2PENURUNAN CURAH JANTUNG (D.

0008)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan intervensi Pemantuan Tanda Vital (I.02060)
keperawatan selama :...., maka  Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, oksimetri, nadi,
Definisi: Curah Jantung Meningkat skala nyeri.
Ketidak adekuatan jantung dengan kriteria hasil :
memompa darah untuk  Kekuatan nadi perifer Perawatan Jantung (I.02075)
memenuhi kebutuhan Efection Fraction Observasi
metabolisme tubuh. meningkat  Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
 Palpitasi menurun ( meliputi dispnea, kelelahan, edema, orthopnea, paroxymal noctural
Berhubungan dengan :  Bradikardi menurun dyspnea, peningkatan CVP)
 Perubahan irama jantung  Takikardi menurun  Identifikasi tanda/ gejala sekunder penurunan curah jantung
 Perubahan frekuensi jantung  Gambaran EKG aritmia ( meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena
 Perubahan kontraktilitas menurun jugularis, palpitasi, rockhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Perubahan preload dan  Lelah menurun  Identifikasi karakteristik nyeri dada ( meliputi faktor pemicu dan
afterload  Edema menurun pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan frekuensi)
DS  Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Distensi vena jugularis
 ................................ menurun  Monitor saturasi O2
DO  Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
 Dispnea menurun
 BP:......mmHg HR:...x/mnt  Monitor aritmia (kelainan dan frekuensi)
 Oliguria menurun
RR:...x/mnt T:....C  Manitor keluhan nyeri dada pasien (mis, lokasi, durasi, presivitasi
 Pucat/ sionosis menurun
VAS:....A/I yang mengurangi nyeri)
 Paroxymal noctural dyspnea
 Bradikardi/ Takikardi  Monitor status kardiovaskuler
menurun
 Edema  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Ortopnea menurun
 CVP (Central Venous  Monitor balance cairan (intake dan output)
 Batuk menurun
Pressure meningkatkan atau  Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Suara jntung S3 menurun
menurun)
 Suara jantung S4 menurun  Monitor toleransi aktivitas paseien
 Distensi vena jugularis
 Murmur menurun  Monitor nilai laboratorium jantung ( mis: elektronik, enzim jantung,
 Tekanan darah meningkat BPN, NT pro-BPN)
atau menurun  Berat badan menurun
 Hepatomegali menurun  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
 Nadi perifer terasa lemah aktivitas
 Terdengar suara jantung S3  Pulmonary Vascular
Resistance (PVR)  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberi
atau S4
 Ejection Fraction (EF)  Systemic Vasculer
menurun Resistance menurun
 Tekanan darah menurun

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF (D.0005)
Tanggal/Jam N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
o
Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi Pemantuan Tanda Vital
keperawatan selama :............,  Monitor tekanan darah, nadi, pernfasan, suhu tubuh, oksimetri, nadi,
Definisi: maka skala nyeri.
Inspirasi dan atau ekpirasi yang Pola Nafas Membaik dengan
tidak memberikan ventilasi kriterian hasil: Manajemen jalan nafas (I.0I0II)
adekuat. Observasi
 Dispnue menurun  Monitor pada napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Berhubungan dengan:  Penggunaan otot bantu napas  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi,whezing, rockhi
 Despresi pusat pernapasan menurun kering)
 Hambatan upaya napas ( mis,  Pemanjangan fase ekspirasi  Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
nyeri saat napas, kelemahan menurun
otot polos)  Frekuensi napas membaik Terapeutik
 Deformitas dinding dada  Kedalaman napas membaik  Pertahankan kepatenan jalan nafas ( head till, chinlift/ jawtrust jika
 Deformitas tulang dada  Diameter thorak anterior- curiga trauma servikal)
 Gangguan neurologis ( misal: posterior meningkat  Posisikan semi fowler/fowler
EEG (+), cedera kepala,  Pernapasan pursed–lip  Berikan minum hangat
gangguan kejang) menurun  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Imaturitas neurologis  Pernapasan cuping hidung  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Penurunan energi menurun  Berika oksigen jikaperlu
 Tekanan ekspirasi meningkat  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:  Tekanan inspirasi meningkat
 Pasien mengatakan sesak  Ekskursi dada membaik Edukasi
nafas(dispnea)  Berikan asupan cairan 2000 ml/hari (jika tidak ada kontraindikasi)
 .......................................
 ...................................... Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetorat mukolitik (jika perlu)
DO :  ..............................................
 BP:...mmHg HR:...x/mnt
 RR:...x/mnt T:...C
VAS:...A/I
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola naps abnormal
( takipneau, bradipneau)

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 INTOLERANSI AKTIVITAS (D.0056)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
keperawatan selama :..........,  Monitor tanda-tanda vital
Definisi : maka  .....................................................
Ketidakcukupan energi untuk Toleransi Aktivitas Meningkat
melakukan aktivitas sehari-hari. dengan kriteria hasil : Manajemen Energi (L.05178)
 Frekuensi nadi meningkat  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Berhubungan dengan:  Keluhan lelah menurun  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Ketidakseimbangan antara  Dispnea saat aktivitas  Monitor pola dan jam tidur
suplai dan kebutuhan menurun  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
oksigen  Dispnea setelah aktivitas
 Tirah baring menurun Terapeutik
 Kelemahan  ..............................................  Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus ( misal :
 Immobilitas cahaya, suara, kunjungan)
 Gaya hidup monoton  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
 .............................................  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
DS: berjalan
 Pasien mengatakan
mengeluh lelah Edukasi
DO :  Anjurkan tirah baring
 BP:.....mmHg HR:.....x/mnt  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 RR:.....x/mnt T:...C  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelehan tidak
VAS:...A/I berkurang
 Frekuensi jantung meningkat  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 ..............................................

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 DIARE (D.0020)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Diare Setelah dilakukan intervensi Pemantuan Tanda Vital (I.02060)
keperawatan selama:........,  Monitor tekanan darah, nadi, pernfasan, suhu tubuh, oksimetri, nadi,
Definisi: maka Eliminasi Fekal skala nyeri.
Pengeluaran feses yang sering, Membaik dengan kriteria
lunak, dan tidak berbentuk. hasil : Mamajemen Diare (I.03101)
 Kontrol pengeluaran feses Observasi:
Berhubungan dengan: meningkat  Identifikasi penyebab diare (mis: inflamasi gastroentestinal, iritasi
Fisiologis:  Keluhan defekasi lama dan gastroentestinal, proses infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress, efek
 Inflamasi gastroentestinal sulit menurun obat-obatan, pemberian botol susu)
 Proses infeksi  Mengejan saat defekasi  Identifikasi riwayat pemberian makanan
 ................................................ menurun  Identifikasi gejala invaginasi (mis: tangisan keras , kepucatan pada
Psikologis  Distensi abdomen menurun bayi)
 Kecemasan  Nyeri abdomen menurun  Monitor warna volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
 Tingkat stress tinggi  Kram abdomen menurun  Monitor tanda dan gejala hipovolemia (mis: takikardi, nadi teraba
 ..............................................  Konsintensi feses membaik lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
Situasional  Peristaltik usus membaik CRT melambat, BB menurun)
 Terpapar kontaminan  Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
 Terpapar toksin  Monitor jumlah pengeluaran feses
 ........................................... Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral (mis; larutan garam gula, oralit, pedialyte,
DS: renalyte)
 Pasien mengatakan buang air  Pasang jalur intravena
besar tidak terkendali  Barikan cairan intravena (mia: ringer asetat, ringer laktat) jika perlu
 Pasien mengatakan  Ambil sampel darah untuk pemeriksaaan darah lengkap dan elektrolit
nyeri/kram abdomen  Ambil sampel feses untuk kultur , jika perlu
 ............................................... Edukasi
DO :  Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
 BP:...mmHg HR:...x/mnt  Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas, dan
 RR:...x/mnt T:...C mengandung laktosa
VAS:...a/i  Anjurkan melajutkan pemberian ASI
 Defekasi lebih dari tiga kali
dalam 24 jam
 Feses lembek/cair
 Frekuensi peristaltik
meningkat
 Bising usus hiperaktif
 ...............................................

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
 GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN (D.0129)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Gangguan Integritas Kulit/ Setelah dilakukan intervensi Pemantuan Tanda Vital (I.02060)
Jaringan keperawatan selama :..........,  Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, oksimetri,
Definisi: maka Integritas Kulit Dan nadi, skala nyeri.
Kerusakan kulit (dermis dan Jaringan Meningkat dengan
atau epidermis) atau jaringan kriteria hasil : Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
(membran mukosa, kornea,  Kerusakan jaringan menurun Observasi
fasia, otot, tendon, tulang,  Kerusakna lapisan kulit  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan
katrilago, kapsul sendi dan atau menurun sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
ligamen).  Perdarahan menurun lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
 Kemerahan menurun  ......................................................
Berhubungan dengan: Terapeutik
 Hematom menurun
 Perubahan sirkulasi  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Perfusi jaringan meningkat
 Kekurangan/kelebihan cairan  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 ........................................
 Penurunan mobilitas  Bersihkan perianal dengan air hangat, terutama selama periode diare
 ..........................................
 Faktor mekanis atau faktor  Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
elektris
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergi pada kulit
 Proses penuaan sensitif
 Perubahan pigmentasi  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
 Perubahan hormonal Edukasi
 Neuropati perifer  Anjurkan menggunakan pelembab (lotion, serum)
 Kelembaban  Anjurkan minum air cukup
 Efek samping terapi radiasi  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 ............................................  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
DS:  Anjurkan untuk menghindari terpapar suhu ekstrim
 .........................................  Anjurkan menggunakan tabir surya min SPF 30 saat diluar rumah
 ............................................  Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
DO:
 ..........................................................
 BP:...mmHg HR:...x/mnt
RR:...x/mnt T:...C
VAS (visual analog
scale):...A/I
 Kerusakan jaringan dan atau/
lapisan kulit
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematom

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0001)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan intervensi Pemantuan Tanda Vital (I.02060)
Efektif keperawatan selama :..........,  Monitor tekanan darah, nadi, pernfasan, suhu tubuh, oksimetri, nadi,
maka Bersihan Jalan Napas skala nyeri.
Definisi: Meningkat dengan kriteria
Ketidakmampuan hasil: Latiahan Batuk Efektif (I.01006)
membersihkan sekret atau  Batuk efektif meningkat Observasi:
obstruksi jalan nafas untuk  Produksi sputum menurun  Identifikasi kemampuan batuk
mempertahankan jalan nafas  Mengi menurun  Monitor adanya retensi sputum
tetap paten.  Wheezing menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Mekonium (pada neonatus)  Monitor input dan output cairan (mis: jumlah dan karakteristik)
Berhubungan dengan
menurun
 Spasme jalan nafas
 Gelisah menurun Terapeutik
 Hipersekresi jalan napas
 Sianois menurun  Atur posisi semi fowler atau fowler
 Benda asing dalam jalan
 Frekuensi napas membaik  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
napas
 Pola napas membaik  Buang sekret pada tempat sputum
 Adanya jalan nafas buatan
 ............................................
 Sekresi yang tahan Edukasi
 ............................................
 Proses infeksi  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Respon alergi  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
 Merokok aktif selama 2 detik, kemudian kelurkan dari mulut dengan bibir mencucu
 Merokok pasif (dibulatkan) selama 8 detik
 Terpajan polutan  Anjurkan mengulangi tarik napas hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napsas dalam
DS: yang kuat
 .........................................
 ....................................

DO:
 BP:...mmHg HR:...x/mnt
RR:...x/mnt T:...C
VAS:...A/I
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 NYERI AKUT (D.0077)
Tanggal/Ja No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
m
Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi Pemantuan Tanda Vital (I.02060)
keperawatan selama :..........,  Monitor tekanan darah, nadi, pernfasan, suhu tubuh, oksimetri, nadi,
Definisi : maka Tingkat Nyeri Akut skala nyeri.
Pengalaman sensorik atau Menurun dengan kriteria hasil:
emosional yang berkaitan  Kemampuan menuntaskan Menajemen Nyeri (I.08238)
dengan kerusakan jaringan aktivitas meningkat Observasi
aktual atau fungsional, onset  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
mendadak atau lambat dan  Meringis menurun intensitas nyeri
berinsensitas ringan hingga berat  Sikap protektif menurun  Identifikasi skala
yang berlangsung kurang dari 3  Gelisah menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
bulan.  Kesulitan tidur menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Menarik diri menururn  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Berhubungan dengan:
 Diaforisis menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Agen pencedera fisiologis
 Perasaan takut mengalami  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
(mis: inflamasi, iskemia,
cedera berulang menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
neoplasma)
 Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunakan analgetik
 Agen pencedera kimia (mis:
terbakar , bahan kimia,  Frekuensi nadi membaik Terapeutik
iritasi)  Pola napas membaik  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis:
 Tekanan darah membaik hipnosis, terapi musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
 Agen pencedera fisik ( mis:
 Proses berfikir membaik terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat,  Fokus membaik  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu rungan,
prosedur operasi, trauma,  Fungsi berkemih membaik pencahayaan, kebisingan)
latihan fisik berlabihan  Perilaku membaik  Fasilitas istirahat dan tidur
 .......................................  Nafsu makan membaik Edukasi
 Pola tidur mambaik  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
DS:  ..................................  Jelaskan strategi nyeri
 Pasien mengeluh nyeri  .................................  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 ...................................  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 .......................................

DO:
 BP:.....mmHg HR:.....x/mnt
RR:....x/mnt T:...C
VAS:...A/I
 Tampak meringis

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
 DEFISIT NUTRISI (D.0019)
Tanggal/Ja No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
m
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajeman Nutrisi (I.03119)
keperawatan selama :.........., Observasi
Definisi: maka Status Nutrisi Membaik  Identifikasi status nutrisi
Asupan nutrisi tidak cukup dengan kriteria hasil :  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
untuk memenuhi kebutuhan  Porsi makanan yang  Identifikasi makanan yang disukai
metabolisme. dihabiskan meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
 Berat badan membaik  Identifikasi perlunya penggunaan nasogastrik
Berhubungan dengan:  Kekuatan otot menelan  Monitor asupan makanan
 Ketidakmampuan menelan meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
makanan  Kekuatan otot mengunyah
 Ketidakmampuan mencerna meningkat Terapeutik
makanan  Nafsu makan membaik  Lakukan oral hygiene tentukan sebelum makan, jika perlu
 Ketidakmampuan  Bising usus membaik  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
mengabsorsi makanan  Serum albumin membaik  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Peningkatan kebutuhan  Perasaan cepet kenyang  Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika asupan oral sudah
metabolisme menurun dapat diabsobsi
 Nyeri abdomen menurun Edukasi Dan Kolaborasi
DS:  Verbalisasi keinginan untuk  Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Paseien mengatakan nafsu meningkatkan nutrisi  Ajarkan diet yang diprogramkan
makan menurun membaik  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (antiemetik, pereda
 Pasien mengatakan cepet  Pengetahuan tentang pilihan nyeri) jika perlu
kenyang setelah makan makanan sehat yang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 .......................................... meningkat jenis nutrien yang dibutuhkan (jika perlu)
 ...................................  Pengetahuan tentang standar Promosi Berat Badan (I.03136)
asupan nutrisi yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
DO: meningkat  Monitor adanya mual dan muntah
 BP:........mmHg  Diare menurun
HR:.......x/mnt  Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
 Indek Masa Tubuh (IMT)  Monitor Berat Badan
RR:....x/mnt T:...C membaik
VAS:...A/I  Monitor albumin, limfosit, elektolit serum
 Bising usus hiperaktif
 Otot pengunyah lemah
 Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang idel
 .................................

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
 Hipertermi (D.0130)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Hipertermi Setelah dilakukan intervensi Manajeman Hipertermi (I.15506)
keperawatan selama :.........., Observasi
Definisi: maka Termoregulasi Membaik  Identifikasi penyebab hipertermia( mis.dehidrasi,terpapar lingkungan
Suhu tubuh meningkat di atas dengan kriteria hasil : panas,penggunaan inkubator)
rentang normal tubuh.  Suhu tubuh membaik  Monitor suhu tubuh
 Suhu kulit membaik  Monitor kadar elektrolit
Berhubungan dengan:  Menggigil menurun  Monitor haluaran urine
 Dehidrasi  Kejang Menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Terpapar lingkungan panas  Akrosianosis Menurun\ Terapeutik
 Proses penyakit  Konsumsi Oksigen Menurun  Sediakan lingkungan yang dingin
(mis.infeksi,kanker)  Pucat Menurun  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Ketidaksesuaian pakaian  Takikardi Menurun  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
dengan suhu lingkungan  Takipnea Menurun  Berikan cairan oral
 Peningkatan laju  Bradikardi  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
metabolisme  Kejang Menurun (keringat berlebih)
 Respon trauma  Hipoksia  Lakukan pendinginan eksternal ( mis. selimut hipotermia atau
 Aktivitas berlebihan  Pengisian kapiler kompres dingin pada dahi,leher,dada,abdomen,aksila)
 Penggunaan inkubator  Ventilasi  Berikan oksigen jika perlu
 Tekanan darah Edukasi
DS:  Anjurkan tirah baring
 .......................................... Kolaborasi
 ...................................  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,jika perlu
DO:
 BP:........mmHg
HR:.......x/mnt
RR:....x/mnt T:...C
 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Gangguan Eliminasi Urin Setelah dilakukan intervensi Manajeman Hipertermi (I.15506)
Definisi: keperawatan selama :.........., maka Observasi
Disfungsi eliminasi urin. Eliminasi Urin Membaik dengan  Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia
kriteria hasil :  Monitor integritas kulit pasien
Berhubungan dengan:  Sensasi berkemih meningkat Terapeutik
 Penurunan kapasitas kandung kemih  Desakan berkemih menurun  Buka pakaian yang diperlukan untuk
 Iritasi kandung kemih  Distensi kandung kemih menurun memudahkan eliminasi
 Penurunan kemampuan menyadari tanda tanda  Berkemih tidak tuntas menurun  Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal
gangguan kandung kemih  Volume residu urin meningkat secara
 Efek tindakan medis dan diagnostik  Urin menetes (dribbling) menurun  Jaga privasi selama eliminasi
(mis.operasi ginjal,operasi saluran  Nokturia menurun  Ganti pakaian pasien setelah
kemih,anestesi, dan obat-obatan)  Mengompol menurun eliminasi,jika perlu
 Kelemahan otot pelvis  Enuresis menurun  Bersihkan alat bantu BAK setelah
 Ketidakmampuan mengakses  Disuria menurun digunakan
toilet(mis.imobilisasi)  Anuria menurun  Latih BAK sesuai jadwal,jika perlu
 Hambatan lingkungan  Frekuensi BAK menurun  Sediakan alat bantu ( mis. kateter
 Ketidakmampuan mengkomunikasikan  karakteristik urine eksternal, urinal ), jika perlu
kebutuhan eliminasi Edukasi
 Outlet kandung kemih tidak lengkap  Anjurkan BAK secara rutin
(mis.anomali saluran kemih kongenital)  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
 Imaturitas (pada anak usia kurang dari 3 tahun) perlu

DS:
 Desakan berkemih (Urgensi)
 Urin menitis (dribbling)
 Sering buang air kecil
 Nokturia
 Mengompol
 Enuresis
 ...................................

DO:
 BP:........mmHg HR:.......x/mnt
RR:....x/mnt T:...C
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
 Volum residu urin meningkat

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat


Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan
Defisit Perawatan Diri
Definisi:
Tidak mampu melakukan atau
menyelesaikan aktivitas
perawatan diri
Berhubungan dengan:
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan Neuromuskuler
 Kelemahan
 Gangguan
dan/atau psikotik
 Penurunan motivasi/minat
DS:
 Menolak
perawatan diri
 ...................................
DO:
 BP:........mmHg
HR:.......x/mnt
RR:....x/mnt T:...C
Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Setelah dilakukan intervensi Manajeman Hipertermi (I.15506)
keperawatan selama :.........., Observasi
maka Perawatan Diri  Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia
Meningkat dengan kriteria hasil  Monitor integritas kulit pasien
: Terapeutik
 Kemampuan Mandi  Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
meningkat  Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 Kemampuan Mengenakan  Jaga privasi selama eliminasi
Pakaian meningkat  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,jika perlu
 Kemampuan makan  Bersihkan alat bantu BAK setelah digunakan
meningkat  Latih BAK sesuai jadwal,jika perlu
psikologis  Kemampuan ke toilet  Sediakan alat bantu ( mis. kateter eksternal, urinal ), jika perlu
(BAB/BAK) meningkat Edukasi
 Verbalisasi keinginan  Anjurkan BAK secara rutin
melakukan perawatan diri  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
melakukan meningkat
 Minat melakukan perawatan
diri meningkat
 Mempertahankan kebersihan
diri meningkat
 Mempertahankan kebersihan
mulut meningkat
Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
 Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Gangguan Eliminasi Urin Setelah dilakukan intervensi Manajeman Hipertermi (I.15506)
Definisi: keperawatan selama :.........., maka Observasi
Disfungsi eliminasi urin. Eliminasi Urin Membaik dengan  Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia
kriteria hasil :  Monitor integritas kulit pasien
Berhubungan dengan:  Sensasi berkemih meningkat Terapeutik
 Penurunan kapasitas kandung kemih  Desakan berkemih menurun  Buka pakaian yang diperlukan untuk
 Iritasi kandung kemih  Distensi kandung kemih menurun memudahkan eliminasi
 Penurunan kemampuan menyadari tanda tanda  Berkemih tidak tuntas menurun  Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal
gangguan kandung kemih  Volume residu urin meningkat secara
 Efek tindakan medis dan diagnostik  Urin menetes (dribbling) menurun  Jaga privasi selama eliminasi
(mis.operasi ginjal,operasi saluran  Nokturia menurun  Ganti pakaian pasien setelah
kemih,anestesi, dan obat-obatan)  Mengompol menurun eliminasi,jika perlu
 Kelemahan otot pelvis  Enuresis menurun  Bersihkan alat bantu BAK setelah
 Ketidakmampuan mengakses  Disuria menurun digunakan
toilet(mis.imobilisasi)  Anuria menurun  Latih BAK sesuai jadwal,jika perlu
 Hambatan lingkungan  Frekuensi BAK menurun  Sediakan alat bantu ( mis. kateter
 Ketidakmampuan mengkomunikasikan  karakteristik urine eksternal, urinal ), jika perlu
kebutuhan eliminasi Edukasi
 Outlet kandung kemih tidak lengkap  Anjurkan BAK secara rutin
(mis.anomali saluran kemih kongenital)  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
 Imaturitas (pada anak usia kurang dari 3 tahun) perlu

DS:
 Desakan berkemih (Urgensi)
 Urin menitis (dribbling)
 Sering buang air kecil
 Nokturia
 Mengompol
 Enuresis
 ...................................

DO:
 BP:........mmHg HR:.......x/mnt
RR:....x/mnt T:...C
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
 Volum residu urin meningkat

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi (I.01014)
keperawatan selama :.........., Observasi
Definisi: maka Pertukaran Gas  Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
Kelebihan atau kekurangan Meningkat dengan kriteria hasil  Monitor pola napas( seperti
oksigenasi dan/atau eliminasi : bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,cheyne-stokes )
karbondioksida pada membran  Tingkat kesadaran  Monitor kemampuan batuk efektif
alveolus-kapiler meningkat  Monitor adanya produksi sputum
 Dispnea menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
Berhubungan dengan:  Bunyi napas tambahan  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Ketidakseimbangan menurun  Auskultasi bunyi napas
ventilasi-perfusi  PCO2 membaik  Monitor saturasi oksigen
 Perubahan membran  PO2 membaik
 Monitor AGD
alveolus-kapiler  Takikardia membaik  Monitor hasil x-ray toraks
DS:  PH arteri membaik Terapeutik
 Dispnea  Pusing menurun  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Pusing  Penglihatan kabur menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Penglihatan kabur  Diaforesis menurun Edukasi
 ...................................  Gelisah menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Napas cuping hidung  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
DO: menurun
 BP:........mmHg  Sianosis membaik Terapi Oksigen (I.01026)
HR:.......x/mnt
 Pola napas membaik Observasi
RR:....x/mnt T:...C
 Warna kulit membaik  Monitor kecepatan airan oksigen
 PCO2 meningkat/menurun
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 PO2 menurun
 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang
 Takikardia diberikan cukup
 pH arteri meningkat/menurun  Monitor efektifitas terapi oksigen (misal oksimetri,analisa gas
 Bunyi napas tambahan darah), jika perlu
 Sianosis  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Diaforesis(keringat  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
berlebihan)  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Gelisah  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Napas cuping hidung  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Pola napas abnormal Terapeutik
(cepat/lambat,  Bersihkan sekret pada mulut,hidung dan trakea, jika perlu
reguular/ireguler,dalam/dang
 Pertahankan kepatenan jalan napas
kal)
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 warna kulit abnormal
Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
 (mis.pucat,kebiruan)  Berikan oksigen tambahan,jika perlu
 Kesadaran menurun  Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 Ansietas (D.0080)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Ansietas Setelah dilakukan intervensi Reduksi Ansietas (I.09314)
keperawatan selama :.........., Observasi
Definisi: maka Tingkat Ansietas  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.kondisi,waktu,stresor)
Kondisi emosi dan pengalaman Menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
subyektif individu terhadap  Verbalisasi kebingungan  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
objek yang tidak jelas dan menurun Terapeutik
spesifik akibat antisipasi bahaya  Verbalisasi khawatir akibat  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
yang memungkinkan individu kondisi yang dihadapi  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,jika memungkinkan
melakukan tindakan untuk menurun  Pahami situasi yang membuat ansietas
menghadapi ancaman  Perilaku gelisah menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Perilaku tegang menurun  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Berhubungan dengan:  keluhan pusing menurun  Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
 Krisis situasional  Anoreksia menurun  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Kebutuhan tidak terpenuhi  Palpitasi menurun  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
 Krisis maturasional  Frekuensi pernapasan sedang Edukasi
 Ancaman terhadap konsep  Frekuensi nadi sedang  Jelaskan prosedur,termasuk sensasi yang mungkin dialami
diri  Tekanan darah sedang  Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,pengobatan dan
 Ancaman terhadap kematian  Diaforesis menurun prognosis
 Kekhawatiran mengalami  Tremor menurun  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,jika perlu
kegagalan  Pucat menurun  Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,sesuai
 Disfungsi sistem keluarga  Konsentrasi membaik kebutuhan
 Hubungan orangtua-anak  Pola tidur membaik  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
tidak memuaskan
 Perasaan keberdayaan  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Faktor keturunan membaik  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
( temperamen mudah
 Kontak mata membaik  Latih teknik relaksasi
teragitasi sejak lahir)
 Pola berkemih membaik Kolaborasi
 Penyalahgunaan zat
 Orientasi membaik  Kolaborasi pemberian obat ansietas ,jika perlu
 Terpapar bahaya lingkungan
(mis.toksin,polutan, dan
lain-lain)
 Kurang terpapar informasi

