N Diagnosa keperawatan
o
1 Perubahan cardiac output : NOC :
turun b/d Syok Sepsis
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Cardiac Pump Effectiveness
 Circulatory status
 Tissue perfusion : peripheral
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan keadekuatan output jantung
ditunjukkan dengan tekanan darah dan
nadi normal, nadi perifer kuat,
kemampuan untuk mentoleransi aktivitas
tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada
 Bebas dari efek samping pengobatan
yang digunakan untuk mencapai
keadekuatan output jantung
 Menjelaskan tindakan dan peringatan
penyakit jantung
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai
program
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikanpemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
  Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Ketidakefektifan perfusi NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

jaringan b/d penurunan Circulation status  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
aliran darah vena arteri Tissue Prefusion : cerebral panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau

3 Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan secara
aktif, kurangnya intake
cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Kriteria Hasil : laserasi
mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
ditandai dengan :  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tekanan systole dandiastole  Monitor kemampuan BAB
dalam rentang yang diharapkan  Kolaborasi pemberian analgetik
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor adanya tromboplebitis
 Tidk ada tanda tanda  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
 menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
Kriteria Hasil : adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
HT normal  Lakukan terapi IV
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam  Monitor status nutrisi
 batas normal  Berikan cairan
Batasan Karakteristik :  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Kelemahan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Haus mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Penurunan turgor kulit/lidah yang berlebihan  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Membran mukosa/kulit kering
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
penurunan volume/tekanan  Atur kemungkinan tranfusi
nadi  Persiapan untuk tranfusi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

4 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

disfungsi neuromuskuler
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Intoleransi aktivitas b/d NOC :
imbalance suplai oksigen  Energy conservation
dengan kebutuhan  Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Management
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

5 Defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

kehilangan cairan secara  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
aktif, kurangnya intake  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
cairan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
Kriteria Hasil : adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
intravaskuler, interstisial, dan/atau
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
intrasellular. Ini mengarah ke
HT normal  Lakukan terapi IV
dehidrasi, kehilangan cairan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam  Monitor status nutrisi
dengan pengeluaran sodium batas normal  Berikan cairan
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Batasan Karakteristik : Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Kelemahan mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Peningkatan denyut nadi,  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
penurunan tekanan darah,  Atur kemungkinan tranfusi
penurunan volume/tekanan  Persiapan untuk tranfusi
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan