Siki - Herry - Reg 2020

Aromaterapi I.
08233
Definisi
Memberikan minyak esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres untuk meredakan nyeri,
menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi dan kenyamanan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai
➢ Identifikasi tingkat nyeri, stress, kecemasan, dan alam perasaan sebelum dan sesudah
aromaterapi
➢ Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (mis. Mual, pusing)
➢ Monitor masalah yang terjadi saat pemberian aromaterapi (mis. Dermatitis kontak, asma)
➢ Monitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi
Terapeutik
➢ Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi
➢ Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji temple (patch test) dengan larutan 2% pada daerah lipatan lengan
atau lipatan belakang leher
➢ Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (mis. Inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres)
Edukasi
➢ Anjurkan cara menyimpan minyak esensial dengan tepat
➢ Anjurkan menggunakan minyak esensial secara bervariasi
Kolaborasi
➢ Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman
Referensi
1. Cooke, B., & Emet. E. (2000) Aromateraphy: a systematic review. Br J Gen Pract, 50(455), 493-496.
2. Davis, C., Marie, C., Karri, H., Mark, J., & Julie, F. (2005). The Effect Of Aromateraphy Massage with
Music on the Stress and Anxiety Levels of Emergency Nurses. Australasian Emergency Nusrsing Journal,
8, 43-50
3. Greenberg, M. J., & Slyer, J. T (2017). Effectiveness of Silexan oral lavender essential oil compared to
inhaled lavender essential oil aromateraphy on sleep in adults: a systematic review protocol. JBI
Database of systematic reviews and implementation reports, 15(4), 961-970
4. Lawless, J. (2013). The Encyclopedia of essential oils: the complete guide to the use of aromatic oils in
aromateraphy, herbalism, health, and well being, Conari Press.
5. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F. (2014). Complementary/Altomative. Therapies in Nursing (7th ed.)
New York: Springer Publishing Company, Inc.
Balut Tekan I.02028
Definisi
Membalut luka dengan tekanan untuk mencegah dan menghentikan pendarahan
Tindakan
Observasi
➢ Monitor perban untuk memantau drainase luka
➢ Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka
➢ Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka
➢ Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal
➢ Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian kapiler distal
Terapeutik
➢ Pasang sarung tangan
➢ Tinggikan bagian tubuh yang cedera diatas level jantung, jika tidak ada fraktur
➢ Tutup luka dengan kasa tebal
➢ Tekan kasa dengan kuat diatas luka selama
➢ Fiksasi kasa dengan plester setelah pendarahan berhenti
➢ Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke area pendarahan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
➢ Anjurkan membatasi gerak pada area cedera
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Brock, N. (2011). Principies of ALS Care. Massachusetss: Jones and Bartiett Publisher.
2. Clarke, S. & Santy-tomlinson, J. (2014). Orthopaedic and Trauma Nursing, an Evidence_Based Approach
to Musculoskeletal Care, UK: Wiley_Blackwell.
3. Cole, E. (2009). Trauma Care, Essential Clinical Skills for Nurses, UK: Wiley-Blackwell.
4. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.) USA: Jones & Barlett
Learning.
5. Graves, I., & Porter, K. (2007). Oxford Handbook of Pre-Hospital Care. New York: Oxford University
Biblioterapi I.09254
Definisi
Menggunakan literature untuk mengekspresikan oerasan, menyelesaikan masalah secara aktif,
meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan, dan situasional
➢ Identifikasi kemampuan membaca
Terapeutik
➢ Tetapkan tujuan terapi (mis. Perubahan emosi, pengembangan kepribadian, pembelajaran perilaku
baru)
➢ Pilih literatur (cerita, puisi, esai, artikel, buku, atau novel) berdasarkan kemampuan membaca, atau
sesuai situasii/perasaan yang dialami
➢ Gunakan gambar dan ilustrasi
➢ Diskusikan perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam literature
➢ Diskusikan untuk membandingkan citra, karakter, situasi, atau konsep dalam literatur dengan situasi
yang dialami
➢ Fasilitasi mengenali situasi dalam literature untuk melakukan perubahan perilaku
➢ Lanjutkan sesi membaca dengan sesi bermain peran, baik individu maupun kelompok
➢ Berikan waktu jeda beberapa menit agar pasien dapat merefleksikan materi bacaannya
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi
➢ Anjurkan membaca dengan suara yang dapat didengar, jika perlu
➢ Anjurkan membaca ulang
Kolaborasi
➢ Konsultasikan dengan pustakawan untuk penelusuran buku/literatur yang tepat
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contenporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wikiins.
2. Cohen, Laura J,PhD., R.N. (1994). Bibliotherapy: A valid treatment modality: Research-based practice.
Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 32 (9), 40-44. Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/10241337377accountid=17242.
3. Linquist, R., Snyder, M, & Tracy M.F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.)
New York: Springer Publishing Company, inc.
4. Townsend, K. S. M. (2009). Biblioteraphy: An examination of school counselors’ attitudes and use (Order
No.3390599). Available from ProQuest Dissertations & Theses Global. (304840945).
Bimbingan Antisipatif I.12359
Definisi
Mempersiapkan pasien dan keluarga untuk mengantisipasi perkembangan atau krisis situasional.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan
➢ Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi serta dampaknya pada
individu dan keluarga
Terapeutik
➢ Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah akan diselesaikan
➢ Fasilitasi memutuskan siapa yang akan dilibatkan dalam menyelesaikan masalah
➢ Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan keterampilan menyelesaikan masalah
➢ Fasilitasi mengidentifikasi sumber daya yang tersedia
➢ Fasilitasi menyesuaikan diri dengan perubahan peran
➢ Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap perkembangan atau sesuai kebutuhan
➢ Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau atau memberi dukungan
➢ Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi, jika perlu
➢ Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika perlu
➢ Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (mis. Materi pendidikan, pamflet)
Edukasi
➢ Jelaskan perkembangan dan perilaku normal
➢ Informasikan harapan yang realistis terkait perilaku pasien
➢ Latih teknik koping yang dibutuhkan untuk mengatasi perkembangan atau krisis situasional
Kolaborasi
➢ Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu
Referensi
Williams & Wikiins.
2. Garg, P., Trinth Ha, M., Eastwood, J. et al. (2017). Explaianing culturalty and linguistically diverse (CALD)
parents’ access of healthcare services for developmental surveillance and anticipatory guidance:
qualitative findings from the “Watch Me Grow” study. BMC Health Service Research. DOI:
10.1186/s12913-017-2143-1.
3. Stuart, G, W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.) St.Lpuis: Mosby.
4. Townsend, M. (2014), Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.)
Philadelphia: F. A. Davis Company
Bimbingan Sitem Kesehatan I.12360
Definisi
Mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat
➢ Identifikasi inisiatif individu, keluarga dan masyarakat
Terapeutik
➢ Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan
➢ Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri
➢ Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan
➢ Siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
Edukasi
➢ Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan memecahkan
masalah kesehatan secara mandiri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016) Kozier & Erb’s Fundamentals of nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Paakkari, L & Paakkari, O. (2012). Health literacy as a learning outcome in schools. Health Education,
112-2,133-152.
3. Perry, A,G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed). St. Louis: Mosby Elsevier
4. Paul, D. et al. (2014). Loprinzi Association of Active Play-Related Parenting Behaviors, Orientations, and
Practices with Preschool Sedentary Behavior. American Journal Health Education, 45, 229-238.
5. Wilkinson, J, M.. Treas, L, S., Barnett, K. & Smith, M, H.(2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F.A. Davis Company
Code Management I.02029
Definisi
Mengkoordinasikan penanganan gawat darurat untuk penyelamatan jiwa pasien
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tingkat kesadaran
➢ Monitor irama jantung
➢ Monitor pemberian advance Cardiac Life Support sesuai protocol yang tersedia
➢ Monitor kualitas resusitasi jantung paru yang diberikan (mis. Kedalaman kompresi, kecepatan kompresi,
recoil dada penuh, tidak ada interupsi)
➢ Interpretasi EKG dengan akurat untuk pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat, jika perlu
➢ Periksa ketersediaan obat-obat emergency
Terapeutik
➢ Panggil bantuan jika pasien tidak sadar
➢ Aktifkan code blue
➢ Pastikan nadi tidak teraba dan napas tidak ada
➢ Lakukan resusitasi jantung paru, jika perlu
➢ Pastikan jalan napas terbuka
➢ Berikan bantuan napas, jika perlu
➢ Pasang monitor jantung
➢ Minimalkan interupsi pada saat kompresi dan defibrilasi
➢ Pasang Akses vena, jika perlu
➢ Siapkan intubasi, jika perlu
➢ Berikan kesempatan pada keluarga untuk melihat pasien saat resusitasi, jika perlu
➢ Berikan dukungan kepada keluarga yang hadir pada saat resusitasi berlangsung
➢ Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (mis. Nadi karotis terabe, kesadaran pulih)
➢ Lakukan perawatan post cardiac arrest
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian arniodaron, jika perlu
Referensi
1. Bowden, T., & Smith, D, (2017). An overview of adult cardiopulmonary resuscitation equipment. Nursing
Standard (2014+), 31(23), 54.
2. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York: McGraw_HIII Education.
3. Cook, L. (2003). Staying current on defibrillator safety. Nursing, 33(11),44-6
4. Ena (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.) USA: Sauders Elsavier
5. Kleinman, M, E., Brennan, E, E. Goldberger, Z, D., Swor, R.A., Terry, M., Bobrow, B. J., Gazmuri, R.J.,
Travers, A. H., Rea, T. (2015) part 5 : Adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality:
2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care, Circulation, 132 (suppl 2), S414-S435
6. Link, M,S., Berkow, L,C., Kudenchuk, P, J., Halperin, H.R., Hess, E.P, Moltra, V.K., Neumar, R.W., O’Neil., B.J., Paxton,
J.H., Silvers,. S.M., White, R,D., Yannopoulus, D., Donnino, M.W.(2015). Part 7: Adult advanced cardiovascular life
support 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care, Circulation, 132(suppl 2):S444-S464.
7. Spearpoint, K. (2008). Resuscitating patients who have a cardiac arrest in hospital. Nursing Standard
(through-2013), 23(14),48-57
Delegasi I.13476
Definisi
Melimpahkan wewenang dan tanggung jawab formal kepada orang lain untuk melaksanakan kegiatan
tertentu.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tugas-tugas yang dapat dilimpahkan
➢ Identifiksi orang yang tepat untuk didelegasikan
➢ Monitor kinerja dalam peaksanaan delegasi
Teraupetik
➢ Susun perencanaan delegasi
➢ Tetapkan tujuan dan sasaran yang realistis
➢ Sesuaikan tugas atau kewajiban dengan kemampuan staf
➢ Hindari mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan
➢ Kontrol dan koordinasikan pekerjaan staf dengan mengukur pencapaian tujuan berdasarkan standar
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dilakukan delegasi
➢ Latih staf dengan memberikan tugas dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S & fradsen, G. (2016). Kozier & erb’s Fundamentals of Nursig (10th ed.), USA:
Pearson Education.
2. Mueller, C. & Vogelsmeler. A. (2013). Effective Delegation: Understanding Responsibiity,Authority. and
Accountability, Journal of Nursing regulation, 4 (3), 20-27.
3. Murray, E (2017). Nursing Leadership and Mnagement for Patient Safety and Quality Care.
Philandelphia: F. A. Davis Company.
4. Wilkinson J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H (2016). Fundamentals Nursing (3rd ed.)
Philandelphia: F. A. Davis Company.
Diskusi Kelompok Terarah I.09255
Definisi
Melakukan diskusi semi terstruktur untuk mengidentifikasi suatu masalah dalam kelompok.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan diskusi kelompok terarah
➢ Identifikasi peserta diskusi
➢ Catat pemikiran atau ide yang muncul dalam diskusi
Teraupetik
➢ Atur ruangan dengan suasanan nyaman, rancang posisi tempat duduk
➢ Pesiapakan alat (mis. sistem audio,perekam, media tulis)
➢ Lakukan orientasi kelompok: salam, peserta diminta memberikan nama dan informasi data diri
➢ Lakukan kontrak waktu
➢ Saaikan diskusi akan direkam
➢ Arahkan pertanyaan sesuai tujuan dan hindari pertanyaan yang tidak relevan
➢ Berikan kesempatan semua peserta untuk berpartisipasi selama diskusi
➢ Motivasi interaksi peserta untuk berbicara
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Escalada, M., & Hoeng, K.L. (2009). Guidaline how to conduct focus group discussion: Guide line manual
for novice researchers.
2. Mousavi-Ouri, A. (2016). Focus Group Discussion: A Method Of Problem Solving In Nursing. Strides Dev
Med Educ. 13(3).
3. Ressel, L. B., Gualda, D. M. R., & Gonzalez, R. M. B. (2016). Focus Group As A method Of Data Collection
In Nursing Research: An Experiential Report. International Journal Of Qualitative Methods, 1, (2).
4. Waish, T. R., Irwin D. E., Melar, A., Vami, J. W., & Dewalt, D. A. (2008). The Use Of Focus Groups In The
Development Of The PROMIS Pediatrics Item Bank. Quality Of Life Research: An Internation Journal Of
Quality Of Life Aspects Of Treatment, Care And Rehabilitation, 17(5), 725-735.
5. Bradbury-Jones, C., Sambrook, S, Irvine F. (2009). The Phenomenoloyical focus group: an oxymoron?.J
AdvNurs, 65(3):663-71. doi: 10.1111/j. 1365-2648.2008.04922.x.
Dukungan Ambulasi I.06171
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
➢ Identifikasi toleransi fisik melalui ambulasi
➢ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
➢ Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
➢ Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk )
➢ Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, Jika perlu
➢ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
➢ Anjurkan melakukan ambulasi dini
➢ Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fredeen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for individualizing Client Care Across The Life Span.
(8th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
3. Dougherty. L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Maraden
NHS Foundation Trust.
4. Perry, A. G. & Potter, P. A (2014) Nursing Skills procedures (8th ed.). St Louis Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J. M. Treas, L. S.. Barnett, K. & Smith, M. H (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Philadelphia: F. A. Davis Company.
Dukungan Berhenti Merokok I.01001
Definisi
Meningkatkan keinginan dan kesiapan proses berhenti merokok
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keinginan berhenti merokok
➢ Identifikasi upaya berhenti merokok
Terapeutik
➢ Diskusikan motivasi berhenti merokok
➢ Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup
➢ Lakukan pendekatan psikoedukasi untuk mendukung dan membimbing upaya berhenti merokok
Edukasi
➢ Jelaskan efek langsung berhenti merokok
➢ Jelaskan berbagai intervensi dengan farmakoterapi (mis. terapi penggantian nikotin)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd. M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemponary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. McDade, K. & Kiviranta, M. (2015). Nursing Intervenstiona in Supporting Smoking Cessation and
Reducing the Risk of Lung Cancer Smoking-related comparison between Finland and New Zealand,
Seinajokii University Of Appiled Sciences.
3. Rice, V.H., Haath, L., Livingstone-Banks, J., Hartmann-Boyce (2015). Nursing Interventions for smoking
cessation. J. Cochrane Detabase Syst Rev, 15 12:CD001168. doi: 10. 1002/14651858.CD001188.pub5.
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis. Monby.
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed).
Philadephia: F. A. Davis Company.
Dukungan Emosional I.09256
Definisi
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama stres.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
➢ Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik
➢ Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau sedih
➢ Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
➢ Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. merangkul, menepuk-nepuk)
➢ Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, Jika perlu
➢ Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
➢ Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu.
➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami misal ansietas marah sedih.
➢ Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan
➢ Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk konseling, jika perlu
Referensi
1. Boyd. M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed). Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
2. Fernandez-Feito, A ., Lena An, Cabello-Guitierrez, L, Franco-Correia, S., Baidonedo-Cernuda, R., &
Mosteiro Dlaz, P. (2015). Face-to-face information and emotional Support from Trained Nurses Reduce
Pain During Screening Mammography: Results from a Randomized Controlled Trial. Pain Management
Nursing, (16)6, 862-870. doi:10.1016/j.pmn.2015.
3. Norell Pejner, M, Ziegert, K., & Kihigren, A. (2015). Older Patients' in Sweden and their experience of
the emosional support received from the registered nurse - a grounded theory study. Aging & Mental
Health 19(1), 79-85 doi: 10. 1080/13607863.2014.917605.
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis. Mosby.
Dukngan Hipnosis Diri I.09257
Definisi
Memfasilitasi penggunaan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri utuk manfaat teraupetik.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi apakah hipnotis diri dapat digunakan
➢ Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri
➢ Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri
➢ Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri
➢ Identifikasi kesesuaian sugesti hipnosis
➢ Identifikasi teknik induksi yang sesuai (mis. ilusi pendulum Chevreul,relaksasi, relaksasi otot, latihan
visualisasi, perhatian pada pernapasan,mengulang kata/frase kunci)
➢ Identifikasi teknik mendalam yang sesuai (mis. gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi imajinasi,
fraksinasi)
➢ Monitor respons terhadap hipnosis diri
➢ Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi
Terapeutik
➢ Tetapkan tujuan hipnosis diri
➢ Buatkan jadwal latihan, Jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas (mis. hipnoterapi, psikoterapi, terapi
kelompok. Terapi keluarga)
➢ Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan
➢ Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (mis. frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan respons
dan kenyamanan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd. M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (7th ed). Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
2. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy. M.F (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing(7th ed.).
New York: Spinger Publishing Company, Inc.
3. Stuart, G. W. (2013). Principles and practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis. Mosby.
5. Valente, S. M (2006). Hypnosis for pain management. Journal of Psychosocial Nursing & Health service,
44(2), 22-30.
Dukungan Kelompok I.09258
Definisi
Memfasilitasi peningkatan kemampuan penyelesaian masalah dan perasaan dukungan oleh kelompok
individu dengan pengalaman dan masalah yang sama sehingga lebih memahami situasi masing-masing.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi maslaah yang sebenarnya dialami kelompok
➢ identifikasi kelompok memiliki masalah yang sama
➢ identifikasi hambatan menghadiri sesi kelompok (mis. Stigma, cemas, tidak aman)
➢ identifikasi aturan dan norma yang perlu dimodifikasi pada sesi selanjutnya, jika perlu terapeutik
Terapeutik
➢ Siapakan lingkungan terapeutik dan rileks
➢ Bentuk kelompok dengan pengalaman dan masalah yang sama
➢ Mulai sesi kelompok dengan mengenalkan semua anggota kelompok dan trapis
➢ Mulai dengan percakapan ringan, berbasi informasi tentang diri masing-masing dan alasan terlihat
dalam kelompok
➢ Buat aturan dan norma dalam kelompok, terutama kerahasiaan dalam kelompok
➢ Sepakati jumlah sesi yang diperlukan dalam kelompok
➢ Bangun rasa tanggung jawab dalam kelompok
➢ Diskusikan penyelesaian masalah dalam kelompok
➢ Berikan kesempatan individu untuk berhenti sejenak saat merasa distress akibat topik tertentu sampai
mampu berpartisipasi kembali
➢ Berikat kesempatan istirahat disetiap sesi untuk memfasilitasi percakapan individu dalam kelompok
➢ Berikan kesempatan saling mendukung dalam kelompok terkait masalah dan penylesaian maslaah
➢ Berikan kesempatan kelompok menyimpulkan masalah, penyelesaian masalah dan dukungan yang
diperlukan untuk setiap anggota kelompok
➢ Hindarkan percakapan opensif, tidak sensitive, seksual atau humot
➢ Sediakan media untuk kebutuhan berkomunikasi di luar kelompok misalnya email telepon sms wa
➢ Lakukan refleksi manfaat dukungan kelompok pada setiap awal dan akhir pertemuan
➢ Akhiri kegiatan sesuai sesi yang disepakati
Edukasi
➢ Anjurkan anggota kelompok mendengarkan dan memberi dukungan saat mendiskusikan masalah dan perasaan
➢ Anjurkan bersikap jujur dalam menceritakan perasaan dan masalah
➢ anjurkan setiap anggota kelompok mengemukakan ketidakpuasan keluhan kritik dalam kelompok
dengan cara santun
➢ Anjurkan kelompok untuk menuntaskan ketidakpuasan keluhan dan kritik
➢ Ajarkan relaksasi pada setiap sisi jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & mcfariane 2011 community as partner theorynand practice in nursing Philadelphia wolters Kluwer health/lippincot William & wilkins.
2. Bergin,R.J., Grogan, S.M., Bernshaw, D., Juraskova, I., Penberthy. S., Mileshkin, L.R., Krishnasamy, M.,Hocking, A.C, Aranda, S.K., Schofield, P.E. (2016). Developing an
evidence-based, nurse-led psychoeducational intervention with peer support in gynecologic oncology. Center nurs, 39(2), 19-30.
3. Castelein. S, mulder P. J Bruggeman, R. (2018). Guided peer support groups for skizifrheria; a nursing intervention. Visit Ciater serv , 59,(3), 326,:
10. 1176/APPI. PS. 59. 3. 326
4. Creating paper support groups in mental health and related areas WHO quality rights training to act unito and empower for mental health (pilot
version). Geneva: world health organization; 2017 WHO/MHD/MHP/17.13. licence: CCBB sa 3.0 IGO
5. Pari, M., world Watson. (2010). Support intervention trials for individuals with heart this is a systematic review RURJK , 9(1),57- 67)
6. Stanhope m dan Lancashire., J. (2012). Publik Health Nursing Pupulasi On Center Health Care in the community (8 th ed). Elsevier Science Health DEvision
Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan I.13477
Definisi
Memfasilitasi perencanaan pelaksanaan perawatan kesehatan keluarga
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan dan harapan keluarga tentang kesehatan
➢ Identifikasi konsekuensi tidak melakukan tindakan bersama keluarga
➢ Identifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga
➢ Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan keluarga
Terapeutik
➢ Motivasi pengembangan sikap dan emosi yang mendukung upaya kesehatan
➢ Gunakan sarana dan fasilitas yang ada dalam keluarga
➢ Takkan perubahan lingkungan rumah secara optimal
Edukasi
➢ Informasikan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga
➢ Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
➢ Ajarkan cara perawatan yang bisa dilakukan keluarga
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & M.J. Farlane. (2011). Community As Partner; Theory and practice in Nursing Philadelphia
Walters Kluwer health/lippincott William and wilkins.
2. Bracht, N. (1990). Health Promotion At The Community Level, New Bury park, CA: Sage
3. Dever, G. (1991). Community Health Analisis, Galtherburg, MD: Aspen
4. Dovers, S. (1998). Community Involvement in Environmental management thoughts for emergency
management Australian journal of emergency management the 13(2)8.
5. Salazar, M., K., Primomo, J. (1994). Taking the lead in environmental health American association of
occupational health nurses(AAOHN), 42(7), 317-324.
6. Stanhope, M & Lancaster, J. (2012). Public health Nursing: population-centered health care in the
community (8th Ed). Elsevier science health science division
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan I.12361
Definisi
Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan.
Tindakan
Observasi
➢ identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik
➢ Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik
➢ Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program
pengobatan jika perlu
➢ Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan
➢ Diskusikan hal-hal yang mendukung atau menghambat berjalannya program pengobatan
➢ Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi
➢ Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
➢ Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan
➢ Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program pengobatan
➢ Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman. A., Snyder, S & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamemtais Of Nursing (10th Ed). USA:
Perason Education
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual Of Clinical Nursing Procedures (9th Ed). UK: The Royal Mersden
NHS Fundation Trust.
3. Perry. A.G & Potler, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th Ed). St Louis: Mosby Elsevier
4. Wilkinson , J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2026). Fundamemtais Of Nursing (3th Ed).
Philadelphia: F.A Dervis Company.
Dukungan keyakinan I.09259
Definisi
Memfasilitasi integrasi keyakinan ke dalam rencana perawatan untuk menunjang pemulihan kondisi
kesehatan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keyakinan masalah dan tujuan perawatan
➢ Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien
➢ Monitor kesehatan fisik dan mental pasien
Terapeautik
➢ Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak membahayakan atau beresiko
keselamatan sesuai kebutuhan
➢ Berikan harapan yang realistis sesuai prognosis
➢ Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat keputusan
➢ Fasilitasi memberikan makna terhadap kondisi kesehatan
Edukasi
➢ Jelaskan bahaya atau resiko yang terjadi akibat gaya pikiran negatif
➢ Jelaskan alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan perawatan
➢ Berikan penjelasan yang relevan dan mudah dipahami referensi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Frey, K. S., Hirschetein. M. K. Sneli, J.L, Edstrom, L. V. S., MacKenzie, E. P., & Broderick, C. J. (2—5).
Reducing Playground Bullying and Supporting Bellets; An Experimantal Trial Of the Steps to Respect
Program. Committee for Childern, Developmental Psycology, 41, 3, 479-491.
2. Judith. A. Adams, Dnalt E. Baijey Jr., Ruth A. Anderson, and Aharron L. Docherty. (2011). Nursing Roles
and Strategies in End-of-Life Decision Making in Acute Care; A systematic Review of The Literature.
Nursing Research and Practice, 15. Doi:10.1155/2011/527834.
Dukungan Koping Keluarga I.09260
Definisi
Memfasilitasi peningkatan nilai-nilai minat dan tujuan dalam keluarga
Tindakan
Observasi
➢ identifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini
➢ identifikasi beban prognosis secara psikologis
➢ identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang
➢ identifikasi kesesuaian antara harapan pasien keluarga dan tenaga kesehatan
Terapeutik
➢ Dengarkan masalah perasaan dan pertanyaan keluarga
➢ Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi
➢ Diskusikan rencana medis dan perawatan
➢ Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antara anggota keluarga
➢ Fasilitasi pengambilan keputusan dalam perencanaan perawatan jangka panjang jika perlu
➢ Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai
➢ Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga misalnya tempat tinggal makanan pakaian
➢ Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka jika perlu
➢ Fasilitasi memperoleh pengetahuan keterampilan dan peralatan yang diperlukan untuk
mempertahankan keputusan perawatan
➢ Pasien bersikap sebagai pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan atau jika keluarga tidak
dapat memberikan perawatan
➢ Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan berikan kesempatan berkunjung bagi
keluarga
Edukasi
➢ Informasikan kemajuan pasien secara berkala
➢ Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk terapi keluarga jika perlu
Referensi
1. Epiphanlou, E., Hamilton, D., Bridget, S., Robinson, V., Rob, G., Beynon, T., & Harding, R. (2012).
Adjusting to the caregiving role: the importance of coping and support. International journal of palliative
Nursing, 18(11), 541-545.
2. Kaakinen, J., R. Coehlo, D.P. Steele, R., Tabacco, A., & Hanson, S.M.H. (2015). Family health care nursing:
theory, practice, and research (5th Ed). Philadelphia: F. A. Davis Company
3. Yates, P. (1999). Family Coping: issue and challenges for cancer nursing, 22(1), 63-71
Dukungan Meditasi I.09261
Definisi
Mau fasilitasi perubahan tingkat kesadaran dengan berfokus secara khusus pada pemikiran dan perasaan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan menjalani meditasi
➢ Identifikasi penerimaan terhadap meditasi
➢ Monitor efektivitas meditasi
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang tenang
➢ Fasilitasi memilih kata-kata yang memiliki efek menenangkan misalnya mengulang kata “satu” ikhlas
“sabar” Alhamdulillah” astagfirullah”)
➢ Setelah selesai mintalah pasien untuk duduk dalam selama beberapa menit dengan mata terbuka
Edukasi
➢ Anjurkan mengabaikan pasien dengan mengganggu
➢ Anjurkan duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman
➢ Anjurkan menutup mata jika perlu
➢ Anjurkan memfokuskan perhatian pada saat tarik napas sambil mengucapkan kata pilihan
➢ Anjurkan melemaskan semua otot dan tetap rileks
➢ Anjurkan melakukan medikasi satu sampai dua kali sehari
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman. A., Snyder, S & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamemtais Of Nursing (10th Ed). USA:
Perason Education
2. Linquist, R., Snyder, M & Tracy, M.F. (2014). Complementary/alternative theraplos in nursing (7th Ed).
New York: Springer Publishing company, inc.
3. Wilkinson , J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2026). Fundamemtais Of Nursing (3th Ed).
Philadelphia: F.A Dervis Company
Dukungan Memaafkan I.09261
Definisi
Memfasilitasi pengalihan perasaan marah dan dendam dengan empati dan kerendahan hati.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi sumber kemarahan dan kebencian
➢ Identifikasi keyakinan yang menghambat dan membantu mengungkapkan masalah
➢ Identifikasi perasaan marah, kepahitan, dan dendam
Terapeutik
➢ Dengarkan ungkapan perasaan dan pikiran secara empati
➢ Gunakan teknik kehadiran, sentuhan, dan empati, jika perlu
➢ Fasilitasi mengatasi hambatan pemulihan dengan cara spiritual (mis. Doa, bimbingan, bersikap
bijaksana)
➢ Fasilitasi kegiatan ibadah, bermohon mapun/taubat kepada Tuhan (mis. Sholat taubat, pengakuan dosa)
Edukasi
➢ Jelaskan bahwa memaafkan adalah sebuah proses
➢ Jelaskan bahwa memaafkan memiliki dimensi kesehatan dan pemulihan diri
➢ Ajarkan teknik melepaskan emosi dan relaksasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.
2. Linqulst, R., Synder, M.& Tracy, m.F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
3. Recine, A. C. (2015). Designing forglveness interventions: Guidance from five meta-analyses. Journal of
Holistic Nursing, 33(2), 161.
4. Quenstedt-Moe, G. (2014) Using Forgiveness as an Intervention for Healing in Women Who Experience
Abuse. J Clinic Res Bioeth, 5, 191. doi: 10.4172/2155-9627.1000191.
Dukungan Mobilisasi I.05173
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
➢ Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
➢ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
➢ Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
➢ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
➢ Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
➢ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
➢ Anjurkan melakukan mobilisasi dini
➢ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Perason Education.
2. Doenges, M.E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individualizing Client Care Across The Life Span.
(8th ed.). Phlladelphia: f. A. Davis Company.
3. Dougherty, L., & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: the Royal Marsden
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). st Louis: Mosby Elsevier
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.).
Dukungan Pelaksanaan Ibadah I.09262
Definisi
Memfasilitasi pemulihan dan penyembuhan dalam perawatan melalui pelaksanaan ibadah.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut.
Terapeutik
➢ Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelaksanaan ibadah (mis. tempat berwudhu,
perlengkapan sholat, arah kiblat, perlengkapan kebaktian)
➢ Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus (mis. donor, transfusi)
➢ Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumbar koping
➢ Fasilitasi kebutuhan diet sesuai dengan agama yang dianut (mis. tidak makan babi bagi muslim, tidak
makan daging sapi bagi hindu)
➢ Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi khusus (mis. mengadzankan bayi, pembaktian, pengakuan dosa,
menuntut syahadat saat sakaratul maut, menghadap kiblat)
➢ Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga dan/atau rohaniawan
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan perhatian (mis. puasa)
➢ Rujuk pada rohaniawan, konseling profesi, dan kelompok pendukung pada situasi spiritual dan ritual,
jika sesuai
Referensi
Perason Education.
2. Giske, T. And Cone, P. H. (2015). Disceming the healing path – how nurses assist patient spirituality in
diverse health care settings. J Clin Nurs, 24: 2926-2935. doi:10. 1111/jocn. 12907.
3. O’Brien, M. E. (2010). Spirituality In Nursing Standing on Holy Ground (4th ed.). Canada Jones & Barteitt
Publishers.
4. Yousefi, H., & Abedi, H. A. (2011). Spiritual care in hospitalized patients. Iranian Journal of Nursing and
Midwifert Research, 16(1), 125-132.
Dukungan Pemeliharaan Rumah I.14501
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan lingkungan rumah bersih, aman, dan mendukung pertumbuhan
anggota keluarga.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pemeliharaan rumah (mis. tambahan anggota
keluarga baru, anggota keluarga sakit, kematian, masalah finansial, manajemen kesehatan yang buruk)
Terapeutik
➢ Dukung anggota keluarga dalam menetapkan tujuan yang dapat dicapai terkait pemeliharaan rumah
➢ Fasilitasi dalam mencuci pakaian kotor
➢ Fasilitasi perbaikan rumah, jika perlu
➢ Bantu keluarga menggunakan dukungan sosial
➢ Koordinasi penggunaan sumber-sumber dikomunitas
Edukasi
➢ Ajarkan strategi menciptakan lingkungan rumah yang aman dan bersih
➢ Anjurkan modifikasi penataan perabotan rumah agar lebih mudah dicapai
➢ Anjurkan menggunakan jasa pengendalian hama, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Perason Education.
2. Jackson, B., Alaradi, M., Ling, J., & Lehna, C. (2016). Assessment og Home Safety In Children From
Kentuckiana. Pediatric Nursing, 42(3), 131-136.
3. Kaakinen, J.R., Coehio, D.P., Steele, R., Tabocco, A., & Hanson, S.M.H. (2015). Family Health Care
Nursing: Theory, Practice, and Research (5th ed.). philadelphia: F.A. Davis Company.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smitin, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Alkohol I.09263
Definisi
Memfasilitasi proses menghentikan penyalahgunaan alkohol, meningkatkan kesehatan, kesejahteraan dan
kualitas hidup.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami
➢ Monitor kemajuan pemulihan penyalahgunaan alkohol
Terapeutik
➢ Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap
➢ Fasilitasi mengembangkan hubungan yang mendukung ketenangan dan pemulihan
➢ Fasilitasi memeriksa keyakinan keluarga yang menyebabkan disfungsi gaya hidup
➢ Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab tanpa penyalahgunaan alkohol
➢ Ciptakan suasana saling mendukung dalam kelompok
➢ Libatkan dalam kelompok pendukung dan pencegahan kekambuhan
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan alkohol
➢ Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunaan alkohol
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Breshears, E. M., Yeh, S. & Young, N.K. (2009). Understanding Substance Abuse and Facilliting Recovery:
A. Guide for Child Welfare Workers.
2. Boyd, M.A. (2011). Psyhiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphla: Lippincott Williams
& Willkins.
