Asuhan Keperawatan Gawat

Darurat pada Pasien

Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.KMB
@muh_adam_ Muhamad Adam
UPDATE MANAJEMEN KEPERAWATAN
METABOLIC EMERGENCY
MINGGU, 6 MARET 2022
 Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.KMB
Lahir di Pangkep, Sulawesi Selatan, 30 Maret 1984.
Berdomisili di Perumahan Cyber Orchid Town House, Depok
Riwayat Pekerjaan
- Clinical Care Manager IGD RSUI (2017 – sekarang)
- Dosen Departemen KMB FIK UI (2013 – sekarang)
- Perawat IGD RSCM (2016 – 2017)
Riwayat Organisasi
- Dewan Pengurus Pusat PPNI (2018 – sekarang)
- Tim Satgas COVID-19 DPP PPNI (2020 - sekarang)
- Tim Satgas BNPB Bidang Perlindungan Nakes (2021 - sekarang)
- Tim Penyusun SDKI, SLKI, SIKI PPNI (2016 – sekarang)
- Tim Penyusun Standar Profesi Perawat (2019 – sekarang)
- Sekretaris 1 HIPGABI Pusat (2010 – 2014)
Riwayat Pendidikan
- M.Kep dan Sp.KMB (Kardiovaskuler) di FIK UI (2009 – 2012)
- S.Kep dan Ners di PSIK Unhas Makassar (2002 – 2007)
 Lingkup Pokok Bahasan

Definisi dan Diagnosis

Patofisiologi KAD

Pengkajian Keperawatan

Diagnosis, Luaran dan Intervensi Keperawatan

Muhamad Adam Muhamad Adam

@muh_adam_ Muhamad Adam II
 Ketoasidosis Diabetik (Diabetic Ketoacidosis)

Ketoasidosis Diabetik
(KAD) merupakan
komplikasi akut diabetes
yang ditandai dengan
hiperglikemia, asidosis dan
ketosis.

Savage MW, et al (2011). Joint British Diabetes

Societies guideline for the management of diabetic
ketoacidosis. Diabetic Medicine, 28 508–515

Muhamad Adam Muhamad Adam

@muh_adam_ Muhamad Adam II
Tingkat Mortalitas Pasien KAD

Pasien berusia >65

tahun mengalami
tingkat mortalitas
45%

Pasquel, F. J. et al. (2021). Characteristics of and

Mortality Associated With Diabetic Ketoacidosis
Among US Patients Hospitalized With or Without
COVID-19. JAMA Network Open, 4(3), e211091–
e211091.

Muhamad Adam Muhamad Adam

@muh_adam_ Muhamad Adam II
 Patofisiologi

Sumber:
Hyperglycemic emergencies:
diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglycemia state.
http://www.pathophys.org/hyperglyce
mic-emergencies-diabetic-
ketoacidosis-and-hyperosmolar-
hyperglycemia-state/

Muhamad Adam Muhamad Adam

@muh_adam_ Muhamad Adam II
 Patofisiologi KAD pada COVID-19

Sumber:
Palermo, N. E., Sadhu, A. R., & McDonnell, M. E. (2020). Diabetic Ketoacidosis in COVID-19: Unique
Muhamad Adam Muhamad Adam Concerns and Considerations. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(8),
@muh_adam_ Muhamad Adam II 2819–2829. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa360
 Diagnosis KAD
pH <7,3
Asidosis HCO3 <18 mEq/L

“DKA TRIAD”
(Trias KAD)
Hiper-
Ketosis
glikemia
>250 mg/dL Keton (+)

Sumber:
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN.(2009). Hyperglycemic crisis in
Muhamad Adam Muhamad Adam adult patients with diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1335-1343.
@muh_adam_ Muhamad Adam II
 Diagnosis KAD (Lanjutan)
“A missed diagnosis”

Euglycemic DKA
(KAD Euglikemia)

KAD dengan kadar

glukosa normal atau
hiperglikemia ringan
(200 – 250 mg/dL)
Nasa P, Chaudhary S, Shrivastava PK, Singh
A. (2021). Euglycemic diabetic ketoacidosis: A missed
diagnosis. World J Diabetes, 12(5), 514-523
Patofisiologi
Patofisiologi KAD KAD
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II Euglikemia
 Diagnosis KAD (Lanjutan)

Euglycemic DKA (KAD Euglikemia)

• KAD Euglikemia jarang terjadi (2,6 –
3,2% dari KAD)
• Dehidrasi pada KAD Euglikema
berlangsung ringan karena pasien
tidak mengalami polidipsi dan poliuria
• Prinsip penanganan KAD Euglikemia
sama dengan KAD, namun berpotensi
keterlambatan penegakan diagnosis
dan penanganan
Sumber: Nasa P, Chaudhary S, Shrivastava PK, Singh EGP: endogenous glucose production, TGD: tissue glucose
A. (2021). Euglycemic diabetic ketoacidosis: A missed disposal; UGCr: urinary glucose clearance rate
diagnosis. World J Diabetes, 12(5), 514-523
https://care.diabetesjournals.org/content/38/9/1
Muhamad Adam Muhamad Adam 638
@muh_adam_ Muhamad Adam II
 Diagnosis KAD (Lanjutan)
Faktor Risko Euglycemia DKA

Muhamad Adam Muhamad Adam Sumber: Nasa P, Chaudhary S, Shrivastava PK, Singh A. (2021). Euglycemic
@muh_adam_ Muhamad Adam II diabetic ketoacidosis: A missed diagnosis. World J Diabetes, 12(5), 514-523
 Klasifikasi KAD

KAD diklasifikasi
berdasarkan tingkat
acidemia (pH dan/atau
defisit bikarbonat) dan
perubahan status
mental

Sumber:
Palermo, N. E., Sadhu, A. R., & McDonnell, M. E. (2020). Diabetic Ketoacidosis in COVID-19:
Unique Concerns and Considerations. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II 105(8), 2819–2829. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa360
Pengkajian Primer
Sumbatan jalan napas, stridor, gurgling (akibat penurunan
Airway kesadaran)
Sesak napas, takipnea (Kussmaul), ronkhi,
Breating sianosis, saturasi oksigen <93%, PaO2 <80 mmHg,
PCO2 >45 mmHg, PaO2/FiO2 <300

Akral dingin, nadi lemah, takikardia,

Circulation hipotensi, CRT>2 detik, turgor kulit menurun

Sumber:
Sheehy et al (2013); Kempegowda,
Disability Penurunan kesadaran

P., et al (2021); Burhan et al (2020)

DOTS (deformity, open
Muhamad Adam
@muh_adam_
Muhamad Adam
Muhamad Adam II
Exposure wound, tenderness,
swelling)
 Signs/Symptoms
Pengkajian Sekunder Allergy
Medication
Past Illness
Anamnesis Last Meal
Pengkajian Sekunder
Event Leading

Polifagia, poliuria, penurunan berat badan,

Pemeriksaan Fisik mual/muntah,dehidrasi, kelemahan, perubahan
status mental (composmentis hingga koma)

Glukosa plasma, BUN,

kreatinin, elektrolit (disertai
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium anion gap), osmolalitas

Keton urine dan urinalisis

EKG
AGD dan darah lengkap
Psikososial Chest x-ray
Radiologi
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II muhamad.adam31@ui.ac.id
 Pengkajian Sekunder (Lanjutan)

Tidak ada perbedaan

yang bermakna pada
tanda/gejala KAD
antara pasien positif
dan negatif COVID-19.

pH, bikarbonat, laktat,

glukosa dan osmolalitas

Muhamad Adam Muhamad Adam

@muh_adam_ Muhamad Adam II
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hipovolemia
• b/d kehilangan cairan aktif (diuresis osmotik),
kekurangan intake cairan

Ketidakstabilan Kadar Glukosa

• d/d resistensi insulin, disfungsi pankreas, proses infeksi

Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II SDKI (2016), Doenges et al (2019), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014)
 LUARAN KEPERAWATAN

Dalam 6 jam, Status Cairan Membaik dengan

Status kriteria:
Cairan Nadi kuat, HR 60-100 x/menit, TDS >90 mmHg,
output urine 0,5 cc/kgBB/jam

Dalam 6 jam, Kestabilan Glukosa Darah

Ketidakstabilan Meningkat dengan kriteria:
Kadar Glukosa
Darah Glukosa darah <250 mg/dL, pH>7,3, bikarbonat
>18 mmol/L

Muhamad Adam Muhamad Adam

@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: SLKI (2018), Baird (2016), Gulanick & Myers (2014), Kemenkes RI (2020)
 MANAJEMEN KAD

Manajemen KAD meliputi

fluid resuscitation,
potassium repletion, dan
insulin replacement

Kempegowda, P., et al (2021). Effect of COVID-19 on the clinical course of diabetic

ketoacidosis (DKA) in people with type 1 and type 2 diabetes. Endocrine
Muhamad Adam Muhamad Adam connections, 10(4), 371–377. https://doi.org/10.1530/EC-20-0567
@muh_adam_ Muhamad Adam II
 MANAJEMEN KAD (Lanjutan)
1
Ambil sampel darah untuk profil metabolik sebelum
inisiasi pemberian cairan intravena
2
Infus 1 L NaCl 0,9% selama 1 jam setelah
pengambilan sampel darah awal
3 Pastikan kadar kalium >3,3 mEq/L sebelum
pemberian terapi insulin (jika diperlukan)

4 Berikan terapi insulin hanya jika tahap 1 - 3 telah

dilakukan
Kempegowda, P., et al (2021). Effect of COVID-19 on the clinical course of diabetic
Muhamad Adam Muhamad Adam ketoacidosis (DKA) in people with type 1 and type 2 diabetes. Endocrine
@muh_adam_ Muhamad Adam II connections, 10(4), 371–377. https://doi.org/10.1530/EC-20-0567
 Hipovolemia Manajemen Hipovolemia
• Monitor status cairan (kekuatan nadi, frekuensi nadi, TD, urine output)
• Monitor elektrolit (kalium). Hiperkalemia dapat disebabkan oleh extracellular
shift akibat defisiensi insulin, hipertonisitas dan asidemia

muhamad.adam31@ui.ac.id
• Monitor adanya aritmia. Terjadi akibat pelepasan katekolamin dan asidosis.
• Pasang akses intravena untuk akses cairan IV, insulin, dan koreksi elektrolit
• Pasang kateter urine untuk pengukuran akurat output urine dan/atau
mengatasi retensi urine akibat neurogenic bladder
• Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
• Kolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9% 1 L/jam dalam 1-2 jam untuk
memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormon kontraregulasi
• Rekomendasi lain: 15–20 mL/kg/jam dalam 1 jam pertama (Kitabchi et al,
2009)
• Ganti kehilangan cairan dalam 24 jam dimana 50% cairan diberikan
dalam 8-12 jam pertama (Nyenwe & Kitabchi, 2011)
Muhamad Adam Muhamad Adam Sumber: SIKI (2018), Doenges et al (2019); Baird (2016); Kitabchi et al (2009); Nyenwe
@muh_adam_ Muhamad Adam II EA, Kitabchi AE (2011)
 Efek Asidosis pada Kardiovaskuler

Asidosis Ringan
Cardiac Cardiac
7,2-7,35

Asidosis Berat
Stimulant Depressant

<7,2
↑ inotropik ↓ inotropik
↑ kronotropik ↓ kronotropik
↑ resistensi vaskuler ↓ resistensi vaskuler
↑ curah jantung ↓ curah jantung

Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam Sheehan, L. & Calfas, D. (2016). Cardiovascular Complications of
@muh_adam_ Muhamad Adam II Ketoacidosis. US Pharm, 41(2), 39-42.
 Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Manajemen Hiperglikemia
• Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (seperti poliuria, polidipsia,
polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
• Monitor kadar glukosa darah (GDS) setiap 1 jam untuk evaluasi
pemulihan/perburukan hiperglikemia

muhamad.adam31@ui.ac.id
• Monitor keton urine dan AGD untuk deteksi dan pemantauan
pemulihan/perburukan ketosis dan asidosis
• Kolaborasi pemberian insulin 0,1 U/kgBB.
• Untuk menurunkan hioerglikemia dan ketonemia
• Pilihan pertama pada infeksi berat
• Diberikan setelah pemberian cairan dan koreksi kalium à untuk mencegah
hipokalemia dan aritmia
• Kolaborasi pemberian kalium (jika perlu) untuk mengatasi
hipokalemia
• Kolaborasi pemberian bikarbonat (jika pH <6,9)
Sumber: SIKI (2018), Doenges et al (2019); Baird (2016); Kitabchi et al (2009);
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II Nyenwe EA, Kitabchi AE (2011)
 Manajemen KAD Bikarbonat
(jika perlu)
Insulin Jika pH <6,9, berikan
100 mmol NaHCO3
Kalium IV Bolus 0,1 U/kg dlm 400 ml H2O
selama 2 jam

Cairan K >5 mEq/Là tidak perlu

K 4 - 5 mEq/L à 20 mEq/L IV drip 0,1 U/kg/jam
K < 3,3 mEq/L à 40 mEq/L
NaCl 0,9% 1 L/jam
Jika glukosa tidak
1-2 jam turun 50-70 mg/dL Ulangi tiap 2 jam
dalam 1 jam hingga pH >7
NaCl 0,45% + KCl 20-30 mEq/L
250-500 ml/jam IV drip dosis
digandakan hingga
Glukosa <250 mg/dL glukosa turun 50-70
mg/dL dalam 1 jam
Dekstose 5%
150-250 ml/jam
Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN.(2009). Hyperglycemic crisis in adult
@muh_adam_ Muhamad Adam II patients with diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1335-1343.

Checklist Manajemen KAD
Fase I (0-6 jam)
q Pemeriksaan fisik,
anamnesis dan lab.
q Pantau sesuai dgn
perencanaan (klinis dan
biokimia)
q Berikan cairan isotonik
bolus IV
q Mulai terapi insulin hanya
jika K>3,3 mEq/L
q Kolaborasi dengan tim
diabetes
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Manajemen KAD (Lanjutan)
Fase II (6-12 jam) Fase III (12-24 jam)
q Pemeriksaan fisik, q Pemeriksaan fisik,
anamnesis dan lab. anamnesis dan lab.
q Ganti cairan isotonik q Sesuaikan terapi untuk
menjadi hipotonik jika Na mencegah komplikasi
normal atau tinggi
q Jika glukosa <200 mg/dL q Tentukan faktor pencetus
berikan dekstrose
q Berikan insulin IV sesuai q Jika KAD teratasi, hentikan
kebutuhan insulin IV dan mulai insulin
SC
q Pertahankan K 3,3-3,5 q Berikan penkes tentang
mEq/L diabetes
Sumber:
Gosmanov, A.R., Gosmanova, E.O, & Dillard-Connon, E. (2014). Management of adult
diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab Syndr Obes, 7, 255-264
 Kesimpulan
• Keadaan darurat diabetes KAD dapat dipicu oleh
berbagai hal (termasuk infeksi COVID-19), dan jika tidak
dideteksi secara dini dan ditatalaksana secara tepat,
maka dapat mengakibatkan outcome yang buruk.
• Perawat diharuskan melakukan pemantauan ketat pada
pasien gawat darurat/kritis yang mengalami DM, agar
pasien tidak terjatuh dalam kondisi KAD.
• Pada manajemen KAD, pemberian cairan harus
dilakukan secara bijak, untuk menjamin keamanan dan
efektiftasnya, serta mencegah terjadinya kompilkasi
(overload dan edema paru)

Muhamad Adam Muhamad Adam

@muh_adam_ Muhamad Adam II