ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN PERDARAHAN OBSTETRI

OLEH KELOMPOK 4 :

1. LINDA RIWU ROHI : 211112011

2. MERSIANA LABO SADA : 211112014

3. EMIRENSIANA MOI WIO : 211112005

4. HELMI LILO : 211112018
5. MARIA A. LAU : 211112013
6. HERMENSEN MALAILO ; 211112017

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS CITRA BANGSA TAHUN

2022

1. RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

 INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)

PemantauanElektrolit [I.03122]

Observasi

 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit

 Monitor kadar elektrolit serum
 Monitor mual, muntah, dan diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kelemahan otot, Interval QT
memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U,
kelelahan, parastesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus
menurun, pusing, depresi, pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. pekarangsang, gelisah, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi /takikardia ventrikel, gelombang T
tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. Kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi).
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi parapasan, apatis, tanda
Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. nyeritulang, haus, anoreksia, letargi,
kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, kompiek QRS lebar,
interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis, pekarangsang, tanda Chvostek [spasme
otot wajah], tanda Trousseau [spasmekarpal], kramotot, interval QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperatremia (mis. haus, demar, myal, muntah, gelisah,
peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi,
kejang)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis, disorientasi, ototberkedut, sakit kepala,
membrane mukosa kering, hipotensi postural, Kejang, letargi, penurunan Kesadaran)
 Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

PemantauanCairan [I.03121]

Observasi

 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan 
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan  protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. hematokrit, natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan, lukabakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal

Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Intervensikeperawatan

MANAJEMEN CAIRAN (1.03098)

1.Observasi

 Monitor status hidrasi( mi, frekuensi nasi, kekuatan nadi, akral, pengisisan kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit tekanan darah).
 Monitor berat badan harian.
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium ( mis, Hematokrit, Na, K, CI, berat jenis
urin, BUN)
 Monitor status hemodinamik( mis, MAP,CVC, PCWP jikatersedi

2.Terapeutik

 Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam

 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intake bila perlu

3.Kaloborasi
 Kaloborasi pemberian diuretik, jika perlu.

B. PEMANTAUAN CAIRAN ( 1.03121)

1. Observasi

 Monitor frekuensi dan kekeuatan nadi

 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisisan kapiler
 Monitor kadar albumin dan protei total
 Monitor hasil pemeriksaan
 Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis, osmolaritas serum, hematocrti, natrium,
kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia ( mis, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba,
tekanan darah menurun, tekanan darah menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat).
 Indentifikasi tanda-tanda hypovolemia mis, dyspea, edema,perifer, anasarca, JVP
meningkat, CVP meningkat, reflex hepotojogular positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat

2. Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumntasi hasil pemanatauan

3.Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 INTOLERANSI AKTIVITAS

MANAJEMEN ENERGI ( 1.O5178)

1. Observasi
 Indentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosiaonal
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang meyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
3. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kaloborasi
 Kaloborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkat asupan makanan

8. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

a. Manajemen peningkatan tekanan intracranial
 Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
 Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
 Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

b. PemantauanTekananIntrakranial ( I.06198)
 Monitor tekananperfusiserebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dankarakteristikdrainasecairanserebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkunganterhadap TIK
 Terapeutik
 Ambilsampeldrainasecairanserebrospinal
 Kalibrasitransduser
 Pertahankansterilitas system pemantauan
 Pertahankanposisikepaladanlehernetral
 Bilassitempemantauan, jikaperlu
 Atur interval pemantauansesuaikondisipasien
 Dokumentasikanhasilpemantauan
 Edukasi
 Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
 Informasikanhasilpemantauan, jika PERLU

9. Nyeri Akut
Intervensi Keperawatan:

A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efeksamping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat /dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhuruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

1. Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberianan algesik
 Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infuskontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi