3.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

keperawatan
1 Hipertemi bd proses NOC : Thermoregulation NIC :
infeksi virus dengue Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang  Monitor suhu
normal sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor IWL
normal  Monitor warna dan
 Tidak ada perubahan warna suhu kulit
kulit dan tidak ada pusing,  Monitor tekanan
merasa nyaman darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb,
dan Hct
 Monitor intake dan
output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid
sponge
 Berikan cairan
intravena
 Kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila
 Tingkatkan sirkulasi
udara
 Berikan pengobatan
untuk mencegah
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi,
dan RR
 Monitor warna dan
 suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
 selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
2 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh bd and Fluid Intake  Kaji adanya alergi
intake nutrisi yang  Nutritional Status : makanan
tidak adekuat nutrient Intake  Kolaborasi dengan
 Weight control ahli gizi untuk
Kriteria Hasil : menentukan jumlah
 Adanya peningkatan berat kalori dan nutrisi
badan sesuai dengan yang dibutuhkan
tujuan pasien.
 Berat badan ideal sesuai  Anjurkan pasien
dengan tinggi badan untuk meningkatkan
 Mampumengidentifikasi intake Fe
kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien
 Tidak ada tanda tanda untuk meningkatkan
malnutrisi protein dan vitamin
 Menunjukkan peningkatan C
fungsi pengecapan dari  Berikan substansi
menelan gula
 Tidak terjadi penurunan  Yakinkan diet yang
berat badan yang berarti dimakan
mengandung tinggi
 serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam
batas normal
 Monitor adanya
penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
  Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
3 Nyeri berhubungan NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
dengan proses infeksi
 Pain control,  Lakukan pengkajian
virus ditandai dengan  Comfort level nyeri secara
Kriteria Hasil : komprehensif
sakit kepala, sakit saat
 Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi,
menelan, nyeri ulu hati, (tahu penyebab nyeri, karakteristik, durasi,
mampu menggunakan frekuensi, kualitas
nyeri otot dan sendi,
tehnik nonfarmakologi dan faktor presipitasi
nyeri tekan epigastrik, untuk mengurangi nyeri,  Observasi reaksi
mencari bantuan)\ nonverbal dari
splenomegali
 Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan  Gunakan teknik
menggunakan komunikasi
manajemen nyeri terapeutik untuk
 Mampu mengenali nyeri mengetahui
(skala, intensitas, pengalaman nyeri
frekuensi dan tanda pasien
nyeri)  Kaji kultur yang
 Menyatakan rasa nyaman mempengaruhi
setelah nyeri berkurang respon nyeri
 Tanda vital dalam  Evaluasi pengalaman
rentang normal nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang
 manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)
4 Kekurangan volume NOC NIC
 Fluid balance Fluid management
cairan berhubungan
 Hydration - Pertahankan catatan
dengan peningkatan  Nutritional status : food intake dan output
and fluid yang akurat
permeabilitas kapiler,
 Intake - Moniyor status
perdarahan dan demam.
Kriteria hasil
 Mempertahankan urine
output sesui dngan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal,
 Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda dehidrasi
 Elastistas turgor kulit
baik membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
Hypovolemia Managemen
hidrasi (kelembaban
membrane mukosa
,nadi adekuat,
tekanan darah
ortstatik), jika
diperlukan.
- Monitor vital sign
- Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian.
- Kolaborasi
pemberian cairan IV
- Monitor status
nutrisi
- Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
- Dorong maskan oral
- Dorng keluarga
untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack (jus
buah,buah segar)
- Klaborasi dengan
dokter
- Persiapkan untuk
transfuse
- Monitor status cairan
termasukintake dan
ourput cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat HB
dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor responsien
terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
- Pemberian cairan iv
monitor adanya
tanda
5 Intoleransi aktivitas NOC
berhubungan dengan  Energy conservation
tirah baring atau  Activity tolerance
imobilisasi  Self care :ADLs
Criteria Hasil
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai penngkatan
tekanan darah ,nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari- hari
ADLs secara mandiri
 Tanda tanda vital normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah
:dengan atau bantuan
orang alat
 Status kardiopulmunari
adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi
:pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NIC
Activity Therapy
- Kolaborasi dengan
tenaga rehabilitas
medic dalam
merencanakan
program terapi yang
tepat
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk
memelihara aktivitas
konsisten yang sesui
dengan kemampuan
fisik, psikologis dan
sosial
- Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan.
- Bantu ntuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda
,krek
- Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas aktivitas
yang disukai
- Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
- Bantu pasien
/keluarga
untukmengidentifika
si kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguat
fositif bagi yang
aktif beraktivitas
6 Resiko pendaraan NOC
berhubungan dengan  Bloon lose severity
penurunan factor-faktor  Bloon koagulation
pembekuan darah Kreteria hasil
(trombositopeni)  Tidakn ada hematuria
dan hematermesis
 Kehilangan darah yang
terlihat
 Tekanan darah dalam
batas normal sistol dan
diastole
 Tidak ada pendarahan
pervagina
 Tidak ada destensi
abdominal
 Hemoglobin dan
hematrokrit dalam
batas normal
 Plasma ,pt, ptt dalam
batas normal
NIC
Bleeding precaution
- Monitor ketat tanda-
tanda pendarahan
- Monitor nilai lab
(koagulasi)yang
meliputi PT, PTT,
trombosit
- Monitor TTV ortostatik
- Kolaborasi dalam
pemberian produk
- Hindari pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan
pendarahan
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan inake
makanan yang banyak
menyandung vitamin K
- Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan intake
cairan yang adekuat dan
pelembut feses
Bleeding Reduction
- Identifikasi penyebab
pendarahan
- Monitor tred tkanan
darah dan parameter
hemodinamik(CVP,
pulmonary capillary
/artery wedge pressure
- Monitor status cairan
yang meliputi intake
dan output
- Monitor penentuan
pengiriman ksigen ke
jaringan (PaO2, SaO2
dan levelHb dan cardiac
output)
- Pertahankan patensi IV
line
Bleending Reduction :Wound
 /luka
- Lakukan manual
pressure (tekanan )
pada area pendarahan
- Gunakan ice pack pada
area pendarahan
- Lakukan pressure
dressing (perban yang
menekan ) pada araea
luka.

