Hemodynamic

Monitoring & Management

In Critical ill Setting
Ns. Yudi Elyas, S.Kep
ICU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
 Curiculum Vitae
Nama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep
NIRA: 31730118302
Lama Bekerja : 16 Tahun
Riwayat Jabatan : 1. Ka.Ruang ICU bedah Jantung PJT RSCM
2. Supv. ICCU,ICU bedah jantung, RR PJT RSCM
Jabatan Saat ini : PJ Pelayanan ruang Intensif RSCM Jakarta
Tlp / Instagram : 081316006831 / @YUDI ELYAS
Pendidikan :
• Ners Keperawatan FIK UI
• Pendidikan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia
Pelatihan : Trainer : Organisasi :
• Kardiologi Dasar • BLS & ACLS Certified by AHA • PPNI
• Intensive Care Unit (ICU) • Basic Trauma Cardiac Life Support • HIPERCCI DKI (Pengurus)
(BTCLS) • INKAVIN (Anggota)
• BLS & ACLS AHA 2015
• Pelatihan ICU (RSCM & HIPERCCI) • Provider BTCLS
• TOT BLS & ACLS AHA • Pelatihan Code Blue system di RS
• Asesor Keperawatan • Pelatihan Interpretasi EKG
• TOT Keperawatan • Seminar & Workshop Keperawatan
 Lingkup Bahasan

Manajemen Implementasi
Konsep Dasar
Hemodinamik Cardiac Arrest Pemantauan
Pemantauan
Pada Pasien Management Hemodinamik
Hemodinamik
Kritis di area Non ICU
 Contoh Kasus

Ny. S, 45 Thn, BB : 50 Kg. Post Thorakotomi hari 1.

Tekanan Darah saat ini 80/60 mmHg (1 jam sebelumnya 120/80 mmHg),
HR : 120 x/mnt , CVP : 5 mmHg. Pasien terpasang WSD dgn produksi 150-200 ml
setiap jam. Hb saat ini: 8 g/dl.
Pasien terpasang Dopamin 5 mcq/kg/mnt dan NTG 0.2 mq/kg/mnt

Perawat lapor ke dokter jaga :

1. Dosis Dopamin dirubah menjadi 3mcq/kg/mnt
2. NTG 0.5 mcq/kg/mnt.
3. PRC/Koloid diberikan jika tekanan darah sudah naik.

Apa yang perawat harus lakukan berikutnya?

Pediatric Cardiac Intensive Care Unit
Adult Cardiac Intensive Care Unit
 PEMANTAUAN HEMODINAMIK

Definisi :
Suatu pengukuran terhadap sistem kardiovaskuler
yang dapat dilakukan dengan cara non invasif atau
invasif untuk memberikan informasi mengenai
keadaan Pembuluh darah, Jumlah darah
dalam tubuh dan Kemampuan jantung untuk
memompakan darah.
(Barbara, 2008)
 Sirkulasi Darah Manusia
Pembuluh
darah
Sirkulasi Pulmonal
1. Right atrium
2. Right ventrikel
3. Pulmonal arteri
4. Pulmonal Jumlah
Darah
Sirkulasi sistemik
1. Left atrium
2. Left ventrikel
3. Aorta
4. Arteri Pompa
Jantung
5. Vena
 PEMANTAUAN HEMODINAMIK

Tidak Hanya Pencatatan

Pemantauan hemodinamik untuk :

• Mempertahankan sirkulasi tetap adekuat
• Mempertahankan nilai normal dan mengevaluasi perubahan hemodinamik
• Panduan awal dalam memberikan intervensi untuk mencegah masalah
• Melakukan evaluasi tindakan yang telah diberikan
 Kompetensi Perawat
Dalam Haemodinamik Monitoring
Mampu Mampu Mampu Mampu
melakukan melakukan Melakukan memberikan
pemantauan identifikasi Analisis rekomendasi
hemodinamik Data Senjang masalah tindakan

Memberikan
1.Menyiapkan dan Analisis
gambaran
memasang alat Identifikasi penyebab
masalah yang
2.Mencatat pada data normal masalah atau
lembar terjadi dan
atau tidak identifikasi
pemantauan memberikan
normal masalah yang
Rekomendasi
terjadi
tindakan
 JENIS PEMANTAUAN
HEMODINAMIK

Non Invasive
1. Keadaan Umum
2. Tingkat kesadaran
3. Warna kulit / Suhu Invasive Monitoring
tubuh 1. IBP
2. CVP
4. Tanda-tanda vital 3. PAC (Swanganz)
(TD,HR,SatO2,RR)
5. Nadi perifer
6. Capilary refill time
7. Urine output
 Non Invasive Haemodinamic Monitoring

1.Keadaan Umum
2.Tingkat kesadaran
3.Warna kulit / Suhu tubuh
4.Tanda-tanda vital (TD,HR,SatO2,RR)
5.Nadi perifer
6.Capilary refill time
7.Urine output
 INVASIVE MONITORING
Invasive Invasive +PAC

ABP
PAP
CVP
PCWP
Invasive Monitoring In ICU
Advanced Invasive Monitoring :
Pulmonary Artery Catheter
Pulmonary Artery Catheter (PAC)
 NORMAL VALUES
PARAMETERS NORMAL VALUES
MAP 70 - 90 mmHg
Cardiac Index 2.2 – 4.0 L/min/M2
Cardiac Output 4-8 L/min2-8 mmHg
Central Venous Pressure (CVP) Systolic 20-30 mmHg (PAS)
Pulmonary Artery Pressure (PA) Diastolic 4-12 mmHg (PAD)
Mean 15-25 mmHg
Pulmonary Capillary Wedge 6-12mmHg
Pressure (PWCP
Systemic Vascular 800-1200
Resistance(SVR)

(Pinsky MR and Vincent JL - Crit Care Med 2005)

Haemodinamik
Management
Shock….???....
DEFENISI SYOK
Syok adalah sindrom klinis kompleks dengan karakteristik
ketidakadekuatan perfusi jaringan untuk memenuhi kebutuhan
metabolik tubuh, yang mengakibatkan disfungsi sel dan akhirnya
kerusakan organ (Hockenberry & Wilson).
 Perjalanan oksigen dari udara ke sel

Uptake in the Lung Oxygenation P aO 2

CaO2
Carrying capacity HaemoglobinSaO2 DO2

Delivery Cardiac OutputFlow rate

OXYGEN DELIVERY
(DO2)

Cardiac Output Hemoglobin

(CO)
X (SaO2 or SpO2) X (Hgb)

Heart Rate
(HR)
X Stroke Volume
(SV)

Preload Afterload Contractility

 BLOOD PRESSURE

X SVR

Penurunan Kondisi Penurunan Kondisi Penurunan Kondisi

 Shock  Shock  Shock
Hypovolemik Kardiogenik Distributif
 Clinical Parameters Of Circulatory Shock

(Update in Intensive Care and Emergency Medicine, M.R. Pinsky D. Payen)

 Diagnostic and therapeutic algorithm
based on mixed venous oxygen saturation (SvO2) measurements

(Pinsky MR and Vincent JL -Crit Care Med 2005)

 Haemodinamik Management

MONITORING
When values are LOW When values are HIGH
PARAMETERS
Volume Expander : Diuretics  CRRT / HD
CVP/PAWP
Coloid Venodilator
Critalloid PreLoad

Arteriovasodilators :
Volume Ca Channel Blokers
Vasopressors : SVR/PVR
Alpha Inhibiitors
Alpa Stimulator Afterload Vascular Relaxants
Ace Inhibitors
Positif Inotropik:
Beta 1 stimulator Negatif Inotropik :
Phospodiaters inhibitor Contractility Beta Blokers
Cardiac Glikosiders Ca Channel Blockers

Positif Cronotropic : Negatif Cronotropic :

Beta 1 stimulator Heart rate Beta Blokers
Atropine Ca Channel Blokers
 Continuous Renal Replacement Therapy ( CRRT)

 Dialisis yang dilakukan secara terus menerus selama 24 jam dengan

menggunakan alat extra corporal
 Digunakan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil
 Haemodinamik Management

MONITORING
When values are LOW When values are HIGH
PARAMETERS
Volume Expander :
CVP/PAWP Diuretics
Coloid
PreLoad Venodilator
Critalloid

Arteriovasodilators :
Volume Ca Channel Blokers
Vasopressors : SVR/PVR
Alpha Inhibiitors
Alpa Stimulator Afterload Vascular Relaxants
Ace Inhibitors
Positif Inotropik:
Beta 1 stimulator Negatif Inotropik :
Phospodiaters inhibitor Contractility Beta Blokers
Cardiac Glikosiders Ca Channel Blockers

Positif Cronotropic : Negatif Cronotropic :

Beta 1 stimulator Heart rate Beta Blokers
Atropine Ca Channel Blokers
 CO MO2 Coronary Renal Arrhythmia

Norepinephrine

Epinephrine DD DD

Dopamine DD DD

Dobutamine DD

IABP
Lollgen et. Al. Care of the critically ill. Vol 6. No 2. P62-66
Intra-Aortic Balloon
Counter pulsation
Therapy
• Intraaortic Balloon Counterpulsation (IABC)
Counterpulsation has become a standard component of
treatment in patients with cardiogenic shock or severe
acute left heart failure that :

• Does not respond rapidly to fluid administration, vasodilatation, and inotropic support;
• Is complicated by significant MR or rupture of the interventricular septum, to obtain
haemodynamic stabilization for definitive diagnostic studies or treatment; or
• Is accompanied by severe myocardial ischemia, in preparation for coronary
angiography and revascularization.
• Class of recommendation I, Level of evidence B

European Heart Journal doi: 10.1093/ eurheartj. /ehi044

Cardiac Arrest Management
 Cardiac Arrest

Keadaan terhentinya aliran darah dalam sistem sirkulasi tubuh secara tiba-tiba
akibat terganggunya efektivitas kontraksi jantung
 Cardiac Arrest / Henti Jantung
1. Pasien tidak sadar
2. Tidak ada nafas dan tidak teraba nadi
3. EKG:
Ventricular Fibrillation (VF)

