Oleh :
D-IV Keperawatan Tingkat 4.A
Semester VII
Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas
segala rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Dokumentasi Keperawatan Komplementer”. Meskipun banyak tantangan dan
hambatan yang kami alami dalam proses pengerjaannya, tetapi kami berhasil
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
meluruskan penulisan makalah ini, baik dosen maupun teman-teman yang secara
langsung maupun tidak langsung memberikan kontribusi positif dalam proses
pengerjaannya.
Kami menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
itu, diharapkan kritik dan saran pembaca demi kesempurnaan makalah kami ini
untuk ke depannya. Semoga makalah ini bermanfaat bagi peningkatan proses
belajar mengajar dan menambah pengetahuan kita bersama. Akhir kata kami
mengucapkan terima kasih.
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................2
C. Tujuan Penulisan...........................................................................................2
D. Manfaat Penulisan.........................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................3
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan secara Umum.......................................3
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan.....................................................3
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan...........................................................4
3. Standar Dokumentasi Keperawatan..........................................................5
4. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan.......................................6
5. Jenis Model Dokumentasi Keperawatan...................................................7
B. Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan Metode Proses Keperawatan.18
1. Pengkajian Keperawatan.........................................................................19
2. Diagnosa Keperawatan............................................................................24
3. Intervensi Keperawatan...........................................................................25
4. Implementasi Keperawatan.....................................................................26
5. Evaluasi Keperawatan.............................................................................27
C. Dokumentasi Keperawatan Komplementer................................................29
1. Keperawatan Komplementer...................................................................29
2. Dokumentasi Keperawatan Komplementer.............................................30
3. Contoh Asuhan Keperawatan Komplementer.........................................31
BAB III PENUTUP...............................................................................................39
A. Simpulan.....................................................................................................39
B. Saran...........................................................................................................39
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................40
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses
perubahan jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari
kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah
yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi
konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri
profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Perawat profesional
diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat
terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap
hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas
sangat dibutuhkan.
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
perawatan dalam memberikan perawatan.
Setiap kondisi dari pasien, harus dilakukan monitor dan pencatatan
(dokumentasi) baik di rumah sakit, puskesmas, klinik, maupun fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya. Salah satunya, praktik keperawatan
komplementer yang dilaksanakan di klinik kesehatan komplementer. Terapi
komplementer adalah cara penanggulangan penyakit yang dilakukan sebagai
pendukung kepada pengobatan medis konvensional atau sebagai pengobatan
pilihan lain diluar pengobatan medis yang konvensional. Pada dasarnya,
dokumentasi asuhan keperawatan memiliki prinsip yang sama, serta dengan
tahapan/proses keperawatan yang sama pula, yang meliputi: proses
pengkajian, diagnosa, intervensi, pelaksanaan dan evaluasi. Akan tetapi,
1
terdapat perbedaan mendasar yang terletak pada data pengkajian praktik
komplementer, yaitu dengan menentukan dan mencari titik-titik tubuh
(akupoint) yang mengalami masalah. Sehingga penting bagi penulis dan
mahasiswa keperawatan yang saat ini sedang belajar keperawatan
komplementer untuk mengetahui seperti apa dokumentasi keperawatan
komplementer.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah konsep dokumentasi keperawatan secara umum?
2. Bagaimanakah dokumentasi asuhan keperawatan dengan metode
proses keperawatan?
3. Bagimanakah dokumentasi keperawatan komplementer?
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui konsep dokumentasi keperawatan secara umum
dengan baik dan benar
2. Untuk mengetahui dokumentasi asuhan keperawatan dengan metode
proses keperawatan secara baik dan benar
3. Untuk mengetahui dokumentasi keperawatan komplementer secara
baik dan benar
D. Manfaat Penulisan
Makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan
di bidang dokumentasi keperawatan komplementer sehingga mahasiswa
mampu menerapkannya dalam praktik sehari-hari dan bisa membuat
dokumentasi keperawatan dengan baik sehingga dapat meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan.
2
BAB II
PEMBAHASAN
3
Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Fisbach,1991).
Dengan demikian, dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau
situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan
juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
aktual untuk dipertanggung jawabkan.
4
terhadap klien.
c. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi
keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan
yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para
siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam
dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal
ini sarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat
diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan
etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan: melalui
dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan
kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan
kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan
oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan
Berkelanjutan: dengan dokumentasi akan didapatkan data yang
aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang
dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
5
sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung
tingkat keperawatan yang optimal.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk arah
teknik pencatatan yang benar karena kebutuhan klien dalam pemberian
asuhan keperawatan oleh perawat harus memenuhi standar.Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. Standar juga perlu diobservasi sehingga perawat
sehingga pasien akan dilindungi dari kesalahn yang mungkin terjadi.
6
5. Jenis Model Dokumentasi Keperawatan
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi
dimana data-data kliendimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur
dengan tepat yang dapat memberikangambaran perawatan secara lengkap dan
akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat,
dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatandibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan
teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam proses keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 6 komponen, yaitu:
a. Model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulando kumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-
lain. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum
catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumetasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan
formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk
riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan
pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik,
formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dankeluarga.
7
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar instruksi Dokter.
3) Lembar riwayat medis atau penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.
8
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/
analisa.
g) Perkembangan klien sulit di monitor.
9
a) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses
penyelesaian masalah.
b) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara
kontinu.
c) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas.
d) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.
2) Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
a) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dimasukkan dalam daftar masalah.
b) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
10
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-
tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam, dan pemberian
obat.
Contoh lembar alur
Tanggal : 26/10/2016 26/10/2016 26/10/2016
Waktu : Jam 07.00 Jam 15.00 Jam 21.00
Kriteria luka A P A P A P
Ukuran luka
Jaringan nekrotik
Jaringan nekrotik yang
lekat
Bau kotor
Kelembutan batas/tepi
luka
Temperatur kulit
Frekwensi ganti balutan
per shift
Tambahan balutan per
shift
Pengobatan luka
Keterangan :
A : Assesment (pengkajian)
P : Planning (perencanaan)
11
Meningkatkan kualitas pencatatan Memperluas catatan medik dan
observasi menciptakan penggunaan
penyimpangan
Memperkuat aspek legal Memungkinkan duplikasi data,
rancangan dan format
Memperkuat/menghargai standar Memungkinkan bagian penting
keperawatan dari format tidak digunakan
Menjadikan dokumentasi keperawatan Tidak cukupnya ruang untuk
lebih tepat pencatatan tentang kejadian yang
Mengurangi fragmentasi data pasien tidak biasa terjadi
Memperkuat perbandingan data dari Bertahan untuk menggunakan
beberapa periode waktu lembar alur
Menyesuaikan catatan yang relevan
secara legal dan info yang berguna
Membatasi narasi yang terlalu luas
12
Pedoman Penulisan CBE
1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa
keperawatan.
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat
klien pulang.
4) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien.
13
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian
PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
1) Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat
melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama
kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE
setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan
intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada
proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan
antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di
dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini
mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien
pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien.
Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan
masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose
keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan
secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
Berikan posisi semi fowler.
Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas
dengan normal, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda
tangan. nama perawat. Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap
profesi atau disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang
14
terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat berdasarkan
nama klien.
2) Karakteristik PIE
a) Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika
pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system
tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)
b) Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan
klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
c) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam
flow sheet.
d) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor
intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah
yang spesifik.
e) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai
dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
didokumentasikan.
f) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.
g) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap
8 jam (setiap pergantian dinas.
3) Keuntungan dan Kerugian PIE
a) Keuntungan PIE
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara
kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien
dan intervensi keperawatan.
Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang
dapat dengan mudah digambarkan.
Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
b) Kerugian PIE
15
Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua
disiplin ilmu.
Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa
situasi perawatan.
2) Penggunaan Focus
Fokus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
3) Keuntungan dan Kerugian Focus
a) Keuntungan FOCUS
16
Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan
istilah “ problem”
Pernyataan FOCUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.
FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan
Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX
berdasarkan tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk
dikenali
Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa
bagian pada format.
Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga
kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan
istilah yang umum.
b) Kerugian Focus
Penggunaan pencatatan action dapat membingunkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan
Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah
pada rencana tindakan keperawatan.
17
pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spriritual)
3. Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B. Diagnosis
1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
2. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
3. Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial
C. Perencanaan
1. Berdasarkan diagnosis keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan,
perilaku, kondisi klien, dan/atau kriteria
4. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga
5. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
6. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan
lain
D. Intervensi
1. Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan
2. Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi keperawatan
3. Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
4. Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan dengan
ringkas dan jelas
E. Evaluasi
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi didokumentasikan
F. Catatan Asuhan Keperawatan
1. Menulis pada format yang baku
2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang
dilaksanakan
3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan
benar
4. Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf
dan nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya
intervensi
5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
18
1. Pengkajian Keperawatan
Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana
perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisasikannya dalam
dokumentasi keperawatan. Format dokumentasin pengkajian meliputi data
dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan lainnya yang mungkin dapat
digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau profesi
kesehatan lainnya.
Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian
a. Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan
pengkajian, yang meliputi:
1) Riwayat klien masuk rumah sakit.
2) Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan
klien.
3) Riwayat pengobatan.
4) Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
b. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan
pengkajian.
Pendekatan: Mayor Body Data Subjektif Data Objektif
System
Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan
19
h. Tuliskan secara jelas dan ringkas.
Tipe-tipe pengkajian:
20
Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan
pengkajian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang
umumnya ditujukan dalam dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis – jenis
pengkajian tersebut adalah sebagai berikut.
a. Pengkajian Awal
Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk
dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa
pelayanan. Pegkajian awal ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus
seperti formulir data keperawatan (nursing data base form ). Lingkup data
cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar data klinis
yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat
mengidentifikasikan area – area masalah tertentu yang memerlukan
pengkajian – pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat
memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah –
masalah klien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan
klien.
Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit
perawatan intensive pediatric neurologic harus melengkapi data
pengkajian. Maka perawat tersebut memfokuskan pengkajian perihal
pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis anak. Area praktik
biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian
awal ini.
b. Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang
diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara
perawat – klien semakin berkembang, maka klien akan bersedia untuk
memberikan data tambahan secara rinci tentang status kesehatannya. Lebih
lanjut, data tambahan dari pemeriksaan diagnostik terbaru dan dari sumber
– sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada catatan dokumentasi klien.
Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat
dokumentasi keperawatan selalu dipengaruhi (up to date ). Data yang
diperlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasikan masalah –
21
masalah klien menjadi lebih mudah diperoleh. Ketika data subjektif
dan/atau objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat
dianggap sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang
tersebut diperlukan dalam pendokumentasian adalah sebagai berikut.
1) Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian
lanjutan di unit perawatan intensif (ICU), di mana perawat
diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh
atau tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift ).
2) Ketika perawat harus menjelaskan/ mempertanggung jawabkan
intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan seperti dalam
kasus costing out bagi rencana keperawatan.
3) Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian
lanjutan digunakan untuk menguatkan keakuratannya ( misalnya
tekanan darah awal tinggi dan selanjutnya diambil kembali untuk
membenarkan observasi awal )
4) Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan
kepada perawat (ketika klien di bawah pengaruh obat atau alkohol)
dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan
keakuratannya.
