Rencana Keperawatan Refisi

No.
Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan
1. Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan intervensi Utama :

berhubungan dengan keperawatan selama …. Curah Perawatan jantung
Fisiologis : jantung meningkat Perawatan jantung akut
 Perbahan irama jantung
 Perubhan Frekwensi Kriteria hasil : Pendukung :
Jantung  Tingkat kesadaran meningkat  Manajemen alat pacu jantung Sementara
 Perubahan kontraktilitas  Kekutan nadi perifer  Manajemen Alat pacu jantung permanen
 Perubahan preload meningkat  Manajemen aritmia
 Perubahan afterload  Turgor kulit meningkat  Manajemen cairan
 Palpitasi menurun  Manajemen elektrolit
Dibuktikan dengan :  Frekwensi nadi 60-100x/menit  Manajemen Nyeri
Gejala dan tanda mayor  Gambaran EKG Irama Sinus  Manajemen perdarahan
Perubahan irama jantung  Frekwensi nafas 12 – 20 x/  Manajemen Syok
o Palpitasi menit (Dispnea, Orthopnea,
o Bradikardia/Takikardia PND menurun) TINDAKAN OBSERVASI:
o Gambaran EKG aritmia  Distensi vena jugularis  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
atau gangguan konduksi menurun (Dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, Paroxysmal Nocturnal
Perubahanpreload  Produksi Urine 0,5 – 1 Dyspnea, peningkatan CVP )
o Lelah ml/kgBB/Jam  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
o Edema  CVP membaik (peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi venajugularis,
o Distensi vena jugularis  Batuk berkurang palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk,pucat)
o Central veous Pressure  Edema berkurang  Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (skor TIMI,
(CVP ) meningkat/  Tekanan darah dan MAP Killip, Crusade)
menurun membaik Capillary refill time  Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung
Perubahan Afterload /CRT (sementara/permanen)
o Dispnea <3 detik  Identifikasi penyebab ketidak seimbangan elektrolit
o Tekanan darah  Nyeri dada berkurang  Identifikasi tanda dan gejala ketidak seimbangan kadar elektrolit
meningkat/menurun  Fraksi Ejeksi meningkat identifikasi penyebab perdarahan
o Nadi perifer teraba lemah  Ureum  Periksa sirkulasi perifer (pulsasi perifer, edema, pengisian kapiler),
o Capillary refill time>3detik  Creatinin suhu kulit dan diaforesis
o Oliguria  Kadar elektrolit membaik  Monitor tingkat kesadaran dan reaksi pupil
o Warna kulit pucat dan  Keseimbangan asam basa  Monitor tekanan darah , MAP dan frekwensi nadi (sebelum dan
/atausianosis membaik sesudah aktivitas dan pemberian obat beta blocker, ACE inhibitor,
 Kemampuan melakukan calcium Channel blocker,digoksin)
Perubahan Kontraktilitas aktivitas rutin meningkat  Monitor status oksigenasi ( Oksimetri nadi,AGD)
o PND (Paroxysmal  Monitor intake dan output cairan
Nocturnal Dyspnea)  Monitor kegagalan alat pacu jantung
o Ortopnea  Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (pneumothorax,
o Batuk hematotoraks, perforasi miocard, temponade jantung, hematoma,
o Terdengar suara jantung infeksi)
S3 dan/atau S4  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
o Ejection Fraction ( EF )  Monitor keluhan nyeri dada ( Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
menurun presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12lead
 Monitor aritmia (kelainan irama danfrekwensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (elektrolit, enzym jantung,
BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler (posisi nyaman)
 Pertahankan tirah baring minimal 12jam
 Siapkan kelengkapan intervensi koroner perkutan, jika perlu
 Berikan Diit jantung yang sesuai (batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Berikan cairan, jika perlu
2. Gangguan Pertukaran Gas, Setelah dilakukan intervensi Utama :
Berhubungan dengan keperawatan selama ….. pertukaran Pemantauan respirasi
gas meningkat Terapi Oksigen
□ Ketidak seimbangan
ventilasi-perfusi Kriteria Hasil : Pendukung :
□ Perubahan membran  Tingkat kesadaran meningkat  Fisioterapi Dada
alveolus kapiler  Dispnea menurun  Dukungan Ventilasi
Dibuktikan dengan Gejala dan  Bunyi nafas tambahan menurun  Manajemen jalan nafas
Tanda Mayor  Pusing menurun  Manajemen Ventilasi Mekanik
 Dispnea  Gelisah menurun  Pencegahan aspirasi
 PCO2 ……. (meningkat  Nafas cuping hidung menurun  Manajemen Asam basa
atau menurun)  Diaforesis menurun  Manajemen Energi
 PO2…(menurun)  Gerakan dinding dada  Reduksi Ansietas
 Denyut jantung simetris meningkat
…X/menit (Takikardia)  Frekwensi Nafas12-20x/menit Tindakan Observasi :
