
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau 0 TT
membahayakan dirinya lingkungan. Pencatatan dilakukan di
sendiri atau lingkungan. pengkajian awal.
W Staf klinis.
3. Rumah sakit melaporkan D Bukti pemberian laporan kepada 10 TL
kepada pihak yang pihak yang berwenang bila ada 5 TS
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang 0 TT
indikasi kondisi pasien membahayakan dirinya sendiri atau
yang membahayakan lingkungan
dirinya sendiri atau
lingkungan W Direktur RS
Manajer terkait
Standar AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan
kebutuhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan,
serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk
harus memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien. Diperoleh
kepastian terlebih dahulu dan kesediaan menerima pasien serta persyaratan rujukan
diuraikan dalam kerja sama formal atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan seperti
ini dapat memastikan kesinambungan asuhan tercapai dan kebutuhan pasien
terpenuhi.
Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain dengan atau tanpa ada perjanjian
formal
Elemen Penilaian AKP 5.4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang rujukan sesuai 10 TL
rujukan sesuai dengan dengan peraturan - -
peraturan perundangundangan. 0 TT
perundangundangan.
2. Rujukan pasien dilakukan D Bukti tentang pelaksanaan rujukan 10 TL
sesuai dengan kebutuhan pasien sesuai dengan kebutuhan 5 TS
kesinambungan asuhan kesinambungan asuhan pasien 0 TT
pasien
W Staf terkait
Pasien/keluarga
Standar AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 5.6
Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk
menjamin kesinambungan asuhan. Formulir rujukan berisi:
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang)
yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus
untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang
status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama
ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumen
lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan
perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien
dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan kepada
fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. Catatan setiap
pasien yang dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses
rujukan.
Elemen Penilaian AKP 5.6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Dokumen rujukan berisi D 1) Bukti form rujukan berisi 10 TL
nama dari fasilitas minimal poin a) – f) di maksud 5 TS
pelayanan kesehatan yang dan tujuan : 0 TT
menerima dan nama a) identitas pasien;
orang yang menyetujui b) hasil pemeriksaan
menerima pasien. (anamesis, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan
penunjang) yang telah
dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan
yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan
tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
rujukan.
2) Bukti form rujukan memuat
nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
W Komite mutu RS
Kepala unit pelayanan