7 Ketidakefektifan pola NOC NIC

 Respiratory status Airway Management
nafas berhubungan
:Ventilation - Buka jalan nafas,
dengan jalan nafas  Respiratory status gunakan tehnik chin lift
:Airway patency atau jaw thrust bila
terganggu akibat
 Vital sign status perlu
spasme otot-otot Kriteria Hasil - Posisikan pasien untuk
 Mendemonstrasikan memaksimalkan
pernafasan,nyer,
batuk efektif dan suara ventilasi
hipoventilasi nafas yang bersih , - Identifikasi pasien
tidak ada sianosis dan perlunya pemasangan
dyspneu (mampu alat jalan nafas buatan
mengeluarkan seputum, - Pasang mayo bila perlu
mampu bernafas - Lakukan fisioterapi
dengan mudah, tidak dada jika pelu
ada pursed lips) - Keluarkan secret
 Menunjukkan jalan dengan batuk atau
nafas yang paten (klien suction
tidak merasa tercekik - Auskultasi suara nafas
,irama nafas ,prekuensi ,catat adnya suara
pernafasan tambahan
dalamrentang normal , - Lakukan suction mayo
tidak ada suara nafas - Berikan bronkodilator
abnormal) bila pelu
 Tanda-tanda vital - Berikan pelembab
dalam rentang normal udara kassa basah NaCl
(tekanan darah ,nadi, atur intake untuk cairan
pernafasan) - Monitor respirasi dan
status O2

Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut
,hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas

8 Resiko syok NOC
Hypovolemik
 Syok preventin
berhubungan dengan
pendaraan ang  Syok management
berlebihan pindahnya
Kriteria Hasil
cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler  Nadi dalam batas yang
diharapkan
 Irama Antung dalam
batas yang diharapkan
 Frekuensi nafas dalam
yang paten
- Atur peralatan
oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Onservasiadannya
tanda tanda
hipoventalasi
- Monitor adana
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitorig
- Monitor TD,nadi, suhu
dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring ,duduk atau
berdiri
- Auskultasi Td pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi
<suhu dan RR,
sebelum, selama dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dar
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernafasan abnormal
NIC
Syok prevention
- Monitor status
sirkulasiBP, warna kulit
,suhu kulit,denyut
Antung,HR, dan
ritme,nadi perifer,dan
kapiler refill
- Monitor tanda
inadekuat oksigenasi
jaringan
- Monitor suhu dan
pernapasan
- Monitor infut dan
 batas yang diharapkan output
- Pantau nilai labor :HB,
 Irama pernapasan
HT, AGD dan elektrolit
dalam batas yang - Monitor hemodinamik
invasi yang sesui
diharapkan
- Monitr tanda dan gejala
 Natrium serum dbn asites
- Monitor tanda awal
 Kalium serum dbn
syok
 Klorida serum dbn - Tempatkan pasien pada
posisis supine , kaki
 Kalsium serum dbn
elevasi untuk
 Magnesium serumdbn peningkatan preload
dengan tepat
 PH darah serum dbn
- Lihat dan lihara
Hidrasi kepatenan jalan nafas
- Berikan cairan IV dan
 Indicator
atau oral yang tepat
 Mata cekung tidak - Beikan vasodilator
yang tepat
ditemukan
- Ajarkan keluarga dan
 Demam tidak pasien tentang tanda
dan gejala datangnya
ditemukan
syok
 TD dbn - Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
 Hematokrit DBN
untuk mengatasi gejala
syok

Syok managemen
- Monitor fungsi
neurologis
- Monitor fungsi renal
(e.g. BUN dan Cr
Lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan,
input output
- Catat gas darah arteri
dan oksigen dijaringan
- Monitor EKG, sesui
- Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
dan monitor jaringan
oksigenas
- Memantau tren dalam
 parameter
hemodinamik (misalnya
,CVP ,MAP, tekanan
arteri pulmonal arteri )
- Memantau factor
penentun pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya ,PaO2 kadar
hemoglobin
SaOO2,CO)jika
tersedia
- Memantau tingkat
karbn dioksida
sublingual dan
/tonometry lambung
sesui
- Memonitor gejala gagal
pernafasan
(misalnya,rendah PaS2
peningkatan PaCO2
tingkat kelelahan
ototpernafasan)
- Monitor nilai
laboratorium
(misalnnya , CBC
,tingkat laktat ,budaya,
dan profil kimia)
- Masukkan dan
memelihar besarnya
kobosanan akses IV.
-