Anda di halaman 1dari 45

Update

Manajemen Syok
Webinar Keperawatan Nasional PT. MADANI
MANAJEMEN TRAUMA DI PELAYANAN KEPERAWATAN 26 Maret 2022
Muhamad Adam Muhamad Adam
Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.Kep.MB @muh_adam_ Muhamad Adam II
Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.KMB
Lahir di Pangkep, Sulawesi Selatan, 30 Maret 1984.
Berdomisili di Perumahan Cyber Orchid Town House, Depok
Riwayat Pekerjaan
- Clinical Care Manager IGD RSUI (2017 – sekarang)
- Dosen Departemen KMB FIK UI (2013 – sekarang)
- Perawat IGD RSCM (2016 – 2017)
Riwayat Organisasi
- Dewan Pengurus Pusat PPNI (2018 – sekarang)
- Tim Satgas COVID-19 DPP PPNI (2020 - sekarang)
- Tim Satgas BNPB Bidang Perlindungan Tenaga Kesehatan (2021)
- Tim Penyusun SDKI, SLKI, SIKI PPNI (2016 – sekarang)
- Tim Penyusun Standar Profesi Perawat (2019 – sekarang)
- Sekretaris 1 HIPGABI Pusat (2010 – 2014)
Riwayat Pendidikan
- M.Kep dan Sp.KMB di FIK UI (2009 – 2012)
- S.Kep dan Ners di PSIK Unhas Makassar (2002 – 2007)
Lingkup Pokok Bahasan
Konsep Dasar Syok

Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan

Luaran Keperawatan

Intervensi Keperawatan (Umum dan Spesifik)

Evaluasi Keperawatan

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Konsep Dasar
Syok

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Definisi Syok
Dulu syok hanya didefinisikan sebagai penurunan
tekanan darah akibat penurunan curah jantung dan
kehilangan darah.

Definisi saat ini:


Syok adalah kegagalan sirkulasi akut
yang mengancam jiwa dan
mengakibatkan penggunaan oksigen
yang tidak memadai oleh sel.
Sumber:
Cecconi M, et al (2014) Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive
Care Medicine. Intensive Care Med, 40(12):1795–815.

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Tipe dan Etiologi Syok
• Perdarahan, diare, dehidrasi, muntah, luka
Hipovolemia bakar

• Infark miokard, disritmia, gagal jantung,


Kardiogenik kelainan katup jantung

Distributif • Sepsis, anafilaktik, cedera spinalis

• Emboli paru, tamponade jantung, tension


Obstruktif pneumothorax

Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam
Suh, Gil Joon (2018). Essentials of Shock Management, A Scenario-Based
@muh_adam_ Muhamad Adam II Approach. Singapore: Springer
Epidemiologi

Sumber:
De Backer D, et al (2010). Comparison of dopamine and
norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med,
Muhamad Adam Muhamad Adam 362(9), 779–89.
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Patofisiologi

Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam Suh, Gil Joon (2018). Essentials of Shock Management, A Scenario-Based Approach.
@muh_adam_ Muhamad Adam II Singapore: Springer
Pengkajian dan Diagnosis
Keperawatan
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Pengkajian Primer

Seperti pada semua kondisi


gawat darurat, prioritas pertama
ialah melakukan pengkajian pada
ABCDE

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Pengkajian Primer (Lanjutan)

A irway
Sumbatan jalan napas, stridor, gurgling

Sesak napas, takipnea, bradipnea, mengi,


B reathing sianosis, henti napas

Takikardia, nadi teraba lemah, akral dingin,


C irculation pucat, CRT>2 detik, hipotensi, henti jantung

D
isability
Penurunan kesadaran

Sumber: DOTS (deformity, open


ATLS (2018), ENA (2013)
E
xposure
wound, tenderness,
swelling)
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif
Airway Risiko aspirasi
Gangguan pertukaran gas
Breathing Pola napas tidak efektif
Gangguan ventilasi spontan
Gangguan sirkulasi spontan
Circulation Hipovolemia / Hipervolemia
pada ABCDE