DS:
 Merasa bingung
 Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi
 Sulit berkonsentrasi
Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
 Mengeluh pusing
 Anoreksia
 Palpitasi
 Merasa tidak berdaya

DO:
 BP:........mmHg
HR:.......x/mnt
RR:....x/mnt T:...C
 Tampak gelisah
 Tampak tegang
 Sulit tidur
 RR meningkat
 HR meningkat
 BP meningkat
 Diaforesis
 Tremor
 Muka tampak pucat
 Suara bergetar
 Kontak mata buruk
 Sering berkemih
 Berorientasi pada masa lalu

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Gangguan Eliminasi Urin Setelah dilakukan intervensi Manajeman Hipertermi (I.15506)
Definisi: keperawatan selama :.........., maka Observasi
Disfungsi eliminasi urin. Eliminasi Urin Membaik dengan  Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia
kriteria hasil :  Monitor integritas kulit pasien
Berhubungan dengan:  Sensasi berkemih meningkat Terapeutik
 Penurunan kapasitas kandung kemih  Desakan berkemih menurun  Buka pakaian yang diperlukan untuk
 Iritasi kandung kemih  Distensi kandung kemih menurun memudahkan eliminasi
 Penurunan kemampuan menyadari tanda tanda  Berkemih tidak tuntas menurun  Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal
gangguan kandung kemih  Volume residu urin meningkat secara
 Efek tindakan medis dan diagnostik  Urin menetes (dribbling) menurun  Jaga privasi selama eliminasi
(mis.operasi ginjal,operasi saluran  Nokturia menurun  Ganti pakaian pasien setelah
kemih,anestesi, dan obat-obatan)  Mengompol menurun eliminasi,jika perlu
 Kelemahan otot pelvis  Enuresis menurun  Bersihkan alat bantu BAK setelah
 Ketidakmampuan mengakses  Disuria menurun digunakan
toilet(mis.imobilisasi)  Anuria menurun  Latih BAK sesuai jadwal,jika perlu
 Hambatan lingkungan  Frekuensi BAK menurun  Sediakan alat bantu ( mis. kateter
 Ketidakmampuan mengkomunikasikan  karakteristik urine eksternal, urinal ), jika perlu
kebutuhan eliminasi Edukasi
 Outlet kandung kemih tidak lengkap  Anjurkan BAK secara rutin
(mis.anomali saluran kemih kongenital)  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
 Imaturitas (pada anak usia kurang dari 3 tahun) perlu

DS:
 Desakan berkemih (Urgensi)
 Urin menitis (dribbling)
 Sering buang air kecil
 Nokturia
 Mengompol
 Enuresis
 ...................................

DO:
 BP:........mmHg HR:.......x/mnt
RR:....x/mnt T:...C
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
 Volum residu urin meningkat

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi (I.01014)
keperawatan selama :.........., Observasi
Definisi: maka Pertukaran Gas  Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
Kelebihan atau kekurangan Meningkat dengan kriteria hasil  Monitor pola napas( seperti
oksigenasi dan/atau eliminasi : bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,cheyne-stokes )
karbondioksida pada membran  Tingkat kesadaran  Monitor kemampuan batuk efektif
alveolus-kapiler meningkat  Monitor adanya produksi sputum
 Dispnea menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
Berhubungan dengan:  Bunyi napas tambahan  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Ketidakseimbangan menurun  Auskultasi bunyi napas
ventilasi-perfusi  PCO2 membaik  Monitor saturasi oksigen
 Perubahan membran  PO2 membaik
 Monitor AGD
alveolus-kapiler  Takikardia membaik  Monitor hasil x-ray toraks
DS:  PH arteri membaik Terapeutik
 Dispnea  Pusing menurun  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Pusing  Penglihatan kabur menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Penglihatan kabur  Diaforesis menurun Edukasi
 ...................................  Gelisah menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Napas cuping hidung  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
DO: menurun
 BP:........mmHg  Sianosis membaik Terapi Oksigen (I.01026)
HR:.......x/mnt
 Pola napas membaik Observasi
RR:....x/mnt T:...C
 Warna kulit membaik  Monitor kecepatan airan oksigen
 PCO2 meningkat/menurun
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 PO2 menurun
 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang
 Takikardia diberikan cukup
 pH arteri meningkat/menurun  Monitor efektifitas terapi oksigen (misal oksimetri,analisa gas
 Bunyi napas tambahan darah), jika perlu
 Sianosis  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Diaforesis(keringat  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
berlebihan)  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Gelisah  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Napas cuping hidung  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Pola napas abnormal Terapeutik
(cepat/lambat,  Bersihkan sekret pada mulut,hidung dan trakea, jika perlu
reguular/ireguler,dalam/dang
 Pertahankan kepatenan jalan napas
kal)
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 warna kulit abnormal
Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
 (mis.pucat,kebiruan)  Berikan oksigen tambahan,jika perlu
 Kesadaran menurun  Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat

 Konstipasi (D.0049)
Tanggal/Jam No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Nama dan Paraf
Konstipasi Setelah dilakukan intervensi Manajemen eliminasi fekal (I.04151)
keperawatan selama :...., Observasi
Definisi: maka Eliminasi Fekal  identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
Penurunan defekasi normal yang Membaik dengan kriteria  identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
disertai pengeluaran feses sulit hasil :  monitor buang air besar ( mis.warna,frekuensi,konsistensi,volume)
dan tidak tuntas serta feses  Kontrol pengeluaran feses  monitor tanda dan gejala diare,kontipasi,atau impaksi
kering dan banyak meningkat Terapeutik
 keluhan defekasi lama dan  Berikan air hangat setelah makan
Berhubungan dengan : sulit menurun  jadwalakn waktu defekasi bersama pasien
 Penurunan motilitas  mengejan saat defekasi  sediakan makanan tinggi serat
gastrointestinal menurun Edukasi
 Ketidakadekuatan  konsistensi feses membaik  Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan
pertumbuhan gigi  frekuensi defekasi membaik peristaltik usus
 Ketidakcukupan diet  peristaltik usus membaik  Anjurkan mencatat warna,frekuensi,konsistensi,volume feses
 Ketidakcukupan asupan serat  distensi abdomen menurun  anjurkan meningkatkan aktifitas fisik,sesuai toleransi
 Ketidakcukupan asupan  teraba massa pada rektal  anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan
cairan menurun pembentukan gas
 Aganglionik (mis.penyakit  urgency menurun  anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
Hischprung)  nyeri abdomen menurun  anjurkan meningkatkan asupan cairan,jika tidak ada kontraindikasi
 Kelemahan otot abdomen  kram abdomen menurun Kolaborasi
 Konfusi
 Kolaborasi pemberian obat supositoria anal,jika perlu
 Depresi
 Gangguan emosional
DS
 defekasi kurang dari dua kali
seminggu
 pengeluaran feses lama dan
sulit
 mengejan saat defekasi
DO
 BP:......mmHg HR:...x/mnt
RR:...x/mnt T:....C
VAS:....A/I
 feses keras
 peristaltik usus menurun
 distensi abdomen
 kelemahan umum
 teraba massa pada rektal
Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat
Keperawatan SMART : Senyum, Manusiawi, Aman, Ramah dan Tepat