3. Donovan, D. M., Ingalsbe, M. H., Benbow, J., & Daley, D. C. (2013). 12-Step Interventions and Mutual
Support Programs for Substance Use Disorders: An Overview. Social Work In Public Health, 28(0), 313-
332. http://doi.org/10.1080/19371918.2913.774663
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louls: Mosby.
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.).
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat I.09264
Definisi
Memudahkan proses perubahan menghentikan penyalahgunaan zat, meningkatkan kesehatan,
kesejahteraan dan kualitas hidup.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami
Terapeutik
➢ Fasilitasi melalui fase putus zat sampai mampu mengendalikan pikiran dan perilaku
➢ Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap
➢ Fasilitasi mengidentifikasi pola dan keyakinan keluarga yang meyebabkan disfungsi gaya hidup
➢ Fasilitasi megubah dan memperbaiki kesalahan gaya hidup selama penggunaan zat
➢ Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab
➢ Libatkan kelompok pendukung
➢ Libatkan dalam sesi kelompok pencegahan kekambuhan
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan zat
➢ Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunaan zat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Breshears, E. M., Yeh, S. & Young, N.K. (2009). Understanding Substance Abuse and Facilliting Recovery:
A. Guide for Child Welfare Workers.
2. Boyd, M.A. (2011). Psyhiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphla: Lippincott Williams
& Willkins.
3. Donovan, D. M., Ingalsbe, M. H., Benbow, J., & Daley, D. C. (2013). 12-Step Interventions and Mutual
Support Programs for Substance Use Disorders: An Overview. Social Work In Public Health, 28(0), 313-
332. http://doi.org/10.1080/19371918.2913.774663
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louls: Mosby.
Dukungan Penampilan Peran l.13478
Definisi
Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memperbaiki hubungan dengan mengklarifikasi dan memenuhi
perilaku peran tertentu.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan
➢ Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
➢ Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi
Terapeutik
➢ Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak diinginkan
➢ Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku
➢ Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir jika perlu
➢ Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua, jika perlu
➢ Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran saat anak meningglkan rumah, jika perlu
➢ Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran timbal balik
Edukasi
➢ Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran
➢ Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau ketidakmampuan
➢ Diskusikan perubahan peran dalam menerima ketergantungan orang tua
➢ Diskusikan strategi positif untuk mengelola perubahan peran
➢ Ajarkan perilaku baru yang dibutukan oleh pasien/orang tua untuk memenuhi peran kaloborasi
Kolaborasi
➢ Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran baru
Referensi
1. Boyd,M.A.(2011).pschiatric Nursing:Contemporar Practice (5thed).Philadelphia:Lippincott 77& Wilklins.
2. Stuart, G.W.(2013).Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10thed).St. Louis:Mosby.
3. 3. Townsend M.(2014).Psychiatric Nursing: Assesment,Care Plans, and Medication. (9thed).
Philadelphia.F.A Davis Company
Dukungan Pengambilan Keputusan l.09266
Definisi
Memberikan informasi dari dukungan saat pembuatan keputusan kesehatan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik
Terapeutik
➢ Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu pilihan
➢ Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi
➢ Fasilitasi melihat situasi secara realistik
➢ Motivasi mengungkampakan tujuan perawatan yang di harapkan
➢ Fasilitasi pengambilan keputusan secara kalaboratif
➢ Homati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi
➢ Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain, jika perlu
➢ Fssilitasi hubungan antara pasien,keluarga ,dan tenaga kesehatan lainnya.
Edukasi
➢ Informasikan alternatif solusi secara jelas
➢ Berikan informasi yang diminta pasien
Kolaborasi
➢ Kalaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam mrnfasilitasi pengambilan keputusan
Referensi
1. Berman,A.,Snyder,S.& Fradsen.G.( 2016).Konzier& Erb's Fundarnentais of Nursing (10thed). USA: Perason
Eduction.
2. Dougherty,L & Lister,S.( 2015) .Manual of Clinical Nursing Procedures(9th ed) .Uk : The royal Marsden
3. Pyl,N., & Menard, P.(2012) .Evaluation of nurses ' percaptions on providing patient d ection support with
cardiopulmonary resuscilation.ISRN Nursing.591541,1-8.
4. 5 Wilkinson,J.M Tress,L.S., Barnett,K.& Smith, M.H (2016).fundarmentais of nursing (3rd en)
.Philadelphia:F.A.Davis company.
Dukungan Pengungkapan kebutuhan l.09266
Definisi
Memudarkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif
Tindakan
Observasi
➢ periksa gangguan komunikasi verbal ( mis. ketidakmampuan berbicara , kesulitan mengekspersikan
pikiran secara verbal)
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan yang tenang
➢ Hindari berbicara keras
➢ Ajukan pertanyaan dengan jawaban singkat dengan isyarat anggukan kepala jika mengalami kesulitan
berbicara
➢ Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara
➢ Fasilitasi Komunikasi dengan media (mis.pensil dan kertas,komputer ,kartu Kata)
Edukasi
➢ Informasikan kekeluarga dan tenaga kesehatan lain tehnik. berkomunikasi ,dan gunakan secara
konsisten
➢ Anjurkan keluarga dan staf mengajak berbicara meskipun tidak mampu berkomunikasi
Kolaborasi
➢ Rujuk pada terapis wicara, jika perlu
Referensi
1. Boyd,M.A.,(2011) .Psychistric Nursing :Contemporary Practice(5th ed.).Philadelphia:Lippincott.Willans &
Willkdns.
2. Haugan, N.,Galura.SJ(2010).Utrich & Canale's Nursing Planning Guides (7th ed.).Philadelphia Elaevier
Health Sciancea.
3. Stuart,M.(2013).Principies and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.).St.Loula:Mosby.
4. Townaend,M.(2014) Psychiatric Nursing :Assasment,Care Plans,and Medication.(9rd
ed.).Phidaldelphia:F.A Davis Company.
Dukungan Pengungkapan Perasaan l.11352
Definisi
Memudahkan mengekspresikan memahami dan mengelola emosi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat emosi
➢ Identifikasi isyarat verbal dan non verbal
➢ Identifikasi perasaan saat ini
➢ Identifikasi hubungan antara apa yang dirasakan dan perilaku
Terapeutik
➢ Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan
➢ Fssilitasi mengedentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi pengalaman emosional
➢ Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan
➢ Fasilitasi membedakan pengungkapan akspresi emosi yang kuat diperolehkan dan yang merusak
hubungan
➢ Fasilitasi menetralkan kembali emosi yang negatif
Edukasi
➢ Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
➢ Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd,M.A.,(2011). Psychiatric Nursing : contemporary practice (5th ed.).Philadelphia:Lippincott Williams
& Willkina.
2. Haugen, N Galura, SJ (2010) .Ulrich & Calane's Nursing Care Planning Guides (7th ed.). Philadelphis:
Elsevier Health Sciances.
3. Stuart,G.W. (2013).Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.).SLLouis:Mosby
4. Townsend, M.(2014) Psychiatric Nursing :Assessment Care Plans, and Medications.(9 ed ).
Philadelphia:F.A davis Company.
Dukungan Perasaan Bersalah I.09268
Definisi
Memfasilitasi dalam mengatasi perasaan menyakitkan akibat kegagalan tanggung jawab
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi adanya keyakinan tidsk rasional
Terapeutik
➢ Fasilitasi mengindentifikasi situasi perasaan muncul dan respon terhadap situasi
➢ Fasilitasi mengidentifasi refleksi perasaan yang destruktif
➢ Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga
➢ Fasilitasi memahami rasa bersalah adalah reaksi umum terhadap trauma, penganiayaan,berduka,
bencana, atau kecalakaan
➢ Fasilitasi dukungan spritual ,jika perlu
Edukasi
➢ Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri
➢ Ajarkan mengindentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan
➢ Ajarkan menggunakan tehnik menghentikan pikiran dan subsituasi pikiran dengan relaksasi otot saat
pikiran bersalah terus di rasakan
➢ Ajarkan mengedintifikasi pilihan untuk mrncegah, mengganti,menebus kesalahan, dan penyelesaian
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A.,Snyder. S,& Fradsen ,G.(2016).Konzier & Erb's Fundamentals of Nursing (10thed.).USA
Pearson Education.
2. Boyd,M,A.(2011). Psychiatric Nursing : Contrmporary practice (5thed.). Philadelphia: Lippincott Willama
& Wilkina.
3. Stuart,G,W. (2013).Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10thed.). StLouls:Mosby.
4. Townsend,M(2014).Paychiatric Nursing :Asesment Care Plans,and Medecitions.(9thed).Philadelphia:F.A
Devis Company.
Dukungan Perawatan Diri l.11348
Definisi
Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi Kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
➢ Monitor tingkat kemandirian
➢ Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakian,berhias,dan makan
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis,suasana hangat,rileks,privasi)
➢ Siapkan keperluaan pribadi (mis,farfum,sikat gigi, dan sabun mandi )
➢ Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
➢ Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
➢ Fasilitasi Kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
➢ Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
➢ Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Benman,A.,Snyder,S.& Fradsen, G.(2016) .Konzier & Erb's Fundamentais of Nursing
(10thed).USA:Pearson Education.
2. Dougherty,L.& Lister.S .(2015).Manual of Clinical Nursing Procadures (9thed). Uk:The Royal Marsden NHS
Foundation Trusts.
3. Perry,A.G.& Potter,P.A,(2014) ,Nursing Skills & Procedures (8thed).St Louis:Elsavier
4. Wilkinson,J.M., Treas,L S., Barnett,K.& Smith M.H. (2016) Fundamentals of Nursing
(3thed).Philadelphia:F.A Davis Company.
5. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing: (10thed.). St.Louis Mosby.
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK l.11349
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
➢ Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
➢ Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
➢ Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
➢ Jaga privasi selama eliminasi
➢ Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
➢ Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
➢ Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
➢ Sediakan alat bantu (mis.kateter eksternal, urinal), jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan BAK/BAB secara rutin
➢ Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. &Fredsen, G. (2016). Kozier&Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty,L & Lister, S. (2015). Manual of Clincal Nursing Proceduros(9th ed.).UK: The Royal Marsden
3. Perry ,A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier.
4. Wilkinson, J. M.,Treas, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F.A. Davis Company.
Dukungan Perawatan Diri: Berpakaian l.11350
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias
Terapeutik
➢ Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
➢ Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
➢ Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
➢ Fasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis/jenggot)
➢ Jaga privasi selama berpakaian
➢ Tawarkan untuk laundry, jika perlu
➢ Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
➢ Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih, jika perlu
➢ Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum l.11351
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi diet yang dianjurkan
➢ Monitor kemampuan menelan
➢ Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
➢ Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
➢ Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
➢ Letakan makanan di sisi mata yang sehat
➢ Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
➢ Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
➢ Sediakan makanan dan minuman yang disukai
➢ Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
➢ Motivasi untuk makan diruang makan, jika tersedia
Edukasi
➢ Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakan arah
jarum jam (mis. Sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat (mis.analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
Referensi
Pearson Education.
Dukungan Perawatan Diri: Mandi l.11352
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
➢ Identifikasi jenis bantuan yang dibantu
➢ Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku
➢ Monitor integritas kulit
Terapeutik
➢ Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)
➢ Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
➢ Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
➢ Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
➢ Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
➢ Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
➢ Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
4. 4. Wilkinson, J. M.,Treas, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Dukungan Perkembangan Spiritual I.09269
Definisi
Memfasilitasi pengembangan kemampuan mengidentifikasi, berhubungan, dan mencari sumber makna,
tujuan, kekuatan dan harapan dalam hidup
Tindakan
Observasi
➢ -
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri
➢ Fasilitasi mengidentifasi masalah spiriual
➢ Fasilitasi mengidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri
➢ Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh, pikiran, dan jiwa
➢ Fasilitasi hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan
Edukasi
➢ Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai
➢ Anjurkan berpatisipasi dalam kegiatan ibadadah (hari raya, ritual) dan meditasi
Kolaborasi
➢ Rujuk pada pemuka agama/ kelompok agama, jika perlu
➢ Rujuk pada kelompok pendukung, swabantu, atau program spiritual, jika perlu
Referensi
1. Boyd, M.A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5thed.). Philadelphia: Lippincott Wiliams
&Wilkins.
2. Deal, B., & Grassley, J.S. (2012). The liyed experience of giving spiritual care: A phenomenological study
of nephrology nurses working in acule and chronic hemodialysis settings. Nephrology Nursing Journal,
39(6), 471-81, 496;qulz 482.
4. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Pians, and Medications. (9thed.).
Dukungan Perlindungan Penganiayaan l.09270
Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan bahaya fisik, psikologis dan/atau seksual.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengalaman tidak menyenangkan atau traumatis (mis. Penganiayaan, penolakan, kritik
berlebihan)
➢ Identifikasi hubungan dan kemampuan mengambil tanggung jawab antar anggota keluarga
➢ Identifikasi adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga
➢ Identifikasi situasi kritis yang memicu penganiayaan (mis. Kemiskinan, pengangguran, perceraian, atau
kematian orang yang dicintai)
➢ Identifikasi perasaan kesulitan mempercayai diri dan orang lain
➢ Identifikasi tingkat isolasi dalam keluarga
➢ Identifikasi ketidaksesuaian penjelasan dengan cedera dan/atau trauma yang terjadi
➢ Identifkasi adanya ketidaksesuaian peran (mis. Anak menghibur orang tua, atau perilaku berlebihan atau
agresif)
➢ Periksa tanda-tanda penganiayaan
Terapeutik
➢ Dengarkan penjelasan kronologis cedera dan/atau trauma yang terjadi
➢ Fasilitasi keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stress
➢ Laporkan situasi dugaan penganiayaan kepada pihak berwajib
Edukasi
➢ Innformasikan layanan hukum yang relevan dengan peristiwa penganiayaan
➢ Jelaskan harapan yang realistis pada anak sesuai tingkat perkembangan
➢ Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu
➢ Anjurkan untuk menghubungi polisi jika keamanan fisik terancam
Kolaborasi
➢ Rujuk ke dukungan kelompok atau tempat perlindungan, jika perlu
➢ Rujuk anggota keluarga beresiko pada spesialis yang sesuai
Referensi
1. Bradbury-Jones, C., & Clark, M. (2016). Intimate partner violence and the role of community nurses:
Primary Health. Care (2014+), 26(9), 42. Doi:http://dx.doi.org/10.7748/phc.2016.e1184.
2. Bradbury-Jones, C., & Taylor, J. (2013). Establishing a domestic abuse care pathway: Guidance for
practice. Nursing Standard(through2013), 27(27), 42-7.
3. Bradbury-Jones, C., Appleton, Jane V, BA,RGN, RHV, MSc, PhD., P.G.C.E.A., & Watfs, Suzanne, BSc, RGN,
MW, RHV, M.Sc, P.G.C.A.P. (2016). Recognising and respondingto domestic violence and abuse:The role
of public health nurses. Community Practitioner, 89(3), 24-28.
4. Boyd, M.A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5thed.). Philadelphia: Lippincott Wiliams
&Wilkins
6. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Pians, and Medications. (9thed.).
Dukungan Perlindungan Penganiyaan Agama l.09271
Definisi
Memfasilitasi identifikasi risiko tinggi, pengendalian hubungan dan kegiatan keagamaan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi ketergantungan pada “pemimpin” agama
➢ Identifikasi pola perilaku, pemikiran, dan perasaan
➢ Identifikasi riwayat penyalahgunaan agama dan/atau ritual,metode pemecahan masalah dan
koping,stabilitas emosional, tingkat penggunaan teknik persuasive dan manipuatif
➢ Identifikasi tanda-tanda penganiyaan fisik,emosional,eksploitasi,atau adiksi agama
➢ Monitor interaksi dengan “pemimpin”agama
➢ Identifikasi jaringan fungsional keagamaan
➢ Identifikasi sumber-sumber untuk memenuhi kebutuhan religious dan dukungan individu dan kelompok
Terapeutik
➢ Tawarkan kegiatan ibadah yang sesuai untuk pemulihan bagi pasien dan keluarga/kelompok agama
➢ Berikan dukungan interpersonal secara regular sesuai kebutuhan
➢ Laporkan dugaan penyalahgunaan terhadap rumah ibadah/atau otoritas hukum.
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Rujuk konseling agamayang sesuai
➢ Rujuk jika diduga terdapat penyalah gunaan ritual gaib.
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice(5th ed.). Philadelphia: Lippinoott
Williams Willkins.
2. Stuart. G. W. (2013). Principles and Practice Of Psychiatric Nursing (10th ed). St.Louis: Mosby.
3. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications, (9th ed.).
Philadelpia: F. A. Davis Company.
Dukungan Perlindungan Penganiyaan Lansia l.09272
Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penaganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan eksplotasi pada
lanjut usia
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi ketergantungan pada pemberi asuhan(mis, akibat gangguan status mental, keterbatasan
sumber ekonomi ,depresi).
➢ Identifikasi situasi kritis keluarga yang memicu penganiyaan (mis, kemiskinan, pengangguran,
perceraian)
➢ Identifikasi pemberi asuhan yang menunjukkan gangguan kesehatan fisik atau mental.
➢ Identifikasi tanda-tanda pelecahan fisik, seksual dan psikologis (mis, laserasi, memer, adanya air meni
atau darah kering, harga diri rendah, depresi
➢ Identifikasi tanda-tanda eksploitasi (mis, pemenuhan kebutuhan dasar tidak sesuai dengan sumber yang
memadai )
➢ Identifikasi harapan pemberi asuhan yang tidak realistis.
➢ Monitor interaksi pasien dan pemberi asuhan
Terapeutik
➢ Berikan penegasan positif tentang nilai diri
➢ Fasilitasi keluarga dalam mengindentifikasi strategi penanggulangan situasi stress
➢ Diskusikan indikasi penganiyaan dengan pasien dan pemberi asuhan secara terpisah
Edukasi
➢ Anjurkan cara mengatasi masalah dalam keperawatan
➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan (mis, takut, khawatir,sedih kesal, marah)
➢ Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut , jika perlu
➢ Anjurkan penyesuaian lingkungan ramah untuk meningkatkan kemandirian
➢ Anjurkan melakukan program aktivitas fisik rutin dan program latihan yang sesuai
➢ Anjurkan perawatan mandiri melalui latihan, pengutan dan pengulangan
➢ Informasikan sumber daya komunitas (mis, alamat dan nomor telpon lembaga yang memberikan
bantuan layanan kesehatan lansia dirumah ).
Kolaborasi
➢ Rujuk ke program terapi fisik atau olahraga, jika perlu
➢ Rujuk kepada perawat komunitas, jika perlu
➢ Rujuk kepada layanan hak asasi manusia, jika perlu
Referensi
1. Boltz, M. Capezuti, E, Fulmer, T., & Zwicker, D. (2012). Evidence-bassed Geriatric Nursing protocol for
Best Practice ( 4th ed.). New York: Springer Publishing Company.
2. Mahmound , S. (2014). Elder abuse education for nurses (Order NO. 1527987). Avallable from Health &
Medical Collection: Health Management Databese: ProQuest Dissertations & Theses Global.
(1550897428).
3. Pearsall, C, (2006). Detection and management of older abuse: Nurse practition self- perceptions of
barriers and strategies ( Order No. 3220868). Available from Health & Medical Collection: Nursing &
Allied Health Databese: ProQuest Dissertations & Theses Global. (305325164).
4. Saunders, K. M. (2008). Development of the best practice guideline for elder abuse screening by helath
care providers (Order No. 3336621). Avallable from nursing & Allied Health Databese: ProQuest
Dissertations & Theses Global ( 3044460576).
Dukungan Perlindungan Penganiyaan Pasangann l.09273
Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya isik, seksual, emosional, dan eksploitasi dari
pandangan rumah tangga.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko terkait kekerasan dalm rumah tangga (mis, riwayat kekerasan dan rumah
tangga, pelecehan ,penolakan , kritik berlebihan , perasaan tidak berharga, kemiskinan, pengangguran,
ketergantungan finansial, perselingkuhan)
➢ Identifikasi riwayat kekerasan dalam rumah tangga (mis, banyak luka cedera,gejala somatic multiple ,
sakit penuh kronis ,sakit kepala kronia nyeri panggul,kecemasan depresi sindrom, steress pasca trauma,
dan gangguan kejiwaan lainnya).
➢ Identifikasi tanda dan gejala kekerasan fisik (mis, banyak luka dalam berbagai tahap pengikatan di
pergelangan tangan atau kaki memar pada lengan bawah, gigitan manusia)
➢ Identifikasi tanda dan gejala kekerasan seksual(mi, adanya air mani atau darah kering luka pada genital
luar , perubahan prilaku atau kesehatan dramatis tanpa diketahui etiologinya)
➢ Identifikasi tabnda dan gejala kekerasan emosional (mis , harga diri, depresi, malu dan mengalah,
perilaku terlalu hati-hati di sekitar pasangan).
➢ Identifikasi tanda dan gejala eksploitasi (mis, kebutuhan dasar tersedia tidak memadai padal sumber
memadai , perampaan barang-barang pribadi,hilangnya jaminan social yang tidak dapat dijelaskan,
kurangnya pengetahuan tentang keuangan pribadi atau masalah hukum).
➢ Identifikasi penjelasan penyebab luka yang tidak konstisten
➢ Identifikasi kesesuaian antara jenis cedera dan gambaran penyebabnya.
➢ Identifikasi pemanfaatan sumber daya masyarakat untuk pencegahan kekerasan
➢ Identifikasi interaksi pasangan (mis, catatan waktu dan lama tunjangan pasangan selama rawat inap,
reaksi pasangan yang sedikit, atau berlebihan
➢ Identifikasi adanya kepatuhan esktrim pada pasangan seperti pasrah pada prosedur rumah sakit
➢ Identifikasi kemunduran progresif keadaan fisik dan emosional
➢ Identifikasi adanya kunjungan berulang ke klinik, ruang gawat darurat, atau medis karena masalah kecil.
Terapeutik
➢ Lakukan wawancara dengan pasien atau orang lain yang mengetahui dugaan kekerasan tanpa dihadiri
pasangannya
➢ Dokumentasikan bukti kekerasan fisik atau seksual menggunakan alat perekam dan foto standar.
➢ Dengarkan dengan baik saat mulai membicarakan masalahnya
➢ Buat rencana untuk mencatat dimana diduga terjadi kekerasan
➢ Tegaskan secara positif nahwa diri pasien berharga
➢ Dukung korban untuk mengambil tindakan dan melakukan perubahan untuk mencegah terjadi
kekerasan labih lanjut
➢ Fasilitasi pasien dan keluarga dalam mengembangkan strategi mengatasi stress kekerasan lebih lanjut
➢ Diskusikan dengan pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan hubungan
➢ Buat rencana keselamatan yang digunakan jika terjadi kekerasan
➢ Laporkan situasi dimana diduga terjadi penganiyaan sesuai undang – undang yang berlaku
Edukasi
➢ Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu
➢ Anjurkan mengekpresikan kekhawatiran dan perasaan termasuk ketakutan,rasa bersalah, rasa malu dan
menyalahkan diri sendiri.
➢ Informasikan mengenai penampungan korban kekerasan dalam rumah tangga, jika perlu
Kolaborasi
➢ Rujuk pasien yang berisiko kekerasan atau mengalami kekerasan kepada spesialis dan/atau layanan yang
sesuai (mis, ners spesialis komunitas, layanan hak asasi manusia konseling, bantuan hukum).
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice(5th ed.). Philadelphia: Lippinoott
Williams Willkins.
2. Bradbury –Jones, C., & Clark, M. (2016). Intimate partner violence and the role of community nurses.
Primary Health Care (2014+), 26(9), 42. doi:http://dx.doi.org/10.7748/phc.2016.e1 184
3. Bradbury-Jones, C., & Tylor, J, (2013). Establishing a domastic abuse care pathway: Guidance for
practice. Nursing Standard (through 2013), 27(27), 42-7.
4. Bradbury-Jone, C., Appleton, Jane V, BA, RGN, RHV,MSc, PhD., P, G, C, E, A., & Watts, Suzanne, BSc, RGN,
RHV,M.Sc, P.A.C.A.P. (2016). Recognising and responding to domestic violence and abuse: The sole of
public health nurses, Community Prectitioner, 89(3), 24-28.
5. Stuart, G. W. (2013). Principles and practice of Psychiatric Nursing (10th ed). St.Louis: Mosby.
6. Townsend, M. (2014). Psychistric Nursing: Assesment, Care Plans , and Medication, (9th ed.).
Philadelphia: F. A. Davies Company.
Dukungan Proses Berdua l.09274
Definisi
Memfasilitasi menyelesaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kehilangan yang dihadapi
➢ Identifikasi proses berduka yang dialami
➢ Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang meninggal
➢ Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
Terapeutik
➢ Tunjukkan sikap menerima dan empati
➢ Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
➢ Motivasi untuk mengutakan dukungn keluarga atau orang terdekat
➢ Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama, dan normal social
➢ Fasilitasi mengekpresikan perasaan dengan cara yang nyaman (mis, membaca buku , menulis,
menggambar atau bermain)
➢ Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
Edukasi
➢ Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari marah , tawar-menawar ,depresi, dan
menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan
➢ Anjurkan mengindetifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
➢ Anjurkan mengekspresikan ketakutan terbesar pada kehilangan
➢ Anjurkan melewati proses berdukan secara bertahap.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Arnold, J. (1995). A reconceptualization of th cincept of grief for nursing: A philosophical analysis (Order
No.9609382). Availble from nursing & Allied Health Databese: ProQuest Dissertations & Theses
Global.(304215346).Retrieved from https://search.proquest.com/docview304215346?accontid=17242.
2. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippinott
Williams & willkins
3. Stuart, G. W.(2013). Priciples and Practice Of Psychatric Nursing (10th ed.). ST Louis:Mosby .
4. Thomas-Adama, H. (2015). Child life specialists’ use of bibiotherapy with grieving children: How books
can be used to aid emotional expression, meaning – making and healing (Order No.1588943). Avilable
from ProQuest Dissertations & Theses Global (1689457800).
5. Townsend, M. (2014).Psychiatric Nursing : Assement, Care Plans, and Medications.(9th ed.).
Philadelphia. F. A. Davis Company.
Dukungan Proses Berduka Kematian Perinatal I.09275
Definisi
Memfasilitasi proses berduka orang tua terhadap kematian perinatal
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi reaksi awal terhadap kematian bayi
Terapeutik
➢ Lakukan kebiasaan kelahiran anak sesuai agama dan budaya(mis, mengazankan)
➢ Berikan peralatan bayi termasuk catatan kelahiran anak(mi, stempel kaki dan tangan, foto,
perlengkapan bayi).
➢ Libatkan orang tua dalam penyelengaraan jenazah bayi
➢ Pindahkan bayi kekamar jenazah
➢ Persiapkan jenazah untuk dibawa oleh keluarga kerumah duka
➢ Diskusikan pengambilan keputusan yang diperlukan (mis, otopsi, konselinggenetik)
➢ Diskusikan karakteristik berduka normal atau abnormal , termasuk presipitasi perasaan
Edukasi
➢ Informasikan bentuk bayi berdasarkan usia gestasi dan lamanya kematian
➢ Informasikan kelompok pendukung yang ada , jika perlu
➢ Anjurkan orang tua menggendong bayinya saat akan meninggal, jika perlu
➢ Anjurkan keluarga melihat , menggendong dan bersama bayi selama yang di inginkan
Kolaborasi
➢ Rujuk kepada tokoh agama (mis, ustadz, pendeta) pelayanan social dan konselor, jika perlu
Referensi
1. Arnold, J. (1995). A reconceptualization of the concept of grief for nursing: A philosophical analysis
(Order No 9609382). Available from nursing & Allied Health Databese: ProQuest Disserttations & Theses
Global.(304215346).
2. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippinott Williams
& willkins.
3. Fenstermacher, K. h. (2011) , Perinatal Loss And Bereavement In Non- Hispanic Black Adolescents (Order
No . 3500995). Avilable from nursing & Allied Health Databese: ProQuest Dissertationss & Theses
Global. (926819260).
4. Stuart, G. W.(2013). Priciples and Practice Of Psychatric Nursing (10th ed.). ST Louis:Mosby .
5. Thomas-Adama, H. (2015). Child life specialists’ use of bibiotherapy with grieving children: How books
can be used to aid emotional expression, meaning – making and healing (Order No.1588943).
6. Townsend, M. (2014).Psychiatric Nursing : Assement, Care Plans, and Medications.(9th ed.). Philadelphia.
F. A. Davis Company.
Dukungan Sibling l.10333
Definisi
Memfasilitasi saudara kandung untuk beradaptasi dengan kondisi saudaranya yang sakit/kondisi
kronis/berkebutuhan khusus.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pemahaman sibling tentang kondisi saudaranya
➢ Monitor respon sibling terhadap kesulitan adaptasi dengan kondisi saudaranya( mis, sesnsitif, menarik
diri, stress)
Terapeutik
➢ Motivasi orang tua berbicara pada sibling tentang kondisi saudaranya secara jujur
➢ Libatkan orang tua saat memberikan informasi kondisi saudaranya
➢ Fasilitasi komunikasi antara sibling dan saudaranya
➢ Fasilitasi sibling untuk menjenguk saudaranya yang dirawat
➢ Fasilitasi orang tua untuk mengatur sibling dirumah
➢ Fasilitasi sibling untuk melihat perbedaan dan kesamaan pada dirinya dan saudaranya
➢ Berikan kesempatan bertemu dengan sesama sibling yang memilki masalah yang sama
➢ Berikan pujian jika telah bersabar, telah berkorban atau telah membantu
➢ Komunikasikan kondisi sibling ke perawat seklah dan guru untuk memberikan dukungan, jika
perlu
➢ Gunakan media untuk memfasilitasi sibling yang tidak bisa bertemu saudaranya (mis, telpon,
foto, video,)
Edukasi
➢ Informasikan sibling tentang kondisi saudaranya
➢ Informasikan sibling bahwa dia bukan penyebab kondisi yang dialami kelurganya.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Coricin. D., L,& Clarke, S, (2011).Care Planning in Children and Youn People’s Nursing(1 th ed). USA:
Willey-Blackwell.
2. Hockenberry. M. J. and Wilson. D. (2014). Wong’s Nursing Care Of Infants and Children . St. Louis:Mosby
Elsevier.
3. Nolbris,M.J., & Nilson, S(2016). Sibling Suppotrers Experiences of Giving Support to Siblings Who Have a
Brothers or a Sister With Cancer , Journal of Pediatric Oncology Nursing.
Dukungan Spiritual I.09276
Definisi
Memfasilitasi peningkatan perasaan seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan
➢ Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan
➢ Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
➢ Identifikasi ketaatan dalam beragama
Terapeutik
➢ Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan kematian
➢ Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat
➢ Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa ketidakberdayaan
➢ Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu
➢ Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
Edukasi
➢ Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang lain
➢ Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung
➢ Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
➢ Atur kunjungan dengan rohaniawan (mis.ustadz, pendeta, romo, biksu)
Referensi
Pearson Education
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
NHS Foundation Trust
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016) Fundamentals of Nursing (3th ed.)
Dukungan Sumber Finansial I.13479
Definisi
Memfasilitasi pengelolaan sumber keuangan secara tepat untuk mendukung perawatan dan kesehatan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penggunaan sumber daya keuangan sesuai dengan sumber dana yang dimiliki
➢ Identifikasi fasilitas yang dapat dipergunakan setelah pemulangan
➢ Identifikasi efisiensi dan efektivitas penggunaan jaminan kesehatan
Terapeutik
➢ Lakukan advokasi terkait pembiayaan sesuai dengan kebijaka institusi
➢ Lakukan pencatatan setiap aktivitas pembiayaan
➢ Fasilitasi keluarga mendiskusikan upaya memperoleh sumber pembiayaan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pengurusan penjaminan biaya (mis, BPJS, JKN)
➢ Informasikan pembiayaan pelayanan perawatan
➢ Informasikan jaminan yang dapat digunakan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fredsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Dougharty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
NHS Foundation Trus.
3. Perry, A.G, & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier
5. WHO (World Health Organization). 2000. The World Health Report 2000: Health Systema-Improving
Performance. Geneva: WHO.
Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri I.09277
Definisi
Memfasilitasi agar dapat bertanggung jawab atas perilaku sendiri dan konsekuensi yang ditimbulkan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan
➢ Monitor pelaksanaan tanggung jawab
Terapeutik
➢ Berikan kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab
➢ Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku sendiri
➢ Hindari berdebat atau tawar-menawar tentang perannya di ruang perawatan
➢ Berikan penguatan dan mpan balik positif jika melaksanakan tanggung jawab atau mengubah perilaku
Edukasi
➢ Diskusikan tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuhan
➢ Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Williams & Wikiins.
2. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
Dukungan Tidur I.09265
Definisi
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pola aktivitas dan tidur
➢ Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis
➢ Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. Kopi, teh, alkohol, makan mendekati
waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
➢ Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
➢ Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
➢ Batasi waktu tidur siang, jika perlu
➢ Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
➢ Tetapkan jadwal tidur rutin
➢ Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis, pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
➢ Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
➢ Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
➢ Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
➢ Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
➢ Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift bekerja
➢ Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education
3. Perry, A.G, & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
Dukungan Ventilasi I.01002
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk maksimalakn pertukaran das di paru-
paru
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
➢ Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
➢ Monitoring status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen
Terapeutik
➢ Pertahankan kepatenan jalan napas
➢ Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
➢ Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
➢ Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis, nasalkanul, masker wajah, masker rebreathing atau non
rebreathing)
➢ Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
➢ Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
➢ Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
➢ Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian brankhodilator, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Bums, S. M (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Dukungan Visitasi I.13480
Definisi
Memfasilitasi tim kesehatan untuk mengunjungi pasien di ruang rawat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi dengan menanyakan minimal dua identitas (mis, nama lengkap, tanggal lahir)
Terapeutik
➢ Perkenalkan pada diri pada pasien
➢ Pastikan tim kesehatan yang datang merupakan tim yang menangani pasien
➢ Dengarkan respon yang disampaikan pasien
➢ Dampingi pasien selama visite
➢ Fasilitasi penerapan rekomendasi yang berbasis bukti untuk menyelesaikan masalah kesehatan
➢ Dokumentasikan hasil visite pada catatan terintegerasi
Edukasi
➢ Anjurkan pasien dan keluarga ntuk bertanya jika masih ada hal-hal yang belum dimengerti
➢ Informasikan perkembangan hasil visite kejadian/masalah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education
Edukasi Aktivitas/ Istirahat I.12362
Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
➢ Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
➢ Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/ olahraga secara rutin
➢ Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
➢ Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. Kelelahan, sesak nafas saat aktivitas)
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
Kolaborasi
➢-
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Martual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H.(2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.).
Philadelphia: F, A. Davis Company.
Edukasi Alat Bantu Dengar I.12363
Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
➢ Periksa telinga yang memerlukan alat bantu dengar
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media alat bantu dengar
➢ Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
➢ Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
➢ Anjurkan membersihkan serumen jika menutupi liang telinga
➢ Anjurkan mensejajarkan bagian ujung alat bantu dengar dengan telinga
➢ Anjurkan memutar ujung alat bantu dengar kedepan dan masukkan kebagian saluran telinga
➢ Ajarkan menyesuaikan volume dengan kebutuhan pasien
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherly, L & Lister, S. (2015). Martual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
Edukasi Analgesia Terkontrol I.12364
Definisi
Memberikan informasi cara pengendalian nyeri dengan agen analgesik yang terkontrol
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap nyeri
➢ Identifikasi tingkat nyeri dan dosis pemberian opioid
➢ Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menggunakan analgesia terkontrol
Terapeutik
➢ Persiapkan alat- alat PCA
➢ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan penjelasan tentang analgesia terkontrol
Edukasi
➢ Jelaskan alasan, waktu dan cara pemberian analgesia terkontrol
➢ Jelaskan efek samping dari pemberian opioid berlebihan
➢ Jelaskan tindakan yang harus dilakukan saat mengalami penurunan kesadaran (mis. slop PCA, hubungi
rumah sakit atau petugas kesehatan, tinggikan kepala 30 derajat)
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi keefektifan dari analgesia (mis. Penurunan skala nyeri)
➢ Informasikan untuk menghubungi tenaga kesehatan jika mengalami kesulitan dalam mengatur dosis alat
PCA
➢ Demonstrasikan cara mengatur dosis analgesia terkontrol
➢ Demonstrasikan cara mencatat dosis efektifitas pengobatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw- Hill
Education.
2. Doenges, Moorhouse, Murr (2010). Nursing Care Plans Guldelines Infividualiziny Client Care Across The
Life Span. F. A. Davis Company
3. Dougherty & Lister (2015). The Royal Marsden manual of Clinical Nursing Procedure. (9th ed.). USA:
Wiley Blackwell
4. Perry, A.G.& Potter (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Edukasi Berat Badan Efektif I.12365
Definisi
Memberikan informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media edukasi
➢ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
➢ Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan
➢ Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan
➢ Jelaskan risiko kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight)
➢ Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi berat badan
➢ Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Lewis, S. L., Dirsken, S. R., Heitkempers, M. M., Bucher, M. M. (2014) . Medical- surgical nursing:
Assessment and management of Clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
2. Padwal, R., (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.). Philadelphia: F, A. Davis Company.
Edukasi Berhenti Merokok I.12366
Definisi
Memberikan informasi terkait dampak dan upaya untuk berhenti merokok
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media edukasi
Edukasi
➢ Jelaskan gejala fisik, penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing, mual, dan insomnia)
➢ Jelaskan gejala berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)
➢ Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok
➢ Informasikan produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung, inhaler)
➢ Ajarkan cara berhenti merokok
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans Guldelines Infividualiziny Client Care Across The Life Span.
3. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedure. (9th ed.). UK: The Royal Marsden
4. Perry, A.G.& Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Edukasi Dehidrasi I.12367
Definisi
Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
➢ Persiapan materi, media dan alat formulir balans cairan
➢ Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
➢ Anjurkan tidak hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas berat
➢ Anjurkan memperbanyak minum
➢ Anjurkan memperbanyak mengonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis. semangka, pepaya)
➢ Ajarkan cara pemberian oralit jika perlu
➢ Ajarkan menilai status dehidrasi berdasarkan warna urine
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans Guldelines Infividualiziny Client Care Across The Life Span.
3. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedure. (9th ed.). UK: The Royal Marsden
4. Perry, A.G.& Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Edukasi Dialisis Peritoneal I.12368
Definisi
Mengajarkan cara melakukan pengeluaran produk metabolisme tubuh melalui membran peritoneal secara
mandiri
Tindakan
Observasi
➢ Indentifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
➢ Monitor keberhasilan pasien melakukan peritoneal dialisis
Terapeutik
➢ Persiapkan materi, media, alat peraga peritoneal dialisis
➢ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
➢ Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan tentang pengendalian infeksi (cuci tangan dan prinsip steril) dalam pelaksanaan peritoneal
dialisis
➢ Jelaskan pengendalian tujuan dan masalah/komplikasi peritoneal dialisis (mis. Kemerahan, bengkak,
cairan peritoneal tidak keluar)
➢ Jelaskan cara memonitor cairan masuk dan keluar peritoneal dialisis
➢ Demonstrasikan prosedur peritoneal dialisis langsung pada pasien
➢ Instruksikan pasien/keluarga menjelaskan dan demonstrasikan kembali prosedur peritoneal dialisis
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Biesen et al (2011), Fluid Status in Peritoneal Dialysis Patients: the European Body Composition
Monitoring (EuroBCM) Study Cohort. Plos one Journal, 6, 2…
2. Davenport, A. 2013. Does Peritoneal dialysate affect body composition assessments using multi-
frequency bioimpedance in peritoneal dialysis patients? European Journal of Clinical Nutrition,223-5.
3. Doughert & Lister (2015). The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedure. 9th ed. USA: Wiley
Blackwell.
4. Drepper, et al (2016). Overhydration is a Strong Predictor of Mortality in Peritoneal Dialysis Patients-
Independently of Cardiac Failure. Plos One Journal.
5. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier
Edukasi Diet I.12369
Definisi
Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
➢ Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
➢ Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan
➢ Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
➢ Persiapkan materi, media dan alat peraga
➢ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
➢ Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
➢ Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
➢ Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
➢ Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler(30 s.d. 45 derajat) 20-30 menit setelah makan
➢ Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramka anjurkan melakukan
olahraga sesuai toleransi
➢ Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai
➢ Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
➢ Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu
Kolaborasi
➢ Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Lewis, S. L., Dirksen, S. R. Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier
3. Patnode CD, Evans CV, Senger CA, Redmond N. Lin JS. (2017). Behavioral Counseling to Promote a
Healthful Diet and Physical Activity for Cardiovascular Disease Prevention In Adults Without Known
Cardiovascular Disease Risk Factors: Updated Evidence Report and Systemic Review for the US
Preventive Services task Force. 318 (2); 175-193.
4. Wilkinson, J. M. Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentalsof Nursing (3rd ed.).
Edukasi Edema I.12370
Definisi
Memberikan informasi penanganan dan pencegahan penumpukan cairan baik pada ekstremitas maupun
seluruh tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kemampuan dan pemahaman pasien dan keluarga setelah edukasi
Terapeutik
➢ Persiapkan materi dan media edukasi (mis. formulir balans cairan)
➢ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tentang definisi, penyebab (penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, gagal jantung, retensi
natrium), gejala dan tanda edema (kenaikan BB yang drastis, penurunan output urine albumin darah
kurang dari normal, pitting edema)
➢ Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema (mis. timbang BB tiap hari balans cairan, obat
diuretik, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi)
➢ Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali definisi, penyebab, gejala dan tanda,
Penanganan dan pencegahan edema
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidielines for Individualizing Client Care Across The Life
Span. (8thed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
3. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9thed.). UK: The Royal Marsden
Edukasi Efek Samping Obat I.12371
Definisi
Memberikan informasi untuk meminimalkan efek samping dari agen farmakologis yang diprogramkan
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Persiapkan materi dan media edukasi
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan obat yang diberikan
➢ Jelaskan Indikasi dan kontraindikasi obat yang akan dikonsumsi
➢ Jelaskan cara kerja obat secara umum
➢ Jelaskan dosis dan cara pemakaian, waktu dan lamanya pemberian obat
➢ Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikonsumsi tidak cocok untuk pasien
➢ Jelaskan reaksi alergi yang mungkin timbul saat atau setelah obat dikonsumsi
➢ Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa obat yang akan dikonsumsi
➢ Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum dikonsumsi
➢ Anjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat yang dikonsumsi membahayakan
hidup pasien
➢ Aajarkan cara mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Fisioterapi Dada I.12372
Definisi
Mengajarkan memobilisasi sekresi jalan nafas melalui perkusi, getaran, dan posturasi.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Persiapkan materi dan media edukasi
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan kontraindikasi fisioterapi dada (mis. Eksaserbasi PPOK akut, osteoporosis)
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
➢ Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan
➢ Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat mentolerir posisi yang ditentukan
➢ Jelaskan alat perkusi dada pneumatik, akustik, atau listrik yang digunakan, Jika perlu
➢ Jelaskan cara menggerakkan alat dengan cepat dan kencang, bahu dan lengan lurus, pergelangan tangan
kaku, di daerah yang akan dikenakan di daerah yang akan dikeringkan saat pasien mengisap atau batuk
3-4 kali
➢ Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk
yang patah
➢ Ajarkan mengeluarkan sekresi yang melalui pernapasan dalam
➢ Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur
➢ Jelaskan cara memantau efektivitas prosedur (mis. oksimetri nadi, tanda vital, dan tingkat kenyamanan)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Hemodialisis I.12373
Definisi
Memberikan informasi tentang proses pembersihan darah untuk meningkatkan efektivitas terapi dan
meminimalkan kemungkinan komplikasi.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Persiapkan materi dan alat peraga hemodialisis
➢ Buat media dan format evaluasi hemodialisis
pasien dan keluarga
➢ Lakukan modifikasi proses pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
➢ erikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengemukakan perasaannya
Edukasi
➢ Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dampak, diet, hal-hal yang harus diperhatikan pasien gagal ginjal
➢ Jelaskan pengertian, kelebihan dan kekurangan terapi hemodialisis serta prosedur hemodialisis
➢ Jelaskan manfaat memonitor intake dan output cairan
➢ Ajarkan cara memantau kelebihan volume cairan (mis. pitting edema kenalkan berat badan 1 kg =
dengan 1 L air, sesak nafas)
➢ Jelaskan pentingnya dukungan keluarga
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
5. Rambod & Rafil. (2010). Percieved Social Support & Quality of Life in Iranian Hemodialysis Patiens.
Journal of Nursing Scholarship, 42,3, 242-249.
Edukasi Infertilitas I.12374
Definisi
Memberikan informasi pada pasien dan pasangan tentang ketidaksuburan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pengetahuan
➢ Identifikasi pengaleman selama prosedur pemeriksaan infertilitas
Terapeutik
➢ Jadwalkan pengajaran dengan pasangan
➢ Siapkan medla dan alat bantu yang diperlukan
➢ Fasilitasi menentukan masa ovulasi melalui basal suhu tubuh, perubahan sekresi vagina, dan
indikator fisiologis lainnya
➢ Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk pemeriksaan ginekologi
Edukasi
➢ Jelaskan siklus reproduksi wanita, jika perlu
➢ Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan infertilitas
➢ Jelaskan infertilites dan penanganannya
➢ Jelaskan efek infertilitas pada hubungan pasangan
➢ Informasikan pusat layanan infertilitas
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bennelt, L. R., Wiwoko, B., Bell, L., Shafira, N., Pangestu, M., Adeyana. I. P., … & Amstrong, G
(2015) Reproductive knowłedge and palient educatlon needs among Indonesian women
inferllty patients attending three fertility clinics. Patient educaton and counseling, 08(3), 364-
369.
2. Slyth, E. (2012). Guidelines for Infertillty counseling in different countries: la thera an emerging
trend?. Human reproduction, 27(7). 2046-2057.
3. Kamel, R. M. (2010). Monagement of tha infertile couple: an evidence-based protocol.
Reproductive Biology and Endocrinology, 8(1), 21.
Edukasi Irigasi Kandung Kemih I. 12375
Definisi
Memberikan informasi tentang irigasi kandung kemih.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
➢ Pesiapkan materi, media dan alat peraga irigasi kandung kemih
➢ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai program yang
telah disepakati oleh pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan definisi, indikasi, tujuan dan manfaat irigasi kandung kemih
➢ Jelaskan tentang pengendalian Infeksi dan keamanan pasien (cuci tangan dan prinsip steril)
➢ Demonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
➢ Anjurkan meredemonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
➢ Jelaskan alat-alat, bahan-bahan dan prosedur irigasi kandung kemih
➢ Demonstrasikan prosedur irigasi kandung kemih dan permantauan keseimbangan cairan
➢ Jelaskan kemungkinan masalah-masalah yang dapat timbul dan solusianya selama irigasi
kandung kemih
➢ Anjurkan meredemonstrasikan irigasi kandung kernih
➢ Anjurkan menghubungi perawat jika mengalami komplikasi irigasi kandung kemih
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Cutts, B. (2005). Developing and implemanting a new biadder Irigation chart. Nursing Standard
(through 2013), 20(8). 48-52.
2. Dougherty & Lister (2015). The Royal Marsden manual of Clinical Nursing Procedure. 9 th ad.
USA: Wiley Blacwell.
3. Evans & Godfrey (2000). Bladder Washout in Tha Management af Long Turm Cathelers. British
Journal of Nursing, 9, 14. pg 900.
4. Potter & Penry (2015) Masby's Pocket Guide to Nursing Skills & Procadures. 8 th ed. St Louis:
Mosby.
5. Van, d. H., Haider, N., Taylor, C., & Subrarnaniam, R. (2011). Efficacy of bladder irrigation and
aurveillanca program in provention of urinary tract Infections and bladder calcull in children
with an leocystoplasty and bladder neck repair. Pediatric surgery Internationla 27(7). 701-5
doi:http://dx.dol.org/10.1007/s00303-011-2913-5
Edukasi Irigasi Kolostomi I. 12376
Definisi
Mengajarkan cara merawat dan membersihkan kolon dari fases melalui lubang buatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
➢ Monitor keberhasian dan kemampuan pasien dan keluarga dalam irigasi kolostomi
Terapeutik
➢ Persiapkan materi dan media atau alat-alat (mis. set infus, cairan irigasi, sarung tangan, dan
kantung kolostomi dan perlataan yang dibutuhkan lainnya)
➢ Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan, prosedur, indikasi, kontraindikasi irigasi kolostomi
➢ Jelaskan prinsip-prinsip pencegahan infeksi (mis. cuci tangan, penggunaan sarung tangan)
➢ Jelaskan tindakan yang harus dilakukan jika pada proses irigasi didapatkan kram abdoma yaitu
menurunkan kecepatan tetesan cairan irigasi
➢ Jelaskan feses akan keluar sekitar 45 -60 menit setelah cairan irigasi masuk
➢ Jelaskan cara mencatat tindakan yang dilakukan dan perhatikan warna dan kondisi stoma dan
kulit peristoma, catat wama, konsistensl dan jumlah feses yang kaluar
➢ Anjurkan malakukan irigasi kolostomi di kamar mandi dengan kloset duduk, jika perlu
➢ Demonstrasikan cara melakukan irigasi kolostomi (meliputi letak gantungan infus, irigas dengan
air hangat, hindar adanya udara, cara memasukkan selang irigasi ke stoma, ketinggian air irigasi,
hindari adanya udara dalam selang, letak kantung irigasi tepat dilubang kloset, alirkan air yang
cukup sekilar 10-15 menit)
➢ Demosntrasikan cara membersihkan area stoma dan memasang kembali kantung stoma
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bermen, A, Snyder, S. & Fradsen, G. (2018). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10 th ed.).
USA Peenon Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individualizing Clint Care Across The
Life Span. (6th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
3. Doughrty, L. B Lister, S. (2015). Manual of Cilnical Nursing Procedures (9th ed.) UK: The Royal
Marsden NHS Foundetion Trust.
4. Lynn, Pamela & LeBon, Marllee. BA. (2011). Skill Chacklists for Taylor's Clincal Nursing Skills, A
Nursig Process Approach. Third edition. Wolters Kluwar. Williams, Lippincott & Willkins.
5. Pery, AG. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procudures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
6. Williams, Lippincott & Wlkins. (2013). Nursing Procedures, Sixth Edition, Wolters Kluwar Health.
Edukasi Irigasi Urostomi I. 12377
Definisi
Mengajarkan cara melakukan irigasi urostomi secara mandiri.
Tindakan
Observasi
➢ Identifkasi kemampuan pasien dan keluarga menerima Informasi
➢ Monitor keberhasilan melakukan irigasi urostomi
Terapeutik
➢ Siapkan materi, media dan alat-alat untuk menjelaskan irigasi urostomi
➢ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kasepakatan
dengan pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tentang definisi dan tujuan irigasi urostomi
➢ Jelasken tanda-tanda urostomi tersumbat (mis. tidak ada urine, nyeri abdomen)
➢ Jelaskan frekuensi irigasi urostomi
➢ Jelaskan cara memantau haluaran urine
➢ Demonstrasikan prosedur irigasi urostomi
➢ Ajarkan teknik mancuci tangan aseptik dan pengendalian infeksi
➢ Anjurkan meredemostrasikan cuci tangan aseptik
➢ Anjurkan melakukan irigasi urostomi secara tepat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Barma, A, Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamantals of Nursing (10 th ed.)
USA Person Education.
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.) UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St: Louis: Mosby Elsevier.
4. Wilkinson, J. M. Treas. L S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016) Fundamentals of Nursing (3rd ed)
Edukasi Keamanan Anak I.12378
Definisi
Memberikan informasi mengenai keamanan dan pencegahan cedera pada anak.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Edukasi
➢ Anjurkan memantau anak saat berada di tempat yang berisiko (mis. luar rumah, balkon, kolam
renang)
➢ Anjurkan menutup sumber listrik yang dapat dijangkau
➢ Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga
➢ Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya
➢ Anjurkan menyimpan benda bertahaya (mis. pisau, benda tajam lainnya) dan cairan Berbahaya
(mis. pembersih lantai, deterjen) di tempat yang jauh dari jangkauan
➢ Anjurkan memberikan pembatas pada area di dapur, kamar mandi, kolam
➢ Jelaskan kepada orang tua dan anak tentang bahaya lalu lintas
➢ Ajarkan penggunaan sabuk pangaman saat berkendara
➢ Jelaskan keamanan bersepeda pada anak (mis. menggunakan helm; menggunakan sapeda
sesuai usia)
➢ Anjurkan pengguraan stroller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman
➢ Anjurkan tidak metetakkan anak pada tempat tidur yang tinggi
➢ Ajarkan anak tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya (mis. meminta
bantuan orang dewasa, berteriak, segera berlari)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Corkin, D, Liggell. L, & Clarke, S. (2011) Care Planning In Children and Young People's Nursing
(1st ed). USA: Wiley-Blackwell.
2. Emergency Nurses Assoclation. (2003). Core Curriculum for Podiatric Emergency Nursing, Ones
and Bartett Publishers. Massachusetts.
3. Hockenbery, M. J. end Wilson, D. (2014). Wong's Nursing Care of Infants and Children. St. Louis:
Mosby Elsevier.
4. Parsons, L. C. (2017). Promoting Driver Safely by Avoiding Distracted Driving Behaviors.
Orthopaedic Nursing, 36(3): 182-185.
Edukasi Keamanan Bayi I.12379
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan terhadap pencegahan cedera pada bayi.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesual kesepakatan
Edukasi
➢ Anjurkan selalu mengawasi bayi
➢ Anjurkan tidak meninggakan bayinya sendirian
➢ Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi (mis. kantung plastik, karet,
tali, kain, benda- benda kecil, benda tajam, pembersih lantai)
➢ Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur
➢ Anjurkan menutup sumber lisrilk yang terjangkau oleh bayi
➢ Anjurkan mengetur parabotan rumah tangga di rumah
➢ Anjurkan memberikan pembatas pada area berisiko (mis. dapur, kamar mandi, kolam)
➢ Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat berkendara
➢ Anjurkan penggunaan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi), kursi khusus bayi
dengan aman
➢ Anjurkan tidak maletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Emergency Nurses Association. (2003). Core Curiculum for Padiatric Emergency Nursing. Ones
and Batlett Publistars. Masnechusctts.
2. Hockenberry, M. J and Wilson, D. (2014). Wong's Nursing Care of Intants and Children. St. Lous:
Mosby Elsevier.
3. Parsons, Lynn C. (2017) Promoting Driver Safety by Avoiding Distracted Driving Behaviors,
Orthapaedic Nursing, 36, 3, 182-185. doi: 10. 1097/NOR.0000000000000344.
4. Riccl, S.S, & Kyle, T (2009) Maternity end Pedlatric Nursing Philadelpla: Lippincot.
Edukasi Kelompok I.12380
Definisi
Memberikan informasi di dalam kelompok untuk memecahkan masalah kesehatan fisik dan mental.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan kesehatan setiap kelompok sebagai individu dan anggota kelompok dengan
segala aspek dan latar belakang kesehatannya
Terapeutik
➢ Tempatkan kelompok sesuai dengan potensi yang dimiliki
➢ Fasilitasi kelompok mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi
➢ Identifikasi perbaikan progran dan program layanan kesehatan
Edukasi
➢ Informasi kesehatan yang dibutuhkan kelompok
Kolaborasi
➢ Konsultasikan kepada pimpinan, pengambilan kebijakan, organisasi pemerintah agar dapat memberikan
dukungan maksimal, kemudahan perlindungan pada upaya kesehatan sebagai upaya penyadaran
kelompok masyarakat terhadap kesehatan.
➢ Kaloborasikan individu-individu, kelompok-kelompok atau organisasi-organisasi untuk pencapaian
pemenuhan kebutuhan kesehatan dan berkomitmen untuk selalu mengupayakan promotif dan prventif.
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Edukasi Keluarga Berencana I.12381
Definisi
Memberikan informasi dan memfasilitasi ibu dan pasangan dalam penggunaan alat kontrasepsi untuk
mengatur jarak kelahiran.
Tindakan
Observasi
➢ ldentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
➢ ldentifikasi pengetahuan tentang alat kontrasepsi
Terapeutik
➢ Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk penggunaan alat kontrasepsi
➢ Lakukan pemeriksaan fisik
➢ Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan alat kontrasepsi
➢ Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perkembangan, sosial ekonomi terhadap pemilhan alat
kontrasepsi
Edukasi
➢ Jelaskan tentang sistem reproduksi
➢ Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi
➢ Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti program KB
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Atlanta (2017). Family Planning: Researchers from University of Minnesota Report on Findings in Family
Planning (The Infuence of family violence and child marriage on unmet need for family planning in
Jordan)’ Health & Medicine Week; Atlanta: 5285.
2. Atlanta (2015). Family Planning: Data from Population Council Provide New Insighis into Famly Planning
(Review of performance-based Incentives in community-based family planning programmes) Health &
Mediaine Week; Atlanta 1861.
3. Bildircin,K M & Hotun S (2015). Knowledge, attitudes and practices regarding emergency contraception
among family-planning providers in Turkey. European Journal of Contraception & Reproductive Health
Care, 10.3 151-6.
4. Kakoko, Deodatus C, Ketting, Evert; Kamazlma, Switbert R; Ruben (2012). Provision of Family Planning
Services in Tanzania: A Comparative Analysis of Public and Private Facilitles'African Journal of
Reproductive Health; Benln City, 16.4, 140-8.
5. Whelpton, P. K., Campbell, A. A., & Patterson, J. E. (2015). Fertility and family planning in the United
States. Princeton University Press.
Edukasi Kemoterapi I.12382
Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memahami cara kerja dan mengurangi efek samping agen
antineoplasma.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan efek obat-obatan antineoplasma pada sel-sel malignan
➢ Ajarkan pasien dan keluarga mengenai efek terapi pada fungsi sumsum tulang, folikel rambut, fungsi
seksual dan toksisitas organ
➢ Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. menghindari keramaian, memelihara
kebersihan dan cuci tangan)
➢ Anjurkan melaporkan gejala demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, tinja berwarna merah tua/hitam
➢ Anjurkan menghindarl penggunaan produk aspirin
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individuallzing Client Care Across The Life Span.
4. Ream, E., & Richardson, A. (1996). The rotę of infomation in patients' adaptation to chemotherapy and
radiotherapy: a review of the literature. European Journal of Cancer Care, 5(3), 132-138.
Edukasi Kesehatan I.12383
Definisi
Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media pendidikan Kesehatan
Edukasi
➢ Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
➢ Ajarkan perilaku hidup bersih. dan sehat
➢ Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Keselamatan Lingkungan I.12384
Definisi
Mengajarkan persiapan lingkungan fisik yang mendukung keamanan.
Tindakan
Observasi
➢ ldentifikasi, kesiapan dan kemampuan menerima iniformasi
➢ Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan kebiasaan
➢ Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (mis. fisik, biologi, dan kimia)
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan medla pendidikan Kesehatan
Edukasi
➢ Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan
➢ Anjurkan menyediakan alat bantu (mis. pegangan tangan, keset anti slip)
➢ Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. restrain, rel samping. penutup pintu, pagar, pintu gerbang)
➢ Infomasikan nomor telepon darurat
➢ Anjurkan melakukan program skrining lingkungan (mis. timah, radon)
➢ Ajarkan individu dan kelompok berisiko tinggi tentang bahaya lingkungan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan
Referensi
1. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Scott-Tilley, D., Sridaromont, K. L., & Maramba, P. J. (2007). Cox's Clinical
Applications of Nursing Diagnosis (5th Ed.). F A Davis Company.
2. Shaner-McRae, H., McRae, G., & Jas, V. (2007) Environmentally Safe Health Care Agencies: Nursing's
Responsibility, Nightingale's Legacy. Online Joumal of Issues in Nursing, 12(2), 1
http://dol.org/10.3912/OJIN.Vol12No02Man01
Edukasi Keselamatan Rumah I.12385
Definisi
Mengajarkan pengelolaan rumah untuk meningkatkan dan mempertahankan.keamanan rumah
Tindakan
Observasi
➢ Identilfikesi kesiapan dan kemampuan menerima infomasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media pendidikan Kesehatan
➢ Jadwalkan pendidikan kesehatarn sesuai kesepakatan
Edukasi
➢ Informasikan pentingnya penerangan yang cukup di dalam dan luar rumah
➢ Anjurkan barang pada area yang mudah terjangkau
➢ Anjurkan memastikan alat-alat rumah tangga dalam keadaan baik
➢ Anjurkan memastikan an kabel-kabel terpasang dengan baik di dinding
➢ Anjurkan pemasangan alat detektor kebakaran
➢ Anjurkan memastikan barang mudah terbakar jauh dai kompor atau pemanas
➢ Anjurkan memastikan pemanas alr dalam rentang suhu yang dianjurkan atau lebih rendah
➢ Anjurkan memastikan permasangan pegangan tangan di area yang perlu, jika perłu
➢ Anjurkan memastikan lantai kamar mandi tidak licin
➢ Anjurkan memastikan keset dan karpet lantai rapi dan lantai bebas barang berserakan
➢ Ajarkan cara peletakan barang-barang di rumah agar memudahkan dalam bergerak
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Shaner-McRae, H., McRae, G., & Jas, V. (2007) Environmentally Safe Health Care Agencies: Nursing's
Responsibility, Nightingale's Legacy. Online Joumal of Issues in Nursing, 12(2), 1
http://dol.org/10.3912/OJIN.Vol12No02Man01
Edukasi Keterampilan Psikomotor l.12386
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan untuk melakukan keterampilan psikomotor.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi Kebutuhan, kesiapan, kemampuan belajar
➢ Monitor kemampuan yang telah dicapai
Terapeutik
➢ Tentukan metodologi pengajaran yang sesuai dengan usia, kemampuan dan kebutuhan
➢ Ciptakan lingkungan yang mendukung
➢ Berikan petunjuk langkah demi langkah yang jelas
➢ Sediakan waktu untuk sesi latihan dan beri jeda istirahat untuk menghindari kelelahan
➢ Berikan umpan balik positif atas pencapaian
➢ Berikan informasi dalam bentuk tertulis (mis, gambar, diagram), jika perlu
➢ Libatkan Keluarga
Edukasi
➢ Anjurkan melakukan keterampilan satu demi satu
➢ Bimbing mengikuti tahapan gerakan yang sesuai
➢ Ajarkan keterampilan psikomotor
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozler & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Dougherly, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Hockenberry, Marilyn J, Wilson, David. (2014). Wong’s Nursing Careof Infants and Children. Elsevier
Health Sciences
4. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8thed.). St Louis: Mosby Elsevier.
5. Wllkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3nd ed.).
Philadelphia; F. A. Davis Company.
Edukasi Komunikasi Efektif I.12387
Definisi
Mengajarkan cara memberikan informasi kepada lawan bicara secara efektif.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan komunikasi efektif
➢ Ajarkan cara penyampaian pesan dengan tepat
➢ Ajarkan cara menggunakan komunikasi efektif
➢ Ajarkan cara melakukan verifikasi pada pesan yang diterima
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Latihan Berkemih l.12388
Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga dalam mencapai kemampuan berkemih.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik
➢ Persiapkan materi dan alat peraga latihan berkemih
➢ Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
Terapeutik
➢ -
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan kendala-kendala dalam berkemih
➢ Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan kebutuhan toileting, pola toileting
dan kemampuan toilet berkemih
➢ Jelaskan hal-hal yang harus dilakukan untuk mendorong eliminasi normal, pemantauan jatuh, dan
keamanan lingkungan toilet
➢ Demonstrasikan cara latihan berkemih
➢ Anjurkan mendemonstrasikan latihan berkemih
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Cutts, B. (2005). Developing and Implementing a new bladder irrigation chart. Nursing Standard
(through 2013), 20(8), 48-52.
2. Evans & Godfrey (2000). Bladder Washout In The Management of Long Term Catheters. British Journal
of Nursing, 9, 14, 900.
4. Potter & Perry (2015). Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures (8th ed.).St. Louis: Mosby
5. Van, d. H., Haider, N., Taylor, C., & Subramainam, R. (2011). Efficacy of bladder irrigation and
surveillance program in prevention of urinary tract infections and bladder calculi in children with an
ileocystop lasty and bladder neck repair. Pediatric Surgery International, 27(7), 781-5.
doi:http://dx.doi.org/10.1007/s00383-011-2913-5.
Edukasi Latihan Fisik l.12389
Definisi
Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran dan kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuanmenerima informasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat kesehatan dan efekfisiologis olahraga
➢ Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
➢ Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihanyang diinginkan
➢ Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
➢ Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
➢ Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Manajemen Demam I.12390
Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan cara mengukur suhu tubuh, nadi, pernapasan, dan tekanan darah pasien
➢ Ajarkan cara menggunakan kompres hangat
➢ Anjurkan menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan
➢ Anjurkan menggunakan pakaian yang menyerap keringat
➢ Anjurkan intake yang adekuat
➢ Ajarkan cara memonitor Intake dan output cairan
➢ Anjurkan pemberian analgetik, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Manajemen Nyeri l.12391
Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
➢ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
➢ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
➢ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Manajemen Stres I.12392
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan mengelola stress akibat perubahan sehari-hari.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Ajarkan teknik relaksasi
➢ Ajarkan latihan asertif
➢ Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
➢ Ajarkan tetap menulis jurnal untuk meningkatkan optimism dan melepaskan beban
➢ Ajarkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri(mis, hobi, bermain music, mengecat kuku)
➢ Ajarkan bersosialisasi
➢ Ajarkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam)
➢ Ajarkan tertawa untuk melepas stress dengan membaca atau klip video lucu
➢ Ajarkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan
➢ Anjurkan menyusun jadwal terstruktur
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychlatric Nursing : Contamporary Praclice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Barnhart, N. 2014. The use of stress management techniques to reduce costs, improve quality of life,
and increase life expectancy in transplant patients (Order No. 1554059). Available from Health
Management Database ; ProQuest Dissertations & Theses Global. (1525982042).
3. Basavanthappa, B.T. 2011. Essentials of Mental Health Nursing. New Delhi: JP Medical Ltd.Stuart, G.W.
(2013). Principles and Practiceof Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
4. Townsend, M.(2014). Psychiatric Nursing : Assesment, Care Plans, and Medications. (9th ed.).
Philadelphia: F.A Davis Company.
Edukasi Menyusui I. 12393
Definisi
Memberikan informasi dan saran tentang menyusui yang dimulai dari antepartum, intrapartum dan
postpartum
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
Terapeutik
➢ Dukung Ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
➢ Libatkan system pendukung: suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat
➢ Edukasi
➢ Berikan konseling menyusui
➢ Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
➢ Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perletakan (lacth on) dengan benar
➢ Ajarkan keperawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang telah diberikan
minyak kelapa
➢ Ajarkan perawatan payudara postpartum (mis. Memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Kaunonen, M., Hannula, L., 7 Tarkka, M, T. (2012). A systematic review of peer support interventions for
breastfeeding. Journal of clinical nursing, 21 (13-14), 1943-1954.
2. MacVicar, S., Kirkpatrick, P., Humphrey, T., & Forbes- McKay, K. E. (2015). Supporting Breastfeeding
Establishment among Socially Disadvantaged Women: A Meta-Synthesis. Birth, 42(4), 290-298.
3. Meedya, S., Fahy, K., & Kable, A. (2010). Faclora that positively influence breastfeeding duration to 6
months; a literature review Women and Birth, 23(4), 135-145.
4. WHO (2011). Berastfeeding Counsellor Training Course.
Edukasi Mobilisasi I. 12394
Definisi
Mengajarkan perilaku untuk meningkatkan rentang gerak, kekuatan otot dan kemampuan bergerak.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dan kontraindikasi mobilisasi
➢ Monitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan mobilisasi
Terapeutik
➢ Persiapkan materi, media dan alat-alat seperti bantal, gait belt
➢ Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga
➢ Beri kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi, dan kntraindikasi mobilisasi serta dampak imobilisasi
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk mobilisasi di rumah
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentang gerak) Kearah
berlawanan dari posisi yang akan dimiringkan, teknik-teknik memiringkan, penempatan posisi bantal
sebagai penyangga)
➢ Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (mis. Gerakan dilakukan dengan perlahan, cara melatih
rentang gerak pada sisi ekstremitas yang parase dengan Menggunakan eksternitas yang normal,
frekuensi tiap gerakan)
➢ Anjurkan pasien/keluarga meredemonstrasikan mobilisassi miring kanan/miring kiri /latihan rentan
gerak sesuai yang telah didemonstrasikan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Barclay, Ripat & Mayo (2015). Factors describing community ambulation after stroke: a mixed- methods
study . Clinical Rehabilitation, 29(5), 509-521.
2. Bodilsen et al (2016). Prediction of Mobility Limitations after Hospitalization in Older Medical Patients by
Simple Measures of Physical Performance Obtained at Admission to the Emergency Department. Plos
One.
3. Doengas, Moorhouse, Murr (2010). Nursing Care Plans Guldellnes Individualizinf Client Care Across The
Life Span. F. A. Devis Company
4. Dougherty & Lister (2015). The Royal Marsden manual of Clinical Nursing Procedure (9th ed.) USA: Wiley
Blackwell
5. Pamela Lynn, Marilee LeBon BA (2010). Skill Checklists for Taylor’s Clinical Nursing Skills A Nursing Skills
A Nursing Process Approach (3rd ed.).USA: Lippincott Williams & Wilkins
Edukasi Nutrisi I.12395
Definisi
Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Tindakan
Observasi
➢ Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan kemampuan pemenuhan kebutuhan gizi
➢ Identifikasi kemampuan dari waktu yang tepat menerima informasi
Terapeutik
➢ Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, table makanan penukar, cara mengelola, cara
menakar makanan
➢ Berikan kesempatan diri untuk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari. Kebutuhan jumlah
kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien
➢ Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. Makanan tinggi protein, rendah garam, rendah
kalori)
➢ Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makanan(mis. Perawatan mulut, penggunaan gigi
palsu, obat-obat yang harus diberikan sebelum makan)
➢ Demonstrasikan cara membersihkan mulut
➢ Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan
➢ Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis. Menggunakan buku harian)
➢ Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangan nutrisi
➢ Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori, menyiapkan makanan sesuai
program diet
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradson, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentale of Nursing (10th ad). USA:
Pearson Education.
NHS Founfstion Trust.
3. Perry,A.G & Potter, P. A. (2014) . Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
Edukasi Nutrisi Anak I.12396
Definisi
Menyediakan infromasi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan kebutuhan gizi seimbang pada anak
➢ Jelaskan pentingnya pemberian makanan mengandung vitamin D dan zat besi pada masa pra pubertas
dan pubertas, zat besi terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi
➢ Anjurkan menghindari makanan jajanan yang tidak sehat (mis. Mengandung pemanis buatan, pewarna
buatan, pengawet, penyedap)
➢ Ajarkan Ibu mengidentifikasi makanan dengan gizi seimbang
➢ Ajarkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan, cuci
tangan dengan sabun setelah ke toilet)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Akkermnas, MD, Eussen, SRBM et al (2017). A micronutrient-fortified young-child formula improves the
iron and vitamin D status of healthy young European ahildren: a randomized, double-blind controlled
trial. The American Journal of Clinical Nutrition, 105 (6).
2. Corkin, D., Ligget, L., & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People’s Nursing (1th ed.).
USA: Wlley-Blacwell.
3. Ricci, S.S., & Kyle, T (2009). Maternity and Pediafric Nursing. Philadelphia: Lippincott.
4. Rosdahl, C.B ., Kowalski, M.T. (2008). Textbook of Basic Nursing. Philadelphia: Lippincot
Edukasi Nutrisi Bayi I.12397
Definisi
Memberikan infromasi dan memberikan dukungan tentang nutrisi dan praktik pemberian nutrisi pada bayi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan Ibu atau pengasuh menerima informasi
➢ Identifikasi kemampuan Ibu atau pengasuh menyediakan nutrisi
Terapeutik
➢ Berikan kesempatan kepada Ibu atau pengasuh untuk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar (mis. Bayi gelisah, membuka mulut dan menggeleng-gelengkan
kepala, menjulur-julurkan lidah, mengisap jari atau tangan)
➢ Anjurkan menghindari pemberian pemanis buatan
➢ Ajarkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis.cuci tangan sebelum dan sesudah makan, cuci
tangan dengan sabun setelah ke toilet)
➢ Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usia bayi
➢ Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai usia bayi
➢ Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayi sakit
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradson, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentale of Nursing (10th ad). USA:
Pearson Education.
2. Corkin, D., Ligget, L., & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People’s Nursing (1th ed.).
USA: Wlley-Blacwell.
Edukasi Nutrisi Parenteral I.12398
Definisi
Mengajarkan memahami informasi tentang pemberian nutrisi esensial melalui infus yang dimasukkan ke
dalam tubuh.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi parenteral
➢ Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi nutrisi parenteral
➢ Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar saat menjalani terapi parenteral
➢ Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama menjalani terapi parenteral (mis. Kondisi lokasi akses
vena dan keadaan selang)
➢ Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk tanda-tanda parotitis, glossitis, dan lesi oral.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.
2. Doughherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
3. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Edukasi Orangtua: Fase Anak I.12399
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan mengasuh anak serta mendukung perkembangan fisik, psikis, dan
social berdasarkan tahapan usia.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pemahaman orang tua/keluarga tentang membesarkan anak
➢ Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta faktor-faktor yang menghambat
keberhasilan edukasi (mis. Faktor budayam hambatan Bahasa, kurang tertarik)
Terapeutik
➢ Minta orang tua menjelaskan perilaku anak
➢ Dengarkan setiap keluhan dan masalah yang dihadapi orang tua
➢ Fasilitasi orang tua untuk bertanya
Edukasi
➢ Ajarkan Teknik pengasuhan dan keterampilan komunikasi
➢ Ajarkan mengidentifikasi sumber dukungan keluarga
➢ Ajarkan mengidentifikasi sumber stressor keluarga (mis. Penyalahgunaan obat/alkohol, kekerasan dalam
rumah tangga, konflik ibum depresi,perceraian)
➢ Jelaskan tahapan tumbuh kembang anak
➢ Jelaskan pendekatan orang tua yang dapat digunakan untuk membantu anak mengekspresikan perasaan
secara positif
➢ Jelaskan sikap atau Tindakan antisipasi di tahapan usia anak
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Bornstein, H. M. (2002). Handbook of Parenting: Children and Parenting. 2nd ed. Vol. 1. New Jersey: LEA
Publisher.
3. Gage, D. J., Everett, K. D., Bullock, L. (2006). Integrative Review of Parenting in Nursing Research. Journal
of Nurisng Scholarship, 38, 1, 56-62
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamental of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: F. A Davis Company.
Edukasi Orangtua: Fase Bayi I.12400
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan mengasuh anak serta mendukung perkembangan fisik yang
dibutuhkan bayi selama tahun pertama kehidupan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orang tua belajar tentang perawatan bayi
Terapeutik
➢ Berikan panduan tentang perubahan pola tidur bayi selama tahun pertama
➢ Motivasi orang tua untuk berbicara dan membaca untuk bayi
➢ Lakukan kunjungan rumah sebagai program pemantauan dan pendampingan pada orang tua
Edukasi
➢ Jelaskan kebutuhan nutrisi bayi
➢ Jelaskan perkembangan gigi dan kebersihan mulut selama tahun pertama
➢ Jelaskan perubahan pola eliminasi pada tahun pertama
➢ Jelaskan keamanan dan pencegahan cedera pada bayi
➢ Anjurkan memegang, memeluk, memijat, bermain dan menyentuh bayi
➢ Ajarkan keterampilan merawat bayi baru lahir
➢ Ajarkan cara merawat dan mencegah ruam popok
➢ Ajarkan cara stimulasi perkembangan bayi (merujuk pada stimulasi Depkes RI)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Elsevler
4. Hockenberry, M. J. and Wilson, D. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. St. Louis Mosby
Elsevler.
Edukasi Orangtua: Fase Remaja I.12401
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan pada orang tua untuk memahami anak pada tahap remaja
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan orangtua menerima informasi
➢ Identifikasi faktor yang mempengaruhi program edukasi (mis. Nilai budaya, pengalaman negatif pada
layanan kesehatan)
Terapeutik
➢ Berikan kesempatan orang tua untuk bertanya
➢ Berikan bahan bacaan mengenal remaja
Edukasi
➢ Jelaskan tugas atau sasaran perkembangan pada remaja
➢ Jelaskan pola hubungan antara orang tua dan remaja
➢ Jelaskan mekanisme koping yang digunakan oleh remaja (mis. Penyangkalan)
➢ Ajarkan fisiologis normal, emosional, kognitif, dan karakteristik remaja
➢ Ajarkan cara berkomunikasi dengan remaja
➢ Ajarkan memberikan kehangatan, mengungkapkan sayang, mengajarkan disiplin
➢ Ajarkan mengidenetifikasi cara remaja dalam mengelola kemarahan
➢ Ajarkan mengenai sikap-sikap menghadapi perilaku remaja
➢ Ajarkan mengidentifikasi adanya stress keluarga (mis. Depresi orang tua, kecanduan narkoba,
alkoholisme, pendidikan terbatas, kekerasan dalam rumah tangga, konflik perkawinan, perceraian)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Corkin, D., Liggett, L, & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People’s Nursing (1st ed.).
USA: Wiley-Blackwell.
2. Hockenberry, M. J. and Wilson, D. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. St. Louis Mosby
Elsevler.
3. Schofield, Conger, Robin, et al. (2016). Mother-Adolescent Proficiency in a Common Language Facilitates
Socialization Among Mexican-Origin Families. Journal of Research on Adolescent. DOI:
10.1111/jora.12268
Edukasi pada Pengasuh I.12402
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan untuk memfasilitasi pemberian perawatan oleh pengasuh.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pemahaman dan kesiapan peran pengasuh
➢ Identifikasi sumber dukungan dan kebutuhan istirahat pengasuh
Terapeutik
➢ Berikan dukungan pada pengasuh selama pasien mengalami kemunduran
➢ Dukungan keterbatasan pengasuh dan didiskusikan dengan pasien
➢ Fasilitasi pengasuh untk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan dampak ketergantungan anak pada pengasuh
➢ Ajarkan pengasuh mengeksplorasi kekuatan dan kelemahannya
➢ Ajarkan pengasuh cara memebrikan dukungan perawatan diri (mis. Mandi, BAB/BAK,
berpakaian/berhias, makan/minum)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Elsevler
4. Toseland, R. W., Haigier, H. D., Monahan, D. J. (2011). Education and Support Programs for Caregivers.
Springer.
Edukasi Pemberian Makanan pada Anak I.12403
Definisi
Mengajarkan pemilihan, penyiapan dan pemberian makanan serta kebutuhan modifikasi diet pada anak.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pemahaman orang tua/keluarga tentang pemilihan jenis makanan sehat yang sesuai usia
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan variasi menu seimbang
➢ Jelaskan pentingnya lingkungan yang kondusif pada saat pemberian makanan
➢ Jelaskan pentingnya mempertahankan kebersihan mulut anak
➢ Jelaskan pentingnya meningkatkan kesabaran dalam pemberian makanan pada anak
➢ Anjurkan memberikan pujian atas pencapaian anak dan menghindari hukuman
➢ Ajarkan orangtua mengidentifikasi makanan yang disukai dan tidak disukai anak
➢ Ajarkan orangtua memilih bahan makanan yang sehat dan sesuai kebutuhan
➢ Ajarkan orangtua mengidentifikasi makanan dan kebiasaan makan anak
➢ Ajarkan orangtua menyajikan makanan secara kreatif dan menarik
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Brown, R., Ogden, J. (2004). Children Eating Attitudes and Behavior: a Study of Modelling and Control
Theories of Parental Influences. Health Education Research, 19, 3, 261-271.
3. Corkin, D., Liggett, L, & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People’s Nursing (1st ed.).
Edukasi Pemberian Makanan Parenteral I.12404
Definisi
Memberikan informasi pemberian nutrisi esensial melalui vena sentral (nutrisi parenteral total) atau vena
perifer (nutrisi parenteral parsial)
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapi parenteral
➢ Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute
➢ Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrisi
Terapeutik
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan alasan dan tujuan pemberian nutrisi parenteral
➢ Jelaskan efek terapeutik dan efek samping pemberian nutrisi parenteral
➢ Jelaskan prosedur pemasangan akses nutrisi parenteral dengan menggunakan gambar, jika perlu
➢ Ajarkan cara pencegahan efek samping nutrisi parenteral
➢ Jelaskan gejala dan tanda yang harus dilaporkan (mis. demam, lokasi insersi merah, bengkak, dan teraba
panas)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
2. Potter & Perry (2015). Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Mosby
3. Singer et al (2009). ESPEN Guildelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Journal of Clinical
Nutrition, 28, 387-400.
Edukasi Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetrik I.12405
Definisi
Mengajarkan tindakan pemeriksaan untuk menentukan status ovarium, uterus, atau janin.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan
➢ Identifikasi pengetahuan tentang manfaat dan tujuan pemeriksaan
Terapeutik
➢ Siapkan pasien secara fisik dan emosional
➢ Libatkan keluarga atau orang terdekat, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat dan tujuan pemeriksaan
➢ Jelaskan prosedur pemeriksaan
➢ Jelaskan persiapan pemeriksaan
➢ Jelaskan pentingnya melaksanakan pemeriksaan secara rutin, jika perlu
➢ Informasikan pemeriksaan tidak menimbulkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burden, C., Preshaw, J., White, P., Draycott, T. J., Grant, S., & Fox, R. (2013). Usability of virtual-reality
simulation training in obstetric ultrasonography: a prospective cohort study. Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology, 42(2), 213-217.
2. Callen, P. W. (2016). The obstetric ultrasound examination. Ultrasonography in obstetrics and
gynecology, 1-17.
3. Sovio, U., White, I. R., Dacey, A., Pasupathy, D., & Smith, G. C. (2015). Screening for fetal growth
restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy
Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. The Lancet, 386(10008), 2089-2097.
Edukasi Pencegahan Infeksi I. 12406
Definisi
Mengajarkan pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien beresiko
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
➢ Siapkan materi media tentang faktor-faktor ppenyebab, cara identifikasi dan pencegahan risiko infeksi di
rumah sakit maupun dirumah
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
➢ Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium (mis. leukosit, WBC)
➢ Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuai kondisi
➢ Anjurkan membatasi pengunjung
➢ Ajarkan cara merawat kulit pada area yang edema
➢ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
➢ Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, dan istirahat
➢ Anjurkan kecukupn mobilisasi dan olahraga sesuai kebutuhan
➢ Ajarkan latihan napas dalam dan batuk sesuai kebutuhan
➢ Anjurkan mengelola antibiotik sesuai resep
➢ Ajarkan cara mencuci tangan
➢ Ajarkan etika batuk
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
4. See, I., Shugart. A., Lamb, C., Kallen, A. J., Patel, P. R., & Sinkowitz-Cochran, R. L. (2014). Infection
control and bloodstream infection prevention: the perspective of patiens receiving hemodialysis.
Neprhol Nurs J, 41(1), 37-9, 50; quiz 40. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubrned/24689263.
5. Wilkinson, J. M., T, L., Barnett, K., & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd Ed.).
Edukasi Pencegahan Jatuh I. 12407
Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya cedera.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gangguan kognitif dan fisik yang memungkinkan jatuh
➢ Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan perpesi terhadap risiko jatuh
Terapeutik
➢ Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasidan pencegahan risiko jatuh
dirumah sakit maupun di rumah
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan faktor yang berkontribusi terhadap risiko jatuh dan cara
mengurangi semua faktor risiko
➢ Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan, cara berjalan dan keseimbangan
➢ Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit
➢ Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untukmencegah jatuh seperti tongkat, walker ataupun kruk
➢ Jelaskan pentingnya handrail pada tangga, kamar mandi dan area jalan di rumah
➢ Anjurkan menghindari objek yang membuat anak-anak dapat memanjat (mis. lemari, tangga, kursi
tinggi)
➢ Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan di rumah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individualizing Client Care Across The Life
Span. (8th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Comapny.
4. Harrison. (2017). Fall Prevention Program i the Community: A Nurse Practitioner’s Contribution. The
Journal for Nurse Practitioners. 13, 8.
5. Murray, V. E. (2016). Implementing a Pediatric Fall Prevention Policy and Program. Pediatric Nursing,
42(5).
Edukasi Pencegahan Luka Tekan I. 12408
Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan kulit/jaringan akibat penekanan
pembuluh darah dan jaringan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan
➢ Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka tekan
Terapeutik
➢ Persiapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan pencegahan risiko luka
tekan di rumah sakit maupun di rumah
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis. tumit, tulang ekor, bahu, telinga)
➢ Ajarkan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya luka tekan
➢ Ajarkan cara menggunakan matras dekubitus
➢ Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat, identifikasi kerusakan permukaan kulit seperti
merah, panas, bula, eksudat.
➢ Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi
➢ Demontrasikan cara-cara meningkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan (mis. pemijatan, ubah
posisi miring kanan, miring kiri, supine)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individualizing Client Care Across The Life Span.
(8th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Comapny.
4. Ellis, M. (2017). Pressure ulcer prevention in care home settings. Nursing Older People, 29(3).
7. Tayyib, C. L. (2016). Implementing a pressure ulcer prevention bundle in an adult intensive care.
Intensive and Critical Nursing. 37, 27-36.
Edukasi Pencegahan Osteoporosis I. 12409
Definisi
Memberikan informasi tentang menghindari hilangnya massa tulang.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko osteoporosis
Terapeutik
➢ Persiapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan pencegahan risiko
osteoporosis
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan gejala dan proses, pemeriksaan diagnostik, konsekuensi dan terapi osteoporosis
➢ Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui nutrisi (mis. meningkatkan asupan kalsium)
➢ Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui olah raga
➢ Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui modifikasi faktor risiko
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Span. (8th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Comapny.
3. Kalkim & Daghan. (2017). Theory-based Osteporosis Prevention Educatin and Counseling Program for
Women: A Randomized Controlled Trial. Asian Nursing Reseacrh, 11, 119, 127.
4. Pamela Lynn, Marlle LeBon BA. (2010). Skill Checklists for Taylor’s Clinical Nursing Skills A Nursing
Process Approach, (3rd ed.). USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Edukasi Penggunaan Alat Bantu I.12410
Definisi
Memberikan informasi kepada pasien tentang penggunaan alat bantu
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi aktivitas yang sulit dilakukan dengan keterbatasan yang dimiliki
➢ Identifikasi kemampuan pergerakan (mis. Keterbatasan gerak, kekuatan otot dan kesadaran)
Terapeutik
➢ -
Edukasi
➢ Ajarkan mengidentifikasi lingku ngan rumah dan menyingkirkan penyebab jatuh pada klien (mis. Lantai
licin, penenrangan yang kurang baik)
➢ Jelaskan manfaat penggunaan alat bantu
➢ Ajarkan cara penggunaan alat bantu
➢ Anjurkan memeriksa alat bantu secara rutin
➢ Anjurkan mendekatkan barang-barang yang penting disamping klien
➢ Anjurkan keluarga mendukung pasien menggunkan alat bantu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Borwel, B. (1994). Nursing Management of the Patient with a Gastro-Intestinal Fistula. Journal of Tissue
Viabillity, 4(1).23-26. https://dol.org/10.1016/S0965-206X(14)80236-2
2. Simoens, S, Van den Steen, D., De Mare, L., Moldenaers, I., Debruyne, H., & Ramaekers, D. (2007).
Drawing on international experience to raform the Belgian market for ostomy appliancess. Health Policy,
80 (2), 273-280. https://dol.org/10.1016/j.healthpol.2006.03.017
3. Yamada, Y., Vlachova, M., Richter, T., Finne-Sovari, H., Gindin, J., van der Roest, H., ... Topinkova, E.
(2014). Prevalance and Correlates of Hearing and Visual Implaments In European Nursing Hornes: Result
Form the SHELTER Study. Journal of the American Medical Dorectors Association, 15 (10), 738-743.
https.//dol.org/10.1016/j.jamda.2014.05.012.
Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi I.12411
Definisi
Mengajarkan ibu dan pasangan tentang metode atau alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan, keadaan umum, penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya, riwayat obstetri,
dan ginekologi ibu
Terapeutik
➢ Fasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat
Edukasi
➢ Jelaskan kepada ibu dan pasangn tentang tujuan, manfaat, dan efek samping penggunaan alat
kontrasepsi
➢ Jelaskan ibu dan pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi
➢ Jelaskan ibu dan pasangan tentanf faktor risiko jika terlalu sering atau terlalu dekat jarak persalinan
➢ Jelaskan ibu dan pasangan tentang usia produktif dan aman untuk melahirkan dan jarak ideal
melahirkan
➢ Anjurkan ibu dan pasangan memantau keluhan yang timbul selama menggunkan alat kontrasepsi
➢ Anjurkan ibu mengidentifikasi tanda-tanda masalah ginekologi
➢ Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak
➢ Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atautenaga medis lainnya sebagai pertimbangan
➢ Anjurkan ibu dan pasangan menghitung masa subur dan siklus menstruasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Atlanta (2011). Reproductive Health; Kelly Ousbourne and international health groups call for improved
education on choices and usage of contraception Anonymous. Women’s Health Weekly, 4, 413.
2. Gunardi, E., Fernando, & Darrel (2013). Emergency contraception – a neglected option for birth Medical
Journal of Indonesia, 22(4), 248-252.
3. Whelpton, P. K., Campbell, A. A., & Patterson, J. E (2015). Fertility an family planning in the United
States. Pirceton University Press.
Edukasi Penggunaan Nadi Radialis I.12412
Definisi
Mengajarkan car pengukuran nadi radialis.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
➢ Dokumentasikan hasil pengukuran nadi radialis
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis
➢ Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang
➢ Ajarkan cara memeriksa pulsas radial
➢ Ajarkan menghitung denyutan selama 60 detik, atau hitung selama 30 detik dan kalikan 2
➢ Ajarkan cara menghitung frekuensi, irama, dan volume denyut nadi dengan mencatat pola dan kekuatan
denyutan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S., & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundametals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 th ed). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A. G. & Polter P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8 th ed). St Louis: Mosby Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnetl, K & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Philadelphla F. A. Davies Company.
Edukasi Pengukuran Respirasi I.12413
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
➢ Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada saat bernapas
➢ Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan 2 atau hitung selama 60 detik jika
respirasi tidak teratur
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 th ed). UK: The Royal
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh I.12414
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan memberi informasi
Terapeutik
➢ Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
➢ Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dad saat pengukuran aksila
➢ Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila
➢ Ajarkan cara meletakkan ujung termometer dibawah lidah atau dibagian tengah aksila
➢ Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa atau/ elektronik
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Pengukuran Tekanan Darah I.12415
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran tekanan darah
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Dokumentasikan ukuran tekanan darah yang didapat
Edukasi
➢ Anjurkan beristirahat minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan
➢ Anjurkan tidak merokok atau minum kafein setidaknya 30 menit
➢ Ajarkan memilih posisi pengkuran (mis. Berbaring atau duduk)
➢ Ajarkan memasang manset dilengan atas
➢ Ajarkan mengembangkan manset
➢ Ajarkan mengempiskan manset (tidak lebih cepat dari 2 sampai 3 mmHg/detik)
➢ Ajarkan cara menentukan tekanan darah sistolik dan diastolik
➢ Informasikan hasil pengukuran tekanan darah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Pengurangan Risiko I.12416
Definisi
Memberikan informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan tindakan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Berikan pendidikan kesehatan sebelum melakukan prosedur
Edukasi
➢ Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat
➢ Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat
➢ Anjurkan menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar
➢ Ajarkan cara menyimpan obat dengan tepat
➢ Ajarkan cara melakukan kebersihan tangan
➢ Ajarkan cara pencegahan infeksi nosocomial
➢ Ajarkan pencegahan cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol I.12417
Definisi
Mengajarkan adaptasi perilaku pencegahan penyalahgunaan alkohol pada individu, keluarga, kelompok,
atau masyarakat.
Tindakan
Observasi
➢ Indentifikasi pengetahuan mengenai efek alkohol pada tubuh
➢ Identifikasi kemampuan membaca, status kognitif, psikologis, budaya, dan akses terhadap sumber daya
sosial dan keuangan
➢ Identifikasi tingkat kecemasan dan kesiapan belajar
➢ Identifikasi waktu dan metode pembelajaran yang sesuai (msl. Diskusi, tanya jawab, audio atau visual,
metode lisan atau tulisan)
Terapeutik
➢ Rencanakan strategi edukasi, termasuk tujuan realistis
➢ Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. di ruang kelas atau ruang terapi
yang kosong)
➢ Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat
➢ Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi
Edukasi
➢ Jelaskan efek negatif alkohol (mis. kapasitas alkohol terhadap ketergantungan fisiologis dan psikologis,
pengaruh terhadap fungsi keluarga, pengaruh terhadap janin)
➢ Ajarkan dengan konsep sederhana ke kompleks
➢ Anjurkan mengulang Kembali informasi edukasi tentang penyalahgunaan alcohol
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Arthur, D. (1998). Alcohol-related problems: a critical review of the literature and directions in nurse
education. Nurse Education Today, 18(6). 477-487
2. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nusing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
3. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby.
4. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, ans Medications. (9th ed.).
Edukasi Penyalahgunaan Zat I.12418
Definisi
Mengajarkan pencegahan penyalahgunaan zat pada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan mengenai efek zat pada tubuh
➢ Identifikasi kemampuan membaca, status kognitif, psikologis, tingkat kecemasan dan budaya
➢ Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai ( mis. diskusi, tanya jawab, audio atau visual, metode lisan
atau tulisan)
Terapeutik
➢ Rencanakan strategi edukasi
➢ Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai kemampuan
➢ Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. di ruang kelas atau ruang terapi
yang kosong)
Edukasi
➢ Jelaskan faktor-faktor penyebab penyalahgunaan zat mis. faktor individu, faktor lingkungan keluarga,
sekolah, teman sebaya, masyarakat)
➢ Jelaskan gejala klinis saat menggunakan zat (mis. jalan sempoyongan, bicara pelo, apatis, mengantuk,
agresif, curiga)
➢ Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada kesehatan
➢ Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada sikap dan perilaku
➢ Ajarkan cara menghindari penyalahgunaan zat
➢ Anjurkan mengulang kembali informasi edukasi tentang penyalahgunaan zat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Cadiz, D., O’Nelll, C., Butell, S., Epeneter, B., & Basin, B. (2012). A quasi-experimental evaluation of a
substance use awareness education Intervention for nursing students. Journal of Nursing Education. 51,
411-415.
3. Graham, Antonnette V. et al. (1997). Substance Abuse Education for Clinical Nurses: A Controlled Study.
The Journal of Continuing Education in Nursing. 1997; 28 (5): 217-222.
Edukasi Perawatan Bayi I.12419
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan mengenai perawatan mandi secara mandiri.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat perawatan bayi
➢ Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan 21-24⸰C dan dalam waktu 5-10 menit,
sehari 2 kali
➢ Ajarkan perawatan tali pusat
➢ Anjurkan memantau tanda vital bayi terutama suhu 36,5⸰C-37,5⸰C
➢ Anjurkan untuk menjemur bayi sebelum jam 9 pagi
➢ Ajarkan pijat bayi
➢ Anjurkan segera mengganti popok jika basah
➢ Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan katun
➢ Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Blume-Peytavi, U., Lavender, T., Jenerowicz, D., Ryumina, I., Stalder, J. F., Torrelo, A., & Cork, M. J.
(2018). Recommendations from a European roundtable meeting on best practice healthy infanl skin
care. Pediatric dermatology, 33(3). 311-321.
2. Quattrin, R., Kim lacobucci, A. L. D. T., Gallina, L., Pittini, C., & Brusaferro, S. (2016). 70% Alcohol Versus
Dry Cord Care in the Umbilical Cord Care: A Case-Control Study in Italy. Medicine, 95(14).
3. Schultz Camillo, B., Nietsche, E. A., Salbego, C., Goncalves Cassenote, L., Osto, D., Silva, D., & Bock, A.
(2016). Health Education Action In Primary Attention To Pregnant And Puerperal Women: Integrative
Review. Journal of Nursing UFPE/Revista de Enfermagem UFPE.10.
4. Shakya, J. (2017). Determinants of newborn care at home among the parents attending maternal and
child health clinic in maternity hospital, Thapathali, Kathmandu, Nepal. Journal of Chitwan Medical
Collage. 6(1), 34-39.
Edukasi Perawatan Diri I.12420
Definisi
Mengajarkan pemenuhan kebutuhan kesehatan dasar perawatan diri.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
➢ Identifikasi kemampuan membaca, status kognitif, psikologis, tingkat kecemasan dan budaya
➢ Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami
➢ Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. diskusi, tanya jawab, penggunaan alat bantu audio
atau visual, lisan, tulisan)
Terapeutik
➢ Rencanakan strategi edukasi, termasuk tujuan yang realistis
➢ Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit
➢ Sediakan lingkungan yang kondusif pembelajaran optimal (mis. di ruang kelas atau ruang terapi yang
kosong)
Edukasi
➢ Ajarkan perawatan diri, praktik keperawatan diri, dan aktivitas kehidupan sehari-hari
➢ Anjurkan mendemonstrasikan praktik keperawatan diri sesuai kemampuan
➢ Anjurkan mengulang Kembali informasi edukasi tentang perawatan mandiri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
3. White, M. L. (2010). Spirituality and self care: Expanding self-care deficit nursing theory (Order
No.3433511). Available from Nursing & Allied Health Database: ProQuest Dissetations & Theses Global:
Psychology Database. (838985588).
Edukasi Perawatan Gigi Palsu I.12421
Definisi
Mengajarkan perawatan kebersihan mulut dan gigi palsu
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur membersihkan mulut dan gigi palsu
➢ Anjurkan melepas gigi palsu bagian bawah terlebih dahulu kemudian gigi atas
➢ Anjurkan meletakkan handuk pada dasar bak pembersih dan isi dengan air
➢ Anjurkan memeriksa gigi palsu: retak, ujung tajam atau bagian gigi yang hilang
➢ Anjurkan melepas gigi palsu minimal selama 1 jam, idealnya semalaman dan gigi palsu ditempatkan
dalam cairan untuk gigi palsu atau air
➢ Anjurkan meletakkan gigi palsu jauh dari jangkau anak-anak
➢ Anjurkan menemui dokter gigi Ketika gigi palsu ( mis. pecah, retak, terasa longgar)
➢ Anjurkan memeriksa kondisi bibir, mulut, lidah, langit-langit, dan dasar mulut
➢ Ajarkan membersihkan mulut dengan alat kebersihan mulut
➢ Ajarkan membersihkan semua permukaan gigi palsu dengan sikat gigi lembut, dan bilas dengan air
mengalir
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Faigenblum, M. J. (2015). The denture box. An ald to denture hygiene. British Dental Journal, 215(1), 9-
12. http://doi.org/10.1038/sj.bdj.2014.1139
2. Milward, P., Katechia, D., & Morgan, M. Z. (2013). Knowledge of removable partial denture wearers on
denture hygiene. British Journal, 215(10), E20-E20. http://doi.org/10.1038/sj.bdj.2013.1095
3. Mylonas, P., Attrill, D. C., & Walmsley, A. D. (2016). Evaluating denture cleanliness of patients in a
regional dental hospital. British Journal of Community Nursing, 221(3), 127-130.
http://doi.org/10.1038/sj.bdj.2016.562
Edukasi Perawatan Gips I.12422
Definisi
Memberikan informasi untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pasien/keluarga dalam
melakukan perawatan gips.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Jadwalkan pendididkan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
➢ Jelaskan bahwa gips akan terasa hangat selama proses pemasangan sampai kering
➢ Jelaskan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips
➢ Jelaskan tanda-tanda infeksi (mis. gips berbau busuk, eritme, demam) dan minta segera melaporkan
➢ Jelaskan tanda-tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi akibat gips pada ekstremitas yang terkena
(mis. nyeri pucat, nadi tidak teraba, parestesi, paralisis [5P]) dan laporkan segera jika terjadi
➢ Anjurkan menghindari meletakan gips pada permukaan yang keras/tajam selama masa pengeringan
➢ Anjurkan menghindari menekan gips selama masa pengeringan
➢ Anjurkan menghindari menggaruk kulit di bawah gips dengan benda apapun
➢ Anjurkan menggunakan alternatif menggaruk (mis. gunakan udara dingin)
➢ Anjurkan menghindari gips terkena air/basah (mis. gunakan pelindung yang sesuai saat mandi)
➢ Anjurkan memposisikan gips pada bantal
➢ Anjurkan meninggikan ekstremitas yang terpasang gips di atas level jantung
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A,. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). Uk : The Royal Marsden
3. Maher, A.B., Salmond, S.W., Pellinno, T.A. (2002). Orthopaedic nursing (3th ed.). Philadelphia : W.B.
Saunder Co.
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsavier.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.).
Edukasi Perawatan Kaki I.12423
Definisi
Mengajarkan pencegahan luka dan perawatan kaki.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pengetahuan dan keterampilan perawatan kaki
Terapeutik
➢ Berikan brosur informasi tingkat risiko cedera dan perawatan kaki
➢ Fasilitasi pembuatan rencana penilaian dan perawatan kaki harian
Edukasi
➢ Jelaskan faktor risiko luka pada kaki (mis. panas, dingin, penipisan, kapalan)
➢ Jelaskan hubungan antara neuropati, cedera, dan penyakit vaskuler dan risiko ulserasi dan amputasi
ekstremitas bawah
➢ Ajrakan pemerikasaan seluruh bagian kaki setiap hari (mis. luka, kemerahan, bengkak, hangat, kering,
maserasi)
➢ Ajarkan memotong dan mengikir kuku secara halus. Anjurkan mencuci kaki setiap hari dengan
menggunakan air hangat dan sabun ringan
➢ Anjurkan mengeringkan secara menyeluruh setelah mencuci kaki, terutama di antara jari kaki
➢ Anjurkan menghubungi tenaga profesional kesehatan jika ada luka, infeksi atau jamur
➢ Anjurkan memakai sepatu bertumit rendah dan sesuai bentuk kaki
➢ Anjurkan memakai kaus kaki yang berbahan menyerap keringat
➢ Anjurkan memeriksa sepatu bagian dalam sebelum dikenakan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). Uk : The Royal Marsden
3. Elsevier Interactive Patient Education (2017). Patient Education: Diabetes and Foot Care. USA: Elsevier
Inc.
4. Hingorani, A., et al (2016). The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the society
for Vascular Surgery In collaboration with the American Podiatric Medical Association and the society
for Vascular Medicin. Journal of Vascular Surgery. 63, 2, 3S-21S.
Edukasi Perawatan Kateter Urine I.12424
Definisi
Memberikan informasi cara merawat selang kateter urine.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Persiapan materi, media dan alat peraga perawatan kateter urine
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan pengendalian infeksi (mis. cuci tangan dan prinsip steril)
➢ Jelaskan tujuan perawatan kateter urine
➢ Jelaskan masalah/komplikasi yang mungkin terjadi akibat pemasangan kateter urine
➢ Jelaskan kondisi-kondisi yang harus dilaporkan (mis. demam, nyeri perut bawah, warna urine berubah
keruh/warna merah, tak ada urine lebih dari 2 jam)
➢ Demonstrasikan cara membersihkan daerah perineum (wanita) dan preposium (laki-laki)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. CDC (2009). Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/cauti/index.html
2. Evans & Godfrey (2000). Bladder Washout in The Management of Long Term Catheters. British Journal
of Nursing, 9, 14, 900
3. Gould, D. (2015). Preventing catheter-associated urinary tract infection. Nursing Standard (2014+), 30
(10), 50. doi: http://dx.doi.org/10.7748/ns.30.10.50. S4-B
4. Holroyd (2017). A new solution for indwelling catheter encrustation and blockage, JCN, 31, 1, 48-52.
5. Potter & Perry (2015). Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures. (8th ed.). St. Louis: Mosby
Edukasi Perawatan Kehamilan I.12425
Definisi
Memberikan informasi dalam mengoptimalkan kemampuan beradaptasi secara fisik dan psikologis selama
periode kehamilan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan tentang perawatan masa kehamilan
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan perubahan fisik dan psikologis masa kehamilan
➢ Jelaskan perkembangan janin
➢ Jelaskan ketidaknyamanan selama kehamilan
➢ Jelaskan kebutuhan nutrisi kehamilan
➢ Jelaskan seksualitas masa kehamilan
➢ Jelaskan kebutuhan aktivitas dan istirahat
➢ Jelaskan tanda bahaya kehamilan
➢ Jelaskan adaptasi siblings
➢ Jelaskan persiapan persalinan
➢ Jelaskan sistem dukungan selama kehamilan
➢ Jelaskan persiapan menyusui
➢ Ajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan selama kehamilan
➢ Ajarkan manajemen nyeri persalinan
➢ Ajarkan cara perawatan bayi
➢ Anjurkan menerima peran baru dalam keluarga
➢ Anjurkan ibu rutin memeriksakan kehamilannya
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women’s Health
Care, E-Book. Elsevier Health Sciences.
2. Ayiasi, R., Criel, B., Orach, C. G., Nabiwemba, E and Ayiasi, P. L. (2014). Primary Healthcare worker
knowledge related to prenatal and immediate newborn care: a cross sectional study in Masindi,
Uganda. Health Servicas Research. 3, 46-65.
3. Marcelia, H. A. (2013). Self-care agency and prenatal care actions: Relationships to pregnancy
outcomes; Case Western Reserve University (Health Sciences). ProQuest Dissertations Publishing, 1.
4. Nicolaides, K. H. (2011). A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks
assessment. Prenatal diagnosis. 31(1), 3-6.
Edukasi Perawatan Kulit I.12426
Definisi
Memberikan informasi untuk memperbaiki atau meningkatkan integritas jaringan kulit.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Anjurkan menggunakan tabir surya saat berada di luar rumah
➢ Anjurkan minum cukup cairan
➢ Anjurkan mandi dan munggunakan sabun secukupnya
➢ Anjurkan menggunkan pelembab
➢ Anjurkan melapor jika ada lesi kulit yang tidak biasa
➢ Anjurkan membersihkan dengan air hangat bagian perianal selama periode diare
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). Uk : The Royal
Edukasi Perawatan Mata I.12427
Definisi
Memberikan informasi cara melakukan perawatan mata, mencegah atau meminimalkan ancaman pada
integritas mata dan fungsi visualnya.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Ajarkan memonitor kemerahan, eksudat, dan atau ulserasi
➢ Anjurkan tidak menyentuh mata
➢ Ajarkan cara monitor refleks kornea
➢ Anjurkan melepaskan lensa kontak sesuai kebutuhan
➢ Ajarkan cara menggunakan penutup mata
➢ Ajarkan urkan cara penggunaan tetes mata lubrikasi
➢ Ajarkan cara memasang plester untuk menutup kelopak mata
➢ Ajarkan penggunaan pelembab mata
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). Uk : The Royal
Edukasi Perawatan Mulut I.12428
Definisi
Memberikan informasi cara melakukan perawatan mulut pada pasien dengan kesadaran menurun/compos
mentis atau dengan alat bantu pernapasan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan aspek yang perlu diidentifikasi dari kondisi mulut (mis. luka, karies gigi, plak, sariawan atau
tumor)
➢ Anjurkan sikat gigi setiap 2 kali sehari
➢ Anjurkan menghindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami trombositopenia
➢ Ajarkan memilih sikat gigi sesuai dengan kondisi
➢ Ajarkan cara menyikat gigi dari arah gusi ke atas pada masing-masing gigi atas dan bawah
➢ Ajarkan penggunaan cairan antiseptik chlorhexidine/betadine gargel dalam perawatan mulut
➢ Ajarkan cara memantau kebersihan mulut, lidah dan gusi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier
Edukasi Perawatan Nefrostomi I.12429
Definisi
Mengajarkan cara melakukan perawatan selang urine yang terpasang dari ginjal melalui permukaan kulit.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kesiapan dan kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi Terapeutik
Terapeutik
➢ Persiapakan materi, media dan alat peraga perawatan nefrostomi
pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan perawatan nefrostomi
➢ Jelaskan masalah/komplikasi nefrostomi yang mungkin terjadi akibat pemasangan nefrostomi
➢ Jelaskan tanda-tanda infeksi yang harus dilaporkan (mis. demam, pus, merah, bengkak)
➢ Jelaskan cara mengukur haluaran urine
➢ Ajarkan cara pengendalian infeksi akibat pemasangan nefrostomi
➢ Demonstrasikan perawatan nefrostomi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
2. Hautmann (2015). Nephrostomy, http://emedicine.medscape.com/article/445893-overview
3. Naidi, Virginia, McDonald, Liverpool Health Service (LHD) (2010). Management of patients with
Nephrostomy Tubes. NSW: Agency for Clinical Innovation
Edukasi Perawatan Perineum I.12430
Definisi
Memberikan informasi dalam membersihkan daerah kemaluan dan sekitarnya.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan ibu tentang perawatan perineal pacapersalinan
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur perineal hygiene yang benar
➢ Jelakan tanda-tanda infeksi pada perineum
➢ Anjurkan selalu menjaga area genital agar tidak lembab
➢ Anjurkan menghindari menggunakan bahan apapun ketika membersihkan area genitalia (kecuali air
bersih)
➢ Anjurkan sesering mungkin mengganti celana dalam (setiap 4 jam)
➢ Ajarkan cara penggunaan celana dalam yang aman
➢ Ajarkan cara penggunaan pembalut
➢ Ajarkan menilai perdarahan postpartum abnormal
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Capitola (2012). Incision Of Vulva And Perineum: Other Incision Of Vulva And Perineum Hospital
Inpatient Profiles. Operations On Vulva and Perineum, 2, suppl. 71.
3. Puspha, Patil, Sharmila, Pawarkar, Rupali (2013). Vulvovaginal hygiene and care Gupte, Pushpa; Patil,
Sharmila; Pawaskar, Rupali. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, 2, 130-133.
Edukasi Perawatan Selang Drain I.12431
Definisi
Memberikan informasi tentang perawatan selang drain dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur perawatan selang drain
➢ Anjurkan memantau selang terlipat, tertekuk, atau tersumbat
➢ Anjurkan sering batuk dan menarik napas dalam
➢ Anjurkan duduk tegak untuk mendapatkan ekspansi paru optimal
➢ Anjurkan untuk segera melaporkan adanya kesulitan bernapas
➢ Anjurkan melakukan latihan gerak aktif atau pasif (ROM) lengan
➢ Ajarkan cara memonitor karakter, konsistensi, dan jumlah drainase di tabung drainase
➢ Ajarkan cara menjaga tabung saat bergerak
➢ Ajarkan cara merawat drain dengan teknik aseptik
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Perawatan Stoma I.12432
Definisi
Memberikan informasi melakukan perawatan lubang buatan pada abdomen untuk mengalirkan feses.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya teknik aseptik selama merawat stoma
➢ Jelaskan pentingnya stoma terbebas dari sabun
➢ Anjurkan area stoma agar tidak terkena pakaian
➢ Anjurkan melapor jika ditemukan herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma
➢ Ajarkan cara memonitor stoma (mis. Karakteristik stoma, tanda dan gejala komplikasi, karakteristik
feses)
➢ Ajarkan cara perawatan stoma
➢ Ajarkan penggunaan pasta atau powder sesuai kebutuhan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Perawatan Trakheostomi I.12433
Definisi
Mengajarkan perawatan selang pernapasan pada stoma trakea.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Anjurkan memasang kanul baru dengan hati-hati dan fiksasi kembali agar tetap berada di tempatnya
➢ Anjurkan mengganti tali pengikat trakheostomi secara rutin
➢ Anjurkan mengempiskan dan kembangkan cuff pipa trakheostomi secara rutin
➢ Ajarkan cara memonitor pernapasan
➢ Ajarkan cara melepaskan tape trakheostomi
➢ Ajarkan cara mengganti kanul dalam sekali pakai
➢ Ajarkan cara mepaskan kanul dengan menggunakan tangan non dominan
➢ Ajarkan cara mengeluarkan kanul baru dan siramkan dengan cairan NaCl
➢ Ajarkan cara membersihkan kulit disekitar trakheostomi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Edukasi Perawatan Urostomi I.12434
Definisi
Memberikan informasi melakukan perawatan lubang buatan pada abdomen untuk mengalirkan urine.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kesiapan dan kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi.
Terapeutik
➢ Persiapan materi, media dana lat peraga perawatan urostomi.
➢ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga.
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan perawatan urostomi.
➢ Jelaskan masalah/ komplikasi yang mungkin terjadi akibat urostomi.
➢ Jelaskan tanda infeksi dan perburukan yang harus dilaporkan (mis. Demam, herniasi, atropi, perubahan
warna urine).
➢ Ajarkan cara mengukur haluaran urine
➢ Demonstrasikan perawatan urostomy.
➢ Anjurkan pasien/ keluarga meredemonstrasikan perawatan urostomi.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Beriman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozer & Erb’s Fundamentals Of Nursing (10 th ). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual Of Clinical Nursing Procedures (9 th ed.) UK: Royal Marsden NHS
Foundation Trust.
3. Perry, A.G. &Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St Louls:Mosby Elsevier.
4. Wiikison, J.M., Tress, L.S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing ( 3th ed.).
Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan I.12435
Definisi
Mengajarkan dan memfasilitas perubahan prilaku yang mendukung kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media penddidikan kesehatan.
➢ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
➢ Berikan kesempatan untuk bertanya.
➢ Gunakan variasi metode pembelajaran.
➢ Gunakan pendekatan promosi kesehatan dengan memperhatikan pengaruh dan hambatan dari
lingkungan, social serta budaya.
➢ Berikan pujian dan Dungan terhadap usaha positif dan pencapainnya.
Edukasi
➢ Jelaskan penanganan masalah kesehatan.
➢ Informasikan sumber yang tepat yang tersedia di masyarakat.
➢ Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan.
➢ Anjurkan mengevaluasi tujuan secara periodik.
➢ Ajarkan menentukan perilaku spesifik yang akan di ubah (mis. Keinginan mengunjungi fasilitas ksehatan)
➢ Ajarkan mengidentifikasi tujuan yanag akan dicapai.
➢ Ajarkan program kesehatan dalam kehidupan sehari-hari.
➢ Ajarkan pencarian dan penggunaan sistem fasilitas pelayanan kesehatan.
➢ Ajarkan cara pemiliharaan kesehatan.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Adane, M., Mangistie, B., Mulat, W., Kloos, H., & Medhin. G. (2017). Utilization Of health facilities and
predictors of health_seeking behavior for under_five children with acute diarrheain sluma of Addls
Ababa, Ethiopia: a community- based cross-sectional study, 36 (1), 9.
2. Senbeto, M., Tadessa, S., Tadessa, T., & Malessa, T. (2013). Appropriate health_seeking behavior and
associated factors among people who had cough for at least two weeks in northwest Ethiopla: a
population_based cross_sectional study. BMC Public Health, 13 (1), 1222.
3. Week, M. (2015). Health and Medicine; Reports Summarize Health Services Research Study Results from
Iran University of medical Sciences ( Evolutioary concept analysis of health seeking behavior in nursing: a
systematic review ), 2985.
4. Wilkinson, J. M., S, T. L., Bamett, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.). Philadelphia: F.A. Davis
Company.
Edukasi Perkembangan Bayi I.12436
Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memfasilitasi perkembangan metorik kasar, metorik halus, Bahasa,
kognitif, sosial dan emosional bayi secara optimal.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan.
➢ Jadwalkan penddikan kesehatan sesuai kesepakatan
➢ Berikan kesempatan untk bertanya.
Edukasi
➢ Jelaskan proses tumbuh kembang bayi.
➢ Jelaskan aktivitas yang mendukung perkembangan bayi
➢ Jelaksan ruangan yang aman dan tertata untuk anak bereksplorasi dan belajar.
➢ Anjurkan membangun interaksi yang baik dengan bayi.
➢ Anjurkan memberikan mainan atau material yang sesuai dengan usia.
➢ Anjurkan bermain Bersama anak.
➢ Anjurkan memonitor pengobatan anak, jika perlu.
➢ Ajarkan mengidentifikasi kebutuhan special dan adaptasi yang dibutuhkan
Kolaborasi
➢ Rujuk keluarga ke support group, jika perlu
Referensi
1. Hilderman, C. G. E., & Harris, S.R. (2014). Early Intervention Post_Hospital Discharge for Infants Bom
Preterm. Physical Therap, 94(9), 1211_1219. http://doi.org/10.2522.ptj.20130392.
2. Lanzi, R. G., Davis, S., Guest, K., & Kohler, C, (2015). The Influence of Personal, Interpersonal, and
Community Factors on the Parenting Self_Efficacy of First Time Mothers. The University of Alabama at
Birmingham.
3. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Scott_Tilley, D., Sridaromont, K. L, & Maramba, P. J. (2007). Cox’s Clinical
Applications of nursing Diagnosis (5th Ed.). F.A Davis Company.
4. Nohe, L (2014). Keeping Infant Development Successful: West Virginia’s Premier Program For
Incarcaraled Mothers. Correstions Today, 76 (1), 42-46.
Edukasi Persalinan I.12437
Definisi
Memberikan informasi tentang proses persalinan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pengetahuan.
➢ Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan.
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan
➢ Jadwalkan pendiidkan kesehatan sesuai kesepakatan
➢ Berikan reinforcement poitif terhadap perubahan perilaku ibu
Edukasi
➢ Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan.
➢ Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
➢ Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu.
➢ Anjurkan ibu menggunakan Teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala anjurkan ibu cukup nutrisi.
➢ Ajarkan Teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan.
➢ Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan.
➢ Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Wilde-Larsson. B., Sandin-Bojo, A. K., Starrin, B., & Larsson, G. (2011). Birthgiving Women’s feelings and
perceptions of quality of intrapartal care: a narationwide Swedish cross-sectional study. Journal of
clinical nursing, 20 (7-8), 1168-1177.
2. Karabekir, N. (2016). Using Psychodrama in Childbirth Education and Birth Psychotheraphy: Birth with No
Regret. Journal of Prenatel & Perinatai Psychology & Health, 30 (3).
3. Liu, K. C., & Chilbwesha, C. J. (2013). Intrapartum amangement for prevention of mother-to-child
transmission of HIV in resource-ilmited settings: a review of the literature. African journal of
reproductive health, 17 (4), 107-117.
Edukasi Pijat Bayi I.12438
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk meminjat bayi secara mandiri.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan.
➢ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat pijat bayi
➢ Anjurkan menggunakan baby oil untuk memijat bayi.
➢ Anjurkan melakukan pijat bayi dengan lembut selama ± 15 menit
➢ Anjurkan melakukan pijat bayi minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)
➢ Anjurkan mengatur suhu ruangan sekitar 24°C
➢ Anjurkan menghentikan pijat beberapa menit apabila bayi BAB/BAK.
➢ Anjurkan memijat bayi 30 menit setelah menyusui.
➢ Anjurkan meijat lembut dengan mengusap dan sedikit tekanan.
➢ Anjurkan membersihkan tubuh bayi setelah kegiatan pijat selesai.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Blume-Peytavi, U., Lavender, T., Jenerowicz, D., Ryumina, I., Stalder, J.F., Torrelo, A., &Cork, M.J. (2016),
Recommendations from a European roundtable meeting on best practice healthy infrant skin care.
Pediatric dermatology, 33(3), 311-321.
2. Inal, S., & Yildiz, S., (2012). The effect of baby massage on mental-motor development of healthy full
term baby. HealthMED, 578.
3. Hockenberry, M. J. and Wilson, D, (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. St. Louis:Mosby
Elsevier.
4. Kianmehr, M., Mosiem, A., Moghadam, K.B., Naghavi, M., noghabi, S. P., & Moghadam, M. B. (2014). The
effect of massage on serum bilirubin levels in term neonales with hyperbilirubinemia undergoing
phototherapy. Nautilus, 128, 36-41.
5. Roesli, U. (2013). Pedoman Pijat Bayi. Jakarta: Puspa Swara.
Edukasi Pola Prilaku Kebersihan I.12439
Definisi
Memberikan informasi untuk meningkatkan atau memeprtahankan perilaku kebersihan diri dan lingkungan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemampuan menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
➢ Monitor kemampuan melakukan dan mempertahankan kebersihan diri dan lingkungan.
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan
➢ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
➢ Praktekkan Bersama keluarga cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Edukasi
➢ Jelaskan masalah yang dapat timbul akibat tidak menjaga kebersihan diri dan lingkungan
➢ Ajarkan cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & Mc Farlane (2011). Community As Partner: Theory and Practice in Nursing.
Philadelphia:Wolters Kluwer Health/Lipincott William &Wilkins.
2. Shaner- McRae, H., McRae, G., & Jas, V. (2007). Enylronmentally Safe Health Care Agencies: Nursing’s
Responaibility, Nightingale’s Legacy. Online Journal of i]Issues in Nursing, 12(2), 1.
http://dol.org/10/3912/OJIN.Vol12No2Man01.
3. Wilkinson, J. M., S, T. L, Barnett, K., & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd Ed.).
Philedelphia: F.A Davis Company.
Edukasi Preoperatif I.12440
Definisi
Memberikan informasi tentang persiapan operasi untuk meningkatkan pemulihan pembedahan dan
mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengalaman pembedahan dan tingkat pengetahuan tentang pembedahan
➢ Identifikasi harapan akan pembedahan
➢ Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga
Terapeutik
➢ Sediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah
Edukasi
➢ Informasikan Jadwal, lokasi operasi, dan lama operasi akan berlangsung
➢ Informasikan hal-hal yang akan didengar, dicium, dilihat, atau dirasakan selama operasi
➢ Jelaskan rutinitas preoperasi (mis. Anestesi, diet, persiapan usus, tes laboratorium, persiapan kulit,
terapi IV, pakaian, ruang tunggu keluarga, transportasi ke ruang operasi)
➢ Jelaskan obat preoperasi, efek dan alasan penggunaannya
➢ Jelaskan tindakan pengendalian nyeri
➢ Jelaskan pentingnya ambulasi diri
➢ Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
➢ Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi
➢ Ajarkan teknik batuk dan napas dalam
➢ Ajarkan teknik mobilisasi di tempat tidur
➢ Ajarkan latihan kaki
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A, Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedure (8th ed). St Louis: Mosby Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith. M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Edukasi Program Pengobatan I.12441
Definisi
Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan
➢ Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap pengobatan
Terapeutik
➢ Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman
➢ Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar
➢ Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
➢ Jelaskan strategi mengelola efek samping obat
➢ Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali?pembelian kembali, dan pemantauan sisa obat
➢ Jelaskan keuangan dan kerugian program pengobatan, Jika perlu
➢ Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan
➢ Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
➢ Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
➢ Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan
➢ Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan mandiri (self-medication)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Erlen, J. A., Jingler, J., Sereika, S. M., Tamrea, L. K., Happ, M. B., & Tang, F. (2013). Characterizing
caregiver mediated Medication Management in Patients with Memory Loss. Journal of Gerontological
Nursing, 39(4), 30-40
2. Laufer, T., & Cleary_Holdforth, J. (2013). Let’s do no harm: Medication errors in nursing: Part 1. Nurse
Education in Practica, 13(3), 213-216. http://doi.org/10.1016/j.nepr.2013.01.013
3. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Scott-Tilley, D., Sridaromont, K. L, & Maramba, P. J. (2007). Gox’s Clinical
Applications of Nursing Diagnosis (5th Ed). F.A Davis Company.
4. Sikma, S. K., Young, H., Reinhard, S. C., Munroe, D. J., Catwright, J., & McKenzle, G. (2014). Medication
Management Roles in Assisted Living. Journal of Garont, 40(6). 42-54
5. Sino, C. G. M., Sletzema, M., Egberts, T. C. G., & Schuumans, M. J. (2014). Medication Management
capacity in relation to cognition and self-management skills in older people on polypharmacy. Journal of
Nutrition, Health and Aging, 18(1), 44-49. http://doi.org/10.1007/s12603-013-0359-2
6. Zagar, M., & Baggarly, S. (2010). Simulation-based learning about medication management difficulties of
lowvision patients, American Journal of Pharmaceutical Education, 74(8)
Edukasi Prosedur Tindakan I.12442
Definisi
Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, baik bertujuan untuk
diagnostik maupun untuk terapi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
➢ Jelaskan perlunya tindakan dilakukan
➢ Jelaskan keuntungan dan kerugian jika tindakan dilakukan
➢ Jelaskan langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan
➢ Informasikan durasi tindakan dilakukan
➢ Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum tindakan dilakukan
➢ Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan
➢ Anjurkan teknik untuk mengantisipasi/mengurangi ketidaknyamanan akibat tindakan, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Synder, S. & Fradsen, G, (2016). Kozier Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed), USA:
Pearson Education
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed). UK: The Royal Maraden
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed). St. Louis: Mosby Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Edukasi Proses Keluarga I.12433
Definisi
Memberikan pengetahuan untuk meminimalkan efek gangguan proses keluarga
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Anjurkan mengidentifikasi dan menggunakan dukungan sosial yang ada
➢ Anjurkan orang tua terlibat dalam perawatan saat anak dirawat
➢ Anjurkan keluarga agar tetap terhubung dengan anggota keluarga lain (mis. Telepon, email, foto,
gambar, rekaman suara dan video)
➢ Anjurkan meminimalkan gangguan rutinitas keluarga dengan memfasilitasi aktifitas rutin keluarga (mis.
Makan bersama, diskusi keluarga, pembuatan keputusan)
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi tipe dan gangguan proses keluarga
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi perubahan peran pada proses keluarga
➢ Ajarkan strategi normalisasi masalah keluarga bersama dengan anggota keluarga
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Kaakinen, J. R., Coehlo, D.P., Steele, R., Tabacco, A., & Hanson, S.M.H. (2015). Family Health Care
Nursing: Theory, Practice, and Research (5th ed). Philadelphia: F.A. Davis Company.
2. Lea, A., & Craft-Rosenberg, M. (2002). Ineffective family participation in professional care: a concept
analysis of a proposed nursing diagnosis. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal of The North
American Nursing Diagnosis Association, 13(1), 5-14
3. Wilkinson, J. M., S. T. L., Barnett, K., & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Philadelphia: F. A Davis Company
Edukasi Proses Penyakit I.12444
Definisi
Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan tanda dan gejala yang
mengganggu kesehatan tubuh pasien
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit
➢ Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit
➢ Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
➢ Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
➢ Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan
➢ Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan
➢ Informasikan kondisi pasien saat ini
➢ Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak biasa
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s. Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed). St Louis: Elsevier
4. Ping Xu, (2012). Using teach-back for patient education and self-management. American Nurse Today,
7(3).
Edukasi Reaksi Alergi I.12445
Definisi
Mengajarkan cara mengidentifikasi, mengelola dan mencegah reaksi alergi
Tindakan
Observasi
➢ Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media pendiidkan kesehatan
➢ Fasilitasi mengenali penyebab alergi
Edukasi
➢ Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi
➢ Jelaskan cara menghindari alergen (mis. tidak menggunakan karpet, menggunakan masker)
➢ Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures i(9th ed). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed). St Louis: Elsevier
Edukasi Rehabilitasi Jantung I.12446
Definisi
Memberikan informasi untuk meningkatkan aktivitas fungsional maksimal pada episode gangguan fungsi
jantung.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Informasikan pasien dan keluarga mengenai akses layanan darurat yang tersedia di komunitas, jika perlu
➢ Anjurkan mempertahankan jadwal ambulasi, sesuai toleransi
➢ Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti seluruh rangkaian program rehabilitasi
➢ Ajarkan memonitor toleransi aktivitas
➢ Ajarkan pasien dan keluarga modifikasi faktor risiko jantung(mis. penghentian merokok, diet, dan
olahraga), jika perlu
➢ Ajarkan cara mengatasi nyeri dada (mis. minum nitrogliserin sublingual setiap 5 menit tiga kali dan
panggil pertolongan darurat jika nyeri dada tidak berkurang)
➢ Ajarkan teknik latihan (mis. pemanasan, daya tahan tubuh, dan pendinginan), jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnelt, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Edukasi Seksualitas I.12447
Definisi
Memberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media
Edukasi
➢ Jelaskan anatomi dan fisiologi sistem reproduksi laki-laki dan perempuan
➢ Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan
➢ Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan remaja
➢ Jelaskan pengaruh tekanan kelompok dan sosial terhadap aktivitas seksual
➢ Jelaskan konsekuensi negatif mengasuh anak pada usia dini (mis. kemiskinan, kehilangan karir dan
pendidikan)
➢ Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas
➢ Anjurkan orang tua menjadi edukator seksualitas bagi anak-anaknya
➢ Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual diluar nikah
➢ Ajarkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman sebaya dan sosial dalam
aktivitas seksual
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Care-E-Book. Elsevier Health Sciences.
2. Erlich, G. C. (1992). The sexual education of Edith Wharton. USA: Univ. of California Press.
3. Silvério Marques, S. Goldfarb, E. S., Deardorff, J., & Constantine, N. A. (2017). Perspectives on
Conceptualizing Developmentally Appropriate Sexuality Education. American Journal of Sexuality
Education, 12(1), 35-54.
Edukasi Stimulasi Bayi/Anak I.12448
Definisi
Menyediakan informasi atau dukungan stimulus yang tepat di tiap tahapan usia bayi/anak.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima informasi
➢ Identifikasi faktor yang menghambat keberhasilan edukasi
Terapeutik
➢ Berikan pujian atas keberhasilan orang tua
Edukasi
➢ Jelaskan bayi memberikan isyarat perilaku yang menunjukkan kebutuhannya
➢ Jelaskan stimulus yang dapat membantu mengoptimalkan perkembangan bayi/anak
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat perilaku bayi/anak (mis. lapar, tidak nyaman)
➢ Ajarkan cara stimulus perkembangan motoric kasar, motoric haus, dan bahasa sesuai tahapan usia
bayi/anak
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Gage, D. J., Everett, K. D., Bullock, L. (2006). Integrative Review of Parenting in Nursing Research.
Journal of Nursing Scholarship:38:1, 56-62.
2. Hockenberry, M. J. and Wilson, D. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. St. Louis: Mosby
Elsevier.
3. Taylor, C. M., & Ralph, S. M. (2003). Nursing Diagnosis Cards (10th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Edukasi Teknik Adaptasi I.12449
Definisi
Mengajarkan melakukan proses adaptasi terhadap perubahan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan tindakan terapeutik untuk mengatasi masalah atau gangguan fisik yang dialami
➢ Jelaskan kemungkinan efek samping akibat terapi/pengobatan saat ini (mis. alopesia, perubahan bentuk
fisik, hilang minat atau hasrat)
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan beradaptasi terhadap tuntunan kondisi/masalah saat ini
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi adanya depresi, gangguan proses pikir, dan ekspresi ide bunuh diri
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi kesulitan adatasi yang dialami
➢ Anjurkan melakukan teknik proses reminisens (mis. mendengarkan lagu lama, mengingat peristiwa masa
lalu, dan melihat foto-foto, benda kenangan)
➢ Informasikan ketersediaan sumber-sumber (mis. konseling psikiatrik atau seksual, ahli prostesa, terapis
okupasi)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
3. Towsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.).
Edukasi Teknik Ambulasi I.12450
Definisi
Memberikan informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan fungsi
tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemajuan dan kemampuan menerima informasi
➢ Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis. tongkat, walker, kruk)
➢ Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
➢ Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cedera
➢ Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasaran yang mendukung untuk ambulasi di rumah
➢ Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi (mis. kekuatan otot, rentang gerak)
➢ Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau dikursi, sesuai toleransi
➢ Ajarkan memposisikan diri dengan tepat selama proses transfer
➢ Ajarkan teknik ambulasi yang aman
➢ Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu
➢ Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
➢ Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantu (mis. waler, kruk, kursi roda, cane)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Barclay, Ripat & Mayo. (2015). Factors describing community ambulation after stroke: a mixed-methods
study. Clinical Rehabilitation. 29(5), 509-521.
2. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016) Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
4. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St.Louis: Elsevier.
Edukasi Teknik Mengingat I.12451
Definisi
Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan teknik memori
Terapeutik
Edukasi
➢ Anjurkan menggunakan media tulis (mis. daftar benda, kalender, buku catatan)
➢ Anjurkan menggunakan media auditorik (mis. timer, jam alarm)
➢ Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis. tempat sepatu
yang perlu diperbaiki)
➢ Anjurkan keluarga membantu untuk menciptakan lingkungan yang konsisten
➢ Ajarkan teknik memori (mis. konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat
asosiasi mental dan meletakkan benda pada tempat yang benar)
➢ Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016) Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Gross, A. L., Parisi, J. M., Spira, A. P., Kueider, A. M., Ko, J. Y., Saczynski, J. S, … Rebok, G. W. (2012).
Memory training interventions for older adults: A meta-analysis. Aging & Mental Heatlh, 16(6), 722-734.
3. Miller, C. A. (2009). Nursing for wellness in order adults. Philadelphia : Wolter Kluwer Health/Lippincott
Williams & Wilkins.
Edukasi Teknik Napas I.12452
Definisi
Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan
ketidaknyamanan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan.
➢ Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan.
➢ Beikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas.
➢ Jelaskan prosedur teknik napas.
➢ Anjurkan memposisikan tubuh.
➢ Anjurkan menutup mata dan berkonsetrasi penuh.
➢ Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan.
➢ Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan.
➢ Demonstrasikan menarik naps selama 4 detik , menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals OF Nursing (10th ed). USA:
Pearson education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.) UK : The Royal Marsden
3. Perry, A.G & Potter, P. A. (2014) . Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louls ; Mosby Elsavier.
4. Rickard, B. Dunn, D.J ., Brouch, V.M. (2015). Breathing Techniques Associated with Improved Healt
Outcomes. Virginia Henderson Global Nursing e- Repository.