Penurunan curah jantung


Perfusi perifer tidak efektif
Risiko syok
Risiko perdarahan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Disability Risiko perfusi serebral tidak efektif
Nyeri akut
Exposure Gangguan integritas jaringan (kulit, mukosa, tulang)
Risiko cedera / Risiko jatuh
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II Diadaptasi dari: Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) – PPNI (2016)
Diagnosis Keperawatan
pada Pasien Syok
• Hipovolemia (D.0023) b.d. kehilangan
cairan aktif, peningkatan permeabilitas kapiler,
intake cairan kurang
• Risiko Syok (D.0039) d.d. hipoksemia,
hipoksia, hipotensi, kekurangan cairan, sepsis.
• Perfusi Perifer Tidak efektif (D.0009)
b.d. kekurangan volume cairan, penurunan
hemoglobin, penurunan aliran arteri/vena
• Gangguan Sirkulasi Spontan
(D.0007) b.d. penurunan fungsi ventrikel
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Luaran Keperawatan

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Luaran Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan
(SDKI) (SLKI)

Hipovolemia Status Cairan (L.03028)

Risiko Syok Tingkat Syok (L.03032)


Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Perfusi Perifer (L.02011)
Gangguan Sirkulasi Sirkulasi Spontan (L.02015)
Spontan
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: SDKI (2016), SLKI (2018)
Luaran Keperawatan (Lanjutan)

Tingkat Syok (L.03032)


Dalam 1 jam, Tingkat Syok menurun dengan kriteria hasil:

- Akral hangat - Tekanan nadi 30-40 mmHg


- Frek. nadi 60–100 x/menit - Tingkat kesadaran meningkat
- Kekuatan nadi meningkat - Saturasi oksigen ≥94%
- Pengisian kapiler <2 detik - Frek. napas 12–20 x/menit
- MAP ≥65 mmHg - Pucat menurun
- TDS 90 mmHg
- Output urine ≥0,5 cc/kgBB/jam Tekanan Nadi = TDS – TDD

Sumber: Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) – PPNI (2018)


Indeks Syok (Shock Index)
• Nilai normal 0,5 – 0,8
𝑯𝑹 • SI >0,8 à syok

𝑺𝑰 = • Semakin tinggi SI, maka:


• Kebutuhan transfusi masif semakin meningkat
𝑺𝑩𝑷 • Prognosis semakin buruk
• Angka mortalitas semakin meningkat
SI (Shock Index) Contoh:
HR (Heart Rate) Pasien dengan TD 90/75 mmHg dan HR 118 x/menit
SBP (Sistolic Blood Pressure)
!!"
SI =
#$
= 1,3

Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II Haider, et al (2016); Tseng, et al (2015), Yu, et al (2017), Zhang, et al (2017).
Intervensi Keperawatan
Penatalaksanaan Umum

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Manajemen Syok (I.02048)
Observasi
• Monitor status kardiopulmonal (HR, akral, kekuatan nadi, TD, MAP, RR)
• Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
• Monitor status cairan (CRT, turgor kulit, intake-output)
• Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
• Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
Terapeutik
• Pertahankan jalan napas paten
• Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
• Berikan posisi syok (modified Trendelenberg)
• Pasang jalur IV
• Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
• Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah langkap dan elektrolit
Kolaborasi
• Kolaborasi infus cairan kristaloid 1 L pada dewasa atau 20 mL/kgBB pada anak
• Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) – PPNI (2018)
Penatalaksanaan Umum (Lanjutan…)
Posisi Syok
Posisi Syok dianggap dapat memberikan efek
‘autotransfusi’ 300–500 cc darah dari kaki ke
sirkulasi sentral.

Hasil systematic review dari 14 riset,


menunjukkan hasil yang tidak konsisten
(Ballesteros-Peña, Sendoa & Rodriguez Larrad, Ana, 2012).

Posisi syok dapat meningkatkan vonous return,


namun tidak meningkatkan TD secara Kaki diangkat ±30 cm
signifikan
(Johnson & Henderson, 2004).
- Kontraindikasi pada trauma servikal
- Pada syok kardiogenik dapat
memperburuk edema paru
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Resusitasi Cairan
• Tentukan Estimated Blood Volume (EBV)
1 • EBV = 70 ml x BB (kg)

• Tentukan Kelas Syok untuk mengetahui persentase kehilangan


2 darah

• Tentukan Estimated Blood Loss (EBL)


3 • EBL = EBV x Persentase

• Resusitasi cairan kristaloid 3 for 1 rule


4
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Kelas Syok
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4
PERSENTASE <15% 15–30% 30–40% >40%
KEHILANGAN DARAH
Frekuensi Nadi <100 100 – 120 >120 >140
Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun
Frekuensi Napas 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >40
CRT <2 detik >2 detik >2 detik Tdk Terdeteksi
Ekstremitas Normal Pucat Pucat Pucat & Dingin
Produksi Urine (ml/jam) >30 20 - 30 10 - 20 0 - 10
Status Mental Sadar, haus Gelisah, Gelisah, Ngantuk,
Agresif, haus agresif, bingung, tidak
ngantuk sadar
Penggantian Cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan
dan Darah Darah
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Intervensi Keperawatan
Penatalaksanaan Spesifik

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)
• Lakukan penekanan langsung
(direct pressure) pada perdarahan
eksternal
• Kolaborasi pemberian infus
kristaloid 1 L pada dewasa atau
20 mL/kgBB pada anak
• Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) – PPNI (2018)
Manajemen Syok Anafilaktik (I.02049)
Kolaborasi pemberian:
• Epinefrin
Vasokonstriksi perifer, bronkhodilatasi dan
menekan efek histamine
• Dipenhidramin (Benadryl)
Memblok pelepasan histamin akibat reaksi alergi
• Bronkodilator
• Krikotiroidotomi
• Intubasi endotrakheal

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) – PPNI (2018)
Manajemen Syok Kardiogenik (I.02051)
• Monitor EKG 12 lead
• Monitor rontgen dada (mis. kongesti paru, edema paru, pembesaran
jantung)
• Monitor enzim jantung (mis. CK, CKMB, Troponin)
• Identifikasi penyebab masalah utama (volume, pompa atau irama)
• Kolaborasi pemberian:
• Inotropik (mis. dobutamine)
• Vasopressor (mis. dopamine)
• Vasopressor kuat (mis. norepinefrin)
• Antiaritmia
• Pompa balon intra-aorta (IABP)

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) – PPNI (2018)
Manajemen Syok Kardiogenik (Lanjutan…)

Syok Kardiogenik

Periksa TDS

TDS 70 - 100 mmHg TDS 70 - 100 mmHg TDS <70 mmHg


Tanpa tanda/gejala syok Dengan tanda/gejala syok

Dobutamine Dopamine Norepinefrin


2–20 mcg/kg/menit IV 5–15 mcg/kg/menit IV 0,5–30 mcg/kg/mIV

Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam Suh, Gil Joon (2018). Essentials of Shock Management, A Scenario-Based Approach.
@muh_adam_ Muhamad Adam II Singapore: Springer
Manajemen Syok Neurogenik (I.02052)
• Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
• Monitor hipotermia akibat disfungsi
hipotalamus
• Lakukan stabilisasi spinal (mis. neck collar)
• Kolaborasi pemberian:
• Vasopressor (mis. phenylephrine)
à mempertahankan TD dan perfusi organ
• Atropine à mengatasi bradikardia
• Methylprednisolone
à cegah kerusakan sekunder spinal cord akibat
pelepasan mediator kimia

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) – PPNI (2018)
Manajemen Syok Obstruktif (I.02053)
• Kolaborasi prosedur:
• Perikardiosentesis, jika tamponade
jantung
• needle decompression atau chest
tube, jika tension pneumothorax
• Kolaborasi terapi trombolitik, jika emboli
paru

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) – PPNI (2018)
Manajemen Syok Septik (I.02054)
• Monitor kadar laktat dalam 1 jam pertama
Laktat ≥2 mmol/L à hipoksia jaringan global
• Monitor kultur darah
• Resusitasi cairan 30 mL/kgBB untuk mencapai CVP 8-12 mmHg
• Kolaborasi pemberian:
• Agen vasoaktif (mis. norepinefrine), jika MAP <65 mmHg
(Target 65–85 mmHg)
• Antibiotik spektrum luas dalam 1 jam pertama

