Advanced Cardiogenic Shock

Management
Ns. Yudi Elyas, S.Kep
UPJT RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

Disampaikan pada :
HOPECARDIS 2018- Nursing Session, Ritz-Carlton Hotel Jakarta, 31 March 2018.
 CURICULUM VITAE
Nama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep
NIRA : 31730118302
Lama Bekerja : 14 Tahun
Riwayat jab. struktural : Ka. Ruang ICU bedah Jantung PJT RSCM
Jabatan Saat ini : Supv. Ruang Rawat, ICCU, ICU bedah jantung PJT RSCM Jakarta

Pendidikan :
• Formal : Ners Keperawatan FIK UI
• Informal : Pendidikan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia

Pelatihan : Trainer : Organisasi :

• Kardiologi Dasar • BLS & ACLS Certified by AHA • PPNI
• Intensive Care Unit (ICU) • Basic Trauma Cardiac Life Support • HIPERCCI DKI (Pengurus)
(BTCLS) • INKAVIN (Anggota)
• BLS & ACLS AHA 2015
• Pelatihan ICU (RSCM & HIPERCCI) • JMS 119 Jkt
• TOT BLS & ACLS AHA • Pelatihan Code Blue system di RS
• Asesor Keperawatan • Pelatihan Interpretasi EKG
• TOT Keperawatan • Seminar & Workshop Keperawatan
 OUTLINES
1. Definition of Shock
2. Pathogenesis of shock
3. Definition, Sign & Symptom of Cardiogenic Shock
4. Haemodinamik monitoring in Cardiogenic shock
5. Advanced Cardiogenic shock management
6. Nursing Problem in Cardiogenic shock
 PENDAHULUAN
1. Syok merupakan fase akhir yang disebabkan oleh kondisi yang tidak tertangani
seperti myocardial infarction, microbial sepsis, pulmonary embolism,
significant trauma, and anaphylaxis.
2. Syok menyebabkan terganggunya perfusi jaringan, hypoxia sel dan gangguan
metabolisme yang menyebabkan kerusakan cel tubuh
3. “Early injury” seringkali dapat kembali normal, Hipo perfusi yang lama
menyebabkan kerusakan jaringan lebih berat dan dapat menyebabkan
kematian
4. Cardiovascular collapse (shock) merupakan kondisi yang sering membutuhkan
stabilisasi dan penanganan khusus. Lambe and coworkers melaporkan sekitar
59% meningkat pada pasien kritis
DEFENISI SYOK
Syok adalah sindrom klinis kompleks dengan karakteristik
ketidakadekuatan perfusi jaringan untuk memenuhi kebutuhan
metabolik tubuh, yang mengakibatkan disfungsi sel dan akhirnya
kerusakan organ (Hockenberry & Wilson).
 Perjalanan oksigen dari udara ke sel

Uptake in the Lung Oxygenation PaO2

CaO2
Carrying capacity HaemoglobinSaO2 DO2

Delivery Cardiac OutputFlow rate

OXYGEN DELIVERY
(DO2)

Cardiac Output Hemoglobin

(CO)
X (SaO2 or SpO2) X (Hgb)

Heart Rate X Stroke Volume

(HR) (SV)

Preload Afterload Contractility

 BLOOD PRESSURE

X SVR

Penurunan Penurunan Penurunan

Kondisi  Shock Kondisi  Shock Kondisi  Shock
Hypovolemik Kardiogenik Distributif
 Klasifikasi Syok & Haemodinamik variabel

Timothy J. Ellender, MDa,b,*, Joseph C. Skinner, MDa,b, The Use of Vasopressors and Inotropes in the Emergency Medical
Treatment of Shock, Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 759–786
 Cardiogenic shock is a state of inadequate tissue perfusion caused by cardiac
dysfunction and is most commonly associated with acute myocardial infarction
with left ventricular failure

 Cardiogenic shock, defined by sustained hypotension with tissue hypoperfusion

(oliguria, cool extremities) despite adequate left ventricular filling pressure,
complicates approximately 6% to 7% of acute myocardial infarctions and has an
associated mortality of 60% to 90%

 Support for aggressive therapy has been championed by several large trials : Early
support, timely revascularization, and intra-aortic balloon pump
Timothy J. Ellender, MDa,b,*, Joseph C. Skinner, MDa,b, The Use of Vasopressors and Inotropes in the Emergency Medical
Treatment of Shock, Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 759–786
 SYOK KARDIOGENIK

 Pemeriksaan Fisik :
• Dispnu, nyeri dada, berdebar.
• JVP/CVP meningkat.
• Edema ekstremitas
• Murmur atau gallop.
 Rontgen  Edema Paru
 EKG  dapat ditemukan tanda iskemia.
 Kadar enzim jantung  dapat meningkat.
 Ekokardiogram  memperlihatkan etiologi
 Low cardiac output syndrome (LCOS)
 Rontgen
Peningkatan JVP EKG
CTR > 50%
 Pemantauan Haemodinamik
Pasien Dengan Syok Kardiogenik
Non Invasive

1. Keadaan Umum
2. Tingkat kesadaran Invasive Monitoring
3. Warna kulit / Suhu
tubuh 1. IBP
2. CVP
4. Tanda-tanda vital
3. PAC (Swanganz)
(TD,HR,SatO2,RR)
5. Nadi perifer
6. Capilary refill time
7. Urine output
 Tidak Hanya Pencatatan

Pemantauan untuk :
• Mengevaluasi fungsi dasar kardiovaskular
• Menentukan adanya disfungsi sistem kardiovaskular dan derajatnya
• Mempertahankan sirkulasi tetap adekuat
• Mempertahankan nilai normal dan mengevaluasi perubahan hemodinamik
• Panduan awal dalam memberikan intervensi untuk mencegah masalah
• Melakukan evaluasi tindakan yang telah diberikan
 Non Invasive Monitoring

1.Keadaan Umum EKG

2.Tingkat kesadaran
3.Warna kulit / Suhu tubuh NIBP
4.Nadi perifer
Sat O2
6.Capilary refill
7.Urine output
RR
 INVASIVE MONITORING

Invasive Invasive +PAC

ABP
PAP
CVP
PCWP
Invasive Monitoring In ICU
Direct Arterial Blood Pressure
Measurement
Pemasangan CVC

• Tip in distal portion of the SVC or lower 1/3 of SVC

• Above the junction of SVC & right atrium
• Catheter parallel to the vessel wall
 Pemantauan Nilai CVP
Dengan Manometer air
1.
Advanced Invasive Monitoring :
Pulmonary Artery Catheter
Pulmonary Artery Catheter (PAC)
 NORMAL VALUES
PARAMETERS NORMAL VALUES
MAP 70 - 90 mmHg
Cardiac Index 2.2 – 4.0 L/min/M2
Cardiac Output 4-8 L/min2-8 mmHg
Central Venous Pressure (CVP) Systolic 20-30 mmHg (PAS)
Pulmonary Artery Pressure (PA) Diastolic 4-12 mmHg (PAD)
Mean 15-25 mmHg
Pulmonary Capillary Wedge Pressure 6-12mmHg
(PWCP)

Systemic Vascular Resistance(SVR) 800-1200

(Pinsky MR and Vincent JL - Crit Care Med 2005)

 Haemodinamik Management
MONITORING
When values are LOW When values are HIGH
PARAMETERS
Volume Expander :
CVP/PAWP Diuretics
Coloid
PreLoad Venodilator
Critalloid

Arteriovasodilators :
Volume Ca Channel Blokers
Vasopressors : SVR/PVR
Alpha Inhibiitors
Alpa Stimulator Afterload Vascular Relaxants
Ace Inhibitors
Positif Inotropik:
Beta 1 stimulator Negatif Inotropik :
Phospodiaters inhibitor Contractility Beta Blokers
Cardiac Glikosiders Ca Channel Blockers

Positif Cronotropic : Negatif Cronotropic :

Beta 1 stimulator Heart rate Beta Blokers
Atropine Ca Channel Blokers
 Obat Inotropik, Kronotopik & Dromotropik

 Inotropik adalah agen obat yang berperan dalam kontraksi otot jantung
 Kronotropik : obat yang berperan dalam denyut jantung
 Dromotropic : Meningkatkan konduksi jantung
 Classification, Location & Primary Action
of Adrenergic Reseptor
RECEPTOR LOCATION PRIMARY ACTION
Alpha adrenergic
Alpha-1 Vascular smooth muscle Vasocontriction
arterioles and venules

Alpha-2 Presynaptic nerve terminals Feedback inhibition of

catecolamine release
resulting in vasodilation

Dopaminergic Vascular smooth musle Vasodilatation

(renal, coronary,mesentric)
 Classification, location and primary action
of adrenergic receptor
RECEPTOR LOCATION PRIMARY ACTION
Beta adrenergic
Beta-1 Heart (myiocardium) Increase contractility
SA Node Increase heart rate
AV Node Increase conduction
Increase automaticity

Beta-2 Vascular smooth musle arterioles Vasodilation

and venules

Pulmonary, bronchial smooth Relaxation (vasodilation,

musle bronchodilation)
(Timothy J. Ellender, MDa,b,*, Joseph C. Skinner, MDa,b, The Use of Vasopressors and Inotropes in the Emergency
Medical Treatment of Shock, Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 759–786)
 Drugs Management
Parameter Nilai Therapy Nama Obat/Therapy
Cardiac Output Low Inotropik Dopamin, Adrenalin
(normal : 4-8 liter)
Pulmonary Artery Pressure (PA) High Inodilator Milrinone
(Normal : 15- 25
mmHg)
Pulmonary Capillary Wedge High Bronchodilator Milrinone, NO, Ventavist
Pressure (PWCP) (Normal : 6-12 mmHg)

Systemic Vascular Resistance(SVR) Low Vasokontrictor Noradrenalin

(Normal 800-1200)
 Inotropic Management in Shock

Timothy J. Ellender, MDa,b,*, Joseph C. Skinner, MDa,b, The Use of Vasopressors and Inotropes in the Emergency Medical
Treatment of Shock, Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 759–786
 CO MO2 Coronary Renal Arrhythmia

Norepinephrine

Epinephrine DD DD

Dopamine DD DD

Dobutamine DD

IABP
Lollgen et. Al. Care of the critically ill. Vol 6. No 2. P62-66
Intra Aortic Ballon Pump (IABP)
• Intra-aortic Balloon Counterpulsation (IABC)
Counterpulsation has become a standard component of
treatment in patients with cardiogenic shock or severe
acute left heart failure that :
• Does not respond rapidly to fluid administration, vasodilatation, and inotropic support;
• Is complicated by significant MR or rupture of the interventricular septum, to obtain
haemodynamic stabilization for definitive diagnostic studies or treatment; or
• Is accompanied by severe myocardial ischemia, in preparation for coronary angiography and
revascularization.
• Class of recommendation I, Level of evidence B

(European Heart Journal doi: 10.1093/ eurheartj. /ehi044)

 Mekanisme Kerja IABP
 Fase Siklus Jantung :
• Fase Sitolik
• Fase diastolic

 Balon IABP mengembang (Inflated) disaat jantung relaksasi, sehingga

terjadi peningkatan tekanan di aorta dan meningkatkan aliran darah ke
koroner (pengisian darah ke koroner terjadi saat fase diastolik)

 Balon IABP mengempis (deflated) sesaat setelah jantung kontraksi,

sehingga menurunkan tahanan di sistemik (menurunkan SVR) dan
meningkatkan Cardiac Ouput
 Continuous Renal Replacement Therapy
( CRRT)
 Syok Kardiogenik  Low Perfusi ke Ginjal  Low Urine Output  Th/ Diuretics
 CRRT
 Digunakan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil
 Dialisis yang dilakukan secara terus menerus selama 24 jam dengan
menggunakan alat extra corporal
 Pemeriksaan Darah : Analisa gas darah (AGD)
• Analisa gas darah (AGD)  Sampel darah arteri  Untuk mengetahui status
oksigensi, asam basa dan elektrolit
• Hypoxemia / Hypoxia
- Identifikasi penyebab  management airway & breathing
- Setting ventilator  Re-Setting
- Low Hb  Transfusi
• Kelainan Asam Basa : Asidosis metabolik
Low Cardiac ouput  Low perfusi ke jaringan  Metabolisme Unaerob 
Laktat meningkat  Asidosis metabolik
 Pemeriksaan Darah : Mix Vein (Scvo2)
 Analis Mix vein (Scvo2) Jumlah Persentase oksigen di dalam darah yang kembali
ke jantung  untuk menilai status cardiac output dan oksigenasi apakah cukup
untuk memenuhi kebutuhan sel2 di jaringan
 VO2 (Oxygen Consumption)= CO X Hb X (sat O2-SvO2)
 4 hal penyebab turunnya nilai SVO2
1. Cardiac Output tidak cukup untuk kebutuhan sel2 jaringan (Low CO)
2. Nilai Hb rendah
3. SaO2 rendah
4. Kebutuhan oksigen meningkat tanpa peninggkatan pemebrian oksigen
 Diagnostic and therapeutic algorithm
based on mixed venous oxygen saturation (SvO2) measurements

(Pinsky MR and Vincent JL -Crit Care Med 2005)

 Management Pasien
Dengan Syok Kardiogenik
 Masalah Keperawatan Pasien
Dengan Syok Kardiogenik

 Penurunan curah jantung

 Perfusi perifer tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
 Risiko perfusi renal tidak efektif
 Intoleransi aktifitas
 Nyeri akut (iskemik jantung)
 Daftar Pustaka
• Conference reports and expert panel, Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of
the European Society of Intensive Care Medicine, Intensive Care Med (2014) 40:1795–1815

• Jan M. Headley, RN, BS, CCRN Irvine,Invasive hemodinamic monitoring : Physiological Principles and clinical
applications

• Patient center in acute care training, Haemodynamic monitoring and management Haemodynamic monitoring and
management, Module Authors, Skills and techniques: 2013.

• PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik, edisi 1, 2017.

• Steven M. Hollenberg , MD, FCCP, CHEST, Hemodynamic Monitoring, CHEST 2013; 143- (5): 1480 – 1488

• Update in Intensive Care and Emergency Medicine, M.R. Pinsky D. Payen (Eds.)2005
 TERIMAKASIH...

Email : yudielyas@gmail.com
HP : 081316006831
IG : YUDIELYAS