5. Zolman, Cathrine., Vickers, Andrew., Richardson, Janet (2008) ABC of Complementary Medicine, 2nd Ed.
Wiley_Blackwell Publication.
Edukasi Teknik Transfer I.12453
Definisi
Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi rekomendasi aktivitas pasien.
➢ Identifikasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam begerak.
➢ Identifikasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama.
Terapeutik
➢ Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan.
➢ Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dan kunci semua roda.
➢ Peluk dan gendong bayi atau anak kecil Ketika memindahkannya, sesuai kondisi.
Edukasi
➢ Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan.
➢ Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah.
➢ Jelaskan mekanika tubuh yang tepat selama pergerakan.
➢ Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehormatan pasien.
➢ Anjurkan menaikkan pagar tempat tidur.
➢ Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat Ketika memindahkan pasien.
➢ Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bertnik , L. M., & Rice, M. S. (2013) . Comparison of Caregiver Forces Ruquired for Sliding a Patient Up in
Bed Using an Arnay of Slide Sheets, Workplace Health & Safety , 61 (9), 393-400.
http:doi.org/10.3928/21650799-20130816-52
2. Lees, L. (2013) A Guide for HCAs of safe patient transfer. Nursing Times. 109 (26), 20-22. Retrieved from
http://eutils.ncbi.nim.nih.gov/entrez/eutils/elink.fgci?dbfrom=pubmed&id=23923270&retmo
de=ref&cmd-prlinks
3. Newfield, S. A., Hinz, M. D ., Scoo-Tilley, D., Sridaromont, K.L, & Maramba, P.J. (2007). Cox’s Clinical
Applications of Nursing Diagnosis (5th ed.). F.A Davis Company
Edukasi Terapi Antikoagulan I.12454
Definisi
Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mnecegah terbentuknya trombus.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan.
➢ Jelaskan efek samping terapi antikoagulan.
➢ Jelaskan prosedur terapi antikoagulan.
➢ Jelaskan tanda tanda pendarahan.
➢ Ajarkan cara mencegah risiko pendarahan akibat terapi antikoagulan.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson education.
Edukasi Terapi Cairan I.12455
Definisi
Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sdiakan materi dan media Pendidikan Kesehatan.
➢ Jelaskan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan.
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh
➢ Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh.
➢ Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh.
➢ Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebiahn cairan.
➢ Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis, CO, MAP, PP, SBP, SV),
jika tersedia.
➢ Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri.
➢ Ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
➢ Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson education.
2. Bridges, Elizabeth (2013) Using Fuctional Hemodynamic Indicator to Guide Fluid Therapy . AJN, 113, 5.
3. Crawford, Ann, Harris, Helena (2011). IV Fluid : What Nurses need to know. Lippincot Williams and
Wilkins.
Edukasi Terapi Darah I.12456
Definisi
Mengajarkan keluarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberikan terapi darah.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Jelaskan indikasi dan kontra indikasi terapi darah.
➢ Jelaskan prosedur pemberian terapi darah.
➢ Jelaskan prosedur penangan jika terjadi efek samping terapi darah.
➢ Ajarkan cara memantau tanda dan gejala risiko dan efek samping terapi darah.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Aulbach, R. K. (2013). Nurses’ Practices with Blood Transfusions In Medical-Surgical Patient care Units of
Acure U.S Hospital The State of the Science. Texas Woman’sS University.
2. Austin, L. P. ( 2011). The Nurse’s Knowledge of Blood Conservation as a Part of Blood Management.
Gamer-Webb University.
Edukasi Termoregulasi I.12457
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan
kehilangan panas.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
➢ Ajarkan kompres hangat jika demam.
➢ Ajarkan cara pengukuran suhu.
➢ Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat.
➢ Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
➢ Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi.
➢ Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman.
➢ Anjurkan membanyak minum.
➢ Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar.
➢ Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing sesuai indikasi.
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Gudelines for Individualizing Client Care Across The Life Span.
(8th ed.) Philadelpia; F. A. Davis Company.
Edukasi Toilet Training I.12459
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara mandiri
dan strategi pendampingan yang digunakan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
➢ Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
➢ Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
➢ Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamati selama proses toileting
➢ Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua
➢ Jelaskan tanda kesiapan orang tua/ keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri
➢ Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses Latihan toilet
➢ Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak
➢ Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri
➢ Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial
➢ Ajarkan strategi untuk Latihan toilet
➢ Ajarkan cara mengajak anak ke toilet
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Greer, Neldert, Dozer. (2015). A component analysis of toilet-training procedures recommended for
young children. Journal of Applied Behavior Anlysis. DOI: 10.1002/jaba.275.
2. Hockenberry, Marilyn J, Wilson, David. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children, Elsevier
Health Sciences.
3. Law, Evelyn MD; Yang, Jeffrey H. MD; Chan, Eugenia MD, MPH,. (2016). Toilet School for Children with
Failure to Toilet Train: Comparing a Group Therapy Model with Individual Treatment. Journal of
Developmental & Behavioral Pedlatrics. 37,3,223-230.
Edukasi Vaksin I.12459
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta factor yang menghambat keberhasilan
edukasi (mis. Faktor budaya, hambatan Bahasa, kurang tertarik)
➢ Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin
Terapeutik
➢ -
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi
➢ Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomendasikan (mis. BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak)
➢ Jelaskan jenis imunisasi tambahan (mis. Influenza, tifoid)
➢ Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas
➢ Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis. Kolera, rabies)
➢ Anjurkan mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson, V. L. (2015). Promoting Childhood Imunizations. The Journal for Nurse Practitioners.
www.npjournal.org
Pearson Education.
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louls: Mosby Elseviar.
Edukasi Vitamin I.12460
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk memodifikasi makanan dengan kandungan vitamin yang
dibutuhkan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
➢ Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh
➢ Jelaskan jenis-jenis vitamin
➢ Jelaskan kandungan vitamindari dari makanan sehari-hari
➢ Jelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung vitamin
➢ Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada anak
perempuan yang telah menstruasi
➢ Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Leaf, A. A. (2017). Vitamin for Bables and Young Children. Arch Dis Child, 92(2), 160-164.
https://www.ncbl.nlm.nlh.gov/pmc/articles
Ekstuasi Selang Endotrakheal I.01003
Definisi
Melepaskan selang endotrakhea dari jalan napas melalui mulut
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)
➢ Monitor adanya sumbatan jalan napas
➢ Monitor adanya kesulitan bernapas (mis. sesak napas, penggunaan obat bantu napas)
➢ Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara
Terapeutik
➢ Posisikan pasien terlentang
➢ Berikan okssigen pada selang endotrakheal sekitar 6L/menit, atau sesuai kebutuhan
➢ Lakukan penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan mulut, jika perlu
➢ Pastikan pola napas regular
➢ Kempiskan balon endotrakheal
➢ Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Anjurkan batuk dan menarik napas dalam
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burna, S. M. (2014). AACN Essentiels of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. Derr, P., McEvoy, M., & Terdiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
4. Wilkinson, J. M., Treas. L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphla: F.A. Davis Company.
Fosioterapi Dada I.01004
Definisi
Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase posturan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan,
tirah baring lama)
➢ Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada ( mis. eksaserbasi, PPOK akut, pneumonia tanpa produk
sputum berlebih, kanker paru-paru)
➢ Monitor status pernapasan (mis. kecepatan, irama, suara napas, dan kedalaman napas)
➢ Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
➢ Monitor jumlah dan karakter sputum
➢ Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
➢ Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum
➢ Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
➢ Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
➢ Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
➢ Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
➢ Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah
➢ Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
➢ Anjurkan bentuk segera setelah prosedur selesai
➢ Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
4. Wilkinson, J. M., Treas. L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphla: F.A. Davis Company.
Fototerapi Gangguan Mood/Tidur I.05175
Definisi
Memberikan dosis pencahayaan untuk meningkatkan mood dan/atau menormalkan jam internal tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa program medis untuk fototerapi (frekuensi, jarak, intensitas, dan durassi fototerapi)
➢ Monitor efek samping terapi (mis. sakit kepala, kelelahan mata, mual, insomnia, hiperaktif)
Terapeutik
➢ Sediakan sumber cahaya yang sesuai untuk terapi
➢ Fasilitasi menyesuaikan sumber cahaya dalam persiapan terapi, sesuai indikasi
➢ Hentikan terapi jika menggunakan efek samping
➢ Modifikasi terapi untuk menurunkan efek samping, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur fototerapi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Linqulst, R., Snyder, M. & Tracy, M.F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
New York: Spinger Publishing Company, Inc.
3. Sego, Sherril, F.NP.-C. D.N.P. (2016). Bright Light Therapy. The Clinical Advisor: For Nurse Practitioners.
19(3), 105-106.
Fototerapi Neonatus I.03091
Definisi
Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditujukan kepada kulit neonates untuk menurunkan kadar
bilirubin.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
➢ Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usiagestari dan berat badan
➢ Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
➢ Monitor efek samping fototerapi (mis, hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih
dari 8-10%)
Terapeutik
➢ Siapkan lampu fototerapi dan incubator atau kotak bayi
➢ Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
➢ Berikan penutup mata (eye protector/billband) pada bayi
➢ Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau bergantung spesifikasi lampu fototerapi)
➢ Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
➢ Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
➢ Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
➢ Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
➢ Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
Referensi
1. Hockenberry, M.J. and Wilson, D. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. SL Louis: Mosby
Elsevier
2. Nagar, G., Vandermeer, B., Campbell, S., & Kumar, M. (2013). Reliability of transcutaneous bilirubin
devices In preterm Infants: a systematic review. Pediatrics, peds-2013.
3. Whitelaw, J. (2015) Clinical Guidelines (Nursing): Phototherapy for neonatal jaundice.
http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guidelines_index/Phototherapy_for_neonatal_jaundic/
Identifikasi Risiko I.14502
Definisi
Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku
➢ Identifikasi risiko secara berkala dimasing-masing unit
➢ Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
➢ Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
➢ Lakukan pengelolaan risiko secara efektif lakukan update perencanaan secara regular (mis, bulanan,
triwulan, tahunan)
➢ Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas
➢ Dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder , S 5 Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & lister, S. (2015). Manual of clinical Nursing Procedures (9th ed). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. % Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Prosedures (8th ed). St Louis: Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnelt , K. % Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Philadelphia: F. A. David Company
Induksi Hiportemia I.14503
Definisi
Mempertahan kan suhu inti tubuh antara 32-36C dan memonitor efek samping serta mencegah komplikasi.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor suhu inti tubuh
➢ Monitor warna dan suhu kulit
➢ Monitor adanya menggigil
➢ Monitor kadar elektrolit
➢ Monitor intake dan output cairan
➢ Monitor status pernapasan
➢ Monitor hasil pemeriksaan koagulasi (mis, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial teraktivasi,
dan jumlah trombosit
➢ Monitor status hemodiamik invasif (mis, PCWP, CO, SVR), jika perlu
Terapeutik
➢ Lakukan pendinginan eksternal (mis, selimut pendingin)
➢ Lakukan pendinginan internal (mis, infus cairan dingin), jika perlu
➢ Gunakan sentuhan wajah atau tangan atau pembungkus insulatif untuk mengurangi respon menggigil,
jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan asupan cairan yang adekuat
➢ Anjurkan asupan nutrisi yang adekuat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson education
2. Bums, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Education.
3. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff,J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
4. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing & Procedures (9th ed). UK: The Royal
5. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014), Nursing Skills & Procedures (8th ed). St Louis: Mosby Elsavier
6. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnelt, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Induksi Persalinan I.07212
Definisi
Memberikan stimulus kontraksi uterus untuk memulai persalinan.
Tindakan
Observasi
➢ Indentifikasi indikasi dilakukan induksi persalinan
➢ Indentifikasi riwayat obstetric (mis. usia kehamilan dan lamanya persalinan sebelumnya dan
kontraindikasi seperti plasenta previa lengkap, riwayat SC, dan kelainan struktual pelvis)
➢ Monitor kontraksi uterus (mis. frekuensi, durasi, dan kekuatan dalam 10 menit)
➢ Monitor kondisi ibu dan janin sebelum induksi (mis. Tanda vital, DJJ, dan gerakan janin)
➢ Monitor efek samping tinfakan induksi
➢ Monitor DJJ selama induksi hingga persalinan
➢ Monitor perubahan kontraksi uterus selama 15 menit
➢ Monitor kemajuan persalinan secara ketat
➢ Monitor dengan fotograf jika telah memasuki fase aktif
➢ Monitor tanda-tanda insufisiensi uteroplasenta (mis. deselerasi lambat) selama proses induksi
Terapeutik
➢ Berikan Kenyamanan selama proses indusi
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat IV (mis. oksitosin) untuk merangsang aktifitas rahim
➢ Kolaborasipemberian agen mekanis atau farmakologis (mis. laminaria, balon kateter, tablet cytotrc dan
gel prostaglandin)
➢ Kolaborasi tindakan anmniotomi, jika ada tanda inpartu (mis. dorongan meneran, tekanan padaanus,
perineum menonjol, vulva membuka)
Referensi
1. Aran, T., Osmanagaoglu, M. A., Kart, C., Guven, S., Sahin, M., % Unsal, M. A. (2012). Failed labor
induction in nulfiparous womwn at term: the role of pelvic floor muscle strength. International
urogynecology journal, 23(8), 1105-1110.
2. Damey, B.G., Snowden, . M., Cheng, Y.W., Jacob, L, Nicholson, J. M., Kaimal, A., … & Caughey, A. B.
(2013). Elective induction of labor at term compared with expectant management: maternal and
neonatal outcomes. Obstetics and gynecology, 122(4), 761.
3. Khireddine, L., Le Ray, C., Dupont, C., Rugidoz, R. C., Bouvier-Colle, M. H., & Denrux-Tharaux, C. (2013).
Induction of labor and risk of postparfum hemorrhage in law risk parturiens. PloS one, 8(1), e54858.
4. Saccone, G., & Berghella, V. (2015). Induction of labor at full term in uncomplicated singleton gestations:
a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. American journal of obstetrics and
gynecology, 213(5), 629-636.
Inisiasi Menyusui Dini I.07213
Definisi
Memberikan dukungan proses menyusui segera setelah lahir.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda-tanda kesiapan (mis. keluar air liur, memasukkan tangan kedalam mulut, bayi terjaga)
➢ Monitor tanda vital bayi dan ibu
➢ Monitor jalan napas bayi
Terapeutik
➢ Buka pakaian bagian atas ibu
➢ Keringkan tubuh bayi, kecuali bagian tangan yang akan menuntun bayi untuk mencari puting
➢ Letakkan bayi dengan posisi tengkurap untuk kontak kulit ke kulit, diantara dua payudara dan kepada
bayi dimiringkan ke salah satu sisi
➢ Berikan selimut pada punggung dan penutup kepala bayi
Edukasi
➢ Anjurkan ibu membiarkan bayi mencari putting ibu
➢ Anjurkan ibu membiarkan bayi diperut ibu sampai 1 jam atau menyusu sampai selesai
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Caruana, E. (2008). Early skin-to-skin contact for mother and their healthy newborn infants. Journal of
advanced nursing, 62(4), 439-440.
2. Hockenberry, M. J. and Wilson, D. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. SL Louis: Mosby
Elsevier.
3. Moore, E, R., Anderson, G/ C., Bergman, N., & Dowswell, T. (2012). Early skin-to-skin contactfor mother
and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev, 5 (3)
Insersi Intravena I.02030
Definisi
Melakukan kanulasi dengan jeruk akan gula darah perifer untuk pemberian cairan, darah, dan obat-obatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi vena yang akan di insersi
➢ Identifikasi masalah pembekuan darah atau konsumsi obat yang mempengaruhi pembekuan darah
Terapeutik
➢ Atur posisi senyaman mungkin pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh darah vena (mis. usia,
tujuan, insersi vena, pembuluh darah lurus, jauh dari persendian, kondisi ekstremitas)
➢ Hindari memilih lokasi yang terdapat fistula atau shunt arteriovenosa, atau kontraindikasi cannulation
(mis. limfederna, mastektomi, limfektomi)
➢ Pilih jarum yang sesuai, berdasarkan tujuan
➢ Berikan analgesik topical, jika perlu
➢ Pasang tourniket 3 sampai 4 inci di atas tempat tusukan
➢ Bersihkan area dengan desinfektan
➢ Masukkan jarum sesuai prosedur, gunakan jarum dengan fitur pencegahan cedera
➢ Tentukan penempatan yang benar dengan mengamati darah di ruang flash atau dalam tabung
➢ Buka tourniker sesegera mungkin
➢ Pastikan plester jarum terpasang dengan aman
➢ Sambungkan kateter intravena katambung infus
➢ Berikan plester transparan ditempatkan IV, jika tersedia
➢ Berikan tabel IV pada tanggal dan waktu
➢ Pertahankan kewaspadaan universal
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
➢ Anjurkan tidak menggerakkan tubuh pada saat insersi
➢ Anjurkan membuka dan menutup tangan beberapa kali, jika perlu
➢ Anjurkan orang tua untuk memegang dan menghibur anak, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procesures (9th ed). UK: The royal Mansden
NHS foundation Trust.
3. Perry, A. G. & Potter Potter, P. A. (2014). Nursing Skills& Procedures (8th ed). St. Louis: Mosby Elsevier.
4. Wilkinson, J. M. Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundation of Nursing (3rd ed.).
Insersi Jalan Napas Buatan I.01005
Definisi
Melakukan Pemasangan Saluran Napas Buatan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan inseral jalan napas buatan
➢ Monitor komplikasi selama prosedur tindakan di lakukan
➢ Monitor gerakan dinding dada sistematis
➢ Monitor sarturasi oksigen(spO2) dengan oksimetri
➢ Monitor status penapasan,jika perlu
Terapeutik
➢ Gunakan alat pelindung diri (APD) (sarung tangan,kacamata dan masker) sesuai kebutuhan
➢ Atur posisi telentang dan kepala esktensi
➢ Lakukan penghisapan pada daerah mulut dan orofaring,jika perlu
➢ Pilih Jenis Jalan napas buatan sesuai dengan tujuan dan kondisi pasien
➢ Masukkan Oro/nascpharyngeal airway (EOA)
➢ Lakukan Fiksasi jalan napas dengan plester
➢ Auskultasi suara napas secara bilateral jalan napas buatan bilateral sebelum menggembungkan mansel
➢ Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi
➢ Kembangkan manset endotrakeal /trakeostomi
➢ Posisikan pasien sesuai kebutuhan
➢ Lakukan hiperoksigenasi dengan 100% oksigen selama 3-5 menit,jika perlu
➢ Auskultasi dada setelah intubasi
➢ Stabilkan selang endotrakea/trakeostomi dengan plester
➢ Tandai selang endotrakea pada posisi bibir atau hidung dengan menggunakan tanda sentimeter pada
ETT
➢ Lakukan verifikasi penempatan tabung dengan radiografi dada,pastikan kanulasi trakea 2 sampai 4 cm
diatas carina
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur intubasi pada pasien dan keluarga
Kolaborasi
➢ Kolaborasi memilih ukuran dan jenis selang endoktrekeal (ET) atau sedang traksomani yang tepat
Referensi
1. Buma,S,M,(2014).AACN Essentialis of critcol care nursing (3 th ed)New York micgren-hil education
2. Cole,E (2009),Trauma Care Essosntlel clical skills for nurses.UK: Willoy-blackwell
3. Derr,P,MoEvoy,M & Tardif.(2014) Emergency & Clibcal Care (8 th ed) USA ;Jornes & Berhelat Lembang
4. ENA (2007) Emergency Nursing Care Curriculum (6 th ed). USA ; Samudra Ehrever
5. Graves, I., & potler,K (2017)OxfordHandbook of pre-Hospital Care.New York Ordend Univerliy preses
Insersi Selang Nasogastrik I.03092
Definisi
Memasukkan selang plastik(selang nasogastrik, NG tube) melalui hidung melewati tenggorokkan sampai ke
dalam lambung
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi pemasangan NGT
➢ Monitor tanda bahaya pernapasan terapeutik
➢ Letakkan perlak di dada
Terapeutik
➢ Tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu ke prosesus xiphoid
➢ Tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56—66 cm)
➢ Petimbangkan penambahan 5 cm untuk memastikan masuk ke dalam lambung
➢ Periksa kepatenan lubang hidung
➢ Lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel
➢ Pasang spuit dan aspirasi isi lambung kembali
➢ Uji pH hasil aspirasi lambung
➢ Masukkan udara 30 ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan stetoskop
➢ Fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalergik
➢ Posisikan semi-fowler
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur intubas pada pasien dan keluarga
➢ Informasikan kemungkinan ketidakyamanan pada hidung dan kemungkinan muntah
➢ Anjurkan mengangkat kepala,pegang selang dengan ujung mengarah ke bawah,dan masukkan perlahan
ke dalam lubang hidung
➢ Anjurkan menundukkan kepala saat selang mencapai nasofaring,putar selang 180 derajat kea rah lubang
hidung yang berlawanan
➢ Anjurkan Menelan saat selang di masukkan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A Snyder, S & Fradsen, G (2016). Kozler & Erb’s Fundamentals of nursing (10med) usa pearson
Education
2. Dougherty, L & Lister S (2015), manual of clinical nursing procedures (9thed) UK: The royal maredon
3. Derr,P,MoEvoy,M & Tardif.(2014) Emergency & Clibcal Care (8 th ed) USA ;Jornes & Berhelat Lembang
NHS foundation Trust
4. Perry A.G & politir P A (2014), Nursing Skill & Procedures (8thed) St louis:Mosby Elsevier
5. Wilkinson J.M Treas L. S barneit K & Smith M.H (2016) Fundamentals of nursing (3thed) Philadelphia F A
Davis company
Intervensi Krisis I.09278
Definisi
Melakukan konseling jangka pendek untuk mengatasi krisis dan mengembalikan tingkat fungsi ke sebelum
krisis atau menjadi lebih baik
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi risiko keselamatan
➢ Identifikasi pencetus dan dinamika krisis
Terapeutik
➢ Sediakan tempat aman dengan suasana yang mendukung
➢ Lakukan tindakan pencegahan dari risiko bahaya fisik
➢ Bentuk tim intervensi krisis
➢ Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang tidak destruktif
➢ Hindari memberikan keyakinan yang salah
➢ Fasilitasi keterampilan koping untuk menyelesaikan masalah
➢ Fasilitasi memutuskan tindakan untuk menyelesaikan krisis
➢ Rencanakan penggunaan keterampilan koping adaptif untuk menghadapi situasi krisis selanjutnya
➢ Hubungkan pasien dan keluarga dengan sumber komunitas,jika perlu
➢ Libatkan dalam kelompok yang telah berhasil melalui masalah yang sama
Edukasi
➢ Jelaskan Kemampuan yang dapat digunakan untuk menyelesaikan krisis
➢ Jelaskan Mekanisme masa lalu dan saat ini serta keefektifannya
➢ Jelaskan tindakan alternatif untuk menyelesaikan krisis
➢ Informasikan sistem pendukung yang tersedia
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M A (2011), psychiatric nursing : Contemporary practice (5thed),Philadelphia;Lippincott William &
willkins
2. Farrally,S.Szmukler,G.Henderson C Birchwood,M. Marshall,M Waheod,W Thornicroft,G.(2014)
Individualization in crisis pianning for people with psychotic disorders Epiderniology and psychiatric
Sciences,23(4), 353-9 dol:http://dx.dol.org/10.1017/S2045796013000401
3. liils,Horace A,(2011).The crisis intervention team-A revolutionary tool for law enforcement :the
Psychiatric mental health nursing perspective.journal of psychosocial nursing &Mental Health
Services,49(11),37-43,doi:http://dx.doi.org/10.3928/02793695-20111004-01
4. Stuart,G.W (2013).Principles and practice and practice of psychiatric nursing (10thed)St.Louis Mosby
5. Townsend ,M. (2014)psychiatric nursing : Assessment,care plans,and medications(9thed).philadelphia
F.A Davis Company
Irigasi Kandungan Kemih I.04145
Definisi
Membersihkan atau membilas kandungan kemih untuk mencegah bekuan darah,pemberian obat,hematuria
dan mengeluarkan benda asing dari kandungan kemih
Tindakan
Observasi
➢ Monitor Keseimbangan Cairan
➢ Periksa aktivitas dan mobilitas (mis. Posisi kateter,lipatan kateter)
➢ Identifikasi kateter yang akan digunakan adalah three ways
➢ Identifikasi kemampuan pasien merawat kateter
➢ Identifikasi order obat irigasi yang kandung kemih kembali
➢ Monitor cairan irigasi yang keluar(mis. Bekuan darah atau benda asing lainnya)
➢ Monitor respon pasien selama dan setelah irigasi kandung kemih
➢ Monitor hasil elektrolit darah
➢ Monitor jumlah cairan intake dan output pada kartu cairan/irigasi
Terapeutik
➢ Gunakan cairan isotonis untuk irigasi kandung kemih
➢ Jaga Privasi
➢ Kosongkan Kantong urine
➢ Gunakan alat pelindung diri
➢ Lakukan standar operasional prosedur dengan teknik aseptik
➢ Persiapkan alat-alat yang akan digunakan dengan mempertahankan kesterilan
➢ Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
➢ Buka dan disinfeksi akses port kateter dengan swab alkohol
➢ Hubungkan set cairan irigasi ke kateter urine
➢ Atur tetesan cairan irigasi sesuai kebutuhan
➢ Pastikan cairan irigasi mengalir ke kateter,kandungan kemih dan keluar kantung urine
➢ Berikan posisi nyaman
Edukasi
➢ Jelaskan Tujuan dan prosedur irigasi kandung kemih
➢ Anjurkan melapor jika mengalami keluhan nyeri saat BAK,urine merah dan tidak dapat BAK
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Cults, B. (2005).Developing and implermenting a new bladder irrigation chart.nursing standard (through
2013),20(8), 48-52.https://search.proquest.com /docview/219829279?accountid=25704
2. Dougherty & Lister (2015), The Royal Marsdan manual of clinical nursing procedure (9thed).USA : Wiley
Blackwell
3. Evans & Godfrey (2000),Bladder Washout in the management of long Term cathetars.British Journal Of
Nursing 9,900
4. Perry,A.G & Potter,P.A (2014),Nursing skills & procedures(8thed). St Louis:Mosby Elsavier
5. Van,d.H.Haider,N Taylor C & Subramaniam R. (2011).Efficacy of bladder irrigation and serverllance
Program in prevention of urinary tract infections and bladder calculi in children with an lleacystoplasty
And bladder nack repair.Pediatric Surgery intermational 27(7), 791-5
doi:http://dx.doi.org/10.1007/s00383-011-2913-5
Irigasi Kateter Urine I.04146
Definisi
Membersihkan atau membilas Selang Urine dan kandung kemih dari bakteri,endapan dan darah
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi irigasi kateter Urine
Terapeutik
➢ Jaga Privasi
➢ Posisikan nyaman setinggi siku perawat
➢ Kosongkan kantung urine dan ukur jumlah urine
➢ Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan atau order dengan teknik aseptic sesuai jenis
irigasinya(intermiten atau continuous)
➢ Buka dan disinfeksi akses port kateter dengan swab alkohol
➢ Klem kateter
➢ Alirkan cairan irigasi ke dalam kateter urine sesuai kebutuhan atau order (intermiten atau continuous)
➢ Buka Klem kateter dan biarkan urine dan cairan mengalir keluar
➢ Catat jumlah cairan irigasi dan output urine (mis.karakteristik)
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
➢ Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kateter serta efek jika irigasi urine tidak mengalir lancer
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Evans & Godfrey (2000).Bladder Washout in the management of long Term catheters,Brittlah journal
of Nursing, 9, 14, 900
2. Halroyd (2017),A new solution for indwelling catheter encrustation and blockage.JCN 31(1),48-52
3. Lymn,L. (2011).Taylor’sclinical nursing skills A Nursing procces approach(3thed)philadhelpia:Lippincott
William & Willkins
4. Potter & Perry (2015).Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures (8thed).St.Louis:Moaby
Irigasi Kolostomi I.04147
Definisi
Mengeluarkan isi kolon (feses) secara terjadwal dengan memasukkan sejumlah air dengan suhu sama
dengan tubuh/hangat
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi Kebutuhan irigasi kolostomi
➢ Monitor Warna dan kondisi stoma serta kulit peristome
➢ Monitor warna,konsistensi dan jumlah feses yang keluar
Terapeutik
➢ Letakkan Perlak di bawah kolostomi
➢ Isi kantong irigasi dengan air yang tersedia(mis.air hangat ,air khusus,untuk irigasi)
➢ Gantung kantong irigasi pada tempat yang tinggi (mis.ditilang infus, di dinding)
➢ Alirkan air ke dalam selang dan hindari adanya udara dalam selang
➢ Lepaskan kantung stoma lalu pasang plastik irigasi dan masukkan ujung selang ke dalam stoma
➢ Letakkan plastik irigasi ke dalam kloset untuk memfasilitasi pengeluaran ke dalam kloset
➢ Hubungkan cone tip ke dalam stoma dan tangan tetap memegang cone-tip
➢ Alirkan air dengan aliran yang cukup (10-15 menit)
➢ Lambatkan aliran jika terdapat tanda tanda kram abdomen
➢ Klem kateter dan tutup stoma 15-20 menit
➢ Biarkan sampai semua feses keluar setelah 40-60 menit
➢ Bersihkan area stoma dengan sabun lembut dan air
➢ Pasang kembali kantung stoma
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bennman,A, Snyder,S & Fredsen ,G. (2016).Kozler & Erb’s Fundamentals of nursing (10thed.)USA Pearson
Education
2. Dougherty,L &Lister, S. (2015), Manual of clinical Nursing Procedures (9thed). UK:The Royal Mandeon
3. Perry,A.G & Potter,P.A (2014).Nursing skills & Procedures (8thed).St.Louis :Mosby Elsavier
4. Willkinson, J.M Treas, L.S Barneff, K & Smith, M.H (2016). Fundamentals of Nursing(3rded) Philiadelphia:
F.A. Davis Company
Jurnal I.09279
Definisi
Menjadikan menulis sebagai cara untuk merefleksikan dan menganalisis peristiwa, pengalaman, pikiran,
dan perasaan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tujuan yang diharapkan dari intervensi jurnal
➢ Monitor capaian tujuan yang ditetapkan
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang optimal untuk menyelesaikan tugas (mis. Posisi nyaman, pencahayaan ruang
baik, kacamata)
➢ Minimalkan distraksi emosi, visual, audio, pendengaran, dan viseral.
➢ Berikan kesempatan memilih dan sediakan media dan metode (mis. Pulpen, pensil, spidol, jurnal,
komputer, perekam)
➢ Telaah jurnal yang telah dibuat pada interval waktu yang disepakati.
➢ Diskusikan pengalaman dan penerimaan intervensi yang sama.
➢ Diskusikan kemampuan untuk melanjutkan intervensi secara mandiri.
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur jurnal
➢ Jelaskan berbagai pendekatan penulisan jurnal dan putuskan teknik penulisan jurnal (mis. Alur bebas,
topik, atau menuliskan jurnal secara intensif)
➢ Informasikan waktu untuk menyelesaikan tugas jurnal
➢ Anjurkan menulis tanpa interupsi sedikitnya 3 (tiga) kali seminggu selama 20 menit.
➢ Anjurkan menulis sesuai urutan waktu kejadiqn tanpa membatasi topik
➢ Anjurkan menggambarkan dan menceritakan peristiwa dalam bentuk cerita, gambar, dan hubungan
pikiran dan perasaan
➢ Anjurkan mengekspresikan pikiran dan perasaan yang paling dalam
➢ Anjurkan tidak terlalu berfokus pada teknik penulisan (titik koma), ejaan, struktur kalimat, dan/atau tata
bahasa
➢ Ajarkan menulis tanggal entri judul untuk referensi dan refleksi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bennet, L. (2012). An expressive writing intervention to address the bereavement of a companion
aminal: Mental and physical health outcomes (Order No. 3494826). Available from ProQuest
Dissertation & Theses Global; Psyschology Database. (922415651).
2. Berman, A., Snyder, S.& Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
3. Linguist, R., Snyder, S. & Tracy, M, F. (2014). Complementary/Alternative Theraples in Nursing (7th ed).
4. Wilkinson, J, M,. Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Kateterisasi Urine I.04148
Definisi
Memasukan selang kateter urine ke dalam kandung kemih.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih)
Terapeutik
➢ Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
➢ Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan supine
(laki-laki)
➢ Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCl atau aquades
➢ Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik
➢ Sambungkan kateter urine dengan urine bag
➢ Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
➢ Fiksasikan selang kateter atas simpisis atau dipaha
➢ Pastikan kandung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
➢ Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
➢ Jelakan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
➢ Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Evans & Godfrey. (2000). Bladder Washout In The Management of Long Term Catheters. British Journal
of Nursing, 9, 14, 900.
2. Gould, D. (2015). Preventing catheter-associated urinary tract infection. Nursing Standard (2014+), 30
(10), 50. doi: http://dx.doi.Org/10.7748 ʃns. 30. 10.50.948.
3. Holroyd. (2017). A new solution for indwelling catheter encrusfation and blockage. JCN, 31 (1) : 48-52.
4. Jeong, I., Park, S., Jeong, J. S., Kim, D. S., Chol, Y. S., Lee, Y. S., & Park, Y. M. (2010) Comparison of
catheter-associated urinary tract Infection rates by perineal care agents in intensive care units, Asian
Nursing Research, 4(3), 142-150. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1976-1317(10)60014-X.