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) – PPNI (2018)
Manajemen Sepsis
Hour-1 Bundle
1. Periksa kadar laktat. Periksa ulang jika
laktat awal >2 mmol/L
2. Lakukan kultur darah sebelum
pemberian antibiotik
3. Berikan antibiotik spektrum luas
(Rekomendasi kuat)
4. Berikan kristaloid 30 ml/kg dengan
cepat jika hipotensi atau laktat ≥4 mmol/L
(Rekomendasi kuat)
5. Berikan vasopressor, jika mengalami
hipotensi selama atau setelah resusitasi
cairan untuk mempertahankan MAP ≥ 65
mmHg (Rekomendasi kuat)
Plata-Menchaca, E. P., & Ferrer, R. (2018). Life-support tools for
improving performance of the Surviving Sepsis Campaign Hour-1
bundle. Medicina Intensiva, 42(9), 547–550.

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Manajemen Syok Septik (Lanjutan…)

Klirens Laktat (Lactate Clearance)


LaktatAwal − LaktatTunda
KL = ×100%
LaktatTunda
Keterangan:
Laktat Tunda (Laktat yang diambil dalam minimal 2 jam setelah resusitasi)

• Target >10% selama 2-6 jam resusitasi cairan


• KL >10% à ada respons terhadap resusitasi cairan
Sumber:
Jones AE, et al (2010). Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a
randomized clinical trial. JAMA. 2010;303:739–46.
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Kasus
Seorang laki-laki berusia 24 tahun masuk IGD
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Tampak deformitas pada femur dextra.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi


nadi 124 x/menit, frekuensi napas 32 x/menit,
tekanan darah 90/65 mmHg, CRT >2 detik,
produksi urine 10 mL/jam, ekstremitas pucat,
gelisah dan kesadaran menurun, BB 50 kg.

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
1. EBV = 70 mL x 50 kg = 3.500 mL
2. Kelas III (30% – 40%)
3. EBL = 30% x 3.500 mL = 1.050 mL
4. Kebutuhan resusitasi dengan kristaloid:
1.050 mL x 3 = 3.150 mL
Sebanyak 3.150 mL tidak langsung diberikan semua, namun
disesuaikan dengan respons pasien) à dicoba 1 L loading
dalam 15-20 menit, kemudian evaluasi respons pasien.

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Jenis Cairan Resusitasi
Jenis Keterangan
Kristaloid Ringer Lactat (RL) - Lebih murah
Normal Saline (NaCl) - Efek samping minimal
- Waktu paruh pendek
Koloid Gelofucine - Lebih mahal
Hemaccel - Efek samping lebih banyak
Dextran 70 - Waktu paruh 4-6 jam
Hetastarch
Plasma / Albumin
Darah Whole Blood Cell (WBC)
Peaked Red Cell (PRC)

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Respons Terhadap Resusitasi Cairan
Rapid Transient Minimal
Response Response Response
Tanda vital Kembali normal Pulih sementara Tetap abnormal
Estimasi kehilangan darah Minimal (<15%) Sedang (15 – 40%) Berat (>40%)
Kebutuhan terhadap darah Rendah Sedang - Tinggi Segera

Persiapan darah Type dan Type-spesific Emergency blood


crossmatch release

Kebutuhan terhadap operasi Mungkin Butuh Sangat butuh

Muhamad Adam Muhamad Adam Sumber: ATLS (2018)


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Intervensi Keperawatan (Lanjutan)

Teknik Menilai Respons Cairan


Passive Leg Raising Test
• Manilai pasien sepsis apakah
kategori responsif atau non
responsif
• Jika stroke volume atau
tekanan nadi meningkat >10%
maka dianggap responsif
• Menilai apakah cardiac output
dapat meningkat dengan
pemberian volume cairan.
Sumber: Putra, I.A.S. (2019). Update Tatalaksana Sepsis. CDK, 46,
11, 681-685
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Intervensi Keperawatan (Lanjutan)

