NAMA KELOMPOK:
ANNI PANGESTUTI
ANNISA RAHMAWATI
CHINDY OKTAVINITA
LISA WIDYA INDRAWATI
NUR ANNISA RISKY
SRI DEVI MU'AMAMMAH
TIKA RODIATUL A'LA
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)
Kategori : Fisiologis
Subkategori:Nutrisi/ Cairan
Faktor Risiko:
1. Ketidakseimbangan cairan
2. kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi
4. Disfungsi Ginjal
Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
Kategori : Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
Penyebab:
1. Kekurangan/ kelebihan volume cairan
2. Neuropati perifer
3. Perubahan pigmentasi
Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif: tidak tersedia
2. Objektif: Kersakan jaringan dan/atau lapisan kulit
STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA
(SLKI)
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
Luaran utama : Pola Napas
Ekspektasi : membaik
KH :
- Ventilasi semenit (meningkat 5)
- Dispnea (menurun 5)
- Penggunaan otot bantu napas (menurun 5)
- Pernapasan cuping hidung (menurun 5)
- Frekuensi napas (membaik 5)
2. Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Luaran Utama : Curah Jantung
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Stroke volume index (SVI) ( meningkat 5)
- Bradikardia (menurun 5)
- Edema (menurun 5)
- Tekanan darah (membaik 5)
- Capillary refill time (CRT) (membaik 5)
- Central venous pressure (membaik 5)
3. Hipervolemia (D.0022)
Luaran Utama : Keseimbangan Cairan
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Haluaran urin (meningkat 5)
- Asupan makanan (meningkat 5)
- Edema (menurun 5)
- Dehidrasi (menurun 5)
- Tekanan darah (membaik 5)
- Turgor kulit (membaik 5)
- Berat badan (membaik 5)
4. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)
Luaran Utama : Perfusi Renal
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Jumlah urin (meningkat 5)
- Nyeri abdomen (menurun 5)
- Distensi abdomen (menurun 5)
- Kadar urea nitrogen darah (membaik 5)
- Kadar kreatinin plasma (membaik 5)
- Kadar elektrolit (membaik 5)
- Keseimbangan asam basa (membaik 5)
5. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D. 0037)
Luaran Utama : Keseimbangan Elektrolit
Ekspektasi : meningkat
KH :
- Serum natrium (membaik 5)
- Serum kalium (membaik 5)
- Serum magnesium (membaik 5)
- Serum fosfor (membaik 5)
1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
• Observasi:
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
• Terapeutik:
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen jika diperlukan
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
• Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
2. Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Observasi:
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, edema,
orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah beraktivitas
- Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis, kalium, magnesium, serum)
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik:
- Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress jika perlu
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Pasang akses intravena
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
lanjutan
Edukasi:
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan untuk berhenti merokok
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Jelaskan jenis tindakan yang dijalani pasien
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada jika perlu
3. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)
Observasi:
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas. TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik:
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Pasang jalur IV jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine jika perlu
lanjutan
Edukasi:
- Jelaskan penyebab/factor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjutkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian IV jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfuse darah jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi jika perlu
4. Hipervolemia (D.0022)
Observasi:
• Periksa tanda dan fejala hypervolemia (mis, orthopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP
meningkat, reflex hepatojugular positif, suara napas tambahan)
• Identifikasi penyebab hypervolemia
• Monitor status hemodinamik (mis, frekuensi jantung, tekanan djarah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO, CI) jika perlu
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor kecepatan infus secara ketat
• Monitor efek samping diuretic (mis, hipertensi ortortostatik, hypovolemia, hypokalemia,
hyponatremia)
• Monitor berat badan
• Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
• Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis, prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
lanjutan
Terapeutik: Kolaborasi:
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama -Kolaborasi pemberian diuretic
- Batasi asupan cairan dan garam -Kolaborasi penggantian kehilangan
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat kalium akibat diuretic
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien -Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy (CRRRT)
- Dokumentasikan hasil pemantauan jika perlu
edukasi:
- Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantaian jika perlu
5. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
Observasi:
Terapeutik:
-Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil pemantauan jika perlu
Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-Informasikan hasil pemantauan jika perlu