22
(misalnya ketika hasil tes darah menguatkan respiratory distress yang
sudah ada sebelumnya). Data ini dapat mengidentifikasikan informasi baru
( seperti ketika klien praoperasi mengingatkan alergi obat yang
sebelumnya belum dinyatakan ) atau mungkin berubah dan memengaruhi
data mengenai klien yang sebelumnya sudah diperoleh (sepertinya ketika
klien yang sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan
adanya patologi medis).
c. Pengkajian Ulang
Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas
evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terliht kurang
berkembang terhadap criteria hasil dan hasil yang diharapkan, maka
kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat sehingga masalah
kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang teridentifikasi
mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan
masalah yang sebernantya terjadi. Namun, hasil evaluasi klien yangkurang
berkembang dapat juga terjdi karena implementasi intervensi belum
dilakukan dengan durasi atu intesitas yang cukup.
d. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data
pengkajan sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-
masalah klien atau harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan
data tambahan tentang klien. Dokumentasi pengkajian kembali
menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkn usaha
penyelesaian masalah.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi
tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah
bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan
23
masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah
keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu,
dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat
dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan
menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian
klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial.
3. Intervensi Keperawatan
Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang
kebutuhan perawatan kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan
hasil yang diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa keperawatan
(Gordon,1994).
Tujuan ditetapkan dalam bentuk tujuan jangka panjang dan jangka
pendek. Tujuan jangka panjang dimaksudkan untuk mengatasi masalah
secara umum atau sasaran yang diperkirakan untuk dicapai sepanjang
periode waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari satu minggu atau
berbulan-bulan (Carpenito, 1995). Sedangkan tujuan jangka pendek
dimaksudkan untuk mengatasi etiologi guna mencapai tujuan jangka
24
panjang atau sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode waktu yang
singkat, biasanya kurang dari satu minggu (Carpenito, 1995).
Tujuan keperawatan harus SMART artinya:
S : Specific = Rumusan tujuan harus jelas
M : Measurable = Dapat diukur
A : Achievable = Dapat dicapai
R : Realistik = Dapat tercapai dan nyata
T : Timing = Harus ada target waktu
25
e. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan
pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.
4. Implementasi Keperawatan
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian
implementasi antara lain:
a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila
tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret
saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa).
e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan.
g. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.Spesifik
hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
26
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No Tgl/Jam Dx Tindakan Evaluasi Paraf
5. Evaluasi Keperawatan
a. Pengertian
Menurut (Nursalam, 2001), Evaluasi adalah langkah akhir dari
proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan
pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan
intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan
informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan
pada keadaan kesehatan klien. Evaluasi merupakan fase pengkajian
proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan
mengindikasi kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian.
b. Tujuan
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya
tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon
manusia terhadap prosedur, kesehatan. Sedangkan komponen evaluasi
dicatat untuk (Nursalam, 2001) :
1) Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan
dengan semua arti umum untuk semua perawat.
2) Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan
apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau
menghentikan tindakan keperawatan.
3) Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang
berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformulasi
diagnosa perawatan.
4) Standar dokumentasi untuk terus mencatat pernyataan evaluasi
perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan,
respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana
keperawatan.
c. Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi
27
1) Pernyataan evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera
pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada
catatan perawatan.
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk
selama 30 menit tanpa pusing.
2) Pernyataan evaluasi sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan
perkembangan.
d. Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus
diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur,
kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah
perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar
dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:
1) Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan
tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam
pendokumentasiannya serta terperinci.
2) Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan
terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu
SOAP atau SOAPIER:
S: Subyektif: Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh
pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil
O: Obyektif: Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh
perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.
A: Analisa: Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan
pasien telah terpenuhi atau tidak
P: Plan of Care: Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien.
28
3) Paraf harus disertai nama jelas, tujuannya untuk pembuktian dan
pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien
memburuk atau sampai berada ditangan hukum.
29
2. Dokumentasi Keperawatan Komplementer
Pada prinsipnya, dokumentasi keperawatan komplementer tidak
jauh berbeda dengan dokumentasi asuhan keperawatan pada umumnya,
yang meliputi: proses pengkajian, diagnose, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
Untuk dokumentasi asuhan keperawatan komplementer meliputi:
a. Pengkajian
1) Identitas pasien
2) Keluhan utama
3) Keluhan tambahan
4) Riwayat keluhan utama dan keluhan tambahan
5) Riwayat menggunakan perawatan/pengobatan komplementer
6) Riwayat alergi
7) Data focus masalah pemenuhan kebutuhan dasar
8) Data focus pemeriksaan fisik
9) Data penunjang (lab, USG,X-ray, MRI)
10) Data pemeriksaan komplementer
1. Nama titik yang bermasalah
2. Lokasi titik bermasalah
11) Analisa data
b. Diagnosa Keperawatan
(disesuaikan dengan diagnosa pada NANDA)
c. Rencana Keperawatan
(menggunakan label NOC dan NIC, dengan tujuan SMART)
d. Pelaksanaan
(penerapan dari intervensi yang disertai dengan evaluasi
formatif dari pasien, baik berupa objektif maupun subjektif)
e. Evaluasi
(gambaran/evaluasi sumatif dari pasien, yang meliputi: SOAP
atau SOAPIER)
30
3. Contoh Asuhan Keperawatan Komplementer
a. PENGKAJIAN
1) Identitas Klien
a) Nama : Tn.GD
b) Jenis Kelamin : Laki – laki
c) Alamat : Jl. Pulau Saeulus No.2
d) Pendidikan : SMP
e) Pekerjaan :-
f) No.Telp : 085604384xxx
g) Agama : Hindu
2) Keluhan Utama
Pusing ( Migrain )
3) Keluhan Tambah
Tidak Ada
31
TD : 100/80mmHg
RR : 16 x / menit
HR : 80 x / menit
Suhu : 360C
b) Kesadaran umum : compos mentis
GCS : 15 ( E4, V5, M6 )
9) Data penunjang ( La/X-Ray/MRI/USG dll )
GDS : 103 mg/dL
10) Data Pemeriksaan Komplementer
a) Nama Titik yang bermasalah
- Baihui ( DU20 / GV 20 )
- Yintang ( Ev HN 3 )
- Taiyang ( EV HN 5 )
- Xaxi ( GB 43 )
- Hegu : ( U4)
- Zusanli ST : 36
- SP : 10
b) Lokasi titik yang bermasalah
- Baihui ( DU20 / GV 20 ) : pada puncak kepala ada lekukan
kecil
- Yintang ( Ev HN 3 ) : titik tengah antara dua alis mata
- Taiyang ( EV HN 5 ) : pada lekukan + 1cun di sisi luar
sudut mata
- Xaxi ( GB 43 ) : 1/2cun di atas sela antara jari kaki ke-4 dan
ke-5
- Hegu : ( U4) : antara pangkal tulang jempol tangan dan
pangkal tulang telunjuk tangan
- Zusanli ST : 36 : Tiga cun di bawah tempurung lutut
b. ANALISA DATA
DATA STANDAR NORMAL MASALAH
32
DS : - Pasien tidak Nyeri Akut
Pasien mengatakan mengeluhkan nyeri
nyeri pada kepala - Pasien tampak
bagian samping, tenang
pasien mengeluh nyeri - Pasien tidak
kepala dirasakan meringis dan tidak
seperti ditusuk – tusuk pucat
sejak bangun tidur dan
timbul setiap saat
dengan skala nyeri 4
( 0 – 10 )
DO :
Pasien tampak
meringis, tampak
pucat dan lemas
TD : 100/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 16x/menit
Terdapat nyeri tekan
pada titik DU 20/ GV
20, EXHN3/ Ex HN5
dan GB 43
GDS : 103mg/dL
c. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian samping, dirasakan seperti di
tusuk – tusuk sejak bangun tidur, nyeri timbul setiap saat dengan skala
nyeri 4 ( 0-10 ) terdapat nyeri tekan pada titik DU20 / GV20, EX HN 3,
EX HN 5, dan GB 43
33
d. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b/d NOC : NIC :
