K.

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas b/d Respiratory Status : Gas
kongesti paru, exchange Airway Management
hipertensi pulmonal, Respiratory Status :
penurunan perifer ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
yang Vital Sign Status Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mengakibatkan Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
asidosis laktat dan Mendemonstrasikan Pasang mayo bila perlu
penurunan curah peningkatan ventilasi dan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jantung. oksigenasi yang adekuat Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Memelihara kebersihan paru
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Definisi : Kelebihan paru dan bebas dari tanda
Lakukan suction pada mayo
atau kekurangan tanda distress pernafasan
dalam Mendemonstrasikan batuk
oksigenasi Berika bronkodilator bial perlu
dan
atau efektif dan suara nafas yang Barikan pelembab udara
pengeluaran bersih, tidak ada sianosis Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
karbondioksida di dan dyspneu (mampu Monitor respirasi dan status O2
dalam membran mengeluarkan sputum,
kapiler alveoli mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed Respiratory Monitoring
Batasan lips)
karakteristik : Tanda tanda vital dalam Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Gangguan rentang normal Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
penglihatan supraclavicular dan intercostal
- Penurunan CO2 Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Takikardi Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Hiperkapnia Catat lokasi trakea
- Keletihan Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
 - somnolen Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
- Iritabilitas Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- Hypoxia Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
- kebingungan
- Dyspnoe AcidBase Managemen
- nasal faring
- AGD Normal Monitro IV line
- sianosis Pertahankanjalan nafas paten
- warna kulit Monitor AGD, tingkat elektrolit
abnormal (pucat, Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
kehitaman) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Hipoksemia Monitor pola respirasi
- hiperkarbia Lakukan terapi oksigen
- sakit kepala ketika Monitor status neurologi
bangun Tingkatkan oral hygiene
- frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
- ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
2 Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d respon fisiologis otot Cardiac Pump Cardiac Care
jantung, peningkatan effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
frekuensi, Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
isi sekuncup Kriteria Hasil: Monitor status kardiovaskuler
Tanda Vital dalam Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
rentang Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
normal
 (Tekanan Monitor balance cairan
darah,
Nadi, respirasi) Monitor adanya perubahan tekanan darah
Dapat mentoleransi Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
aktivitas, tidak ada Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien
Tidak ada edema Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
paru, perifer, dan Anjurkan untuk menurunkan stress
tidak ada asites
Tidak ada penurunan Vital Sign Monitoring
kesadaran Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management

Respiratory status : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Pertukaran udara Ventilation Pasang urin kateter jika diperlukan
Respiratory status
inspirasi dan/atau ekspirasi : Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
tidak adekuat Airway patency Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Vital sign Status Monitor vital sign
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Penurunan Mendemonstrasikan Kaji lokasi dan luas edema
tekanan
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan pertukaran suara nafas yang Monitor status nutrisi
udara per menit bersih, tidak ada Berikan diuretik sesuai interuksi
- Menggunakan otot sianosis dan dyspneu
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
pernafasan tambahan (mampu
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
- Nasal flaring mengeluarkan
Fluid Monitoring
- Dyspnea sputum, mampu
- Orthopnea bernafas
dengan Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
- Perubahan penyimpangan mudah, tidak ada Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
dada pursed lips) kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Nafas pendek Menunjukkan jalan Monitor serum dan elektrolit urine
- Assumption of 3-point nafas yang paten Monitor serum dan osmilalitas urine
position (klien tidak merasa Monitor BP, HR, dan RR
- Pernafasan pursed-lip tercekik, Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
irama
- Tahap ekspirasi nafas, Monitor parameter hemodinamik infasif
frekuensi
berlangsung sangat lama pernafasan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
dalam
- Peningkatan diameter rentang Monitor tanda dan gejala dari odema
normal,
anterior-posterior tidak ada suara nafas
- Pernafasan rata- abnormal)
rata/minimal Tanda Tanda vital
Bayi : < 25 atau > 60 dalam rentang
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 normal (tekanan
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 darah, nadi,
Usia > 14 : < 11 atau > 24 pernafasan)
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
 - Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
b/d berkurangnya curah Electrolit and acid Fluid management
jantung, retensi cairan dan base balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
natrium oleh Fluid balance
ginjal, Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
hipoperfusi ke jaringan Pasang urin kateter jika diperlukan
perifer dan hipertensi Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
pulmonal Terbebas dari edema,
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
efusi, anaskara Monitor vital sign
 Definisi : Retensi cairan Bunyi nafas bersih, Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
isotomik meningkat tidak Kaji lokasi dan luas edema
ada
Batasan karakteristik : dyspneu/ortopneu Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Berat badan meningkat Terbebas dari distensi Monitor status nutrisi
pada waktu yang singkat vena jugularis, reflek
Berikan diuretik sesuai interuksi
- Asupan berlebihan hepatojugular (+) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
dibanding output Memelihara tekanan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
- Tekanan darah berubah, vena sentral, tekanan
tekanan arteri pulmonalis kapiler paru, output
Fluid Monitoring
berubah, peningkatan CVP jantung dan vital
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
- Distensi vena jugularis sign dalam batas
- Perubahan pada pola normal Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
nafas, dyspnoe/sesak nafas, Terbebas dari kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
orthopnoe, suara nafas kelelahan, Monitor berat badan
abnormal (Rales atau kecemasan Monitor serum dan elektrolit urine
atau
crakles), kebingungan Monitor serum dan osmilalitas urine
kongestikemacetan paru, Menjelaskanindikator Monitor BP, HR, dan RR
pleural effusion kelebihan cairan Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Hb dan hematokrit Monitor parameter hemodinamik infasif
menurun, perubahan Catat secara akutar intake dan output
elektrolit, khususnya Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
perubahan berat jenis Monitor tanda dan gejala dari odema
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular
positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang
berhubungan :
 - Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh food and Kaji adanya alergi makanan
Fluid
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
tidak cukup Adanya peningkatan
untuk Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
keperluan metabolisme berat badan sesuai Berikan substansi gula
tubuh. dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berat badan ideal Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Batasan karakteristik : Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
sesuai dengan tinggi
- Berat badan 20 % atau badan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
lebih di bawah ideal Mampu Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya intake mengidentifikasi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi
RDA (Recomended Daily Tidak ada tanda tanda Nutrition Monitoring
Allowance) malnutrisi BB pasien dalam batas normal
- Membran mukosa dan Tidak Monitor adanya penurunan berat badan
terjadi
konjungtiva pucat penurunan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
berat
- Kelemahan otot yang badan yang berarti Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
digunakan untuk Monitor lingkungan selama makan
menelan/mengunyah Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Luka, inflamasi pada Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
rongga mulut Monitor turgor kulit
- Mudah merasa kenyang, Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
sesaat setelah mengunyah Monitor mual dan muntah
makanan Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
- Dilaporkan atau fakta Monitor pertumbuhan dan perkembangan
adanya kekurangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
makanan Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Dilaporkan adanya Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
perubahan sensasi rasa Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
 mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang rendah, Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil : Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
otot rangka, kongesti Berpartisipasi dalam Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
pulmonal yang aktivitas fisik tanpa Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
menimbulkan hipoksinia, disertai peningkatan Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
dyspneu dan status nutrisi tekanan darah, nadi Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
yang buruk selama sakit dan RR Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Mampu melakukan
Intoleransi aktivitas b/d aktivitas sehari hari Activity Therapy
fatigue (ADLs) Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
secara
Definisi : Ketidakcukupan mandiri Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
energu secara fisiologis Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
maupun psikologis untuk Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
meneruskan atau diinginkan
menyelesaikan aktifitas Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
yang diminta atau aktifitas Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
sehari hari. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Batasan karakteristik : Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
a. melaporkan secara verbal Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
adanya kelelahan atau Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.