Manajemen Elektrolit
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakseimbangan
kadar elektrolit serum
Tindakan
Observasi
Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar
elektrolit
Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis.
diare, drainase, ileostomi, drainase luka, diaforesis) -
Monitor kadar elektrolit
Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
Berikan cairan, Jika perlu
Berikan diet yang tepat (mis. tinggi kalium, rendah
natrium)
Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, Jika
perlu
Pasang akses intravena, Jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. oral, NGT,
IV) sesuai indikasi
Referensi:
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Terdapat 7 prinsip etik keperawatan yaitu yaitu;
1. otonomi (menghormati hak pasien),
2. non  malficience (tidak merugikan pasien),
3. beneficience (melakukan yang terbaik bagi
pasien),
4. justice (bersikap adil kepada semua pasien),
5. veracity (jujur kepada pasien dan keluarga),
6. fidelity (selalu  menepati janji kepada pasien dan
keluarga),
7. confidentiality (mampu menjaga rahasia pasien)
Pencegahan Hemofilia
Hemofilia merupakan kelainan genetik sehingga tidak bisa
dicegah. Cara terbaik yang bisa dilakukan adalah
melakukan pemeriksaan sejak dini jika mengalami
perdarahan tanpa penyebab yang pasti. Pemeriksaan
genetik juga perlu dilakukan untuk mengetahui risiko ibu
hamil menurunkan hemofilia pada janin.
Jika Anda menderita hemofilia, ada beberapa upaya yang
bisa mencegah terjadinya luka dan cedera, yaitu:
Menghindari kegiatan yang berisiko menyebabkan cedera
Menggunakan pelindung, seperti helm, pelindung lutut,
dan pelindung siku, jika harus melakukan aktivitas yang
berisiko
Memeriksakan diri ke dokter secara rutin untuk
memantau kondisi hemofilia dan kadar faktor pembekuan
yang dimiliki
Tidak meminum obat yang dapat memengaruhi proses
pembekuan darah, seperti aspirin, tanpa resep dokter
Menjaga kebersihan serta kesehatan gigi dan mulut,
termasuk rutin melakukan pemeriksaan ke dokter gigi
Untuk perdarahan pada bagian tungkai, misalnya,
terdapat rumus RICE sebagai pertolongan pertama, yakni:
Rest: istirahatkan kaki dengan menumpangkannya di atas
benda empuk, seperti bantal
Ice: kompres bagian yang mengalami perdarahan dengan
es
Compression: tekan menggunakan kain dan bebat untuk
mengurangi perdarahan
Elevation: posisikan kaki lebih tinggi dari dada
Manajemen Hipovolume
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penurunan
volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
Hitung kebutuhan cairan
Berikan posisi modified Trendelenburg
Berikan asupan cairan oral
Edukasi
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk darah
MANAJEMEN ASAM BASA
Definisi : Mengidentifikasi, mengelola dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa
Tindakan
Observasi
Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa
Monitor frekuensi dan kedalaman napas
Monitor status neurologis (mis. tingkat kesadaran, status
mental)
Monitor irama dan frekuensi jantung
Monitor perubahan pH, PaCO2, dan HCO3
Terapeutik
Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
Berikan oksigen, sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan
asam basa
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, Jika perlu
HIPERGLIKEMI
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa
darah di atas normal
Tindakan
Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (mis. penyakit kambuhan)
Monitor kadar glukosa darah, Jika perlu
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria,
polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
Monitor intake dan output cairan
Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap dan ada atau memburuk
Fasilitasi ambulans jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dL
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urin, Jika
perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, Jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, Jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium, Jika perlu
MANAJEMEN HIPERVOLEMIA
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan
volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta
mencegah terjadinya komplikasi
Tindakan
Observasi
Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea,
dispnea, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular
positif, suara napas tambahan)
Identifikasi penyebab hipervolemia
Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO,CI), Jika
tersedia
Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium,
BUN, hematokrit, berat jenis urin)
Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
kadar protein dan albumin meningkat)
Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretik (mis. hipotensi ortostatik,
hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
bersamaan
Batasi asupan cairan dan garam
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
Anjurkan melapor jika haluaran urine < 0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapy (CRRT), Jika perlu
MANAGEMEN SYOK ANAFILAKTIF
Definisi :Mengidentifikasi dan mengelola
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang
disebabkan oleh dilatasi pembuluh darah masif akibat
reaksi alergi dan produksi histamin
Tindakan
Observasi
Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgo kulit,
CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
Pertahankan jalan napas paten
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
Berikan posisi syok (modified Trendelenberg)
Pasang jalur IV
Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian epinefrin
Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
Kolaborasi intubasi endotrakheal, jika perlu
Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu
MANAJEMEN SYOK HIPOVOLEMIK
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat
kehilangan cairan/darah berlebih
Tindakan
Observasi
Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformitly/deformitas, open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
Pertahankan jalan napas paten
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada
perdarahan eksternal
Berikan posisi syok (modified trendelenberg)
Pasang jalur IV berukuran besar (mis. nomor 14 atau 16)
Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin
Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kKgBB
pada anak
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
MANAGEMEN SYOK KARDIOGENIK
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh
menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi
kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa
jantung
Tindakan
Observasi
Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformitiy/deformias, open wound/luka terbuka,
tenderness atau nyeri tekan, swelling atau bengkak)
Monitor EKG 12 lead
Monitor rontgen dada (mis. kongesti paru, edema paru,
pembesaran jantung)
Monitor enzim jantung (mis. CK, CKMB, Troponin)
Identifikasi penyebab masalah utama (mis. volume,
pompa atau irama)
Terapeutik
Pertahankan jalan napas paten
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, Jika perlu
Pasang jalur IV
Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian inotropik (mis. dobutamine), jika
TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda atau gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. dopamine), jika
TDS 70-100 mmhg disertai tanda atau gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis.