Teknik Menilai Respons Cairan


Fluid Challenge Test
• Pasien diberikan cairan kristaloid 200 –
250 ml selama 5-10 menit.
• Jika stroke volume atau tekanan nadi
meningkat >10% maka dianggap
responsif.
• Pemberian cairan dapat mengembalikan
distribusi oksigen dalam darah dan perfusi
ke organ vital untuk mencegah kerusakan
organ.
Sumber: Putra, I.A.S. (2019). Update Tatalaksana Sepsis. CDK, 46,
11, 681-685

Muhamad Adam Muhamad Adam Sumber:


@muh_adam_ Muhamad Adam II https://www.lidco.com/education/introduction-to-fluid-management/
Evaluasi Keperawatan

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Pemantauan dan Evaluasi
Output urine

resuscitation in patient with severe trauma. Journal of Intensive Care, 5,


• 0,5 mL/kg/jam (Dewasa)
• 1 mL/kg/jam (Anak) dan 2 mL/kg/jam (Bayi)

hypotension/hypotensive resuscitation and restricted/cotrolled


• Kudo, D., Yoshida, Y. & Kushimoto, S. (2017). Permissive
Tekanan darah
• Target 80–90 mmHg jika perdarahan belum terkontrol
• MAP ≥80 mmHg pada cedera kepala berat (GCS<8)

11. https://doi.org/10.1186/s40560-016-0202-z
Tekanan nadi
• 25% dari TDS atau ±40 mmHg

Frekuensi nadi

• ATLS (2018)
• 60 – 100 kali/menit

Sumber:
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Pemantauan dan Evaluasi (Lanjutan)

• Output urine merupakan indikator utama untuk mengevaluasi


keberhasilan resusitasi cairan
• Output urine menggambarkan perfusi pada organ (terutama ginjal),
sementara TD dan nadi hanya menggambarkan perfusi perifer

• Jika perdarahan belum terkontrol, maka


target TD tidak terlalu tinggi (dianjurkan 80-
90 mmHg) dan hindari resusitasi cairan
masif, karena dapat memicu perdarahan
yang lebih banyak à Resusitasi Hipotensif
(resusitasi cairan dengan target TD di bawah
normal)

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II Sumber: ATLS (2018)
American Collage of Surgeons (2018). Advance Trauma Life Support (10th ed.). USA: ACS
Ballesteros-Peña, Sendoa & Rodriguez Larrad, Ana. (2012). Does the Trendelenburg position affect
hemodynamics? A systematic review. Emergencias. 24. 143-150.
Referensi Cecconi M, et al (2014) Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the
European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 40(12):1795–815.
Emergency Nurses Association (2013). Emergency Care. USA: Elsevier.
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing, Core Curriculum (6th ed.). USA: Saunders Elsevier.
Haider AA, et al (2016). Substituting systolic blood pressure with shock index in the National Trauma Triage
Protocol. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81(6):1136–41.
Johnson S & Henderson SO (2004). Myth: the Trendelenburg position improves circulation in cases of shock.
CJEM, 6(1):48-9.
Jones AE, et al (2010). Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a
randomized clinical trial. JAMA. 2010;303:739–46.
Kudo, D., Yoshida, Y. & Kushimoto, S. (2017). Permissive hypotension/hypotensive resuscitation and
restricted/cotrolled resuscitation in patient with severe trauma. Journal of Intensive Care, 5, 11.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP. PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP. PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP. PPNI.
Suh, Gil Joon (2018). Essentials of Shock Management, A Scenario-Based Approach. Singapore: Springer.
Tseng J, & Nugent K. (2015). Utility of the shock index in patients with sepsis. Am J Med Sci, 349(6):531–5.
Yu T, et al (2017). Derivation and validation of shock index as a parameter for predicting long-term prognosis in
patients with acute coronary syndrome. Sci Rep, 7(1):11929.
Zhang X, et al (2017). The prognostic value of shock index for the outcomes of acute myocardial infarction
patients: a systematic review and meta-analysis. Medicine, 96(38):e8014.
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II
Referensi

Muhamad Adam Muhamad Adam


@muh_adam_ Muhamad Adam II
Muhamad Adam Muhamad Adam
@muh_adam_ Muhamad Adam II

Anda mungkin juga menyukai