PENURUNAN CURAH JANTUNG
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Penurunan curah jantung
Definisi : Ketidakadekuatan darah
yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh.
Batasan Karakteristik :
Perubahan Frekuensi Irama
Jantung
Aritmia
Bradikardi, Takikardi
Perubahan EKG
Palpitasi
Perubahan Preload
Penurunan tekanan vena central (central
venous pressure, CVP)
Peneurunan tekanan arteri paru
(pulmonary artery wedge pressure, Tidak ada penurunan
PAWP)
Edema, Keletihan
Peningkatan CVP
Peningkatan PAWP
Distensi vena jugular
Murmur
Peningkatan berat badan
Perubahan Afterload
Kulit Lembab
Penurunan nadi perifer
Penurunan resistansi vascular paru
(pulmunary vascular resistence, PVR)
Penurunan resistansi vaskular sistemik
(sistemik vascular resistence , SVR)
Dipsnea
Peningkatan PVR
Peningkatan SVR
Oliguria
Pengisian kapiler memanjang
Perubahan warna kulit
Variasi pada pembacaan tekanan darah
Intervensi
Hasil
NOC NIC
Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
Circulation Status intensitas, lokasi, durasi)
Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
Kriteria Hasil : penurunan cardiac output
Tanda Vital dalam Monitor status kardiovaskuler
rentang normal Monitor status pernafasan yang
(Tekanan darah, Nadi, menandakan gagal jantung
respirasi) Monitor abdomen sebagai
Dapat mentoleransi indicator penurunan perfusi
aktivitas, tidak ada Monitor balance cairan
kelelahan Monitor adanya perubahan
Tidak ada edema paru,
tekanan darah
perifer, dan tidak ada Monitor respon pasien terhadap
asites efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
kesadaran istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
 Perubahan kontraktilitas Monitor adanya pulsus
Batuk, Crackle paradoksus
Penurunan indeks jantung Monitor adanya pulsus alterans
Penurunan fraksi ejeksi Monitor jumlah dan irama
Ortopnea jantung
Dispnea paroksismal nokturnal Monitor bunyi jantung
Penurunan LVSWI (left ventricular Monitor frekuensi dan irama
stroke work index) pernapasan
Penurunan stroke volume index (SVI) Monitor suara paru
Bunyi S3, Bunyi S4 Monitor pola pernapasan
Perilaku/Emosi abnormal
Ansietas, Gelisah Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Faktor Yang Berhubungan : Monitor sianosis perifer
Perubahan afterload Monitor adanya cushing triad
Perubahan kontraktilitas (tekanan nadi yang melebar,
Perubahan frekuensi jantung bradikardi, peningkatan
Perubahan preload sistolik)
Perubahan irama Identifikasi penyebab dari
Perubahan volume sekuncup perubahan vital sign

HAMBATAN INTERAKSI SOCIAL

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Hambatan interaksi social NOC NIC

Definisi : insufisiensi atau Self esteem, situational Socialization Enhancement :
kelebihan kuantitas atau Communication impaired Buat interaksi terjadwal
ketidakefektifan kualitas verbal Dorong pasien ke kelompok atau
pertukaran social program keterampilan
Kriteria Hasil : interpersonal yang membantu
Batasan Karakteristik Lingkungan yang suportif meningkatkan pemahaman
Ketidaknyamanan dalam situasi yang bercirikan hubungan dantentang pertukaran informasi atau
social tujuan anggota keluarga sosialisasi, jka perlu
Disfungi interaksi dengan orang Menggunakan aktivitas yang Identifikasi perubahan perilaku
lain menenangkan, menarik, dan tertentu
Laporan keluarga tentang menyenangkan untuk Berikan umpan balik positif jika
perubahan interaksi (mis, gaya, meningkatkan pasien berinteraksi dengan orang
pola) Kesejahteraan, interaksi sosiallain
Ketidakmampuan untuk dengan orang, kelompok, atau
mengkomunikasikan rasa organisasi
 keterikatan social yang Memahami dampak dari Fasilitas pasien dalam memberi
memuaskan (mis.,rasa memiliki, perilaku diri pada interaksi masukan dan membuat
perhatian, minat, berbagi cerita) sosial perencanaan
Ketidakmampuan menerima rasa Mendapatkan/ meningkatkan Anjurkan bersikap jujur dan apa
keterikatan social yang keterampilan interaksi sosial, adanya dalam berintraksi dengan
memuaskan (mis, rasa memiliki, kerjasama, ketulusan dan orang lain
perhatian, minta, berbagi cerita) saling memahami Anjurkan menghargai orang lain
Penggunaan perilaku interaksi Mengungkapkan keinginan Bantu pasien meningkatkan
social yang tidak efektif untuk berhungan dengan kesadaran tentang kekuatan dan
orang lain keterbatasan dalam
Faktor Yang Berhubungan :Perkembangan fisik, kognitif, berkomunikasi dengan orang lain
Ketiadaan orang terdekat dan psikososial anak sesuai Gunakan teknik bermain peran
Kendala komunikasi dengan usianya. untuk meningkatkan keterampilan
Deficit tentang cara dan teknik berkomunikasi
meningkatkan kebersamaan (mis, Minta dan harapkan adanya
pengetahuan, keterampilan) komunikasi verbal
Gangguan proses piker Self-Esteem Enhancement
Kendala lingkungan Family Process Maintenance
Hambatan mobilitas fisik Complex Relationship
Gangguan konsep diri Building
Ketidak sesuaian sosiokultural
Isolasi terapeutik

KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakefektifan perfusi NOC NIC

jaringan perifer Circulation status Peripheral Sensation
Definisi : Penurunan Tissue Perfusion : cerebral Management
sirkulasi darah ke perifer (Manajemen sensasi
yang dapat mengganggu Kriteria Hasil : perifer)
kesehatan Mendemonstrasikan status Monitor adanya daerah tertentu
sirkulasi yang ditandai denganyang hanya peka terhadap
Batasan Karakteristik : : panas/dingin/tajam/tumpul
Tidak ada nadi Tekanan systole dan diastole dalam
Monitor adanya paretese
Perubahan fungsi motorik rentang yang diharapkan lnstruksikan keluarga untuk
Tidak ada ortostatik hipertensi
Perubahan karakteristik kulit mengobservasi kulit jika ada isi
(warna, elastisitas, rambut, Tidak ada tanda tanda peningkatan atau laserasi
kelembapan, kuku, sensasi, tekanan intrakranial (tidak lebih Gunakan sarung tangan untuk
suhu) dari 15 mmHg) proteksi
Indek ankle-brakhial <0,90 Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Perubahan tekanan darah Mendemonstrasikan, Monitor kemampuan BAB
diekstremitas kemampuan kognitif yang Kolaborasi pemberian analgetik
Waktu pengisian kapiler > 3 ditandai dengan : Monitor adanya tromboplebitis
detik Berkomunikasi dengan jelas dan Diskusikan menganai penyebab
Klaudikasi sesuai dengan kemampuan perubahan sensasi
Warna tidak kembali Menunjukkan perhatian,
ketungkai saat tungkai konsentrasi dan orientasi
diturunkan Memproses informasi
Kelambatan penyembuhan Membuat keputusan dengan benar
luka perifer Menunjukkan fungsi sensori
Penurunan nadi motori cranial yang utuh :
Edema tingkat kesadaran membaik
Nyeri ekstremitas tidak ada gerakan gerakan
Bruit femoral involunter
Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6
menit
Pemendekan jarak bebas nyeri
yang ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
Perestesia
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :
Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (mis,
merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit (mis,
diabetes, hiperlipidemia)
Diabetes melitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok

ANSIETAS

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
 Ansietas NOC NIC
Definsi : Perasaan tidak nyaman atau Anxiety self-control Anxiety
kekawatiran yang Samar disertai respon Anxiety level Reduction
Coping
autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau (penurunan
tidak diketahui oleh individu); perasaan takut kecemasan)
yang disebabkan oleh antisipasi terhadap Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan
bahaya. Hal ini merupakan isyarat Klien mampu yang menenangkan
kewaspadaan yang memperingatkan individu mengidentifikasi dan Nyatakan dengan
akan adanya bahaya dan kemampuan individu mengungkapkan gejala jelas harapan
untuk bertindak menghadapi ancaman. cemas. terhadap pelaku
Mengidentifikasi, pasien
mengungkapkan dan Jelaskan semua
Batasan Karakteristik menunjukkan tehnik prosedur dan apa
Perilaku : untuk mengontol cemas. yang dirasakan
Penurunan produktivitas Vital sign dalam batas selama prosedur
Gerakan yang ireleven normal. Pahami prespektif
Gelisah Postur tubuh, ekspresi pasien terhadap
Melihat sepintas wajah, bahasa tubuh dan situasi stres
Insomnia tingkat aktivfitas Temani pasien untuk
Kontak mata yang buruk menunjukkan memberikan
Mengekspresikan kekawatiran karena perubahan berkurangnya kecemasan. keamanan dan
dalam peristiwa hidup mengurangi takut
Agitasi Dorong keluarga
Mengintai untuk menemani
Tampak waspada anak
Affektif : Lakukan back / neck
Gelisah, Distres rub
Kesedihan yang mendalam Dengarkan dengan
Ketakutan penuh perhatian
Perasaan tidak adekuat Identifikasi tingkat
Berfokus pada diri sendiri kecemasan
Peningkatan kewaspadaan Bantu pasien
Iritabihtas mengenal situasi
Gugup senang beniebihan yang menimbulkan
Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan kecemasan
Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang Dorong pasien untuk
persisten mengungkapkan
Bingung, Menyesal perasaan, ketakutan,
Ragu/tidak percaya diri persepsi
Khawatir Instruksikan pasien
Fisiologis : menggunakan teknik
Wajah tegang, Tremor tangan relaksasi
Peningkatan keringat Berikan obat untuk
Peningkatan ketegangan mengurangi
Gemetar, Tremor kecemasan
Suara bergetar
 Simpatik :
Anoreksia
Eksitasi kardiovaskular
Diare, Mulut kering
Wajah merah
Jantung berdebar-debar
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan denyut nadi
Peningkatan reflek
Peningkatan frekwensi pernapasan
Pupil melebar
Kesulitan bernapas
Vasokontriksi superfisial
Lemah, Kedutan pada otot
Parasimpatik :
Nyeri abdomen
Penurunan tekanan darah
Penurunan denyut nadi
Diare, Mual, Vertigo
Letih, Ganguan tidur
Kesemutan pada ekstremitas
Sering berkemih
Anyang-anyangan
Dorongan cegera berkemih
Kognitif :
Menyadari gejala fisiologis
Bloking fikiran, Konfusi
Penurunan lapang persepsi
KesuIitan berkonsentrasi
Penurunan kemampuan belajar
Penurunan kemampuan untuk memecahkan
masalah
Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak
spesifik
Lupa, Gangguan perhatian
Khawatir, Melamun
Cenderung menyalahkan orang lain.

Faktor Yang Berhubungan :

Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan,status kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran)
Pemajanan toksin
Terkait keluarga
Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal

ASFIKSIA

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Resiko asfiksia NOC NIC

Definisi : Peningkatan resiko Respitratory status : Aspiration precaution
asfiksia yang tidak disengaja ventilation Monitor tingkat kesadaran,
Aspiration prevention
(udara yang tidak adekuat tersedia reflek batuk dan kemampuan
untuk inhalasi) Seizure control menelan
Monitor status paru pelihara
Faktor Resiko : Kriteria Hasil : jalan nafas
Eksternal Respiratory status : Lakukan suction jika
Membuang kulkas tanpa melepas ventilation diperlukan
pintunya Klien dapat bernafas dengan
Cek nasogastrik sebelum
Melahap makanan berukuran besar mudah, frekuensi, makan
kedalam mulut penuh kedalaman, Irama normal, Hindari makan kalu residu
Tidak ada suara nafas
Menggantung dot disekitar leher bayi masih banyak
Kebocoran gas dirumah abnormal, Potong makanan kecil-kecil
Memasukkan benda dalam ukuran Volume tidal dan kapasitas Haluskan obat sebelum
kecil kedalam saluran pernapasan vital paru-paru dalam batas pemberian
Meninggalkan anak tanpa normal, Posisi tegak 90 derajat atau
pengawasan saat berada didalam air Gambaran rontgen dada tidaksejauh mungkin
Tali jemuran yang dipasang rendah tampak kelainan Jauhkan manset trakea
Santai yang diletakkan didalam Tes fungsi paru (PFTs) : meningkat
ranjang bayi spironometri (Normal : Jauhkan pengaturan hisap yang
Bermain dengan kantong plastic KVP 80%, tersedia
Botol susu yang diletakkan diatas VEP1/KVP 75% Periksa penempatan tabung
ranjang bayi Aspiration prevention NG atau gastrostomy sebelum
Merokok ditempat tidur Mengidentifikasi dan menyusui
Pemanas yang berbahan bakar menghindari faktor resiko Periksa selang NG atau
Memanaskan kendaraan di dalam aspirasi, gastrostomy sisa sebelum
garasi tertutup Memilih makanan sesuai makan
Internal kemampuan menelan Hindari makan, jika residu
Kesulitan kognitif Mampu melakukan oral tinggi tempat pewarna dalam
Proses penyakit hygine tabung pengisi NG
Gangguan emosi Seizure Control Hindari cairan atau
Proses cedera Mampu menjelaskan menggunakan zat pengental
Kurangnya pendidikan tentang penyebab kejang Penawaran makanan atau
keselamatan cairan yang dapat dibentuk
 / Mampu memperoleh dan
Kurangnya kewaspadaan keamanan menjadi bolus sebelum
keselamatan menggunakan obat menelan
Penurunan kemampuan motorik Potong makanan menjadi
pencegahan kejang berulang
Penurunan sensasi penciuman Mampu menghindari faktor potongan-potongan kecil
penyebab kejang Istirahat atau menghancurkan
Mendapatkan pelayanan pil sebelum pemberian
medis dengan mudah ketika
timbul kejang

INTOLERANSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi : Ketidakcukupan Energy conservation Activity Therapy
Activity tolerance
energi psikologis atau fisiologis Kolaborasikan dengan tenaga
untuk melanjutkan atau Self Care : ADLs rehabilitasi medik dalam
menyelesaikan merencanakan program terapi
aktifitas kehidupan sehari-hari yang tepat
yang harus atau yang ingin Kriteria Hasil : Bantu klien untuk
dilakukan. Berpartisipasi dalam aktivitasmengidentifikasi aktivitas yang
fisik tanpa disertai mampu dilakukan
Batasan Karakteristik : peningkatan tekanan darah, Bantu untuk memilih aktivitas
Respon tekanan darah abnormal nadi dan RR konsisten yang sesuai dengan
terhadap aktivitas Mampu melakukan aktivitas kemampuan fisik, psikologi dan
Respon frekwensi jantung sehari-hari (ADLs) secara social
abnormal terhadap aktivitas mandiri Bantu untuk mengidentifikasi
Perubahan EKG yang Tanda-tanda vital normal dan mendapatkan sumber yang
mencerminkan aritmia Energy psikomotor diperlukan untuk aktivitas yang
Perubahan EKG yang Level kelemahan diinginkan
mencerminkan iskemia Mampu berpindah: dengan Bantu untuk mendapatkan alat
Ketidaknyamanan setelah atau tanpa bantuan alat bantuan aktivitas seperti kursi
beraktivitas Status kardiopulmunari roda, krek
Dipsnea setelah beraktivitas adekuat Bantu untuk mengidentifikasi
Menyatakan merasa letih Sirkulasi status baik aktivitas yang disukai
Menyatakan merasa lemah Status respirasi : pertukaran Bantu klien untuk membuat
gas dan ventilasi adekuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
Faktor Yang Berhubungan : mengidentifikasi kekurangan
Tirah Baring atau imobilisasi dalam beraktivitas
Kelemahan umum Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Ketidakseimbangan antara suplai Bantu pasien untuk
dan kebutuhan oksigen mengembangkan motivasi diri
Imobilitas dan penguatan
Gaya hidup monoton Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kekurangan volume cairan NOC NIC

Definisi : penurunan cairan Fluid balance Fluid management
intravaskular, interstisial, dan atauHydration Timbang popok/pembalut
intraseluler. Ini mengacu pada Nutritional Status: Food and jika di perlukan
dehidrasi, kehilangan cairan saat Fluid Pertahankan catatan intake
tanpa perubahan pada natrium Intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi
Batasan Karakteristik Kriteria Hasil : (kelembaban membran
Perubahan status mental Mempertahankan urine output mukosa, nadi adekuat,
Penurunan tekanan darah sesuai dengan usia dan BB, BJ tekanan darah ortostatik), jika
Penurunan tekanan nadi urine normal, HT normal diperlukan
Penurunan volume nadi Tekanan darah, nadi, suhu Monitor vital sign
Penurunan turgor kulit tubuh dalam batas normal Monitor masu kan makanan /
Penurunan turgor lidah Tidak ada tanda tanda cairan dan hitung intake
Penurunan haluaran urin dehidrasi, Elastisitas turgor kalori harian
Penurunan pengisisan vena kulit baik, membran mukosa Kolaborasikan pemberian
Membran mukosa kering lembab, tidak ada rasa haus cairan IV
Kulit kering yang berlebihan Monitor status nutrisi
Peningkatan hematokrit Berikan cairan IV pada suhu
Peningkatan suhu tubuh ruangan
Peningkatan frekwensi nadi Dorong masukan oral
Peningkatan kosentrasi urin Berikan penggantian
Penurunan berat badan nesogatrik sesuai output
Tiba-tiba (kecuali pada ruang Dorong keluarga untuk
ketiga) membantu pasien makan
Haus Tawarkan snack (jus buah,
Kelemahan buah segar)
Kolaborasi dengan dokter
Faktor Yang Berhubungan Atur kemungkinan tranfusi
Kehilangan cairan aktif Persiapan untuk tranfusi
Kegagalan mekanisme regulasi Hypovolemia
Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Kelebihan volume NOC NIC

cairan Electrolit and acid base balance Fluid management
Definisi Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
: Peningkatan Hydration Pertahankan catatan intake dan output
retensi cairan yang akurat
isotonik Kriteria Hasil : Pasang urin kateter jika diperlukan
Terbebas dari edema, efusi, Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
Batasan anaskara retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas
Karakteristik : Bunyi nafas bersih, tidak ada urin)
Bunyi napas dvspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik termasuk
adventisius Terbebas dari distensi vena CVP,MAP, PAP dan PCWP
Monitor vital sign
Gangguan elektrolit jugularis, reflek hepatojugular
Anasarka (+) Montor indikasi retensi / kelebihan cairan
Ansietas Memelihara tekanan vena (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
Azotemia sentral, tekanan kapiler paru, asites)
Perubahan tekanan output jantung dan vital sign Kaji lokasi dan luas edema
darah dalam batas normal Monitor masukan makanan / cairan dan
Perubahan status Terbebas dan kelelahan, hitung intake kalori
mental kecemasan atau kebingungan Monitor status nutrisi
 Perubahan pola Menjelaskan indikator Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
pernapasan kelebihan cairan interuksi
Penurunan hematrokrit Batasi masukan cairan pada keadaan
Penurunan hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
hemoglobin 130 mEq/l
Dispnea Kolaborasi dokter jika tanda cairan
Edema berlebih muncul memburuk
Peningkatan tekanan Fluid Monitoring
vena sentral Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
Asupan melebihi cairan dan eliminasi
haluaran Tentukan kemungkinan faktor resiko dan
Distensi vena jugularis ketidakseimbangan cairan (Hipertermia,
Oliguria terapi diuretik, kelainan renal, gagal
Ortopnea jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll)
Efusi pleura Monitor berat badan, BP, HR, dan RR
Refleksi hepatojugular Monitor serum dan elektrolit urine
positif Monitor serum dan osmilalitas urine
Perubahan tekanan Monitor tekanan darah orthostatik dan
arteri pulmunal perubahan irama jantung
Kongesti pulmunal Monitor parameter hemodinamik infasif
Gelisah Catat secara akurat intake dan output
Perubahan berat jenis Monitor adanya distensi leher, rinchi,
urin eodem perifer dan penambahan BB
Bunyi jantung S3 Monitor tanda dan gejala dari odema
Penambahan berat
badan dalam waktu
sangat singkat

Faktor Yang
Berhubungan :
Gangguan mekanisme
regulasi
Kelebihan asupan
cairan
Kelebihan asupan
Natrium

DAFTAR PUSTAKA :
KELETIHAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
 Keletihan NOC NIC
Definisi: Rasa letih luar biasaEndurance Energy management
dan penurunan kapasitas kerja Concentrasion Observasi adanya pembatasan klien

fisik dan jiwa pada tingkat yangEnergy conservation dalam melakukan aktivitas
biasanya secara terus menerus Dorong anak untuk
Nutritional status: energy
mengungkapkan perasaan terhadap
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil keterbatasan
Gangguan konsentrasi Memverbalisasikan Kaji adanya faktor yang
Gangguan libido peningkatan energy dan menyebabkan kelelahan
Penurunan performa merasa lebih baik Monitor nutrisi dan sumber energy
Kurang minat terhadap sekitar Menjelaskan penggunaan yang adekuat
Mengantuk energy untuk mengatasi Monitor pasien akan adanya
Peningkatan keluhan fisik kelelahan kelelahan fisik dan emosi secara
Peningkatan kebutuhan istirahat Kecemasan menurun berlebihan
Introspeksi Glukosa darah adekuat Monitor respon kardiovaskuler
Kurang energi Kualitas hidup meningkat terhadap aktivtas
Letargi Istirahat cukup Monitor pola tidur dan Iamanya
Lesu Mempertahankan tidur/istirahat pasien
Persepsi membutuhkan energi kemampuan untuk Dukung pasien dan keluarga untuk
tambahan untuk menyelesaikan berkonsentrasi mengungkapkan perasaan,
tugas rutin berhubungan dengan perubahan
Mengatakan kurang energi yang hidup yang disebabkan keletihan
luar biasa Bantu aktivitas sehari hari sesuai
Mengatakan kurang energi yang dengan kebutuhan
tidak kunjung reda Tingkatkan tirah baring dan
Mengatakan perasaan lelah pembatasan aktivitas (tingkatkan
Merasa bersalah karena tidak dapat periode istirahat)
menjalankan tanggung jawab Konsultasi dengan ahli gizi untuk
Mengatakan tidak mampu meningkatkan asupan makanan
mempertahankan aktivitas fisik yang berenergi tinggi
pada tingkat yang biasanya Behavior Management
Mengatakan tidak mampu Activity Terapy
mempertahankan rutinitas yang Energy Management
biasanya Nutrition Management
Mengatakan tidak mampu
memulihkan energi, setelah tidur
sekalipun

Faktor Yang Berhubungan :

Psikologis
Ansietas, Depresi
Mengatakan gaya hidup
membosankan, Stres
Fisiologis
Anemia, Status penyakit
Peningkatan kelemahan fisik
 Malnutrisi, Kondisi fisik buruk
Kehamilan, Deprivasi tidur
Lingkungan
Kelembapan, Suhu, Cahaya,
Kebisingan
Situasional
Peristiwa hidup negatif
Pekerjaan

DAFTAR PUSTAKA :
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas NOC NIC

jaringan Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Definisi : Kerusakan jaringanmucous wound care
membram mukosa, kornea, Wound healing : primary and Anjurkan pasien untuk
integumerl, atau subkutan secondary intention menggunakan pakaian yang
Ionggar
Batas Karakteristik : Kriteria Hasil : Jaga kulit agar tetap bersih dan
Kerusakan jaringan (mis., Perfusi jaringan normal kering
kornea, membran mukosa, Tidak ada tanda-tanda infeksi Mobilisasi pasien (ubah posisi
kornea, integumen, atau Ketebalan dan tekstur jaringan pasien) setiap dua jam sekali
subkutan) normal Monitor kulit akan adanya
Kerusakan jaringan Menunjukkan pemahaman kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
dalam proses perbaikan kulit
Faktor Yang Berhubungan :dan mencegah terjadinya oil pada daerah yang tertekan
Gangguan sirkulasi cidera berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi
Iritan zat kimia Menujukkan terjadinya proses pasien
Defisit cairan penyembuhan luka Monitor status nutrisi pasien
Kelebihan cairan Memandikan pasien dengan
Hambatan mobilitas fisik sabun dan air hangat
Kurang pengetahuan Observasi luka : lokasi, dimensi,
Faktor mekanik (mis., tekanan, kedalaman luka, jaringan
koyakan/robekan, friksal) nekrotik, tanda-tanda infeksi
Faktor nutrisi (mis., kekurangan lokal, formasi traktus
atau kelebihan) Ajarkan keluarga tentang luka dan
Radiasi perawatan luka
Suhu ekstrem Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet
 TKTP( tinggi kalori tinggi
protein)
Cegah kontaminasi fese dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

DAFTAR PUSTAKA :
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas NOC NIC

kulit Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
Definisi : Perubahan / Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan
gangguan epidermis danHemodyalis akses pakaian yang longgar
/ atau dermis Hindari kerutan pada tempat tidur
Kriteria Hasil : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Batasan Karakteristik Integritas kulit yang baik bisa dan kering
: dipertahankan (sensasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Kerusakan lapisan kulit elastisitas, temperatur, hidrasi, setiap dua jam sekali
(dermis) pigmentasi) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan permukaan kulit Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(epidermis) Perfusi jaringan baik pada daerah yang tertekan
Invasi struktur tubuh Menunjukkan pemahaman dalam Monitor aktivitas dan mobilisasi
proses perbaikan kulit dan pasien
Faktor Yang mencegah terjadinya cedera Monitor status nutrisi pasien
Berhubungan : berulang Memandikan pasien dengan sabun
Eksternal : Mampu melindungi kulit dan dan air hangat
Zat kimia, Radiasi mempertahankan kelembaban Insision site care
Usia yang ekstrim kulit dan perawatan alami Membersihkan, memantau dan
Kelembapan meningkatkan proses penyembuhan
Hipertermia, Hipotermia pada luka yang ditutup dengan
Faktor mekanik (mis..gaya jahitan, klip atau straples
gunting [shearing forces]) Monitor proses kesembuhan area
Medikasi insisi
Lembab Monitor tanda dan gejala infeksi pada
Imobilitasi fisik area insisi
Internal: Bersihkan area sekitar jahitan atau
Perubahan status cairan staples, menggunakan lidi kapas steril
 Perubahan pigmentasi Gunakan preparat antiseptic, sesuai
Perubahan turgor program
Faktor perkembangan Ganti balutan pada interval waktu
Kondisi ketidakseimbangan yang sesuai atau biarkan luka tetap
nutrisi (mis.obesitas, terbuka (tidak dibalut) sesuai program
emasiasi) Dialysis Acces Maintenance
Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan
metabolik
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang

DAFTAR PUSTAKA :

NYERI AKUT

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Nyeri akut NOC NIC

Definisi : Pengalaman sensori dan Pain Level, Pain Management
emosional yang tidak menyenangkan Pain control Lakukan pengkajian nyeri
yang muncul akibat kerusakan jaringan Comfort level secara komprehensif
yang aktual atau potensial atau termasuk lokasi,
digambarkan dalam hal kerusakan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi
sedemikian rupa (International Mampu mengontrol nyerifrekuensi, kualitas dan
Association for the study of Pain): awitan(tahu penyebab nyeri, faktor presipitasi
yang tiba-tiba atau lambat dan intensitas mampu menggunakan Observasi reaksi nonverbal
ringan hingga berat dengan akhir yang tehnik nonfarmakologi dan ketidaknyamanan
dapat diantisipasi atau diprediksi dan Gunakan teknik komunikasi
untuk mengurangi nyeri,
berlangsung <6 bulan. mencari bantuan) terapeutik untuk
Melaporkan bahwa nyeri mengetahui pengalaman
Batasan Karakteristik : berkurang dengan nyeri pasien
Perubahan selera makan menggunakan manajemen Kaji kultur yang
Perubahan tekanan darah nyeri mempengaruhi respon nyeri
Perubahan frekwensi jantung Mampu mengenali nyeri Evaluasi pengalaman nyeri
Perubahan frekwensi pernapasan (skala, intensitas, masa lampau
Laporan isyarat Evaluasi bersama pasien
frekuensi dan tanda nyeri)
Diaforesis Menyatakan rasa nyaman dan tim kesehatan lain
setelah nyeri berkurang
 Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar- tentang ketidakefektifan
mandir mencari orang lain dan atau kontrol nyeri masa Iampau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang) Bantu pasierl dan keluarga
Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, untuk mencari dan
merengek, menangis) menemukan dukungan
Masker wajah (mis, mata kurang Kontrol lingkungan yang
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata dapat mempengaruhi nyeri
berpencar atau tetap pada satu fokus seperti suhu ruangan,
meringis) pencahayaan dan
Sikap melindungi area nyeri kebisingan
Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi Kurangi faktor presipitasi
nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan nyeri
interaksi dengan orang dan lingkungan) Pilih dan lakukan
Indikasi nyeri yang dapat diamati penanganan nyeri
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri (farmakologi, non
Sikap tubuh melindungi farmakologi dan inter
Dilatasi pupil personal)
Melaporkan nyeri secara verbal Kaji tipe dan sumber nyeri
Gangguan tidur untuk menentukan
intervensi
Faktor Yang Berhubungan : Ajarkan tentang teknik non
Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, farmakologi
psikologis) Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic
Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
 dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

RESIKO INFEKSI

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami peningkatan Immune Status Infection Control
resiko terserang organisme Knowledge : Infection control (Kontrol infeksi)
patogenik Risk control Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
Faktor Resiko : Kriteria Hasil: Pertahankan teknik isolasi
Penyakit kronis. Klien bebas dari tanda dan Batasi pengunjung bila
Diabetes melitus gejala infeksi perlu
Obesitas Mendeskripsikan proses Instruksikan pada
Pengetahuan yang tidak cukup penularan penyakit, faktor yangpengunjung untuk mencuci
untuk mempengaruhi penularan serta tangan saat berkunjung dan
menghindari pemanjanan penatalaksanaannya setelah berkunjung
patogen. Menunjukkan kemampuan meninggalkan pasien
Pertahanan tubuh primer yang untuk mencegah timbulnya Gunakan sabun
tidak adekuat. infeksi antimikrobia untuk cuci
Gangguan peritalsis Jumlah leukosit dalam batas tangan
Kerusakan integritas kulit (pemasangannormal Cuci tangan setiap sebelum
kateter intravena, prosedur invasif) Menunjukkan perilaku hidup dan sesudah tindakan
Perubahan sekresi pH sehat keperawatan
 Penurunan kerja siliaris Gunakan baju, sarung
Pecah ketuban dini tangan sebagai alat
Pecah ketuban lama pelindung
Merokok Pertahankan lingkungan
Stasis cairan tubuh aseptik selama pemasangan
Trauma jaringan (mis, trauma destruksi alat
jaringan) Ganti letak IV perifer dan
Ketidakadekuatan pertahanan line central dan dressing
sekunder sesuai dengan petunjuk
Penurunan hemoglobin umum
Imunosupresi (mis, imunitas didapat Gunakan kateter intermiten
tidak adekuat, agen farmaseutikal untuk menurunkan infeksi
termasuk imunosupresan, steroid, kandung kencing
antibodi monoklonal, imunomudulator) Tingktkan intake nutrisi
Supresi respon inflamasi Berikan terapi antibiotik
Vaksinasi tidak adekuat bila perlu
Pemajanan terhadap patogen Infection Protection
lingkungan meningkat (proteksi terhadap infeksi)
Wabah Monitor tanda dan gejala
Prosedur invasif infeksi sistemik dan lokal
Malnutrisi Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentangan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Sering pengunjung
terhadap penyakit menular
Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kulit
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko kekurangan NOC NIC

volume cairan Fluid balance Fluid management
Definisi : Berisiko Hydration Timbang popok/pembalut jika
mengalami dehidrasi Nutritional Status: Food and Fluid diperlukan
vaskular, selular, atau Intake Pertahankan catatan intake dan
intraselular. output yang akurat
Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi
Faktor Risiko : Mempertahankan urine output sesuai(kelembaban membran mukosa,
Kehilangan volume cairan dengan usia dan BB, BJ urine nadi adekuat, tekanan darah
aktif normal, HT normal ortostatik ), jika diperlukan
Kurang pengetahuan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor vital sign
Penyimpangan yang dalam batas normal Monitor masukan makanan /
mempengaruhi absorbs Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, cairan dan hitung intake kalori
cairan Elastisitas turgor kulit baik, harian
Penyimpangan yang membran mukosa lembab, tidak ada Kolaborasikan pemberian cairan
mempengaruhi akses rasa haus yang berlebihan IV
cairan Monitor status nutrisi
Penyimpangan yang Berikan cairan IV pada suhu
mempengaruhi asupan ruangan
cairan Dorong masukan oral
Kehilangan bertebihan Berikan penggantian nesogatrik
melalui rute normal (mis, sesuai output
diare) Dorong keluarga untuk
Usia lanjut membantu pasien makan
Berat badan ekstrem Tawarkan snack (jus buah, buah
Faktor yang mempengaruhi segar)
kebutuhan cairan (mis, Kolaborasi dengan dokter
status hipermetabolik) Atur kemungkinan tranfusi
Kegagalan fungsi regulator Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Kehilangan cairan melalul Monitor status cairan termasuk
rute abnormal (mis, slang intake dan ourput cairan
menetap) Pelihara IV line
Agens farmasutikal (mis., Monitor tingkat Hb dan
diuretik) hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah
intake oral
Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal

RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN SUHU TUBUH

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

Kriteria
Hasil

Risiko ketidakseimbangan suhu NOC NIC

tubuh Termoregulasi Newborn Care
Definisi : Berisiko mengalami Termoregulasi : Pengaturan suhu : mencapai dan atau
kegagalanmempertahankan suhu Newborn mempertahankan suhu tubuh dalam
tubuh dalam kisaran normal range normal
Kriteria Pantau suhu bayi baru lahir sampai
Faktor Risiko : Hasil : stabil
Perubahan laju metabolisme Suhu kulit Pantau tekanan darah, nadi, dan
Dehidrasi normal pernafasan dengan tepat
Pemajanan suhu lingkungan yang Suhu badan 36- Pantau warna dan suhu kuilt
ekstrem 37 C Pantau dan laporkan tanda dan gejala
Usia ekstrem TTV dalam batas hipotermi dan hipertemi.
Berat badan ekstrem normal Tingkatkan keadekuatan masukan cairan
Hidrasi adekuat dan nurtisi
Penyakit yang mempengaruhi regulasi
suhu Tidak hanya Tempatkan bayi baru lahir pada ruangan
Tidak beraktivitas menggigil isolasi atau bawah pemanas
Gula darah DBN
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu Pertahankan panas tubuh bayi
lingkungan Keseimbangan Gunakan matras panas dan
Obat yang menyebabkan fasokontriksi asam basa DBN selimuthangat yang disesuaikan
Obat yang menyebabkan vasodilatasi Bilirubin DBN dengan kebutuhan.
 Sedasi
Trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
Aktvitas yang berlebihan
Berikan pengobatan dengan tepat untuk
mencegah atau control menggigil
Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan air hangat untuk menyesuaikan
dengan suhu tubuh dengan tepat
Temperature regulation
(pengaturan suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dan kedinginan
Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dan hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Temperature regulation :
Intraoperative
Mempertahankan suhu tubuh
interaoperatif yang diharapkan
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
dan ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP < HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membrari mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dan odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan
catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dan perubahan
vital sign