norepinefrin), jika TDS <70 mmHg
Kolaborasi pemberian antiaritmia, Jika perlu
Kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu
MANAGEMEN SYOK SEPTIK
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang
disebabkan oleh infeksi masif dan pelepasan endotoksin
Tindakan
Observasi
Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, TD, MAP, CVP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformitly/deformitas, open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Monitor kultur (mis. darah, eksudat, urine, sputum)
Terapeutik
Pertahankan jalan napas paten
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
Berikan posisi syok (modified trendelenbeg)
Pasang jalur IV
Pasang kateter urin untuk menilai produksi urine
Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap,
elektrolit, dan kultur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian resultasi cairan untuk mencapai
CVP 8-12 mmHg dan dalam 6 jam pertama
Kolaborasi pemberian agen vasoaktif (mis. dopamine),
jika MAP <60 mmHg
Kolaborasi transfusi PRC, jika saturasi oksigen <70%
MANAJEMEN DELIRIUM
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan
terapeutik dan aman pada status konfusi akut
Tindakan
Observasi
Identifikasi faktor resiko delirium (mis. usia >75 tahun,
disfungsi kognitif, gangguan penglihatan atau
pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi,
hipo atau hipertermia, hipoksia, malnurisi, efek obat,
toksin, gangguan tidur, stress)
Identifikasi tipe delirium (mis.hipoaktif, hiperaktif,
campuran)
Monitor status neurologis dan tingkat delirium
Terapiutik
Berikan pencahayaan yang baik
Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
Hindari stimulus sensorik berlebih (mis. televisi,
pengumuman interkom)
Lakukan pengekangan fisik, sesuai indikasi
Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang
dapat terjadi selanjutnya
Batasi pembuatan keputusan
Hindari memvalidasi mispersepsi atau interprestasi realita
yang tidak akurat (mis. halusinasi, waham)
Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang,
menyakinkan, dan tidak argumentatif
Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi
interpersonal
Lakukan reorientasi
Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang
konsisten
Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori,
reorientasi, dan meningkatkan perilaku yang sesuai (mis.
tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada
lingkungan)
Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi
sedikit, diulang-ulang
Edukasi
Anjurkan kunjungan keluarga, Jika perlu
Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik (mis. kacamata,
alat bantu dengar, dan gigi palsu)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, Jika
perlu
MANAJEMEN KEJANG
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot
dan gerakan yang tidak terkendali
Tindakan
Observasi
Monitor terjadinya kejang berulang
Monitor karakteristik kejang (mis. aktivitas motorik, dan
progresi kejang)
Monitor status neurologis
Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
Baringkan pasien agar tidak terjatuh
Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan
Pertahankan kepatenan jalan napas
Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher
Dampingi selama periode kejang
Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
Catatan durasi kejang
Reorientasikan setelah periode kejang
Dokumentasikan periode terjadinya kejang
Pasang Akses IV, Jika perlu
Berikan oksigen IV, Jika perlu
Edukasi
Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke
dalam mulut pasien saat periode kejang
Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antikonvuisan, Jika perlu
MANAJEMEN PENINGKATAN INTRA KRANIAL
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan
tekanan dalam rongga kranial
Tindakan
Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (mis. tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
napas ireguler, kesadaran menurun)
Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Monitor CVP (Central Verious Pressure), jika perlu
Monitor PAWP, jika perlu
Monitor PAP, jika perlu
Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
Monitor gelombang ICP
Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi)
Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
Berikan posisi semi Fowler
Hindari manuver Valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
MANAJEMEN DIARE
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola diare dan
dampaknya
Tindakan
Observasi
Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi
gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi,
malabsorpsi, stres, efek obat-obatan, pemberian botol
susu)
Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras,
kepucatan pada bayi)
Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. takikardia,
nadi teraba lemah, tekanan darah turun, tugur kulit
turun, mukosa mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
Monitor iritasi dan dan ulserasi kulit di daerah perianal
Monitor jumlah pengeluaran diare
Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral (mis. larutan garam gula,
oralit, pedialyte, renalyte)
Pasang jalur intravena
Berikan cairan intravena (mis. ringer asetat, ringer laktat),
Jika perlu
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
Ambil sampel feses untuk kultur, Jika perlu
Edukasi
Anjurkan makan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas
dan mengandung laktosa
Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis.
loperamide, difenoksilat)
Kolaborasi pemberian obat antispasmodic atau
spasmolitik (mis. papaverin, ekstrak belladona,
mebeverine)
Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. atapulgit,
smektit, kaolin-pektin