OUTCOME

Bersihan Jalan Napas Meningkat (L.01001)

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Latihan Batuk Efektif (I.01006)

1. Observasi
o Identifikasi kemampuan batuk
o Monitor adanya retensi sputum
o Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
o Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan
karakteristik)
2. Terapeutik
o Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
o Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
o Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
o Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
o Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
o Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
2. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

1. Observasi
o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
o Posisikan semi-Fowler atau Fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi sebelum
o Penghisapan endotrakeal
o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 o Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
o Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
3. Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIPERVOLEMIA (D.0022)

OUTCOME

 Keseimbangan
cairan Meningkat L.03020
INTERVENSI KEPERAWATAN

A. MANAJEMEN HIPERVOLEMIA (I.03114)

1. Observasi
o Periksa tanda dan gejala hypervolemia
o Identifikasi penyebab hypervolemia
o Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP,
PAP, PCWP, CO jika tersedia
o Monitor intaje dan output cairan
 o Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis urine)
o Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
o Monitor kecepatan infus secara ketat
o Monitor efek samping diuretik
2. Therapeutik
o Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama
o Batasi asupan cairan dan garam
o Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
3. Edukasi
1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian diuritik
o Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
o Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapy
B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi
o Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
o Monitor frekuensi nafas
o Monitor tekanan darah
o Monitor berat badan
o Monitor waktu pengisian kapiler
o Monitor elastisitas atau turgor kulit
o Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
o Monitor kadar albumin dan protein total
o Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
o Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
o Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 o Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
o Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

(D.0005)
HASIL

POLA NAFAS MEMBAIK (L.01004)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul , Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Pantau adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Auskultasi bunyi napas
o Pantau saturasi oksigen
o Pantau nilai AGD
o Pantau hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
o Atur interval waktu Pemantauan pernapasan sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil Pemantauan
3. pendidikan
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil Pemantauan, jika perlu
B. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I.01011)

1. Observasi
 o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma serviks)
o Posisikan semi-Fowler atau Fowler
o Berikan minum hangat
o lakukan fisioterapi dada, jika perlu
o lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o lakukan hiperoksigenasi sebelum
o Penghisapan endotrakea
o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
o Berikan oksigen, jika perlu
3. pendidikan
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
o Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INTOLERANSI AKTIVITAS
(D.0056)
OUTCOME

 TOLERANSI
AKTIVITAS MENINGKAT (L.05047)
INTERVENSI KEPERAWATAN

A. MANAJEMEN ENERGI (I. 05178)

1. Observasi
o Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
o Monitor kelelahan fisik dan emosional
o Monitor pola dan jam tidur
o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
2. Terapeutik
o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
o Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
o Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 o Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3. Edukasi
o Anjurkan tirah baring
o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
B. TERAPI AKTIVITAS (I.05186)

1. Observasi
o Identifikasi deficit tingkat aktivitas
o Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas
tertentu
o Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
o Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
o Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu
luang
o Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
2. Terapeutik
o Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang
dialami
o Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
o Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan
social
o Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
o Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
o Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika
sesuai
o Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasikan aktivitas yang
dipilih
o Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi,
dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
o Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
o Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 o Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,
jika sesuai
o Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
o Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien
dimensia, jika sesaui
o Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur, dan aktif
o Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal
group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin, tugas
rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
o Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
o Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
o Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
o Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
o Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
o Edukasi
o Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
o Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
o Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
o Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
o Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
o Kolaborasi
o Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas, jika sesuai
o Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika
perlu.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN PERTUKARAN

GAS (D. 0003)
OUTCOME

PERTUKARAN GAS MENINGKAT (L.01002)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

 1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
B. TERAPI OKSIGEN (I.01026)

1. Observasi
o Monitor kecepatan aliran oksigen
o Monitor posisi alat terapi oksigen
o Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa
gas darah ), jika perlu
o Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
o Monitor tanda-tanda hipoventilasi
o Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
o Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
o Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika
perlu
o Pertahankan kepatenan jalan nafas
o Berikan oksigen tambahan, jika perlu
o Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
o Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
 4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PERFUSI PERIFER TIDAK

EFEKTIF (D.0009)
OUTCOME

 Perfusi Perifer Meningkat (L.02011)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)

1. Observasi
o Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian kalpiler, warna,
suhu, angkle brachial index)
o Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
o Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
2. Terapeutik
o Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
o Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi
o Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cidera
o Lakukan pencegahan infeksi
o Lakukan perawatan kaki dan kuku
o Lakukan hidrasi
3. Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
7. Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh,
minyak ikan, omega3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
B. MANAJEMEN SENSASI PERIFER (I. 06195)

1. Observasi
o Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 o Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu,
dan pakaian
o Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
o Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
o Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
o Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
o Monitor perubahan kulit
o Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
2. Terapeutik
o Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya
(terlalu panas atau dingin)
3. Edukasi
o Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air
o Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
o Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
o Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu