No Diagnosa NOC NIC

1 Penurunan curah jantung b.d NOC : NIC

o Perubanhan deyut/irama jantung Cardiac Pump effektiveness ( pompa Cardiac Care ( Perawatan Jantung)
o Perubahan sekuncup jantung : jantung efektif) Evaluasi adanyan nyeri dada
o Preload, Circulitation Status (status sirkulasi) (intensitas, lokasi, disritmia
o Afterload, Vital Sign Status (tanda-tanda Vital) jantung
o Penurunan kontraktilitas miokard Catat adanya distritmia jantung
Setelah dilakukan perawatan ...x..... Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
jam :
Di tandai dengan : menandakan gagal jantung
Cardiac Pump effektiveness
DS : Monitor abdomen sebagai
Tekanan darah sistoli 120 - < 140
indikator penurunan perfusi
Tenanan darah diastol 70-100
Monitor balance cairan
Deyut nadi apikal teraba intercosta
Monitoor adanya perubahan
. 5 midclavikula
tekanan darah
DO : Cardiak Indek normal
Monitor respon pasien terhadap
Teraba kuar pada nadi periper
Produksi urin cc/kg/jam efek pengobatan antiaritmia
o Perubahan deyut/irama jantung
Intake dan output selama 24 jam Atur periode latihan dan istirahat
Aritmia ( jabarkan lagi ) untuk menghindari kelelahan
seimbang
Ventikel Fibrilasi(VF) Monitor adanya dyspneu,
Irama : tidak teratur fatigue, tekipneu, dan ourtopneu
Frekuensi HR: <350X/menit Carculitation Status
Anjurkan untuk menurunkan
Gelombang P: tidak ada CVP 9-12 mmHg
Tekanan nadi karotis kanan teraba stress
Intervak PR: Tidak ada
Gel QRS: Lebar dan tidak teratur kuat
@VF kasar ( coarseVF) Tekanan nadi karotis kiri teraba
@VF halus (fine VF) kuat
PEA Vital sign Monitoring (monitor
Tekanan nadi Brahial kanan teraba
Pada gambaraan di monitor terlihat adanya tanda-tanda vital)
kuat
gambaraan aktifitas listrik jantung tetapi pada saat Tekanan nadi brahial kiri teraba Monitor TD, nadi, suhu dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
No Diagnosa NOC NIC
palpasi denut nadi tidak teraba. kuat darah
Asistol Tekanan nadi radial kiri teraba kuat Monitor VS saat pasien
Pada gambaraan monitot todak terekam gambaraan Tekanan nadi radial kanan teraba berbaring, duduk atau berdiri
aktifitas listrik jantung dan nadi titak teraba. kuat Auskultasi TD pada kedua
Bradikardi Tekanan nadi femoral kiri teraba lengan dan bandingan
Irama teratur kuat Monitor TD, nadi, RR sebelum,
RR Iterval jaraknya sama dengan 1 Lead panjang. Tekanan nadi femoral kanan teraba selama dan setelah aktivitas
PP Interval jaraknya sama dengan 1 Lead panjang. kuat Monitor kualitas dari nadi
Inpuls SA Node yang di tandai dengan adanya Tekanan nadi kaki kiri teraba kuat Monitor adanya pulsus
gelombang P yang mempunyai bentuk sama dalam Tekanan nadi kaki kanan teraba alteranus
1 Lead panjang.menit kuat Monitor jumlah dan irama
Adanya gelombang P yang selalu di ikuti QRS. \PaO2 100 mmhg jantung
Gelombang P dan QRS normal dan sama bentuknya Nilai PACO2 35-45 mmhg Monitor bunyi jantung
1 Lead. Satuasi Oksigen di arteri 90-100 Monitor frekuensi dan irama
Perubahan EKG Prodruksi urine 50cc/kg/jam pernafasan
Infark inferior. CRT 2-3 detik Monitor suara paru
Infark dinding lateral. Monitor pola pernafasan
Infark anterior. Vital Sign Status abdormal
Infark posterior. Suhu tubuh normal 36-37 Monitor suhu warna dan
Palpitasi Denyut jantung apex teraba di mid
Denyut jantung normal 60 100 x/menit. kelembaban kulit
clavikular ICS 5 Monitor sianosis perifer
Takikardi
Irama :teratur Monitor adanya chusing traid
Frekuensi Hr: 100-250 x/menit
Gelombang P: Tidak Ada
Interval PR: Tidak ada
Gelombang QRS: lebih dari 0,12 detik
No Diagnosa NOC NIC

o Perubahan Preload
Penurunan tekanan vena
Sentral (central venous pressure, CVP)
Penurunan tekanan baji arteri paru ( pulmonary
artery wedge pressure, PAWP)
Edema
Keletihan
Peningkatan CVP
Peningkatan ( pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)

o Perubahan Afterload
Kulit lemabap
Penurunan nadi periper
Penurunan resistansi vaskular paru ( Pulmonary
vascular resistance, PVR )
Penurunan Resistensi vaskular sistematik
( systematic vaskuler resistance SVR )
Dispnea
Peningkatan PVR
Peningkatan SVR oliguria
Pengisian kapiler memanjang
Penurunan warna kulit

o Perubahan Kontraktilitas
No Diagnosa NOC NIC
Batuk
Crackle
Penurunan indeks jantung
Penurunan praksi ejeksi
Ortopnea
Dispnea
Penurunan LVSWI
Penurunan SVI
Buyi S3
Buyi S4

o Perilaku/ Emosi
Perubahan afterloand
Perubahan kontraksi
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan preload
Perubahan irama
Perubahan volume senkuncup
No Diagnosa NOC NIC

2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC : NOC :

Berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation Airway suction ( Suction jalan
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, (status respirasi ) : ( ventilasi) nafas)
perokok pasif-POK, infeksi Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral /
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, (jalan nafas) tracheal suctioning
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, Gas exchange (pertukaran gas) Auskultasi suara nafas sebelum
asma. dan sesudah suctioning.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Setelah dilakukan perawatan ...x..... Informasikan pada klien dan
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jam : keluarga tentang suctioning
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Minta klien nafas dalam sebelum
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan Mechanical Ventilation Response : suction dilakukan.
nafas. :ventilator Berikan O2 dengan
Ritme pernafasan normal menggunakan nasal untuk
DS : Nafas dalam (-) memfasilitasi suksion
Respirasi normal 28-24 nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap
Respiratory status : Airway patency melakukan tindakan
Ritme pernafasan normal Anjurkan pasien untuk istirahat
DO :
Tingkat pernafasan normal dan napas dalam setelah kateter
Tidak ada batuk Nafas dalam (+) dikeluarkan dari nasotrakeal
Suara nafas tambahan\
Monitor status oksigen pasien
No Diagnosa NOC NIC
Dispneu, Penurunan suara nafas Respiratory Status : gas Exchange Ajarkan keluarga bagaimana cara
Orthopneu Saturasi 02 diatas 90% melakukan suksion
Perubahan frekuensi dan irama nafas PaO2 100 mmhg Hentikan suksion dan berikan
Sianosis PaCo2 38-42 mmhg oksigen apabila pasien
Kesulitan berbicara PH arteri 7,34-7,45 menunjukkan bradikardi,
Penurunan bunyi nafas
Dispnea peningkatan saturasi O2, dll.
Sputum dalam jumlah yang berlebih
Batuk yang tidak efektif Airway Manegement (manajemen
Gelisah jalan nafas)
Mata terbuka lebar Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
No Diagnosa NOC NIC
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Cough echancement ( batuk

efektif)

Monitor hasil test fungsi paru,

kapasitas vital,kekuatan
inspirasi maksimal, kekuatan
volume ekspirasi dalam satu
detik (FEV), dan FEV1/FEV,
dengan tepat

Bantu pasien untuk posisi

duduk dengan kepala agak
fleksi, bahu relaks, dan lutut
fleksi.

Dukung pasien untuk

mengambil napas dalam.

Dukung pasien untuk

No Diagnosa NOC NIC

mengambil napas dalam, tahan

selama dua detik, dan batuk
dua atau tiga kali dalam sesi.

Anjurkan pasien menarik napas

dalam, lakukan tiga atau empat
huff (berlawanan dengan
pembukaan glotis).\

Anjurkan pasien untuk menarik

napas dalam beberapa kali,
mengeluarkan dengan perlahan,
dan membatukkan pada akhir
pengeluaran/exhalasi.

Mulai dengan dinding dada

lateral teknik membuka iga
selama fase ekspirasi dari
maneuver batuk, dengan tepat.

Seperti pasien batuk, tekan

abdomen bawah xiphoid
dengan keras dengan telapak
tangan, sambil bantu pasien
untuk lentur ke depan.
No Diagnosa NOC NIC

Anjurkan pasien untuk

mengikuti batuk dengan
inhalasi pernapasan maksimal.

Dukung pasien menggunakan

spirometri insentif dengan
tepat.

Tingkatkan sistem hidrasi

cairan dengan tepat.
No Diagnosa NOC NIC
No Diagnosa NOC NIC

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC

Berhubungan dengan: - Respiratory status : gas Management acid base balance
o Perubahan membran alveolarkapiler exchange (Status respirasi : (Manajemen asam basa)
o Ventilasi-perfusi Pertukaran Gas) Jaga kepatenan akses IV
- Ventilation (Ventilasi) Jaga kepatenan jalan napas
DS : Pantau ABG dan level elektrolit
Setelah dilakukan perawatan ...x..... Monitor status hemodinamik
jam : termasuk CVP (tekanan vena
sentral), MAP (tekanan arteri
Respiratory Status : gas Exchange rata-rata), PAP (tekanan arteri
DO :
Saturasi 02 diatas 90% paru)
Gangguan penglihatan
PaO2 100 mmhg Pantau kehilangan asam
Penurunan CO2
Takikardi PaCo2 38-42 mmhg (muntah, diare, diuresis,
Hiperkapnia PH arteri 7,34-7,45 melalui nasogastrik) dan
Keletihan bikarbonat (drainase fistula dan
Somnolen Ventilasi diare)
Iritabilitas Ritme pernafasan normal Posisikan untuk memfasilitasi
Hypoxia Nafas dalam (-) ventilasi yang adekuat seperti
Kebingungan Respirasi normal 28-24 membuka jalan napas dan
Dyspnoe
Nasal faring menaikkan kepala tempat tidur
AGD Normal Pantau gejala gagal pernapasan
Sianosis seperti PaO2 yang rendah,
Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) peningkatan PaCO2, dan
Hipoksemia kelemahan otot napas
Hiperkarbia Pantau pola napas
No Diagnosa NOC NIC
Sakit kepala ketika bangun Pantau factor penentu
Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal pengangkutan oksigen jaringan
seperti PaO2,SaO2, kadar Hb
dan cardiac output
Sediakan terapi oksigen
Berikan dukungan ventilasi
mekanik
Pantau factor penentu konsumsi
oksigen seperti SvO2,
avDO2(perbedaan oksigen
arterivena)
Dapatkan hasil labor untuk
menganalisa keseimbangna
asam basa seperti ABG, urin
dan level serum
Pantau ketidakseimbangan
elektrolit yang semakin buruk
dengan mengoreksi
ketidakseimbangan asam basa
Kurangi konsumsi oksigen
seperti tingkatkan kenyamanan,
control demam dan kurangi
kecemasan
Pantau status neurology
Berikan obat alkali seperti
sodium bicarbonat, berdasarkan
hasil ABG
Berikan oral hygiene dengan
No Diagnosa NOC NIC
sering
Dorong pasien dan keluarga
untuk aktif dalam pengobatan
ketidakseimbangan asam basa

Management airway (Manajemen

jalan nafas)

Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
Keluarkan secret dengan
saction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
No Diagnosa
4 Ketidak efektifan jalan nafas
Berhubungan dengan:
Faktor Risiko
o Ansietas
o Posisi tubuh
o Deformitas tulang
o Deformitas dinding dada
o Kerusakan kognitif
o Kelelahan
o Hiperventilasi\
o Sindrom hipoventilasi
o Kerusakan muskuloskeletal
o Imaturitas neurologis
o Disfungsi neuromuskular
o Obesitas
NOC
NOC
Respiratory status : airway Buka jalan nafas, guanakan
patency(jalan nafas)
Ventilation (ventilasi)
Vital sign (tanda-tanda vital )
Setelah dilakukan perawatan ...x..... Identifikasi pasien perlunya
jam :
Respiratory status : airway patency
Ritme pernafasan normal
Tingkat pernafasan normal
Nafas dalam (-)
Ventilasi
Ritme pernafasan normal
Nafas dalam (-)
Respirasi normal 28-24
NIC
perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Airway Management
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
No Diagnosa
o Nyeri
o Kerusakan persepsi
o Kelelahan otot-otot respirasi
o Cedera tulang belakang
DS :
DO :
o Perubahan kedalaman pernapasan
o Perubahan gerakan dada
o Mengambil posisi tiga titik
o Bradipneu
o Penurunan tekanan ekspirasi
o Penurunan tekanan inspirasi
o Penurunan ventilasi semenit
NOC
Vital Sign Status
Suhu tubuh normal 36-37
Denyut jantung apex teraba di
mid clavikular ICS 5
Irama jantung apex
Irama nafas teratur
NIC
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata kedalaman,
irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada, amati
keseimetrisan, penggunaan otot
tambahan, rektrasi otot
supraclavicular dan intercostals
Monitor suara nafas
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan paradosksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan/tidak adanya ventilasi
suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkini pada jalan nafas
utama
Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasil
No Diagnosa NOC NIC
o Penurunan kapasitas vital
o Dispneu
o Peningkatan diameter anterior-posterior
o Napas cuping hidung
o Ortopneu
o Fase ekspirasi yang lama
o Pernapasan pursed-lip
o Takipneu
o Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

5. Gangguan ventilasi spontan NOC NIC

Berhubungan dengan: - Neorological status : sentral, Airway Management
Faktor yang berhubungan motor, control, (status (manajemen jalan nafas)
o Faktor metabolik neorologi) Buka jalan nafas, guanakan
o Keletihan otot pernafasan - Respiratory status : gas teknik chin lift atau jaw thrust
exchange (pertukaran gas ) bila perlu
DS : - Ventilaton (ventilasi) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan perawatan ...x..... Identifikasi pasien perlunya
jam : pemasangan alat jalan nafas
No Diagnosa NOC NIC
Neorological status : sentral, motor, buatan
DO: control Pasang mayo bila perlu
Batasan karakteristik Seimbang Lakukan fisioterapi dada jika
o Ketakutan Pemeliharaan Postur perlu
o Penurunan kerjasama Reflek infatil (+) Keluarkan sekret dengan batuk
o Penurunan PO2 Reflek babinski (+) atau suction
o Penurunan volume tidal Tendon dalam reflek (+) Auskultasi suara nafas, catat
Bergerak sesuai dengan adanya suara tambahan
o Dyspnea
o Peningkatan denyut jantung (HR) perintah Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
o Peningkatan kecepatan metabolik
Respiratory Status : gas Exchange Berikan pelembab udara Kassa
o Peningkatan PCO2
Saturasi 02 diatas 90% basah NaCl Lembab
o Peningkatan kegelisahan
PaO2 100 mmhg Atur intake untuk cairan
o Peningkatan penggunaan otot bantu pernafasan
PaCo2 38-42 mmhg mengoptimalkan keseimbangan.
PH arteri 7,34-7,45 Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring (monitor
respirasi)
Monitor rata rata kedalaman,
irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada, amati
keseimetrisan, penggunaan otot
tambahan, rektrasi otot
supraclavicular dan intercostals
Monitor suara nafas
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradosksis)
Auskultasi suara nafas, catat
No Diagnosa NOC NIC
area penurunan/tidak adanya
ventilasi suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkini pada jalan nafas
utama
Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasil

6 Resiko ketidak stabilan kadar gula darah NOC NIC

Blood Glucose Level (level gula hyperglycemia management
darah) (manajemen hiperglycemi)
DS :
No Diagnosa NOC NIC

Monitor level glukosa darah

Setelah dilakukan perawatan ...x.....
DO: jam : Monitor tanda dan gejala
Berhubungan dengan Blood Glucose Level hiperglikemia: puliuria,
Glukosa darah dalam batas polidipsi, polipagi, kelemahan,
Kurangnya pengetahuan manajemen diabetes normal 80-100 gds letargi, malaise, pandangan
(rencana tindakan ) hemoglobin glikosilasi kabur, sakit kepala
monitor keton dalam urin
normal Monitor keton dalam urine
Asupan diet
monitor glukosa dalam urin
normal Monitor kadar AGD, elektrolit,
Ketidakadequatan monitoring gula darah
betahydroksybutyrate
Kurangnya manajemen diabetes
Monitor tekanan darah dan pulse
Kurang penerimaan terhadap diagnosis ortostatis

Anjurkan intake cairan oral

Manajemen pengobatan
Monitor status cairan (intake dan
Status mental
output)
Tingkat aktivitas fisik
Pertahankan akses IV
Tingkat kesehatan fisik
Berikan cairan IV
Kehamilan
Berikan potassium
No Diagnosa NOC NIC

Stres Konsultasi dengan dokter bila

tanda hiperglikemi memburuk
Penurunan berat badan atau persisten

Peningkatan berat badan Berikan oral hygiene

Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia

Antisipasi situasi dimana

kebutuhan insulin meningkat

Batasi latihan bila kadar gula

darah lebih dari 250 mg/dl,
terutama bila ada keton dalam
urine

Berikan insulin

Tinjau ulang kadar glukosa darah

hypoglycemia management

Identifikasi pasien yang

beresiko terkena hipoglikemia
No Diagnosa NOC NIC

Monitor kadar glukosa darah

Monitor tanda dan gejala

hipoglikemia: shakiness,
tremor, berkeringat,
nervousness, ansietas,
irritability (mudah marah),
tidak sabaran, takikardia,
palpitasi, chills (menggigil),
clamminess, kepala terasa
ringan, pucat, lapar, mual, sakit
kepala, kelelahan, mengantuk,
kelemahan, hangat, pusing,
faintness (tidak sadarkan diri),
penglihatan kabur, mimpi
buruk, mengigau dalma tidur,
paresthesia, kesulitan
berkonsentrasi, kesulitan
berbicara, inkoordinasi,
peruahan perilaku, bingung,
coma, kejang.

Berikan karbohidrat sederhana

Berikan glucagon
No Diagnosa NOC NIC

Pertahankan akses vena

Pertahankan patensi jalan nafas

Lindungi dari injury

Kaji ulang kejadian

hipoglikemia dan kemungkinan
penyebabnya

Instruksikan pasien dan

keluarga mengenai tanda dan
gejala, faktor resiko dan
penanganan hipoglikemia

Instruksikan pasien untuk

selalu menyediakan
karbohidrat sederhana
No Diagnosa NOC NIC

7 Resiko ketidak seimbangan elektrolit NOC NIC

DS : Fluid balance (keseimbangan Monitor elektrolit
cairan ) Monitor tingkat elektrolit serum
Acid base balance Monitor kadar albumin dan
protein total serum
(Keseimbangan elektrolit dan
Monitor adanya hubungan
asam basa, hidrasi) dengan ketidakseimbangan
DO: Status Nutrisi: pengukuran asam-basa
biokimia, fluid & intake, Identifikasi kemungkinan
o Diare
nutrient intake, fungsi ginjal penyebab ketidakseimbangan
o Disfungsi endokrin
Setelah dilakukan perawatan ...x..... elektrolit
o Ketidakseimbangan cairan (dehidrasi) Kenali dan laporkan adanya
jam :
o Kerusakan mekanisme pengaturan (diabetes insipidus, Fluid balance ketidakseimbangan elektrolit
sindrom tidak tepat sekresi hormon antidiuretic) Monitor kehilangan cairan yang
Tekanan darah normal 120-
o Disfungsi renal berhubungan dengan kehilangan
140\ elektrolit
o Efek samping perawatan (pengobatan, drains) Tekanan arteri utama dalam Monitor tanda Chvstek dan atau
o Muntah rentang yang diharapkan Trousseau
Tekanan vena sentral dalam Monitor manifestasi
rentang yang diharapkan ketidakseimbanan elektrolit
Keseimbangan intake dan (missal: kerrusakan sensori dan
kelemahan)
No Diagnosa NOC NIC
output selama 24 jam Monitor keadekuatan ventilasi
Hidrasi kulit Monitor kadar osmolalitas serum
Kelembaban membran dan urin
mukosalektrolit dalam batas Monitor perubahan gambaran
norlam EKG berhubuangan dengan
Hematokrit dalam batas kadar abnormal K, Ca, dan Mg
Catat perubahan sensasi
normal
peripheral, seperti mati rasa, dan
Berat jenis urin dalam batas
tremor
normal Catat kekuatan otot
Monitor adanya mual, mintah,
dan diare
Identifikasi pengobatan yang
dapat merusak status elektrolit,
missal suction saluran
pencernaan, diuretic,
Keseimbangan elektrolit dan asam
antihipertensi, dan calcium
basa, hidrasi chanel blockers
Monitor penyakit medis yang
Turgor kulit baik mendasari terjadinnya
Membran mukosa lembab ketidakseimbangan elektrolit.
Asupan cairan terpenuhi Monitortanda dan gejala
Output urin hipokalemia: kelemahan otot,
Natrium serum Ketidakteraturan jantung (PVC),
Perfusi jaringan baik interval QT memanjang,
Fungsi kognitif baik penurunan atau pendataran
gelombang T, pwnurunan
Status Nutrisi: pengukuran biokimia, segmen ST,
fluid & intake, nutrient intake, fungsi keeradaan gelombang U,
ginjal paresthesia, penurunan refleks,
anoreksia, penurunan motilitas
No Diagnosa NOC NIC
usus, pusing, bingung,
Asupan kalori terpenuhi peningkatan sensitivitas
Asupan protein terpenuhi terhadapdigitaslis, dan
Asupan lemak terpenuhi penurunan pernafasan
Asupan karbohidrat terpenuhi Monitor tanda dan gejala dari
Asupan serat terpenuhi t hiperkalemia: irirtabilitas,
Asupan vitamin terpenuhi restlessness, cemas, mual,
Asupan mineral terpenuhi muntah, kramm abdomen,
Asupan zat besi terpenuhi kelemahan, flaccid paralysis,
Asupan kalsium terpenuhi rasa baal dan geli (circumorial
Asupan sodium terpenuhi numbness and tingling),
takikardia berkembang menjadi
bradikardi, fibrilasi /takikardi
ventrikel, puncak gelombang T
meningkat pendataran
gelombang P, broad sluured QRS
complex, dan heart blockyang
berkembang menjadi asystol.
Monitor tanda dan gejala dari
hiponatremia: disorientasi,
kejang otot, mual dan muntah,
kram abdomen, nyeri
kapela, seizure, lethargi dan
menarik diri, dan koma
Monitor tanda dabn gejala
hipernatremia: haus berlebih,
demam, membrane mukosa
mulut kering,
penurunan mentation, dan seizur
e
Monitor tanda dan gejala
No Diagnosa NOC NIC
hipokalsemia: iritabilitas, tetani
otot, kram otot, penurunan
kardiak out put, pemanjangan
segmen ST dan interval QT,
perdarahan, dan fraktur
Monitor tanda dan gejala dari
hiperkalsemia: nyeri tulang
dalam, rasa haus berlebih,
anoreksi, lethargi. Kelemahan
otot, pemendekan segmen QT,
pelebaran gelombang T,
pelebaran kompleks QRS, dan
pemanjangan interval P-R
Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia: depresi otot
pernafasan, apathy,
bingung, facial tics,spastisitas,
disrithmia jantung.
Monitor tanda dan gejala
hipermagnesemia: kelemahan
otot, ketidakmampuan menelan,
hiporefleksia, hipotensi,
bradikardia, depresi SSP, depresi
pernafasan, lethargi, koma, dan
depresi
Monitor tanda dan gejala
hipoposphatemia: kecenderungan
adanya perdarahan, kelemahan
otot., paresthesia, anemia
hemolitik, depresi fungsi sel
darah putih, mual, muntah,
No Diagnosa NOC NIC
anoreksia, dan demineralisasi
tulang
Monitor tanda dan gejala
hiperphosphatemia: takikardi,
mual, diare, kram abdominal,
kelemahan otot, flaccid paralysis,
dan peningkatan refleks
Monitor tanda dan gejala
hipokloremia: hiperiritabilitas,
tetani, exitability muscular,
respirasi melambat, dan hipotensi
Monitor tanda dan gejala
hiperkloremik : lemah,m
lethargi, nafas dalam dan cepat,
koma
Berikan suplemen eloektroli
yang diresepkan
Tunjukan kepada pasien dan
keluarga mengenai diet spesifik
untuk klien
Berikan diet yang cocok untuk
kesembangan elektrolit pasienh
(missal: makanan kaya
potassium atau rendah sodium)
Ajari pasien cara mencegah atau
meminimalisisr
ketidakseimbangan elektrolit
Tunjukan kepada pasien atau
keluarga modifikasi diet spesifik
Konsul; dengan dokter, jika
tanda dan gejala
No Diagnosa NOC NIC
ketidakseimbanagn elektrolit
memburuk

Manajemen elektrolit
Monitor elektrolit serum
abnormal, jika ada
Monitor manipestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
Pertahankan kepatenan akses
IV
Berikan cairan, sesuaidengan
kebutuhan
Pertahankan pencatatav intake-
output cairan secara akurat
Pertahankan kandungan
elektrolit larutan IV dengan
laju aliran yang konstan, secara
tepat (sesuai dengan program)
Berikan suplemen elektrolit
(misal lewat oral, GI, atau IV)
sesuai dengen resep, jika
diperlukan.
Konsultasikan dengan dokter
untuk pemberian electrolyt-
sparing
medication (misal: spiranolacto
n) secara tepat.
Berikan zat pengikat elektrolit (
misal Kayexalate) sesuai
dengan yannbg diresepkan.
No Diagnosa NOC NIC
Lakukan pengiriman spesimen
untuk analisis tingkat elektrolit
di laboratorium (missal:
AGB,urin, dan cairan setingkat
serum)
Monitor adanya pengeluaran
cairan yang mengandung
banyak elektrolit
(missal: nasogastrik
suction, drainase fleostomi,
diare, drainase luka,
dan diaphoresis.)
Lakukan tindakan untuk
mengontrol kahilangan cairan
elektrolit yang berlebih.
(mengistirahatkan usus,
merubah jenis diuretik,
pemberian antipiretik) secara
tepat
Lakukan irigasi NGT dengan
normal salin
Minimalisir jumlah kepingan
es atau intake peroral yang
dikonsumsi pasien dengan
NGT yang terhubung dengan
suction
Berikan diit yang tepat bagi
pasien dengan
ketidakseimbangan elektrolit
(misal: tinggi potasium, rendah
sodium, dan makanan rendah
No Diagnosa NOC NIC
karbohidrat)
Tunjukan kepada pasien dan
keluarga tentang
modifikasi diit spesifik, secara
tepat
Sediakan lingkungan yang
aman bagi pasien dengan
gangguan neurologis atau
neuromuskular sebagai
manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
Tingkatkan orientasi
Ajari keluarga mengenai jenis,
penyebab dan pengobatan
ketidakseimbangan elektrolit
Konsultasiken dengan dokter
jika tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit
meningkat atau memburuk.
Monitor respon pasien untuk
menentukan therapi elektrolit
Monitor efek samping
pemebrian suplemen elektrolit
(misal: iritasi gastrointestinal)
Monitor secara ketat tingkat
potassium serum pasien yang
mendapatkan obat digitasli dan
diuretic
Tempatkan monitor jantung,
secara tepat
Tangani aritmia jantung, sesuai
No Diagnosa NOC NIC
dengan kewenangan
Siapkan pasien untuk dialisis
(misal: membantu
menempatkan kateter untuk
dialisis)
Fluid management (Manajemen
cairan)
Monitor kecenderungan BB
harian
Hitung BB popok/diapers
Pertahankan pencatatan inake
dan autput secara akurat
Masukan kateter urin jika
diperlukan
Monitor status hidrasi (missal
kelembaban membrane
muklosa, denyut nadi yang
adekuat, tekanann darah
orthostatic)
Monitor hasil lab yang relevan
dengan retensi cairan (missal:
peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, pwnurunan
hematokrit, dan peningkatan
osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik,
meliputi: tingkat CVP, MAP,
dan PCWP, jika ada
Monitor tanda-tanda vital
Monitor adanya indikasi retensi
ciaran (missal: krakles,
No Diagnosa NOC NIC
peningkatan CVP atau tekanan
kapiler pulmonary, edema,
distensi vena leher, dan asciets)
Monitor perubahan BB pasien
sebelum dan sesudah
melakukan dialysis
Kaji lokasi dan luas dari
edema, jika ada.
Monitor konsumsi
cairan/makanan dan hitung
intake kalori
Berikan terapi IV dalam
temperature ruangan
Tingkatkan intake oral (missal:
memberikan sedotan minuman,
memberikan minuman diantara
waktu makan, dan merubah air
es secara rutin)
Tunjukan kepada pasien on
nothing by mouth (NPO)
status, as appropriate
Berikan pengganti cairan
pengganti lewat NGT
berdasarkan jumlah yang
keluar
Lakukan pembagian intake
cairan dalam 24 jam
Anjurkan kepada orang dekat
pasuien untuk membantu
dalam memberikan makanan
kepada pasien
No Diagnosa NOC NIC
Berikan makanan ringan
(missal: sering minum dan
buah segar/jus buah)
Batasi intake cairan pada
kondisi delusional
hiponatremia dengan Na
serum dibawah 130 mEq/L
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
Konsulkan dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit meningkat atau
memburuk
Menata keberadaan produk
darah untuk tranfusi
Siapkan pemberian produk
darah (missal: cek darah untuk
mengidenifikasi pasien dan
menyiapkan pemasangan
infuse)
Berikan produk darah (missal:
platelet, dan fresh frozen
plasma)

Interprestasi Laboratorium
Biasakan dengan singkatan-
singkatan yang dapat diterima
Kaji faktor fisiologi yang dapat
mempengaruhi nilai
laboratorium termasuk jenis
No Diagnosa NOC NIC
kelmn, umur, kehamilan, diet,
waktu, tingkat aktivitas dan
stress.
Gunakan reverensi rentang dari
hasil laboratorium yang utama
sering di gunakan
Kaji efek pengobatan terhadap
nilai laboratorium termasuk obat
yang di resepkan
Catat waktu, tempat
pengumpulan spesimen
Kaji bahwa seluruh level obat
sangat berguna dalam
mendemonstrasikan tingkat
kepuasan terapeutik
Bandingkan hasil dengan kondisi
pasien sebelum sakit untuk
menentukan batas dasar
Melaporkan hasil laboratorium
dan perubahan-perubahan yang
terjadi pada pasien kepada
dokter penanggung jawab.
Menganalisa hasil yang di
peroleh dari pasien dengan status
klinis.
No Diagnosa NOC NIC

8 Kelebihan Volume Cairan NOC NIC

Berhubungan dengan: Electrolyte and base balance Fluid management (manajemen
Gangguan mekanisme regulasi (keseimbangan cairan dancairan
Intake cairan berlebih elektrolit) Hitung BB popok/diapers
Intake sodium berlebih Fluid balance (keseimbangan Pertahankan pencatatan inake
cairan ) dan autput secara akurat
Hydration (Dehidrasi) Masukan kateter urin jika
DS : Setelah dilakukan perawatan ...x..... diperlukan
jam : Monitor status hidrasi (missal
Electrolyte and base balance kelembaban membrane muklosa,
denyut nadi yang adekuat,
DO : Frekuensi denyut jantung dalam tekanann darah orthostatic)
batas normal Monitor hasil lab yang relevan
BB meningkat dalam jangka waktu yang singkat
Intake melebihi out put Irama denyut jantung dalam batas dengan retensi cairan (missal:
normal peningkatan berat jenis,
Perubahan TD, perubahan tekanan arteri
Frekuensi pernafasan dalam batas peningkatan BUN, pwnurunan
pulmonary, peningkatan tekanan vena sentral. normal
Edema, bisa meningkat menjadi anasarka hematokrit, dan peningkatan
Sodium serum dalam batas normal
Distensi vena jugularis Cl serum dalam batas normal osmolalitas urin)
Perubahan pola nafas, dyspneu atau nafas pendek, Ca serum dalam batas normal Monitor status hemodinamik,
orthopnea, suara nafas abnormal (rales atau Mg serum dalam batas normal meliputi: tingkat CVP, MAP, dan
No Diagnosa NOC NIC
crackles), bendungan pulmonal, efusi pleura Creatinin serum dalam batas PCWP, jika ada
Prenurunan hemoglobin dan hemotokrit, gangguan normal Monitor tanda-tanda vital
elektrolit, perubahan berat jenis. Bikarbonat serum dalam batas Monitor adanya indikasi retensi
Suara jantung S 3 normal ciaran (missal: krakles,
Refleks hepatoselular positif BUN dalam batas normal peningkatan CVP atau tekanan
PH urin dalam batas normal
Oligouri, azotemia kapiler pulmonary, edema,
Kewaspadaan
Perubahan, status mental, kelelahan, kecemasan Ketegangan otot distensi vena leher, dan asciets)
Irritabilitas neuromuskular Monitor perubahan BB pasien
Tidak terdapat rasa geli pada sebelum dan sesudah melakukan
ekstrimitas dialysis
Kaji lokasi dan luas dari edema,
Fluid balance jika ada.
Tekanan darah normal 120-140\ Monitor konsumsi
Tekanan arteri utama dalam cairan/makanan dan hitung
rentang yang diharapkan intake kalori
Tekanan vena sentral dalam Berikan terapi IV dalam
rentang yang diharapkan temperature ruangan
Keseimbangan intake dan output Tingkatkan intake oral (missal:
selama 24 jam memberikan sedotan minuman,
Hidrasi kulit memberikan minuman diantara
Kelembaban membran mukosa waktu makan, dan merubah air
lektrolit dalam batas norlam es secara rutin)
Hematokrit dalam batas normal Tunjukan kepada pasien on
Berat jenis nothing by mouth (NPO) status,
Hydration as appropriate
turgor kulit baik Berikan pengganti cairan
membran mukosa lembab pengganti lewat NGT
asupan cairan terpenuhi
berdasarkan jumlah yang keluar
No Diagnosa NOC NIC
Output urin Lakukan pembagian intake
natrium serum cairan dalam 24 jam
perfusi jaringan baik Anjurkan kepada orang dekat
fungsi kognitif baik pasuien untuk membantu dalam
memberikan makanan kepada
pasien
Berikan makanan ringan (missal:
sering minum dan buah segar/jus
buah)
Batasi intake cairan pada kondisi
delusional hiponatremia dengan
Na serum dibawah 130 mEq/L
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
Konsulkan dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit meningkat atau
memburuk
Menata keberadaan produk
darah untuk tranfusi
Siapkan pemberian produk darah
(missal: cek darah untuk
mengidenifikasi pasien dan
menyiapkan pemasangan infuse)
Berikan produk darah (missal:
platelet, dan fresh frozen
plasma)
No Diagnosa NOC NIC

Fluid monitoring (monitor

cairan)
Tentukan riwayat jumlah dan
tipe cairan dan kebiasaan
eliminasi
Tentukan kemungkinan factor
resiko ketidakseimbangan cairan
(missal: hiperthermi, terapi
diuresik, pathologos ginjal,
gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi liver, latihan berat,
terpapar panas, infeksi, ko0ndisi
post operatif, polyuri, muntah,
dan diare)
Monitor BB
Monitor intake dan out put
Monitor nilai elektrolit serum
dan urin
Monitor serum albumin dan
kadar protein total
Moitor tingkat oasmolalitas
serum dan urin
Monitor TD, denyut jantung, dan
status respiratory
Monitor TD orthostatic dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter
hempdinamik invasive
Jaga keakuratan pencatatan
No Diagnosa NOC NIC
intake dan out put.
Monitor membrane mukosa,
turgor kulit, dan raasa haus
Monitor warna, kuantitas, dan
BJ urin
Monitor distensi vena leher,
krakles pada paru-paru, edema
perifer, dan peningkatan BB
Monitor tempat masuknya alat
pada vena
Monitor tanda dan gejala
ascietes
Catata keberadaan atau
ketiadaan vertigo saat mendaki.
Berikan cairan sesuai kebutuhan
Batasi dan alokasikan intake
cairan
Petahankan kecepatan aliran
cairan IV
Berikan agen farmakologik
unbtuk meningkatkan
pengeluaran urin
Lakukan dialysis, secara tepat
No Diagnosa NOC NIC

9 Resiko kekurangan volume cairan NOC NIC

DS : Fluid balance (keseimbangan
cairan)
Hydration (dehidrasi)
Nutrisi status : fluid and intake
Setelah dilakukan perawatan ...x.....
jam :
DO :
Fluid balance
o Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan
Tekanan darah normal 120-
o Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-
140\
kebutuhan cairannya misalnya: keadaan Tekanan arteri utama dalam
Fluid management (manajemen
cairan )
Hitung BB popok/diapers
Pertahankan pencatatan inake
dan autput secara akurat
Masukan kateter urin jika
diperlukan
Monitor status hidrasi (missal
kelembaban membrane muklosa,
denyut nadi yang adekuat,
tekanann darah orthostatic)
No Diagnosa NOC
hipermetabolik rentang yang diharapkan
Tekanan vena sentral dalam
o Medikasi seperti penggunaan diuretik rentang yang diharapkan
o Kehilangan cairan yang tidak normal misalnya Keseimbangan intake dan
output selama 24 jam
indwelling tubes
Hidrasi kulit
o Pengetahuan yang rendah berhubungan dengan Kelembaban membran
volume cairan mukosalektrolit dalam batas
o Lansia norlam
Hematokrit dalam batas
o Keadaan yang mempengaruhi intake atau
normal
absorpsi cairan seperti imobilitas fisik Berat jenis
o Berat badan berlebih Hydration
o Kehilangan cairan yang banyak, contohnya Turgor kulit baik
Membran mukosa lembab
diare. Asupan cairan terpenuhi
Output urin
Natrium serum
Perfusi jaringan baik
Fungsi kognitif baik
Status Nutrisi:, fluid & intake,
Asupan kalori terpenuhi
Asupan protein terpenuhi
Asupan lemak terpenuhi
Asupan karbohidrat terpenuhi
Asupan serat terpenuhi t
Asupan vitamin terpenuhi
NIC
Monitor hasil lab yang relevan
dengan retensi cairan (missal:
peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, pwnurunan
hematokrit, dan peningkatan
osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik,
meliputi: tingkat CVP, MAP, dan
PCWP, jika ada
Monitor tanda-tanda vital
Monitor adanya indikasi retensi
ciaran (missal: krakles,
peningkatan CVP atau tekanan
kapiler pulmonary, edema,
distensi vena leher, dan asciets)
Monitor perubahan BB pasien
sebelum dan sesudah melakukan
dialysis
Kaji lokasi dan luas dari edema,
jika ada.
Monitor konsumsi
cairan/makanan dan hitung
intake kalori
Berikan terapi IV dalam
temperature ruangan
Tingkatkan intake oral (missal:
memberikan sedotan minuman,
memberikan minuman diantara
waktu makan, dan merubah air
es secara rutin)
Tunjukan kepada pasien on
No Diagnosa NOC
Asupan mineral terpenuhi
Asupan zat besi terpenuhi
Asupan kalsium terpenuhi
Asupan sodium terpenuhi
NIC
nothing by mouth (NPO) status,
as appropriate
Berikan pengganti cairan
pengganti lewat NGT
berdasarkan jumlah yang keluar
Lakukan pembagian intake
cairan dalam 24 jam
Anjurkan kepada orang dekat
pasuien untuk membantu dalam
memberikan makanan kepada
pasien
Berikan makanan ringan (missal:
sering minum dan buah segar/jus
buah)
Batasi intake cairan pada kondisi
delusional hiponatremia dengan
Na serum dibawah 130 mEq/L
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
Konsulkan dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit meningkat atau
memburuk
Menata keberadaan produk
darah untuk tranfusi
Siapkan pemberian produk darah
(missal: cek darah untuk
mengidenifikasi pasien dan
menyiapkan pemasangan infuse)
Berikan produk darah (missal:
No Diagnosa NOC NIC
platelet, dan fresh frozen
plasma)

Hypovolemia management
Sediakan spesimen untuk
analisis ptasium di lab yang
berhubungan dengan
ketidakseibangan elektrolit
(misal:ABG, urin, dan tingkat
serum)
Monit nilai hasil lab yan
berhubungan dengan hpokaleia
(msalnya peningkatan gluosa,
alkalosis metabolik, penurunan
osmolalitas urin, potasium urin,
hipochloremia, dan
hipokalsemia)
Monitor peruahan intraseluler
yang menyebabkan penurunan
tingkat potasium serum
(misalnya alkaliosis metabolik,
diet khusunya karbohidrat, dan
pemberian insulin
Monitor fungsi renal yang
menyebakan penurunan tingkat
potasium serum, misalnya
diuretik, diuresis, alkaliosis
metabolik dan hilagnya
potasium karena nefritis
Monitor sistem gastrointestinal
yang menyebabkan penurunan
No Diagnosa NOC NIC
tingkat potasiu serum (misalnya
diare, fistula, muntah, dan
suction nasogastrik yang terus
menerus)
Monitor dilusional penyebab
penurunan tingkat potasium
serum (misalnya pembeian
larutan hipotonik, meningkatnya
retensi air akibat sekunder dari
ADH yang tidak adekuat
Berikan suplemen potasium
yang diresepkan (peroral, lewat
NGT, atau intravenus)
Pertimbangkan secara tepat
persiapan potasium ketika
peberian suplemen potasium
(misalnya chlorida berhubungan
dengan hipochloremia,glukonat,
asetat, bicarbonat, penurunan
tingkat klorida dan penurnan
potasium serum, gula bebas
untuk meningkatnya cairan
ekstra seluler ataunon sugar
free terhadap peningkatan
Cairan intra seluler)
Monitor fungsi ginjal, EKG dan
tigkat potasium serum selama
proses perantian potasium
Cegah dan kurangi iritasi yang
disebabkan oleh suplemen
potasium (misalnya pemberian
No Diagnosa NOC NIC
suplemen potasium peroral atau
lewat NGT selama atau setelah
makan untu meminimalisir
iritasi gastrointestinal
mengencerkan potasium IV
secara adekuat, berikan
suplemen lewat IV secara pelan-
pelan dan gunakan analgesik
topikal pada tempat penusukkan)
Berikan diuretik potasium-
sparing (misalnya
spironolacetteonel/aldactonel
atau triamterene/dyrenium)
Monitor terhadap keracunan
digitalis, (misalnya laporkan jika
tigkat serum di atas normal,
monitor frekwensi da irama
denyut jantung sebelum
pemberian obat dan monitor
efek samping obat )
Hindari pemberian zat yang
mengandung alkalin (misalnya
sodium bikarbonat IV,dan
antasid peroral atau NGT)
Monitor manifestasi
hipokalemia terhadap sistem
neurologis (misalnya kelemahan
otot, gangguan tingkat
kesadaran, apati, letargi,
bingung, depresi dan
mengantuk)
No Diagnosa NOC NIC
Montor manifestasi ipokalemia
terhadap jantung (misalnya
hipotensi, gelombang T yang
meluas, gelombang U ektopik,
takikardi, denyut nadi lemah)
Monitor manifestasi
hipokalemia terhadap ginjal
misalnya urin yang asam,
penurunan osmolalitas urin,
nokuturia, poli uri dan poli
dipsi)
Monitor manifestasi
hipokalemia terhadap sistem
gastrointestinal (misalnya
anoreksia,mual
konstipasi,adanya kram perut,
distensi dan paralitik illeus)
Monitor manifestasi
hipokalemia terhadap sistem
pulmonal (misalnya
hipoventilasi, dan kelemahan
otot respiratorik)

Shok management : volume (syok

)
Monitor status sirkulasi:
Tekanan darah, suhu kulit,
suara jantung, kecepatan dan
irama jantung, keberadaan dan
kualitas nadi perifer,
dan capillari refill
No Diagnosa NOC NIC
Monitor tanda-tanda
ketidakadekuatan oksigenasi
jaringan
Monitor adanya perasaan
khawatir, kecemasan
meningkat, dan perubahan
status mental.
Monitor suhu dan status
peernafasan
Monitor input dan out put
Monitor nilai lab, khususnya
tingkat Hgb dan Hct, clotting
profile, ABG dan nilai
elektrolit, kultur, dan keadaan
kimiawi
Monitor parameter
hemodinamik invasif, secara
tepat.
Catat keberadaan luka, peteki,
dan kondisi membran mukosa
Catat warna, jumlah dan
frekuensi feses, muntahan, dan
drainasi nasogastric
Lakukan test urin berkaitan
dengan keberadaan darah,
glukosa, dan protein
Monitor nyeri
dan girth abdomen
Monitor tanda dan gejala
ascites
Monitor respon kompensasi
No Diagnosa NOC NIC
awal terhadap kehilangan
cairan: peingkatan denyut
jantung, penurunan TD,
hipotensi orthostatik,
penurunan urin out put,
penyempitan tekanan nadi,
penurunan kappilari refill, rasa
khawatir, kulit dingin dan
pucat, dan diaphoresis
Monitor tanda-tanda awal sok
kardiogenik: penurunan
kardiak out put dan urin out
put, peningkatan SVR dan
PCWP, suara paru krakles,
suara jantung S3 dan S4, dan
takkikardi
Monitor tanda-tanda awal dari
septik shok: kulit
hangat, flush, dan kering;
peningkatan suhu dan kardiak
out put; dan penurunan SVR
dan PAP
Monitor tanda-tanda awal dari
reaksi elergi: wheezing, suara
parau, chest
thightness, dispneau,itching,
hive and wheals, angioedema,
gangguan saluran pencernaan,
cemas, dan restlesness
Monitor kemungkinan
penyebab hilangnya
No Diagnosa NOC NIC
cairan: chest tube, luka,
drainase nasogastrik, diare,
muntah,
peningkatan girth abdominal
dan chest
Letakan pasien dalam posisi
supine dengan kaki diatas
untuk menurunkan pre load
Tangani dan pertahankan
kepatenan jalan nafas
Berikan agen antiarithmia
Berikan cairan IV ketika
memonitor tekanan pengisian
jantung, kardiak out put, dan
urin out put
Berikan cairan IV dan peroral
Berikan PRC atau plasma
segar beku
Berikan diuretik dengan tepat
Lakukan pemberian
antimikrobial dan monitor
secara seksama efektifitasnya
Masukan dan pertahankan luas
kaliber dari tempat penusukan
IV
Berikan oksigen dan ventilasi
mekanik
Berikan agen antiinflamatorik
dan atau bronkodilator
Berikan efineprin lewat
subkutan, IV, atau endotrakeal
No Diagnosa NOC NIC
Ajari klien untuk menghindari
alergen yang telah dikenal dan
bagaimana menggunakan
peralatan anapilaksis
Lakukan tes kulit untuk
menentukan agen penyebab
anapilaksis/reaksi elergi
Nasihati pasien mengenai
resiko reaksi elergik yang
mungkin memburuk untuk
yang menjalani terapi
desensization
Tunjukan kepada pasien dan
atau keluarga faktorr presifitasi
(pemicu) shok
Tunjukan kepada pasien dan
atau keluarga mengenai tanda
dan gejala yang mendahului
shok
Tunjukan kepada pasien dan
atau keluarga manganai
langkah-langkah yang harus
diambil ketika terjadai tanda-
tanda awal dari shok
No Diagnosa NOC NIC

10 Duka Cita NOC : NIC

DS : Griep Resolution (Resolusi berduka) Familyintegrity
Karakteristik: promotion(kekuatan dukungan
keluarga)
Bisa mendeskripsikan rasa
Bangun hubungan kepercayaan
kehilangan antar anggota keluarga
Menerima kehilangan Tentukan sejauh mana tentang
DO : Mengambil peran yang berbeda kehilangan
Gangguan/ perubahan dalam tingkat aktivitas atau peran baru Tentukan perasaan keluarga
Gangguan/perubahan dalam pola mimpi Melaporkan pemenuhan nutrisi dan tentang kehilangan
Gangguan/perubahan dalam fungsi imun itirahat yang cukup Kolaborasikan dengan keluarga
Gangguan funsi neuroendokrin Menunjukkan peningkatan tentang pemecahan masalah dan
No Diagnosa NOC NIC
Gangguan pola tidur terhadap tahapan berduka cita : pengambilan keputusan
Marah Denial : penyangkalan Bantu keluarga untuk
Menyerah Anger : marah menyelesaikan perasaan
Berpisah/menarik diri Bargaining : tawar menawar bersalah
Putus asa Depressition : depresi
Kacau Acceptan : penerimaan
Mengalami kelegaanmembuat makna kehilangan Ekspresi terhadap distress
Nyeri kehilangan berlebih
Prilaku panik
Pertumbuhan personal
Mederita
Faktor yang berhubungan
Kehilangan adaptif objek yang penting bagi klien (mis,
kepemilikan, pekerjaan, status, rumah, bagian dan
proses tubuh)
Kehilangan adaptif orang yang penting bagi klien
Kematian orang yang penting bagi klien