dengan agens Comfort Status : Accupresure
cidera biologis Physical 1. Perhatikan kontraindikasi 1. Mencegah hal-
d/d dengan pasien Setelah dilakukan tindakan acupressure hal yg tidak
mengatakan nyeri tindakan terhadap pasien diinginkan
pada kepala keperawatan 2. Putuskan aplikasi 2. Membantu
bagian samping, selama 1 x 30 akupresure untk mempercepat
dirasakan seperti menit, diharapkan pengobatan proses
di tusuk – tusuk nyeri akut pasien penyembuhan
sejak bangun berkurang dengan 3. Tentukan kenyamanan 3. Memberikan
tidur, nyeri timbul kriteria hasil : pasien secara psikologis kenyamanan
setiap saat dengan - Pasien tidak lagi dengan sentuhan untuk pasien
skala nyeri 4 ( 0- mengeluh nyeri/ 4. Tentukan accupoint yang 4. Mengetahui
10 ) terdapat nyeri nyeri yg ada akan distimulasi letak accupoint
tekan pada titik sudah berkurang yg bermasalah
DU20 / GV20, - Pasien tidak 5. Lakukan stimulasi di titik- 5. Membantu
EX HN 3, EX HN tampak titik accupoint mempercepat
5, dan GB 43 menahan nyeri proses
- Skala nyeri 2 penyembuhan
6. Anjurkan pasien untuk 6. Agar pasien
rileks/tenang merasa nyaman
7. Berikan terapi knee chest 7. Untuk
34
meningkatkan
NIC : tekanan darah
Massage
1. Perhatikan kontraindikasi
terhadap tindakan massage 1. untuk mencegah
yang akan dilakukan pada hal yang tidak
pasien diinginkan
2. Putuskan aplikasi massage
untuk pengobatan 2. untuk
mempercepat
proses
3. Tentukan letak / area yg penyembuhan
akan di massage 3. agar area yang
akan di massage
tepat pada titik
4. Gunakan minyak atau yg bermasalah
lotion untuk massage 4. untuk
kecuali area kepala mengurangi
5. Lakukan massage di area gesekan yang
yg sudah ditentukan kasar
dengan memijat terus 5. untuk
menerus, rata, pukulan membantu
yang lama, meremas dan proses
getaran penyembuhan
6. Anjurkan pasien unutk 6. agar pasien
rileks/tenang tetap rileks dan
7. Berikan pasien terapi nyaman
herbal 7. Membantu
proses
penyembuhan
35
e. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/ TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O WAKTU
1 Jumat , 18 1. Mengidentifikasi 1. Pasien tidak memiliki
Desember 2015 kontraindikasi tindakan kontraindikasi tindakan
Pk : 08.30 wita akupresur dan massage akupresur dan massage
2. Memberikan pengobatan 2. Pasien bersedia
akupresur dan massage dilakukan pengobatan
untuk pasien akupresur dan massage
3. Menentukan accupoint 3. Titik accupoint DU20 /
untuk akupresure dan GV20, EX HN 3, EX
massage HN 5, dan GB 43
4. Melakukan manipulasi 4. Pasien mengatakan nyeri
aupresur melawan arah pada titik yang ditekan
jarum jam sebanyak 40x
5. Melakukan manipulasi 5. Pasien mengatakan nyeri
massage menggunakan di menit pertama namun
minyak zaitun dengan cara di menit terakhir pasien
memijat terus menerus, merasa nyaman dengan
rata, dan tekanan yang massage yang dilakukan
lama selama 20 menit
6. Menganjurkan pasien 6. Pasien merasa tenang
untuk tetap tenang Selma dan tampak rileks selama
dilakukan tindakan dilakukan tindakan
7. Memberikan terapi knee 7. Pasien merasa nyaman
chest
8. Memberikan ramuan 8. Pasien meminum ramuan
herbal bawang berlian herbal bawang berlian
yang diberikan.
f. EVALUASI
36
NO DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
1 Nyeri akut b/d S : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri
dengan agens 2 (dari 0-10) dan pasien mengatakn sudah merasa lebih
cidera biologis d/d rileks dan nyaman
dengan pasien
mengatakan nyeri O : pasien tampak tenang dan rileks dari sebelumnya dan
pada kepala pasien tidak tampak meringis/menahan nyeri
bagian samping,
dirasakan seperti A : masalah nyeri akut teratasi
di tusuk – tusuk
sejak bangun P : pertahankan kondisi pasien, KIE pasien tentang cara
tidur, nyeri timbul mengurangi nyeri ( teknik massage, dan ramuan herbal ),
setiap saat dengan anjurkan pasien untuk follow up apabila nyeri timbul
skala nyeri 4 ( 0-
10 ) terdapat nyeri
tekan pada titik
DU20 / GV20,
EX HN 3, EX HN
5, dan GB 43
37
BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Dari paparan di atas dapat kami simpulkan bahwa dokumentasi
keperawatan adalah naskah yang sangat penting yang memuat tentang data
dan informasi mengenai pasien selama dirawat. Pendokumentasi
keperawatan memiliki tujuan untuk sarana komunikasi, sebagai tangggung
jawab dan tanggung gugat, sebagai info statistic, sebagai sarana pendidikn,
sebagai sumber data penelitian dan sebagai sumber data perencanaan
asuhan keperawatan.Dokumentasi keperawatan telah memiliki standar agar
mengikuti standar pendokumentasian sehingga dokumentasi yang
dihasilkan bersifat ideal dapat menunjukan mutu kinerja perawat selama
merawat setiap pasien. Walaupun model dokumentasi keperawatan
memilki 6 model dan keperawatan memiliki cabang ilmu yang banyak
untuk merawat pasien dengan kebutuhan dan penyakit yang berbeda
namun tetap dokumentasi keperawatan pada prinsipnya adalah sama.
Dokumentasi keperawatan komplementer (pengobatan non-konvensional)
tidak jauh berbeda dengan asuhan keperawatan pada umumnya yang terdiri
dari: pengkajian,diagnose,intervensi,implementasi dan evaluasi .
B. Saran
1. Bagi Perawat
Agar tetap menerapkan dokumentasi keperawatan sesuai dengan
standar dokumentasi keperawatan .. Dan diharapkan dokumentasi
keperawatan disegala cabang ilmu keperawatan tetap dilakukan dengan
penerapaj yang efektuf. Karena hal itu sangat bermanfaat bagi
pasien,perawat maupun institusi tempat bekerja
2. Bagi mahasiswa keperawatan
Agar dapat memahami setiap dokumentasi keperawatan sehingga
dapat diterapkan dengan optimal ketika sudah bekerja di institusi
pelayanan kesehatan.
38
DAFTAR PUSTAKA
39
tasi-dalam-proses-keperawatan/. diakses pada tanggal 9 September 2018
Pukul 20.15 WITA
Putra.Ade. 2014. Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi.
(Online). Available: http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2014/02/06/
dokumentasi-keperawatan-dokumentasi-keperawatan_implementasi-dan-
evaluasi-629968.html diakses pada tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15
WITA
Rere. Makalah Proses Keperawatan. Online : Availabke : https://www.academia.
edu/8696894/Makalah_Proses_Keperawatan diakses pada tanggal 9
September 2018 Pukul 20.15 WITA
Safit, retno. 2011. Bab 2. (Online). Available: http://digilib.unimus.ac.id/files/
disk1/106/jtptunimus-gdl-retnosafit-5284-3-bab2.pdf diakses pada tanggal 9
September 2018 Pukul 20.15 WITA
UU Kesehatan No.23/1992. Tentang Kesehatan. Depkes. Jakarta
Wahyu, dhian. 2011. Bab ii. (Online). Available : http://digilib.ump.ac.id/
files/disk1/18/jhptump-a-dhianwahyu-879-2-babii.pdf diakses pada tanggal
9 September 2018 Pukul 20.15 WITA
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC.
Jakarta: EGC
Yeni. 2008. Evaluasi Keperawatan. (Online). Available :
https://yenibeth.wordpress.com/2008/06/19/evaluasi-keperawatan/ diakses
pada tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15 WITA
40