Asuhan Keperawatan

Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Sdki Slki Siki

1. Hipervolemia ( Sdki D.0022)

Luaran: Status Cairan Membaik (Slki L.03028)

 Kekuatan nadi meningkat

 Output urin meningkat
 Membran mukosa lembab meningkat
 Ortopnea menurun
 Dispnea menurun
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
 Edema anasarka menurun
 Edema perifer menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Turgor kulit membaik
 Jugular venous pressure membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik

Intervensi Keperawatan Siki:

a. Manajemen Hipervolemia (Siki I.03114)

 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis: ortopnea, dispnea, edema,

JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara nafas tambahan)
 Identifikasi penyebab hypervolemia
 Monitor status hemodinamik (mis: frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika tersedia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi (mis: kadar natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis: kadar protein
dan albumin meningkat)
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretic (mis: hipotensi ortostatik, hypovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
 Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara membatasi cairan
  Kolaborasi pemberian diuretic
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT) jika
perlu

b. Pemantauan Cairan (Siki I.03121)

 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit,
natrium, kalium, dan BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, hasil, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis: dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Dokumentasikan hasil pemantauan

2. Risiko penurunan Curah Jantung (Sdki D.0011)

Luaran : Curah Jantung Meningkat (Slki L.02008)

 Kekuatan nadi perifer meningkat

 Ejection fraction (EF) meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardia menurun
 Takikardia menurun
 Gambaran EKG Aritmia menurun
 Lelah menurun
  Edema menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Dispnea menurun
 Oliguria menurun
 Pucat/sianosis menurun
 Paroximal nocturnal dyspnea (PND) menurun
 Ortopnea menurun
 Batuk menurun
 Suara jantung S3 menurun
 Suara jantung S4 menurun
 Tekanan darah membaik
 Pengisian kapiler membaik

Intervensi Keperawatan : 

a. Perawatan Jantung (Siki I.02075)

 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi:

dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi:
peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presipitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis: elektrolit, enzim jantung, BNP,
NTpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis:
beta blocker, ACE Inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermitten, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

b. Perawatan Jantung Akut (Siki I.02067)

 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan Pereda,

kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan frekuensi)
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis: kalium,
magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis: CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis: skor TIMI, Killip,
Crusade)
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis: mengedan saat BAB atau
batuk)
 Jelaskan Tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antianginal (mis: nitrogliserin, beta blocker, calcium
channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis:
pelunak tinja, antiemetik)
 Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu

3. Risiko Hipovolemia (Sdki D.0034)

Luaran: Status Cairan Membaik (Slki L.03028)

 Kekuatan nadi meningkat

  Output urin meningkat
 Membran mukosa lembab meningkat
 Ortopnea menurun
 Dispnea menurun
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
 Edema anasarka menurun
 Edema perifer menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Turgor kulit membaik
 Jugular venous pressure membaik
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Hipovolemia (Siki I.03116)

 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCL, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah

b. Pemantauan Cairan (Siki I.03121)

4. Risiko ketidakseimbangan Elektrolit (Sdki D.0037)

Luaran: Keseimbangan Elektrolit Meningkat (Slki L.03021)

 Serum natrium membaik

 Serum kalium membaik
 Serum klorida membaik

Intervensi Keperawatan: Pemantauan Elektrolit (Siki I.03122)

 Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit

 Monitor kadar elektrolit serum
 Monitor mual, muntah, diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis: kelemahan otot, interval QT
memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka rangsang, gelisah,
mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul,
blok jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis: disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis: haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka rangsang, tanda
Chvostek [spasme otot wajah] dan tanda Trousseau [spasme karpal],
kram otot, interval QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis: nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T
lebar, komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis: depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hypermagnesemia (mis: kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu