Anda di halaman 1dari 24

DIAGNOSA, SLKI,DAN SIKI

ASKEP KEGAWAT DARURATAN


GAGAL GINJAL AKUT DAN KRONIK

NAMA KELOMPOK:
ANNI PANGESTUTI
ANNISA RAHMAWATI
CHINDY OKTAVINITA
LISA WIDYA INDRAWATI
NUR ANNISA RISKY
SRI DEVI MU'AMAMMAH
TIKA RODIATUL A'LA
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)


2. Penurunan Curah Jantung (D.0008)
3. Hipervolemia (D.0022)
4. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)
5. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D. 0037)
Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
 Kategori : Fisiologis
 Subkategori: Respirasi
 Penyebab:
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya nafas
 Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif: Dispnea
2. Objektif:
a. penggunaan otot bantu pernafasan
b. fase ekspirasi memanjang
c. pola nafas abnormal (takipnea, kussmaul)
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
 Kategori : fisiologis
 Subkategori: sirkulasi
 Penyebab:
1. perubahan irama jantung
2. perubahan frekuensi jantung
3. perubahan kontraktilitas
4. perubahan preload afterload
 Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif: Perubahan irama jantung (palpitasi), Perubahan preload
(lelah), Perubahan afterload (dipsnea), Perubahan kontraktilitas
(paroxymal nocturnal dyspnea, ortopnea, batuk)
2. Objektif:
a. Perubahan irama jantung (bradikardi/ takikardia. Gambaran EKG
aritmia atau gangguan konduksi)
b. Perubahan preload (edema, distensi vena jugularis, CVP
meningkat/menurun)
c. Perubahan afterload (TD meningkat/ menurun, nadi perifer teraba
lemah. CRT >3 detik, oliguria, sianosis)
d. Perubahan kontraktilitas ( terdengar bunyi jantung S3 /S4)
Hipervolemia (D.0022)
 Kategori : Fisiologis
 Subkategori:Nutrisi dan Cairan
 Penyebab:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)
 Kategori : Fisiologis
 Subkategori: Sirkulasi
 Faktor Risiko:
1. Disfungsi ginjal
2. Hipertensi
3. Hiperglikemia
4. Hipoksemia
5. Hipoksia
6. Asidosis Metabolik
 Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif : Ortopnea, Dipsnea, Paroxysmal nocturnal dyspnea
(PND)
2. Objektif :
a. edema anasarka dan/atau edema perifer
b. berat badan meningkat dalam waktu singkat
c. JVP/ CVP meningkat
d. Reflek hepatojugular positif
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D. 0037)

Kategori : Fisiologis
Subkategori:Nutrisi/ Cairan
Faktor Risiko:
1. Ketidakseimbangan cairan
2. kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi
4. Disfungsi Ginjal
Gangguan Integritas Kulit (D.0129)

Kategori : Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
Penyebab:
1. Kekurangan/ kelebihan volume cairan
2. Neuropati perifer
3. Perubahan pigmentasi
Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif: tidak tersedia
2. Objektif: Kersakan jaringan dan/atau lapisan kulit
STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA
(SLKI)
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
Luaran utama : Pola Napas
Ekspektasi : membaik
KH :
- Ventilasi semenit (meningkat 5)
- Dispnea (menurun 5)
- Penggunaan otot bantu napas (menurun 5)
- Pernapasan cuping hidung (menurun 5)
- Frekuensi napas (membaik 5)
2. Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Luaran Utama : Curah Jantung
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Stroke volume index (SVI) ( meningkat 5)
- Bradikardia (menurun 5)
- Edema (menurun 5)
- Tekanan darah (membaik 5)
- Capillary refill time (CRT) (membaik 5)
- Central venous pressure (membaik 5)
3. Hipervolemia (D.0022)
Luaran Utama : Keseimbangan Cairan
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Haluaran urin (meningkat 5)
- Asupan makanan (meningkat 5)
- Edema (menurun 5)
- Dehidrasi (menurun 5)
- Tekanan darah (membaik 5)
- Turgor kulit (membaik 5)
- Berat badan (membaik 5)
4. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)
Luaran Utama : Perfusi Renal
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Jumlah urin (meningkat 5)
- Nyeri abdomen (menurun 5)
- Distensi abdomen (menurun 5)
- Kadar urea nitrogen darah (membaik 5)
- Kadar kreatinin plasma (membaik 5)
- Kadar elektrolit (membaik 5)
- Keseimbangan asam basa (membaik 5)
5. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D. 0037)
Luaran Utama : Keseimbangan Elektrolit
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Serum natrium (membaik 5)
- Serum kalium (membaik 5)
- Serum magnesium (membaik 5)
- Serum fosfor (membaik 5)
1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

• Observasi:
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen

• Terapeutik:
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen jika diperlukan
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

• Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
2. Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Observasi:
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, edema,
orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah beraktivitas
- Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis, kalium, magnesium, serum)
- Monitor saturasi oksigen

Terapeutik:
- Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress jika perlu
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Pasang akses intravena
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
lanjutan

Edukasi:
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan untuk berhenti merokok
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Jelaskan jenis tindakan yang dijalani pasien
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada jika perlu
3. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)

Observasi:
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas. TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi

Terapeutik:
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Pasang jalur IV jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine jika perlu
lanjutan

Edukasi:
- Jelaskan penyebab/factor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjutkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian IV jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfuse darah jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi jika perlu
4. Hipervolemia (D.0022)

Observasi:

• Periksa tanda dan fejala hypervolemia (mis, orthopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP
meningkat, reflex hepatojugular positif, suara napas tambahan)
• Identifikasi penyebab hypervolemia
• Monitor status hemodinamik (mis, frekuensi jantung, tekanan djarah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO, CI) jika perlu
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor kecepatan infus secara ketat
• Monitor efek samping diuretic (mis, hipertensi ortortostatik, hypovolemia, hypokalemia,
hyponatremia)
• Monitor berat badan
• Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
• Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis, prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
lanjutan

Terapeutik: Kolaborasi:
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama -Kolaborasi pemberian diuretic
- Batasi asupan cairan dan garam -Kolaborasi penggantian kehilangan
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat kalium akibat diuretic
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien -Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy (CRRRT)
- Dokumentasikan hasil pemantauan jika perlu

edukasi:
- Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantaian jika perlu
5. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)

Observasi:

• Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit


• Monitor kadar elektrolit serum
• Monitor kehilangan cairan jika perlu
• Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis, kelemahan otot, interval QT memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, paresthesia,
penurunan relfleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi
pernapasan)
• Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis, peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/taikardia ventrikel, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
• Monitor tanda dan gejala hyponatremia (mis, disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
membrane mukosa kering, hipotensi postural, kerang, letargi, penurunan kesadaran)
lanjutan
Observasi:
• Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis, demam, mual, haus, muntah, gelisah, peka rangsang,
membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
• Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis, mis, peka rangsang, tanda Chvostek (spasme otot wajah),
tanda trousseau (spasme karpal), kram otot, interval QT memanjang)
• Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis, nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi., kelemahan otot,
segmen QT memendek, gelombang T lebar, interval PR memanjang)
• Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis, depresi pernapasan, apatis, tanda chvostek, tanda
trousseau, konfusi, disritmia)
• Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis, kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP,
letargi, koma, depresi)

Terapeutik:
-Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil pemantauan jika perlu

Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-Informasikan hasil pemantauan jika perlu