Pulseless Ventricular Tachycardia (VT)

Pulseless electrical activity (PEA)

Asistole

Hasil penelitian :
Gbr EKG pada saat terjadi serangan jantung , sekitar 60%-70% adalah irama Ventricular
Fibrilasi (VF)
SINUS RHYTHM
 Penatalaksanaan Code Blue
Tidak Dapat Dilakukan seorang Diri
Code Blue Team Positions (AHA 2015)
IMPLEMENTASI HAEMODINAMIK
MONITORING DI AREA NON ICU
 The Process of Dying

Primary ventricular
fibrillation
0 min

Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code blue

Asphyxia:
(Airway Obstruction)
(Apnea)
5-12 min

Pengen
waranlainn pas
?
Circulatory Arrest

Pulmonary Failure Early

g ien kriti

Shock

Brain Failure
s

*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and

future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
Kondisi Manakah Yang Anda
Pilih ?

VS
 PASIEN MANAKAH
YANG DIKATAKAN KONDISI
BAIK ?
Pasien A Pasien B
Tek. Darah 150/70 mmHg Tek. Darah 90/60 mmHg

Akral dingin Akral hangat

Kulit Motled Kulit coklat (normal)
Lembab kering
CRT > 2 dtk CRT < 2 dtk
Laktat meningkat Laktat < 2 (normal)
Asidosis metabolik AGD normal
Oliguri Urine 0.5-1 cc/kg/jam
 Kejadian code blue dapat dideteksi dini pada 6-8 jam sebelum kejadian
(Duncan, Mc Mulan & Mills, 2012).

6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

70% (45/64) of pts show evidence of respiratory deterioration within 8 hrs of arrest
(Schein, 1990)
66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms within 6 hrs of arrest and MD
is notified in 25% (25/99) of cases (Franklin, 1994)
Six abnormal clinical observations were found to be independently associated with an
increased high risk of mortality: decrease in level of consciousness, loss of
conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among these events, the most common were
hypoxia (51%) and hypotension (17%) (Buist, 2004)
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

Reversible cause of arrest Early Warning Scoring System

- Hypovolemia Staf member worried about the pts
- Hypoxia Acute change in :
- Hydrogen ion (acidosis) HR<40 or >130 bpm
- Hypo-/Hyperkalemia sBP<90 mmHg
- Hypoglycemia RR<8 or >28 bpm
- Hypothermia Threatened airway
- Toxins SpO2<90%
- Tamponade, cardiac Concious state
- Tension pneumothorax Urin<50 77mL/hr
- Thrombosis coronary
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
 Fenomena
Pasien tiba-tiba ....
 Pasien tiba-tiba gelisah..Bradikardia ..lalu tidak sadar...
 Pasien tiba-tiba desaturasi dan kemudian bradikardia...
 Pasien tiba-tiba apnoe...
 Pasien tiba-tiba hipotensi....
 Pasien Tiba-tiba meninggal .......

Tidak mengatakan “tiba-tiba” pasien....

 Tindak Lanjut…..

Early Warning Scoring System (EWSS)

Digunakan Di Ruang Rawat Inap
 Early Warning Scoring System (EWSS)
(Duncan & McMullan, 2012) :
 EWS merupakan sebuah sistem skoring yang digunakan sebelum
pasien mengalami kondisi kegawatan, lebih berfokus kepada
deteksi kegawatan sebelum hal tersebut terjadi.
 Skoring EWS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring
dari pengkajian pasien.
 EWS Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum
pada pasien
EWS Neonatus
EWS Anak
EWS Dewasa
 Modified Early Obstetric Warning
System (MEOWS)
• “Contact doctor if one red or two yellow scores at any one time.”

MEOWS: Maternal Early

Obstetric Warning System

Swanton, IJOA 2009; 18: 253-7 Singh,

Anaesth 2012;67:12-18 Carle, Anaesth
2013;68:354-67
Mackintosh N, BMJ Qual Saf 2014;23:26-
34
 Daftar Pustaka
• Conference reports and expert panel, Consensus on circulatory shock and hemodynamic
monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine, Intensive Care Med
(2014) 40:1795– 1815
• Jan M. Headley, RN, BS, CCRN Irvine,Invasive hemodinamic monitoring : Physiological Principles
and clinical applications
• Patient center in acute care training, Haemodynamic monitoring and management
Haemodynamic monitoring and management, Module Authors, Skills and techniques: 2013.
• Steven M. Hollenberg , MD, FCCP, CHEST, Hemodynamic Monitoring, CHEST 2013; 143- ( 5 ):
1480 – 1488
• Update in Intensive Care and Emergency Medicine, M.R. Pinsky D. Payen (Eds.)2005
• Mary Lou Sole, Deborah G. Klein, Marthe J. Moseley; Introduction to critical Care Nursing, 6th
Edition.2012 TERI
• Swanton, IJOA 2009; 18: 253-7 Singh, Anaesth 2012;67:12-18 Carle, Anaesth 2013;68:354-67.
Mackintosh N, BMJ Qual Saf 2014;23:26-34
TERIMAKASIH...