 pH arteri…  SpO2 95–100%  Monitor status respirasi dan oksigenasi (Frekwensi nafas dan
(meningkat/menurun)  PaCO2 35-45mmHg kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas tambahan,
 Bunyi nafas tambahan  PaO2 80–100mmHg saturasi oksigen, denyut jantung, tekanan darah, diaforesis, perubahan
(Crecles, Wheezing,  pH arteri 7,35–7,45 status mental,AGD)
Ronchi)  Kelemahan otot menurun  Monitor pola nafas (Bradipnea, Takipnea, Hiperventilasi,
 Nadi/HR 60 –100x/menit Kussmaul, Chyne-stokes, Biot, Ataksik)
Gejala dan tanda Minor  Sianosis membaik  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Pusing  Pola nafas membaik  Monitor kemampuan batuk efektif dan menelan
 Penglihatan kabur  Warna kulit membaik  Monitor adanya produksi sputum
 Sianosis  Elektrolit (Na, Fosfat, Chlorida,  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Diaforesis Protein Hb) membaik  Monitor tanda-tanda ansietas (Verbal dan Nonverbal)
 Gelisah Pola nafas  Pembatasan aktivitas  Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
abnormal cepat/lambat, meningkat  Monitor perubahan pH, PaCO2, HCO3
reguler/Ireguler,  Aktivitas fisik yang  Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (hipersekresi sputum,
dalam/dangkal) direkomendasikan meningkat sputum kental dan tertahan, tirah baring lama)
 warna kulit abnormal  Kesulitan bernafas dengan  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
(pucat, kebiruan) ventilator menurun /membaik  Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
 Kesadaran menurun  Periksa indikasi ventilator mekanik (kelelahan otot nafas,
 Pernapasan cuping hidung disfungsi neurologis, asidosis respiratori)
 Monitor hasil X-Ray Thoraks.
Terapetik
 Peratahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan posisi Semi Fowler atau Fowler
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (Nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing atau non rebreathing, CPAP,
Ventilator)
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
 Pilih jenis jalan nafas buatan sesuai tujuan dan kondisi pasien.
 Lakukan penghisapan lendir melalui mulut, hidung dan trachea
jika perlu
 Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Dokumentasikan respon terhadap ventilator
 Periksa kepatenan selang nasogastrik dan residu gaster sebelum
memberi asupan oral
Edukasi
 Jelaskan tujuan serta ajarkan melakukan tehnik relaksasi, nafas
dalam dan batuk efektif
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan Prosedur,
termasuksensasi yang mungkin dialami (mis. Prosedur intubasi dll)
 Anjurkan makan dan minum secara perlahan
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
 Kolaborasi pemasangan alat bantu nafas dan manajemen
ventilasi mekanik
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator ( kontrol volume, kontrol
tekanan atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgetik, sesuai
kebutuhan
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Utama
berhubungan dengan keperawatan selama ….. □ Manajemen energy
□ Ketidakseimbangan pertukaran gas meningkat □ Terapi aktvitas
antara suplai dan
kebutuhan O2 Kiteria Hasil Intervensi Pendukung
□ Tirah Baring □ Toleransi aktivitas □ Dukungan mbulasi
□ Kelemahan □ Ambulasi □ Dukungan kepatuhan program pengobtan
□ Imobilitas □ Curah jantung □ Dukungan meditasi
□ Gaya hidup monoton □ Konsevasi energy □ Dukungan pemeliharaan rumah
□ Tingkat keletihan □ Dukungan perawatan diri
Gejala dan Tanda Mayor □ Dukungan spiritual
□ Mengeluh lelah □ Dukungan tidur
□ Frekuensi jantung □ Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari □ Edukasi teknik ambulasi
kondisi istirahat □ Edukasi teknik pengukuran nadi radialis
□ Manajemen aritmia
Gejala dan tanda minor □ Manajemen lingkungan
□ Dispnea saat/setelah □ Manajemen medikasi
aktivitas □ Manajemen mood
□ Merasa tidak nyaman □ Manajemen program latihan
setelah beraktivitas □ Pemantauan tanda vital
□ Merasa lemah □ Pemberian obat
□ Tekanan darah berubah □ Pemantauan tujuan bersama
>20% dan kondisi □ Promosi berat badan
istirahat □ Promosi dukungan keluarga
□ Gambaran EKG aritmia □ Promosi latihan fisik
saat/setelah aktivitas □ Rehabilitasi jantung
□ Gambaran EKG iskemia □ Terapi aktivitas
□ Sianosis □ Terapi music

Rencana Keperawatan Refisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Keperawatan Refisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan

1. Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan intervensi Utama :

Anda mungkin juga menyukai