5. Potter & Perry. (2015). Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Mosby.
Kelompok Pendukung I.09280
Definisi
Menggunakan kelompok dalam memberikan dukungan emosional dan informasi kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan sistem pendukung saat ini
➢ Identifikasi kelompok berbasis agama, jika perlu
➢ Identifikasi tujuan, sifat, proses, dan tanggung jawab kelompok
Terapeutik
➢ Bentuk kelompok ukuran optimal (mis. 5 – 12 anggota)
➢ Batasi jumlah sesi dalam waktu 1-2 jam (mis. 6 – 12 sesi)
➢ Buat aturan kelompok secara tertulis, jika perlu
➢ Atur waktu dan tempat yang sesuai untuk pertemuan kelompok (mis. Tatap muka atau online)
➢ Tentukan tema dalam diskusi kelompok
➢ Fasilitasi berbagai pengetahuan dan pengalaman
➢ Berikan dukungan positif terhadap perubahan perilaku
➢ Arahkan keterlibatan aktif setiap anggota kelompok
➢ Fasilitasi kelompok melalui tahap perkembangan kelompok, mulai dari orientasi, kohesif sampai
terminasi
➢ Penuhi kebutuhan kelompok secara keseluruhan
Edukasi
➢ Anjurkan saling membantu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed). Phidelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
2. Costelo, J. F. (2007). Roles and strategies of nurses facilltating diabetes support groups: An exploratory
study (Order No.3276978). Available from Nursing & Allied Health Database; ProQuest Dissertations &
Theses Global. (304817971)
3. Heller, T., Roccoforte, J. A., Hsieh, K., Cook, J. A., & Pickett, S. A. (1997). Benefits of support groups for
families of adualt with severe mental illness. American Journal of Orthopsychiatry, 67(2), 187-198.
doi:http://dx.doi.org/10.1037/h0080222.
4. Stuart, G. W. (2013). Principies and Practice of Psychiatric Nursing (10th ad.). St. Louis: Mosby.
Kesiapan Bioterorisme I.09281
Definisi
Menyiapkan respon yang efektif terhadap kebijakan bioterorisme atau bencana.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi zat kimia, biologi yang berpotensi digunakan dalam kegiatan terorisme (mis. Sianida, antraks,
cacar)
➢ Identifikasi semua sumber yang ada: medis, darurat, dan agensi sosial (mis: BNPB, WHO)
➢ Identifikasi tanda dan gejala paparan agen biologis
➢ Identifikasi keakuratan informasi terutama tentang keadaan darurat, potensi bencana, dan paparan
secara massif
Terapeutik
➢ Gunakan rekomendasi instansi terkait untuk menanggulangi masalah bioterorisme (mis. WHO)
➢ Dapatkan pengetahuan terkini tentang alat-alat pelindung, prodesur, dan tehnik isolasi
➢ Gunakan peralatan pelindung (mis: baju kabut, tutup kepala, sarung tangan, respirator)
➢ Kenali dan patuhi semua kebijakan, prosedur, dan protokol dekontaminasi
Kolaborasi
➢ Laporkan gejala yang mencurigakan kepada petugas triase dan badan kesehatan
➢ Konsultasikan dengan ahli epidemologi dan profesional tentang pengendalian infeksi yang tepat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Aghaei, N., & Nesami, M. B. (2013). Bioterrorism education effect on knowledge and attitudes of nurses.
Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, 6(2), 78-82. http://doi.org/10.4103/0974-2700.110747.
2. Ayres, K. (2015). Nurses Self-Reported Self-Assessment of Bioterrorism Events. Capella Univeristy.
3. ENA. (2007). Emergency Nursing Care Curriculum (6th ed.) USA: Sauders Elsevier.
4. Graves, I., & Porter, K. (2007). Oxford Handbook of Pre Hospital Care. New York: Oxford University Press.
Kompres Dingin I.08234
Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin untuk mengurangi nyeri, peradangan dan
mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan dingin.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kontraindiksi kompres dingin (mis. Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)
➢ Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin
➢ Periksa suhu alat kompres
➢ Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
➢ Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. Kantong plastik tahan air, kemasan gel
beku, kain atau handuk)
➢ Pilih lokasi kompres
➢ Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu
➢ Lakukan kompres dingin pada daerah yang cedera
➢ Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin
➢ Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya
➢ Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.) USA:
Pearson Education.
2. Doenges, M. E . (2010). Nursing Care Plans, Guldelines for Individualizing Client Care Across The Life
Span. (8th ed.) Philadelphia: F. A. Davis Company.
3. Dougherty, L. & Lister, S. (2015), Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.) UK: The Royal Marsden
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St Louis: Mosby Elsever.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L, S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Kompres Panas I.08235
Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi nyeri, spasme otot, dan
mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan panas.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)
➢ Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
➢ Periksa suhu alat kompres
➢ Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
➢ Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. Kantong plastik tahan air, botol air panas,
dan bantalan pemanas listrik)
➢ Pilih lokasi kompres
➢ Balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu
➢ Lakukan kompres panas pada daerah yang cedera
➢ Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur penggunaan kompres panas
➢ Anjurkan tidak menggunakan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya
➢ Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.) USA:
Pearson Education.
2. Doenges, M. E . (2010). Nursing Care Plans, Guldelines for Individualizing Client Care Across The Life
Span. (8th ed.) Philadelphia: F. A. Davis Company.
3. Dougherty, L. & Lister, S. (2015), Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.) UK: The Royal Marsden
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St Louis: Mosby Elsever.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L, S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Konferensi Multidisiplin I.13481
Definisi
Merencanakan dan mengavaluasi asuhan yang diberikan secara bersama dengan tenaga kesehatan lain
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi diagnosis keperawatan saat ini
➢ Identifikasi perkembangan paslan terhadap pencapain luaran/hasil yang ditetapkan
Terapeutik
➢ Rangkum status kesehatan pasien
➢ Minta masukan untuk meningkatkan efektifitas intervensi keperawatan
➢ Revisi rencana perawatan pasien, jika perlu
➢ Sepakati secara bersama terkait tujuan/hasil yang ingin dicapai .
➢ Uraikan data untuk memfasilltasi evaluasi rencana perawatan pasien
Edukasi
➢ Jelaskan intervensi keperawatan yang telah diimplemetasikan
➢ Jelaskan respons pasien dan keluarga terhadap intervensi keperawatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fraudsen, G. (2016). Kozler & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.).
USA: Pearson Education.
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Marsden NHS Foundation Trust
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.StLouis: Mosby.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016) Fundamentals of Nursing (3rd
ad.). Philadelphia: F. A. Davis Company
Konseling I. 10334
Definisi
Memberikan bimbingan untuk meningkatkan atau mendukung penanganan, pemecahan masalah, dan
hubungan interpersonal.
Tindakan
Observasi
➢ Identinkasi kemampuan dan beri penguatan
➢ Identifikasi perilaku keluarga yang mempengaruhi pasien
Terapeutik
➢ Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa parcaya dan penghargaan
➢ Bertkan empati, kahangatan, dan kejujuran
➢ Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling
➢ Barikan privasi dan pertahankan kerahasiaan
➢ Barikan penguatan terhadap keterampilan baru
➢ Fasilitasi untuk mengidentifikasi masalah
Edukasi
➢ Anjurkan mengekspresikan perasaan
➢ Anjurkan membuat daftar alternatif penyelesaikan masalah
➢ Anjurkan pengembangan keterampilan baru, jika perlu
➢ Anjurkan mengganti kebiasaan maladapti dengan adaptif
➢ Anjurkan untuk menunda pengambilan keputusan saat stres
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, Ana Snyder, S. & Fredson, G. (2018). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, bo & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.) The Royal Marsden
3. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10h ed.). SlLouis: Mosby.
4. Wilkinson, J. Mi Treas. L. S. Bamet K. & Smith. M.M. (2016). Fundamentals of Nursing
Konsultasi Genetika I. 10335
Definisi
Memberikan bimbingan pada orang tua mengenai kemungkinan kelainan genetik.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan, mitos, persepsi, dan mispersepsi tentang cacat lahir atau kondisi genetik
➢ Identifikasi respons saat mengetahui faktor risiko genetik
Terapeutik
➢ Berikan privasi dan jamin kerahasiaan
➢ Bina hubungan terapeutik atas dasar kepercayaan dan rasa hormat
➢ Buat tujuan dan jadwal sesi konseling genetik
➢ Berkan dukungan pengambilan keputusan
➢ Berikan ringkasan dari sesi konseling genetik yang telah dilakukan
Edukasi
➢ Jelaskan perkiraan risiko berdasarkan fenotipe (pasien karakteristik), riwayat keluarga (analisis silsilah),
genotip (hasil pengujian genetik)
➢ Jelaskan riwayat penyakit, strategi penanganan, dan strategi pencegahan
➢ Jelaskan pilihan pengobatanmanajemen dan pilihan penanganan risiko rekurensi
Kolaborasi
➢ Rujuk ke spesialis perawatan kesehatan genetik, jika perlu
➢ Rujuk ke sumber daya masyarakat (mis. kelompok pendukung genetik), jika perlu
Referensi
1. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plens, Guidelines for Individualizing Client Care Across The Life Span.
(8th ed.). Philadelphis: F. A. Davis Company.
2. Lewis, S. L. Dirksen, S. R., Hetkemper, M.M. Bucher, L. & Harding, M.M. (2014). Medical-surgical nursing:
Assessment end management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missourt: Mosby Elsevier.
3. Nelson, H. D., Pappas, M., Zakher, B., Mitchell, J. P., Okinaka-Hu, L., & Fu, R. (2014). Risk assessment,
genetic counseling, and genetic testing for BRCA-related cancar in women; a systematic review to
update the US. Preventive Services Task Force recommendation. Annals of Internal medicine, 160(4)
255-268.
4. Wood, M. E. Kadlubek, P., Pham, T, M., Wollins, D. S., Lu, K. H., Weitzel, 2. N., . & Hughes, K. S. (2014).
Quality of cancer family history and referral for genetic counseling and testing among oncology
practices: a pilot test of quality measures as part of the American Society of Clinical Oncology Quality
Oncology Practice Initiative, Joumal of Clinical Oncology, 32(8), 824-829.
Konsultasi Laktasi I. 03094
Definisi
Memberikan bimbingan teknik menyusul yang tepat dalam pemberian makanan bayi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusul .
➢ Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui.
➢ Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui.
Terapeutik
➢ Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. duduk sama tinggi; dengarkan permasalahan ibu) .
➢ Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
Edukasi
➢ Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Campbell, L A., Wan, J., Speck, P. M., & Hartig. M. T. (2014). Women, Intant and Children (WIC) peer
counselor contact with first Ume breastfeeding mothers. Public Health Nursing, 31(1), 3-9. .
2. Wambach, K., & Riordan, J. (Eds.). (2014). Breastfeeding and human lactation. Jones & Bartlett
Publishers.
3. WHO (2011) Berastfeeding Counsellor Training Course.
Konsultasi Nutrisi I. 03094
Definisi
Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah
➢ Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler
➢ Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenalkan berat badan,
dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
➢ Bina hubungan terapeutik
➢ Sepakat lama waktu pemberian konseling
➢ Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
➢ Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
➢ Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis, usia. tahap
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
➢ Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. penurunan atau penambahan berat badan, pembatasan
natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)
➢ Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
➢ Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Referensi
1. Berman, A. Snyder, S. & Frechen, G. (2016). Kozlor & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education
2. Streuling I, Beyerlein A. von Kinded R - Am. J. Clin Nutr. (2010; 92 (4); 678-872010). Can gestational
waight poln be modified by Increasing physical activity and def counseling? A meta-analysis of
interventional trials. The American Journal of clinical nutrition
3. Wilkinon, J. M. Tron, L. S., Bumett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed).
Philadelphia: F. A Davis Company
Konseling Prakonsepsi I. 10336
Definisi
Memberikan bimbingan terhadap pasangan usia subur sebelum kehamilan.
Tindakan
Observasi
➢ Identitikasi riwayat kesehatan, penggunaan obat, latar belakang etnis, pekerjaan, diet, kolainan genetik,
dan kebiasaan (mis, merokok, alkohol dan asupan obat)
➢ Identifikasi kesiapan pasangan untuk hamil
➢ Identifikasi tempat pelayanan kesehatan matemal yang tersedia untuk konsultasi, jika perlu
➢ Identifikasi riwayat seksual termasuk frekuensi, waktu Intercourse, penggunaan pelumas spemisida, dan
kebiasaan postcoital (mis. douching)
➢ Lakukan skrining jika kemungkinan berisiko terkena tuberkulosis, penyakit menular seksual,
hemoglobinopati, dan cacat genetik
Terapeutik
➢ Bina hubungan terapeutik dan saling percaya
➢ Dukung pengambilan keputusan tentang kelayakan kehamilan, berdasarkan faktor risiko yang
teridentifikasi
➢ Diskusikan metode untuk mengidentifikasi kesuburan, tanda kehamilan, dan cara untuk mengkonfirmasi
kehamilan
➢ Rekomendasikan perawatan diri yang diperlukan selama masa prakonsepsi
Edukasi
➢ Jelaskan faktor-faktor risiko kehamilan
➢ Jelaskan hubungan antara perkembangan janin awal dan kebiasaan penggunaan obat-obatan
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit, status Rh, urine dipstick,
toxoplasmosis, penyakit menular seksual, rubela, dan hepatitis, sesuai indikasi
➢ Anjurkan menghindari kehamilan sampai perawatan yang tepat telah diberikan (mis, vaksin rubella, Rh
(D) irrimunoglobulin, globulin serum kekebalan, atau antibiotik)
➢ Anjurkan penggunaan kontrasepsl sampai siap untuk hamil
➢ Anjurkan mengikuti kelas awal kehamilan dan parenting
➢ Alarkan cara menghindari teratogen (mis, menangani sampah, kucing, penghentian merokok, dan
alkohol)
Kolaborasi
➢ Rujuk konseling genetik untuk faktor risiko genetik, jika perlu
➢ Rujuk pemeriksaan diagnostik sebelum persalinan (mis. genetik, medis, atau faktor risiko obstetri), jika
perlu
Referensi
1. Berry,D.C., Boggess, K. & Johnson, B. (2016). Monagement of pregnant women with Type 2 diabetes
mallitus and the consequences of fetal programming in their offspring. Current diabetes reports, 16(5).
2. Echenique, M., Rodriguez, V. J., LBCabe, R. P., Privette, C. K., Jones, D.L, Potter, J. E., & Fischl, M. A
(2017). Behaviorally and perinatally HIV-Infected young women: targets for preconception counselling.
AIDS care, 29(3), 372-377.
3. Ferahl, N., & Zolotor, A. (2014). Recommendations for preconception counseling and care. Lowdermilk,
D. L. Perry, S. E., & Cashion, M. C. (2014). Matemity Nursing. Elsevier Health Sciences.
Konseling Seksualitas I.07214
Definisi
Memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mampu menjalankan fungsinya secara optimal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pengetahuan, masalah sistem reproduksi, masalah seksualitas dan penyakit menular
seksual
➢ Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab
➢ Monitor stress, kecemasan, depresi dan penyebab disfungsi seksual
Terapeutik
➢ Fasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan
➢ Berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual
➢ Berikan pujian terhadap perilaku yang benar
➢ Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan bahasa yang mudah diterima,
dipahami dan tidak menghakimi
Edukasi
➢ Jelaskan efek pengobatan, kesehatan dan penyakit terhadap difungsi seksual
➢ Informasikan pentingnya modifikasi pada aktivitas seksual
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan spesialis seksologi, jika perlu
Referensi
1. Alexander, S. C., Fortenberry, J. D., Pollak. K. I., Bravender, T., Davis, J. K., Oatbye, T.,… & Shields, C. G.
(2014). Sexuality talk during adolescent health maintenance visits. JAMA pediatrics, 168(2), 163-169
2. Lowdermilk, D. L., Perry. S. E., & Cashion. M. C. (2014). Maternity Nursing, Elsevier Health Sciencas.
3. Muzacz, A., &Akinsulure-Smith, A. (2013). Older adults and sexuality:implications for counseling ethnic
and sexual minority clients, Journal of Mental Health Counseling, 35(1), 1-14
4. Oskay, U., Can, G., & Basgol, S. (2013). Discussing sexuality with cancer patients: oncology nurses
attitudes and views. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP, 15(17), 7321-7326
5. Wischmann, T. (2013). ‘Your count is zero'-Counselling the infertile man. Human fertility, 16(1), 35-39
Konsultasi I.07214
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami
pasien, keluarga, kelompok atau komunitas
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tujuan konsultasi
➢ Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi
➢ Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
➢ Identifikasi model konsultasi yang sesuai
➢ Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Terapeutik
➢ Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
➢ Berikan tanggapan secara professional terhadap penerimaan atau penolakan ide
➢ Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi
➢ Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
➢ Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga
➢ Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
➢ Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing ( 10 ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 ed.). UK: The royal Marsden
3. Stenner, K. L, Courteney, M., & Carey, N. (2011): Consultations between nurse prescibers and patients
with diabetes in primary care: A qualitative study of patients views. Intermational Journal of Nursing
Studies, 48(1), 37-46.
4. Wilkinson, J: M, Treas, L. S., Barnelt, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of nursing (3 ed.).
Philladelphla: F. A. Davis Company.
Konsultasi via Telepon I.12462
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami
pasien, keluarga, kelompok, atau komunitas melalui media telepon
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
➢ Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi
➢ Identifikasi kemampuan pasien memahami informasi telepon (mis. Deficit pendengaran, kebingungan,
hambatan bahasa)
➢ Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan dalam keperawatan
➢ Identifikasi respons psikologis terhadap situasi dan ketersediaan sistem pendukung
➢ Identifikasi risiko keselamatan bagi pemanggil dan/atau orang lain
➢ Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi lebih lanjut (gunakan protokol standar)
➢ Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
➢ Identifikasi cara menghubungi pasien atau keluarga untuk menerima telepon kembali, jika diperlukan
Terapeutik
➢ Perkenalkan diri dan instansi
➢ Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan dan/atau medis, jika ada
➢ Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa lalu dan terapi saat ini
➢ Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat ini sesuai dengan protocol standar
➢ Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atau penolakan ide
➢ Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi
➢ Libatkan keluarga/ orang penting lainnya dalam perencanaan perawatan
➢ Pertahankan kerahasiaan pasien
Edukasi
➢ Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
➢ Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga
➢ Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
➢ Informasikan program pendidikan, kelompok pendukung kelompok swadaya yang dapat dimanfaatkan
pasien
➢ Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Stenner, K. L, Courteney, M., & Carey, N. (2011): Consultations between nurse prescibers and patients
with diabetes in primary care: A qualitative study of patients views. Intermational Journal of Nursing
Studies, 48(1), 37-46.
Kontrol Perilaku Positif I.09282
Definisi
Melakukan negosiasi kesepakatan untuk memperkuat perubahan perilaku tertentu
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemampuan mental dan kognitif untuk membuat kontrak
➢ Identifikasi cara dan sumber daya terbaik untuk mencapai tujuan
➢ Identifikasi hambatan dalam menerapkan perilaku positif
➢ Monitor pelaksanaan perilaku ketidaksesuaian dan kurang komitmen untuk memenuhi kontrak
terapeutik
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan yang terbuka untuk membuat kontrak perilaku
➢ Fasilitasi pembuatan kontrak tertulis
➢ Diskusikan perilaku kesehatan yang ingin diubah
➢ Diskusikan tujuan positif jangka pendek dan jangka panjang yang realistis dan dapat dicapai
➢ Diskusikan pengembangan rencana perilaku positif
➢ Diskusikan cara mengamati perilaku (mis. Tabel kemajuan perilaku)
➢ Diskusikan penghargaan yang diinginkan ketika tujuan tercapai, jika perlu
➢ Diskusikan konsekuensi atau sanksi tidak memenuhi kontrak
➢ Tetapkan batas waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan tindakan yang realistis
➢ Fasilitasi meninjau ulang kontrak dan tujuan, jika perlu
➢ Pastikan kontrak ditandatangani oleh semua pihak yang terlibat, jika perlu
➢ Libatkan keluarga dalam proses kontrak, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan menuliskan tujuan sendiri, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd. M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5 ed.). Philadelphia: Lipincott Williams
& Willkins.
2. Stuart. G. W. (2013). Principles and Practice of psychiatric Nursing (10 Ed.). St.Louis: Mosby.
3. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. (9 ed.).
Koordinasi Diskusi Keluarga I.12482
Definisi
Menyeimbangkan kegiatan keluarga untuk mencapai tujuan bersama anggota keluarga.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gangguan kesehatan setiap anggota keluarga
Terapeutik
➢ Ciptakanan suasana rumah yang sehat dan mendukung perkembangan kepribadian anggota keluarga
➢ Fasilitasi keluarga mendiskusikan masalah kesehatan yang sedang dialami
➢ Pertahankan hubungan timbal balik antara kekuarga dan fasilitas keluarga
➢ Libatkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat
➢ Berikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit
Edukasi
➢ Anjurkan anggota keluarga dalam memanfaatkan sumber-sumber yang ada dalam masyarakat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & McFarlane. (2011). Community As Partner : Theory and Practice In Nursing. Philadelphia:
Wolters Kluwer Healthy/Lipplncott William & Wilkins.
2. Kaakinen. J.R., Coehlo. D.P., Steele, R., Tabacco, A., & Hanson, S.M.H. (2015). Family Health Care
Nursing: Theory. Practice, and Research (5 ed.). Philadelphia:F. A. Davis Company.
3. Stanhope, M. & Lancaster. J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the
Community (8 ed). Elsevier Science Health Science Devision.
Koordinasi Praoperasi I.14504
Definisi
Mengkoordinasikan persiapan pasien sebelum menjalani operasi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi rencana operasi (mis. Teknik bedah, kebutuhan peralatan khusus bedah)
➢ Identifikasi sifat operasi (mis. Elektif, darurat)
➢ Identifikasi ketersediaan kamar operasi, ruang ICU dan ruang rawat
➢ Periksa kondisi pasien (mis.anamesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang)
Terapeutik
➢ Pastikan informed consent telah dilakukan
➢ Koordinasikan pemeriksaan diagnostik yang diperlukan
➢ Koordinasikan penjadwalan operasi jika persiapan operasi telah dipenuhi
➢ Daftarkan pasien ke kamar bedah minimal 24 jam sebelum operasi, atau sesuai kebijakan institusi
➢ Jadwalkan ulang operasi jika kamar operasi, ICU atau ruang rawat tidak tersedia
Edukasi
➢ Informasikan perawatan dan tes diagnostik yang dilakukan
➢ Informasikan waktu operasi, waktu kedatangan, prosedur penerimaan, kamar operasi, dan ruang tunggu
operasi
➢ Berikan edukasi prabedah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans. Guidelinea for Individualizing Client Care Across The Life span
(8 ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
4. Pery, A.G. & Potter, P. A, (2014). Nursing Skills & Procedures (8 ed). St Louis: Mosby Elsavier.
Latihan Asertif I.09283
Definisi
Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan, dan pendapat secara efektif dengan
menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi hambatan kemampuan asertif (mis. tahap perkembangan, kondisi medis kronis/psikiatrik,
dan sosial budaya)
➢ Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku
Terapeutik
➢ Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi kemampuan asertif
➢ Fasilitasi membedakan perilaku asertif, pasif, dan agresif
➢ Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang bertentangan
➢ Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan Interpersonal
➢ Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
➢ Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yang merusak diri
➢ Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
➢ Beri pujian pada upaya mengekpresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
➢ Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda
➢ Latih perilaku asertif (mis. membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yang tidak bisa
dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10st ed.). USA:
Pearson Education.
2. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Alternative Theraplas in Nursing (7 th ed.).
3. Sanderson, L. (2013). Improving civility in the mental health nursing workplace through assertiveness
training with role-play (Order No. 3587674). Available from Health Management Database; ProQuest
Dissertations & Theses Global. (1427362958).
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S.; Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Latihan Batuk Efektif I.01006
Definisi
Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring, trakea
dan bronsciolus dari sekret atau benda asing di jalan napas
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemampuan batuk
➢ Monitor adanya retensi sputum
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
➢ Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik).
Terapeutik
➢ Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
➢ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
➢ Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
➢ Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
➢ Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
➢ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L & Lisler, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St Louis: Mosby Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S. Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia; F. A. Davis Company
Latihan Berkemih I.04149
Definisi
Mengajarakan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan ekstremitas/fungsi ekstremitas,
kehilangan penglihatan)
➢ Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
➢ Hindari penggunaan kateter indwelling
➢ Siapkan area toilet yang aman
➢ Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis, kursi komode, pispot,
➢ urinal)
Edukasi
➢ Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan penglihatan.
➢ Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
➢ Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olah raga sesuai kemampuan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Cutts, B. (2005). Developing and implementing a new bladder Irrigation chart. Nursing Standard
(through 2013), 20(8), 48-52
2. Evans & Godley (2000). Bladder Washout In The Management of Long Term Catheters. British Joumal of
Nursing, 9(14), 900.
3. Dougherty, L. & Lister, S. (2015), Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
Latihan Eliminasi Fekal I.04150
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor peristaltik usus secara teratur Terapeutik
Terapeutik
➢ Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar.
➢ Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi
➢ Gunakan enema rendah, jika perlu
➢ Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
➢ Ubah program latihan ellmanisi fekal, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi
➢ Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan
➢ Anjurkan olah raga sesuai toleransi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
Referensi
Pearson Education
Latihan Memori I.06188
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah memori yang dialami
➢ Identifikasl kesalahan terhadap orientasi
➢ Monitor perlaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
➢ Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
➢ Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kall diucapkan, jika perlu
➢ Koreksi kesalahan orientasi
➢ Fastilasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
➢ Fasilitasi tugas pembelajaran (mis, mengingat informasi verbal dan gambar)
➢ Fasilitasi kemampuan konsentrasi (mis. bermain kartu pasangan), jika perlu
➢ Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis. bertanya ke mana saja
➢ ia pergi akhir-akhir ini), jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
➢ Ajarkan teknik memori yang tepat (mis, imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori,
isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, komputer, papan nama)
Kolaborasi
➢ Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10st ed.). USA:
Pearson Education.
2. Hering, A., Rendall, P. G., Ross, N. S., Schnitzspahn, K. M., & Kliegel, M. (2014). Prospective memory
training in older adults and its relevance for successful aging. Psychological Research, 78(6), 892-904
doł:http://dx.doi.org/10.1007/s00426-014-0566-4.
3. Linguist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Altemalive Therapies in Nursing (7" ed.).
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S.; Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Latihan Otogenik I.08236
Definisi
Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan untuk
relaksasi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan latihan otogenik
Terapeutik
➢ Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
➢ Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
➢ Bacakan pernyataan (skrip) yang dislapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal.
➢ Gunakan pemyataan yang menimbulkan perasaan senang. ringan, atau rasa melayang pada bagian
tubuh tertentu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur latihan otogenik
➢ Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi telentang
➢ Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam pada
bagian tubuh yang dituju
➢ Anjurkan latihan selama 15-20 menit
➢ Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit
➢ Anjurkan berlatih tiga kali sehari
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education
Latihan Otot Panggul I.07215
Definisi
Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi berulang
untuk menurunkan inkontinensia urin dan ejakulasi dini.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor pengeluaran urine
Terapeutik
➢ Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar
Edukasi
➢ Anjurkan berbaring
➢ Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul
➢ Anjurkan menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali
sehari
➢ Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/ BAK selama 5 detik
kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali
➢ Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urine sesaat saat BAK,
seminggu sekali
➢ Anjurkan latihan selama 6- 12 minggu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu
Referensi
1. Burgio, K. L. (2013). Update on behavioral and physical therapies for incontinence and overactive
bladder: the role of pelvic floor muscle training. Current urology reports, 14(5), 457-464.
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care (8th ed.).
St Louis: Mosby Elsevier.
3. Price, N., Dawood, R., & Jackson, S. R. (2010). Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic
literature review. Maturitas, 67(4), 309-315.
4. Siegel, A. L. (2014). Pelvic floor Muscle Training in males: practical applications. Urology, 84(1), 1-7.
Latihan Pengendalian Impuls I.09284
Definisi
Mengajarkan penanganan perilaku impulsif
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi Masalah Yang Dialami
➢ Identifikasi Tindakan Yang Mungkin Dilakukan Dan Bermanfaat
Terapeutik
➢ Terapkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif
➢ Melakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan
➢ Fasilitasi yg melakukan tindakan yang bermanfaat
➢ Berikan penguatan positif untuk tidak tindakan yang berhasil dilakukan
➢ Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri
➢ Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah (role-play) di lingkungan teraupetik
➢ Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah
➢ Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal
Edukasi
➢ Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berpikir” sebelum bertindak impulsif.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A,. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A. G. & Potter P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St Louis: Mosby.
Latihan Pernapasan I.01007
Definisi
Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan
pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan
➢ Monitor frekuensi, irama dan kedalaman apa sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
➢ Sediakan tempat yang tenang
➢ Posisikan pasien nyaman dan rileks
➢ Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut
➢ Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat menarik
napas
➢ Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan
➢ Hitungan ke delapan hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan
➢ Anjurkan mengalami latihan 4-5 kali
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Linquist, R., Synder, M. & Tracy, M., F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
2. Rickard, B. Dunn, D. J., Brouch V. M. (2015). Breathing Techniques Associated With Improved Health
Outcomes. Virginia Henderson Global Nursing e-Repository.
3. Zolman , C., Vickers, A., Richardson, J. (2008). ABC of Complementary Medicine (2nd ed.). Wlley –
Blackwell Publication.
Latihan Rehabilitasi I.05176
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan dan mengembalikan
kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan lain-lain.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit
➢ Monitor kemampuan dan perkembangan latihan
➢ Monitor tanda vital dalam setiap pelatihan
Terapeutik
➢ Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas
➢ Berikan kesempatan untuk meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
➢ Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi
➢ Jelaskan perlunya pembatasan aktifitas
➢ Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan (mis. Tongkat, kruk, kursi roda)
➢ Latihan mengosongkan bowel/bladder
➢ Latihan ROM aktif dan pasif
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Koc Aysegul (2012). Rehabilitation Nursing: Applications for Rehabilitation Nursing. International Journal
of Caring Sciences, 5, 2.
4. Perry, A. G. & Potter P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Latihan Rentang Gerak I.05177
Definisi
Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan
mengembalikan kelenturan sendi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan latihan
➢ Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
➢ Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
Terapeutik
➢ Gunakan pakaian yang longgar
➢ Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
➢ Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif
➢ Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
➢ Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerakan sendi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
➢ Anjurkan lakukan tentang gerak pasif dan aktif secara sistematis
➢ Anjurkan duduk ditempat tidur atau di kursi, jika perlu
➢ Ajarkan tentang gerak aktif sesuai dengan program latihan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu
Referensi
Person Education.
3. Perry, A. G. & Potter P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Limit Setting I.09285
Definisi
Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan
➢ Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan
Terapeutik
➢ Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi
➢ Sampaikan batasan dengan kalimat positif (mis. “pakai baju Anda”’ dibanding “perilaku seperti itu tidak
pantas”)
➢ Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam satu suatu situasi, jika perlu
➢ Tetapkan limit setting capaian perilaku
➢ Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat
➢ Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan
➢ Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan
➢ Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu
➢ Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan
Referensi
Williams & Wilkins.
2. Hem, Marit Helene, M.Sc, PhD., & Heggen, K., PhD. (2018). “Only a manic deppressive!”: The zone of
the untouchable and exceeding limits in acuta psychiatric care. Research and Theory of Nursing Practice,
22(1), 56-57.
3. Stuart, G. W. (2013). Principles And Practice Of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
4. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assesment, care plans, and Medications. (9th ed.).
Manajemen Akses Vena Sentral I.02031
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada vena sentral
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi pemasangan akses vena sentral
Terapeutik
➢ Pasang gown steril
➢ Pasang sarung tangan steril
➢ Pastikan jarum tidak tersumbat
➢ Sambungkan three-way ke semua port kateter
➢ Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline
➢ Atur posisi telentang
➢ Arahkan kepala berlawan dengan tempat dilakukan tindakan
➢ Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
➢ Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari sternokleidomastoid, lateral arteri karotis
➢ Lakukan anestesi lokal
➢ Masukkan jarum yang terpasang pada syringe kosong, ke bagian tengah dari segitiga yang terbentuk
oleh dua ujung bawah otot sternokleidomastoid dan klavikula
➢ Pastikan Jarum masuk pada posisi lateral arteri dengan jari tetap meraba arteri karotis
➢ Insersi dan lakukan aspirasi
➢ Kanulasi vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memastikan posisi kateter
Referensi
1. Burns, S.M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Learning.
3. ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.) USA: Sauders Elsevier.
Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen I.02032
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan alat pacu
jantung.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen
➢ Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik
➢ Monitor nadi perifer
➢ Monitor respons hemodinamik
➢ Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia, atau gagal jantung
➢ Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis, pneumotoraks, hemothoraks, perforasi
miokard, tamponade jantung, hematoma, PVC, Infeksi, cegukan, kedutan otot)
➢ Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
➢ Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
➢ Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
Edukasi
➢ Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu Jantung
➢ Anjurkan mengindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromagnetik
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat pacu jantung permanen
➢ Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai dijinkan ahli kardiologi
➢ Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur
➢ Anjurkan mengulang rontgen sorak setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu jantung
➢ Anjurkan memakai gelang pengguna alat pacu jantung
➢ Anjurkan menghindari mesin detektor
➢ Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burns. S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3thed.) Mc-Graw-Hill Education.
Learning.
4. Woods, S.L., Froelicher, E.R.D., Motzer, S.U., & Bridges, E.J. (2010). Cardiac Nursing (6th ed.).
Philadelphia: Wolter Kluwer Health, Lippincott William & Wilkins.
Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara I.02033
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung sementara.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara
➢ Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan (mis. kateter vena vena intemal atau eksternal, unipolar
atau bipolar, transthorakik, epikardial)
➢ Periksa EKG 12 lead, jika perlu
➢ Periksa sirkulasi perifer (mis. pulsa perifer, edema, pengisian kapiler), suhu kulit dan diaforesis
➢ Monitor irama jantung berkelanjutan, jika perlu
➢ Monitor disritmia dan respons hemodinamik terhadap disritmia
➢ Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis, pneumotoraks, homotoraks, perforasi
miokard, tamponade jantung, hematoma, infeksi)
➢ Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
➢ Sediakan informed consent
➢ Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
➢ Pasang elektroda alat pacu jantung transkutan eksternal
➢ Fasliſtas pemasangan alat pacu jantung
➢ Lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
➢ Analisis kemajuan pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Edukasi
➢ Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi Implantasi alat pacu jantung
➢ Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat pacu jantung (mis. pembatasan gerakar, hindari
penanganan sendiri alat pacu jantung)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Referensi
Learning.
4. Woods, S.L., Froelicher, E.R.D., Motzer, S.U., & Bridges, E.J. (2010). Cardiac Nursing (6th ed.). Philadelphia:
Wolter Kluwer Health, Lippincott William & Wilkins.
Manajemen Anafilaksis I.02034
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami syok anafilaksis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kepatenan jalan napas
➢ Identifikasi tanda-tanda vital (mis. tekanan darah, frekuensi nadi dan napas, suhu tubuh)
➢ Identifikasi alergen
➢ Monitor tanda-tanda awal syok (mis. sesak napas, kijang, aritmia, hipotensi)
➢ Monitor tanda-tanda hipervolemia akibat resusitasi berlebihan (terutama anak dan geriatri)
➢ Monitor kejadian anafilaktik berulang
Terapeutik
➢ Berikan posisi nyaman (mis. telentang dengan kaki ditinggikan)
➢ Pasang infus Naci 0,9% atau ringer laktat, sesuai kebutuhan
➢ Berikan oksigen via masker 10-12 Lmenit
➢ Siapkan ruang HCU atau ICU, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan menyiapkan obat-obat alergi di rumah
➢ Anjurkan mencegah kejadian anafilaktik
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antihistamin, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Referensi
Learning.
4. Graves, I., & Porter, K. (2007). Oxford Handbook of Pre-Hospital Care. New York: Oxford University Press.
Manajemen Aritmia I.02035
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang berpotensi mengganggu
hemodinamik atau mengancam nyawa
Tindakan
Observasi
➢ Periksa onset dan pemicu aritmia
➢ Identifikasi jenis aritmia
➢ Monitor frekuensi dan durasi aritmia
➢ Monitor keluhan nyeri dada (intenitas, lokasi, faktor pencetus dan faktor pereda)
➢ Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
➢ Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
➢ Berikan lingkungan yang tenang
➢ Pasang jalan napas buatan (mis. OPA NPA, LMA, ETT). jika perlu
➢ Pasang akses intravena
➢ Pasang monitor jantung
➢ Rekam EKG 12 sadapan
➢ Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang interval QT
➢ Lakukan maneuver Valsava
➢ Lakukan masase karotis unilateral
➢ Berikan oksigen, sesuai indikasi
➢ Siapkan pemasangan ICD (Implantable Cardiovarter Defibrillator)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
➢ Kolaborasi pornborian defibrilasi, jika perlu
Referensi
1. AACN (2016). Accurate Dysrhythmia Monitoring in Adults. Critical Care Nurse. 36(6). e26-e34
2. Dunbar, S., Funk, M., Wood, K., & Valderrama, A. (2004). Ventricular dysrhythmias: nursing approaches
to health outcomes. Journal Of Cardiovascular Nursing. 19(5). 316-328.
4. Kaur, H., Ramesh, C., & Goplchandran, L. (2013). Interpretation and management of arrhythmia.
Manager’s Journal on Nursing, 3(1), 27-32.
5. Woods, S.L., Froelicher, E.R.D., Motzer, S.U., & Bridges, E.J. (2010). Cardiac Nursing (6th ed.). Philadelphia:
Lippincott William & Wilkins.
Manajemen Asam-Basa I.02036
Definisi
Mengidentifikasi, mengelola dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
Tindakan
Observasi
➢ Identifkasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa
➢ Monitor frekuensi dan kedalaman napas
➢ Monitor status neurologis (mis. tingkat kesadaran, status mental)
➢ Monitor irama dan frekuensi jantung
➢ Monitor perubahan pH, PaCO2 dan HCO3
Terapeutik
➢ Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
Referensi
Learning.
nursing: Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elseiver.
4. Ruholl, L. (2016). Arterial blood gases: analysis and nursing responses. MEDSURG Nursing, 15(6), 343-
351.
Manajemen Asam-Basa: Alkalosis Metabolik I.03095
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah basa akibat tingginya bikarbonat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik (mis. kehilangan asam lambung [muntah,suction
lambung], terapi diuretik jangka panjang, pemberian NaHCO3 berlebihan, hioerkalsemia)
➢ Monitor tanda-tanda vital
➢ Monitor Intake dan output cairan
➢ Monitor dampak susunan saraf pusat (mis. konfusi, slupor, kejang, koma, refleks hiperaktif)
➢ Monitor dampak pernapasan (mis.hipoventilasi, bronkospasme)
➢ Monitor dampak kardiovaskuler (mis. aritmia, kontraktilitas menurun, penurunan curah jantung)
➢ Monitor dampak saluran pencernaan (mis. mual, muntah, diare)
➢ Monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
➢ Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
➢ Pertahankan akses intra vena
➢ Berikan cairan intravena, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis metabolik
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi hipokalemia (mis.NaCI+KCL)
Referensi
1. Bums, S. M. (2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. Derr, P . McEvoy.M., & Tardlff. J. (2014). Emergency & Critical Care (8 th ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
3. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guldelines for Individuallzing Client Care Across The Life Span.
(8 th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
nursing: Assessment and management clinical problems (9 th ed.). St. LouIs, Missouri : Mosby Elsevier.
5. Ruholl, L. (2006). Artelial blood gases: analysis and nursing responses. MEDSURG Nursing. 15(6), 343-
351.
Manajemen Asam-Basa: Alkalosis Respiratorik I.01008
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah basa akibat rendahnya tekanan parsial karbondioksida.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik (mis. hiperventilasi, ansietas, ketakutan, nyeri,
demam, sepsis, tumor otak, overventilasi mekanik)
➢ Monitor terjadinya hiperventilasi
➢ Monitor gejala perburukan (mis. periode apnea, dispnea, peningkatan ansietas, peningkatan denyut
nadi, sakit kepala, diaforesis, penglihatan kabur, hiperrefleksia, mulut kering)
➢ Monitor dampak susunan saraf pusat (mis. parestesia, kejang)
➢ Monitor dampak kardiovaskuler (mis. aritmia, penurunan curah jantung, hipeventilasi)
➢ Monitor dampak saluran pencernaan (mis. nafsu makan menurun, mual, muntah)
Terapeutik
➢ Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat
➢ Pertahankan akses Intra vena
➢ Anjurkan istirahat di tempat tidur, jika perlu
➢ Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
➢ Berikan oksigen dengan sungkup rebreathing
➢ Hindari koreksi PCO2 dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis respiratorik
➢ Anjurkan latihan napas
➢ Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian sedatif, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian antidepresan, jika perlu
Referensi
1. Bums, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill
Education.
Learning.
3. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guldelines for Individuallzing Client Care Across The Life
Span. (8 th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
351.
Manajemen Asam-Basa: Asidosis Metabolik I.03096
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat rendahnya bikarbonat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik (mis. diabetes mellitus, GGA, GGK, diare berat,
alkoholisme, kelaparan, overdosis sallsilat, fistula pankreas)
➢ Monitor pola napas (frekuensi dan kedalaman)
➢ Monitor dampak susunan saraf pusat (mis. sakit kepala, gelisah, defisit mental, kejang, koma)
➢ Monitor dampak saluran pernapasan (mis. hipotensi, hipoksia, aritmia, kusmaul klien)
➢ Monitor dampak saluran pencernaan (mis. nafsu makan menurun, mual, muntah)
Terapeutik
➢ Berikan posisi semi Fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
➢ Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis metabolik
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu
Referensi
1. Bums, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Learning.
351.
Manajemen Asam-Basa: Asidosis Respiratorik I.01009
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat tingginya tekanan persial karbondioksida.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab terjadinya asidosis respiratorik (mis. PPOK, asma, cedera kepala, edema paru,
pnemonia, ARDS, pnemotoraks, henti jantung, obstruksi jalan napas, depresi pernapasan, despresi SSp,
trauma dada, gagal jantung)
➢ Monitor adanya hipoventilasi
➢ Monitor penggunaan otot bantu napas
➢ Monitor CRT (Capillary Refill Time)
➢ Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (mis. barrel chest, penggunaan otot bantu napas,
clubbing nails)
➢ Monitor dampak saraf pusat (mis. penurunan kesadaran, konfusi)
➢ Monitor adanya komplikasi
Terapeutik
➢ Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas
➢ Berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK)
➢ Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karena dapat menyebabkan alkalosis metabolik
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik
➢ Anjurkan menurunkan berat badan, jika obesitas
➢ Ajarkan latihan pernapasan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika perlu
Referensi
1. Bums, S. M. (2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Learning.
3. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guldelines for Individuallzing Client Care Across The Life
Span. (8 th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
351.
6. Simpson, H. (2004), Respiratory nursing, Interpretation of arterial blood gases: a clinical guide for
nurses. British Jounal Of Nursing, 13(9), 522-528.
Manajemen Asma I.01010
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola obtruksi aliran udara yang akibat reaksi alergi atau hipersensitivitas jalan
napas yang menyebabkan bronkospasme.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
➢ Monitor bunyi napas tambahan (mis. wheezing, mengi)
Terapeutik
➢ Berikan posisi semi Fowler 30-45 °
➢ Pasang oksimetri nadi
➢ Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
➢ Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2 > 90%
➢ Pasang jalur intervena untuk pemberian obat dan hidrasi
➢ Ambil sempel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD
Edukasi
➢ Anjurkan minimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
➢ Anjurkan bernapas lambat dan dalam
➢ Ajarkan teknik pursued-lip breathing
➢ Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis. Debu, bulu hewan, serbuk bunga, asap rokok,
polutan udara, suhu lingkungan ekstrem, alergi makanan)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi (mis. Albuterol, metaproterenol)
➢ Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif dengan bronkodilator (mis. Prednisolone,
methylprednisole, aminophylline)
Referensi
1. Bums, S. M. (2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill
Education.
2. Famosa, A. (2016). Relationship of asthma action plans and asthma control in adults with asthma.
ProQuest Dissertation & Theses Global.
4. Narmani, F. (2016) An evidence-based asthma management plan for the pediatric practice setting.
ProQuest Dissertation & Theses Global.
5. Pinfield, J. Gaskin, K, Bentley, J., & Rouse, J. (2015). Recognition and management of asthma in children
and young people. Nursing Standard, 30(3), 50.
6. Redwood T, Nell SJ (2013) Diagnosis and treadment of asthma in cihildren. Practice Nursing. 25, 5, 222-
229
7. Scottish Intercollegiate Guldelines Network, British Thoracic Society (2014). British Guideline on the
Management of Asthma. National clinical guideline No.141. sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.
Manajemen Autotranfusi I.02037
Definisi
Mengumpulkan darah yang hilang pada saat operasi dan mengembalikan darah tersebut ke dalam tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan selama pengambilan darah
Terapeutik
➢ Pertimbangkan kelelamatan pasien (kontraindikiasi: sepsis, infeksi, tumor, darah berisi agen hemostatis)
➢ Sediakan surat persetujuan tindakan
➢ Berikan label pada kantong darah (nama, nomor rekam medis, tanggal dan waktu dimulainya
pengumpulan darah)
➢ Gunakan darah yang dikumpulkan sesuai dengan prosedur
➢ Pertahankan integritas darah selama pengambilan darah
➢ Persiapkan darah untuk reinfus
➢ Dokumentasikan waktu pengambilan darah, kondisi darah, tipe dan banyaknya antikoagulan serta
volume darah
➢ Pertahankan pengontrolan infeksi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur autotranfusi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian tranfusi selama 6 jam setelah pengambilan darah
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S, & Fradsen, G (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Eduction.
3. Dougherty, L. & S,(2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9thed.). UK: The Royal Masden NHS
Fondation Trust.
4. Perry, A.G. & Potter. P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8thed.). St Louis: Mosby Elsevier
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3thed.) .
Manajemen Berat Badan I.03097
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berat badan agar dalam rentang optimal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan
Terapeutik
➢ Hitung berat badan ideal pasien
➢ Hitung persentase lemak dan otot pasien
➢ Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
➢ Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat badan dan penurunan
berat badan
➢ Jelaskan factor resiko berat badan lebih dan berat badan kurang
➢ Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu
➢ Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, aktivitas fisik dan perubahan berat badan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
St Louis: Mosby Elsevler.
Manajemen Cairan I.03098
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan
cairan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa,
turgor kulit, tekanan darah)
➢ Monitor berat badan harian
➢ Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
➢ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
➢ Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
➢ Catat intake-output dan hitung sampai balans cairan 24 jam
➢ Berikan asupa cairan, sesuai kebutuhan
➢ Berikan cairan intravena, jika perlu
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
Referensi
1. Bowen, L. (2014). Fluid, electrolyte and acid-base balane. In Dempsey J, Hillege S, Hill R (Eds).
Fundamentals of Nursing and Midwifery: A Person-Centered Approach to Care. Sydney: Lippincott
Williams and Wilkins.
2. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Education.
3. Dale, W. (2012). Education on fluid management and encouraging critical thinking skills. Nephrology
Nursing Journal.39(6), 510-2.
4. Derrr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
5. McIntyre, L., Munir, F., & Walker, S. (2012). Developing a bundle to improve fluid management. Nursing
Times, 108, 18-20.
6. Pegram, A., & Bloomfield, J. (2015). Nutrition and fluid management. Nursing Standard, 29(31), 38.
7. Shepherd, A. (2011). Measuring and managing fluid balance. Nursing Times, 107, 12-6.
Manajemen Defibrilasi I.02038
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode asinkron ke jantung melalui elektroda
yang ditempatkan pada permukaan dada.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik
➢ Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap
➢ Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
➢ Pasang monitor EKG
➢ Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)
➢ Atur jumlah energi dengan mode asynchronized (360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule untuk
bifasik)
➢ Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle
➢ Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum di bawah klavikula dan paddle apeks (kiri)
pada garis midaksilaris setinggi elektroda V6
➢ Isi energi dengan menekan tombol charge pada paddle atau tombol charge pada mesin defibrillator dan
menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai
➢ Hentikan RJP saat defibrillator siap
➢ Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis. “I’m clear, you’re clear, everybody’s clear”)
➢ Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle bersamaan
➢ Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor
setelah pemberian defibrilasi
➢ Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bowden, T., & Smith, D. (2017). An overview of adult cardiopulmonary resuscitation equipment. Nursing
Standard (2014+), 31(23), 54.
2. Kleinman, M. E., Brennan, E, E., Goldberger, Z. D., Swor, R. A., Terry, M., Bobrow, B. J., Gazmurl, R. J.,
Travers, A. H., Rea, T. (2015). Part 5: Adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality:
2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation, 132(suppl 2), S414-S435.
3. Link, M.S., Berkow, L. C., Kudenchuk, P. J., Halperin, H. R., Hess, E. P., Moitra, V. K., Neumar, R. W.,
O’Neil, B. J., Paxton, J. H., Silvers, S. M., White, R. D., Yannopoulos, D., Donnino, M. W. (2015). Part 7:
Adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation, 132(suppl 2): S444-
S464.
4. Spearpoint, K. (2008). Resuscitating patients who have a cardiac arrest in hospital. Nursing Standard
(through 2013), 23(14), 48-57.
Manajemen Delirium I.06189
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan terapeutik dan aman pada status konfusi akut.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko delirium (mis. usia >75 tahun, disfungsi kognitif, gangguan
penglihatan/pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi, hipo/hipertermia, hipoksia,
malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stress)
➢ Identifikasi tipe delirium (mis. hipoaktif, hiperaktif, campuran)
➢ Monitor status neurologis dan tingkat delirium
Terapeutik
➢ Berikan pencahayaan yang baik
➢ Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
➢ Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis. televisi, pengumuman interkom)
➢ Lakukan pengekangan fisik, sesuai indikasi
➢ Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat terjadi selanjutnya
➢ Batasi pembuatan keputusan
➢ Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat (mis. halusinasi, waham)
➢ Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan, dan tidak argumentatif
➢ Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal
➢ Lakukan reorientasi
➢ Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten
➢ Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulus memori, reorientasi, dan meningkatkan perilaku yang sesuai
(mis. tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada lingkungan)
➢ Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulang-ulang
Edukasi
➢ Anjurkan kunjungan keluarga, jika perlu
➢ Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik (mis. kacamata, alat bantu dengar, dan gigi palsu)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, jika perlu
Referensi
Williems & Wilkins.
2. Dahike, Sherry, MSN,R.N., G.N.C., & Phinney, Allison,PhD., R.N. (2008). Caring for hospitalized older
adults at risk for delirium: The silent, unspoken piece of nursing practice. Journal of Gerontological
Nursing, 34(6), 41-7.
3. Faught, D. D. (2014). Delirium: The Nurse’s Role in Prevention, Diagnosis, and Treatment. MEDSURG
Nursing, 23(5), 301-305.
4. Flanagan, N. M. (2012). The role of family assessment in detection of delirium in the older adult in the
post-acute care setting (Order No. 3522859).
5. Robinson, S., & Vollmer, C. (2010). Undermedication for pain and precipitation pf delirium. Medsurg
Nursing, 19(2), 79-83.
6. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
7. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.)
Manajemen Demam I.03099
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat pirogen endogen.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda-tanda vital (mis. suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi napas dan tekanan darah)
➢ Monitor komplikasi akibat demam (mis. kejang, penurunan kesadaran, kadar elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan asam-basa, aritmia)
Terapeutik
➢ Tutupi badan dengan selimut/pakaian dengan tepat (mis. selimut/pakaian tebal saat merasa dingin dan
selimut/pakaian tipis saat merasa panas)
➢ Lakukan tepid sponge, jika perlu
➢ Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan tirah baring
➢ Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.).UK: The Royal Marsden
3. Grainger, A. (2013). Principles of temperature monitoring. Nursing Standard, 27(50), 48-55.
4. Hunt, J. (2007). Fever management. Paediatric Nursing, 19(4), 10.
5. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier.
6. Wang, Y., & Huang, M. (2008). Using evidence-based nursing to explore the management of child fever.
Hu Li Za Zhi The Journal Of Nursing, 55(2), 10-15.
8. Yong Soon, S., Sung Reul, K., Sung-Hee, Y., Sun Hwa, K., Jeoung Hee, K., Hyun Jung, K., & …, Kyoung-Ok,
K. (2013). Development and Evaluation of an Evidence-Based Nursing Protocol for Fever Management in
Adult Patients. Korean Journal Of Adult Nursing, 25(3), 250-262. Doi: 10.7475/kjan.2013.25.3.250.
Manajemen Demensia I.09286
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami konfusi kronis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan
➢ Identifikasi pola aktivitas (mis. tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral, perawatan diri)
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis. musik tenang, dekorasi
sederhana, pencahayaan memadai, makan Bersama pasien lain)
➢ Orientasikan waktu, tempat dan orang
➢ Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
➢ Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi perawatan
➢ Fasilitas orientasi dengan simbol-simbol (msl. dekorasi, papan petunjuk, foto diberi nama, huruf besar)
➢ Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan kognitif dan minat
Edukasi
➢ Anjurkan memperbanyak istirahat
➢ Ajarkan keluarga cara perawatan demensia
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Williams & Wilkins.
2. Fessey, Victoria, RN, BSc.P.G.C.E., M.A. (2007). Patients who present with dementia: Exploring the
knowledge of hospital nurses. Nursing Older People (through 2013), 19(10), 29-33.
3. Li, Q. (2014). Quality of care in nursing homes: The impact of dementia, mental illness, and work
environment (Order No.3644905).
4. Stuart, G.W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.).
Manajemen Depresi Pascapersalinan I.09287
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan adaptasi psikologis postpartum yang terjadi beberapa minggu
sampai beberapa bulan setelah melahirkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kesehatan selama periode antepartum
➢ Identifikasi persepsi tentang kondisi saat ini
Terapeutik
➢ Libatkan orang terpenting
➢ Dengarkan keluhan pasien
➢ Fasilitasi merencanakan aktivitas harian (mis, nutrisi, aktivitas, istirahat, tidur)
➢ Rekomendasikan terlibat dalam kelompok pendukung
➢ Dukung untuk tetap beriteraksi dengan lingkungan yang dapat menjadi suport sistem
Edukasi
➢ Jelaskan tentang perawatan bayi
➢ Anjurkan meluangkan satu waktu untuk diri sendiri
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antidepresan, jika perlu
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women's Health Care
E-Book. Elsevier Health Sciences.
2. Piltteri, A. (2007). Maternal and Child Health Nursing: Care of the Childbearing and Childbearing Family
(5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
3. Segre, L S., O'Hara, M. W., Amdt, S., & Beck, C. T. (2010). Nursing Care for Postpartum Depression, Part
1: Do Nurses Think they should offer both Screening and Counselling? MCN. The American Journal of
Maternal Child Nursing, 35(4), 220-225. http://doi.org/10.1097/NMC.0b013e3181dd9d81.
Manajemen Dialisis Peritoneal I.03100
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola proses pengeluaran sisa metabolisme, mempertahankan balans cairan dan
elektrolit melalui pembuluh darah di peritonium.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gejala, tanda dan instruksi peritoneal dialisis (mis. pemeriksaan fisik, laboratorium) serta
kesiapan pasien dan keluarga
➢ Periksa berat badan, lingkar perut sebelum dan sesudah peritoneal dialisis
➢ Periksa alat, cairan dan hubungan kateter dan selang infus
➢ Periksa kepatenan kateter peritoneal dialisis
➢ Periksa infeksi, atropi dan komplikasi insersi kateter peritoneal dialisis
➢ Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh dan respon selama dialisis
➢ Monitor komplikasi peritoneal dialisis (mis. infeksi, stres pernapasan, perforasi atau kebocoran cairan)
Terapeutik
➢ Rawat luka insersi kateter peritoneal dialisis sesuai protokol
➢ Hangatkan cairan peritoneal dialisis
➢ Atur pemasukan dan pengeluaran cairan dialisis
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur peritoneal dialisis
➢ Jelaskan tanda-tanda infeksi, perdarahan, kebocoran, distress pernapasan, perubahan cairan
dialisis dan nyeri abdomen
Kolaborasi
➢ Kolaborasi penanganan infeksi pada luka insersi, peritonitis, obstruksi kateter peritoneal
Referensi
1. Blesen et.al (2011). Fluid Status in Peritoneal Dialysis Patients: The European Body Composition
Monitoring (EuroBCM) Study Cohort. Plos One Journal, 6.2.
(8th ed.). Philadelphia: F. A Davis Company.
3. Drepper et al (2016). Overtydration is a Strong Predictor of Mortality in Peritoneal Dialysis Patients -
Independently of Cardiac Failure. Plos One Journal.
4. Davenport, A. (2013). Does peritoneal dialysate affect body composition assessments using multi-
frequency bioimpedance In peritoneal dialysis patients? European Journal of Clinical Nutrition, 67, 2,
223-5.
Manajemen Diare I.03101
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointertinal, proses infeksi,
malabsorpsi, ansietas, stres, efek obat-obatan, pemberian botol susu)
➢ Identifikasi riwayat pemberian makanan
➢ Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras, kepucatan pada bayi)
➢ Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
➢ Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor
kulit turun, mukosa mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
➢ Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
➢ Monitor jumlah pengeluaran diare
➢ Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
➢ Berikan asupan cairan oral (mis: larutan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte)
➢ Pasang lalur Intravena
➢ Berikan cairan intravena (mis. ringer asetat, ringer laktat), jika perlu
➢ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
➢ Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
➢ Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan mengandung laktosa
➢ Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mls. loperamide, difenoksilat)
➢ Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. papaverin, ekstak belladonna, mebeverine)
➢ Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. atapulgit, smektit, kaolin-pektin)
Referensi
1. Diallo, Cong. Henderson, et all. (2016). Management of childhood diarrhea by healthcare professional In
low Income countries: An integrative review. International Journal of Nursing Study. Januari 2017, vol 66
pages 82-92. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/J.ijnurstu. 2016.08.014
2. Hockenberry, Marilyn J, Wilson, David. (2014). Wong's Nursing Car of Infants and Children. Elsevier
Health Sciences
3. Makmun, et al (2009). Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut pada Dewasa di Indonesia. Jakarta:
Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia.
4. World Health Organization, (2014). The treatment of diarrhoea A manual for physicians and other sonlor
health workers. WHO. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241593180/en
Manajemen Disrefleksia I.06190
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola refleks hiperaktif dan respon otonom yang tidak tepat pada lesi servikal
atau toraks
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, kalkull ginjal,
infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)
➢ Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis, distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking
suportif, dan pengikat perut)
➢ Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. hipertensi paroksismal, bradikardia, takikardia,
diaforesis di atas tingkat cedera, pucat di bawah tingkat cedera, sakit kepala, menggigil tanpa demam,
ereksi pilomotor, dan nyeri dada)
➢ Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang
➢ Monitor terjadinya hiperrefleksia
Terapeutik
➢ Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia.
➢ Berikan posisi Fowler, jika perlu
➢ Pasang kateter urine, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia
➢ Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia
➢ Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi
Referensi
2. Lewis, S. L. Dirksen, S. R., Heitkemper, M.M., Bucher, L. & Harding. M M. (2014). Medical-surgical
3. Perry. A.G. & Potler, P.A (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louls: Mosby Elsevier
4. Wilkinson, J. M. Treas, L S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Manajemen Efek Samping Obat I.14505
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola efek yang tidak diharapkan dari pemberian agen farmakologis
Tindakan
Observasi
➢ Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat
➢ Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat (mis. usia tua, fungsi ginjal menurun, dosis
tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat)
Terapeutik
➢ Hentikan pemberian obat
➢ Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO
➢ Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai kebutuhan
Edukasi
➢ Jelaskan proses terjadinya efek samping obat
➢ Anjurkan mengentikan konsumsi obat
➢ Ajarkan cara meminimalkan efek samping obat
Kolaborasi
➢ Konsultasikan pemberian medikasi untuk penanganan efek samping
Referensi
1. Badan POM RI (2012). Pedoman Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Bagi Tenaga Kesehatan. Jakarta:
Badan POM RI
2. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
3. Brady, A., Malone, A., & Fleming, S. (2009). A literature review of the Individual and systems factors that
contribute to medication errors in nursing practice. Journal of Nursing Management, 17(6). 679-697
4. Sulossari, V., Suhonen, R., & Leino-Kilpi, H. (2011). An Integrative review of the literature on registered
nurses' medication competence. Journal of clinical nursing, 20(3-4), 464-478.
Manajemen Elektroensefalografi I.06191
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan diagnostik elektroensefalografi (EEG)
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi diagnostik EEG
➢ Periksa riwayat pengobatan yang dapat mengganggu hasil tes (mis. antikonvulsan, penenang,
barbiturat)
Terapeutik
➢ Posisikan berbaring bersandar di kursi atau di tempat tidur
➢ Tempelkan elektroda pada kulit kepala
➢ Lakukan prosedur pemeriksaan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur EEG
➢ Informasikan pelaksana, waktu dan tempat pelaksanaan prosedur
➢ Informasikan elektroda tidak akan menyebabkan sengatan listrik
➢ Anjurkan rileks dengan mata tertutup
➢ Anjurkan tetap diam selama prosedur
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippinoott
Willams & Wilkins.
2. Stuart, G.W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
3. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. ( 9th ed.).
Manajemen Elektrokonvulsif I.06192
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penatakaksanaan terapi elektrokonvulsif (ECT) yang aman dan efisien.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa tanda vital, status mental, oksimeter nadi, EKG sebelum dan setelah prosedur
➢ Monitor kesadaran dan orientasikan waktu/tempat
➢ Monitor efek samping pasca ECT (mis, nyeri otot, sakit kepala, mual, konfusi, disorientasi)
Terapeutik
➢ Berikan dukungan emosional, sesuai kebutuhan
➢ Puasakan sebelum prosedur
➢ Berikan pakaian longgar yang dapat dibuka di depan
➢ Lakukan persiapan pra prosedur (mis, melepas gigi palsu, perhiasan, kacamata, lensa kontak,
pemeriksaan tanda-tanda vital, pastikan telah berkemih)
➢ Pasang alat pemantauan (mis, EEG, EKG, oksimeter nadi, menset tekanan darah)
➢ Pasang pagar pengaman tempat tidur
➢ Pasang penahan gigi
➢ Lakukan jaw thrust selama pengiriman stimulus listrik
➢ Batasi stimulasi lingkungan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur ECT
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Brown, A. M. (2017). Reducing falls after electroconvulsive therapy: A quality improvement project,
Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 55(7), 20-29.
2. Ebrahimi, H., Navidian, A., & Keykha, R. (2014). Effact of supportive nursing care on self esteem of
patients receiving electroconvulsive therapy: A randomized controlled clinical trial. Journal of Caring
Sciences, 3(2), 149-156
3. Kumar, L. M., & Eugin, S. B. (2017). Knowledge and attitude towards ECT among care givers of mentally
III clents and their socio demographic correlates: A crossnsectiona; survey. Asian Journal of Nursing
Educition and Research, 7(1), 12-16. Doi:http//dx.doi,org/10.5958/2349-2996.2017.00004.0
4. Navidian, A., Ebrahimi, H., & Keykha, R. (2015). Supportive nursing care and satisfaction of patients
recelving elextroconvulsive therapy: A randomized controlled clinical trial. Iranian Red Crescent Medical
Journal, 17(9), 1-7.
5. Rosenquist, P. B., McCall, W. V., & Youssef, N. (2016). Charting the course of electroconvulslve therapy:
Where have we been and where are we headed? Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health
Service, 54(12), 39-43
Manajemen Elektrolit I.03102
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakseimbangan kadar ekektrolit serum.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar elektrolit
➢ Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
➢ Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cariran (mis, diare, drainase ileostomy, drainase luka,
diaphoresis)
➢ Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
➢ Berikan cairan, jika perlu
➢ Berikan diet yang tepat (mis, tinggi kalium, rendah natrium)
➢ Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu
➢ Pasang akses intraverna, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan jenis, penyebab ddan penanganan ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis, oral, NGT, IV), sesuai indikasi
Referensi
1. Bums, S. M. (2014). AACN Essantieals of Critical Care Nursing (3𝑡ℎ ed.). New York: McGraw-Hill
Education. ENA (2007). Emergency Nursing CorenCurriculum (6𝑡ℎ ed.). USA: Sauders Elsevier
2. Hadjipevfou, M., Chew, G. W. M., & Farmery, J. S. (2010). Flud management. Student BMJ, 18
doi:http://dx.doi.orh/10/1136/sbmj.c5083
3. Iggulden, H. (1999). Dehydration and efectrolyte disturbance. Nursing Standard (throught 2013). 13(19),
48-54
4. Mcl. Afferty, E., Johnstone, C., Hendry, C., & Farlet, A. (2014). Fluid and electrilytle balance. Nursing
Standard (Royal College Of Nursing (Great Britain): 1987), 28(29), 42-49
Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia I.03103
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar kalium serum >5,5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (mis, peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia, fibritasi/takikardis ventrikel)
➢ Identifikasi penyebab hipemartemia (mis, pemberian kalium parenteral cepat atau berlebih, asidosis,
kata bolisme sel)
➢ Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG
➢ Monitor kadar kaliym serum dan/atau urine
Terapeutik
➢ Ambil specimen darah dan/atau urine untuk pemeriksaan kalium
➢ Pasang akses intravena, jika perlu
➢ Berikan diet rendah kalium
Edukasi
➢ Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi eliminasi kalium (mis, diuretic atau Kayaxalate), sesuai indikasi
➢ Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi
➢ Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi
➢ Kolaborasi hemodialysis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi
Referensi
2. Hadjipavlou, M., Chew, G. W. M., & Farmery, J. S. (2010). Fluid management. Student BMJ, 18.
3. Igguiden, H. (1999). Dehydration and electrolyte disturbance. Nursing Standard (through 2013). 13(19),
47-54.
4. McLafferty, E., Johnstone, C., Hendry, C., & Farley, A. (2014). Fluid and electrolyla balance. Nursing
Standard (Royal College Of Nursing (Great Britain): 1987). 28(29), 42-49.
5. Reddi, A. S. (2014). Fluid, electrolyte and acid-base disorclers. New York: Springer
Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia I.03104
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadar kalsium serum >10.5 mEq/L
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab peningkatan kadar kalsium serum
➢ Monitor fungsi renal (mis, BUN, kreatinin)
➢ Monitor adanya keracunan digitalis
➢ Monitor gejala hiperkalsemia (mis, urine berlebihan, haus berlebihan, kelemahan otot, kelemahan
koordinasi, anoreksia, mual, kram abdomen, obstipasi, konfusi)
➢ Monitor gejala psikososial (mis, konfusi, kelemahan memori, bicara pelo, letargi, perilaku psikotik akut,
koma, depresi)
➢ Monitor gejala kardiovakuler (mis, disritmia, mual, muntah, konstipasi, gejala ulkus paptikum, nyeri
abdomen, ileus paralitik)
➢ Monitor gejala neuromuskuler (mis, kelemahan, parestesia, myalgia, sakit kepala, reflek tendon
menurun, kelemahan kordinasi)
➢ Monitor adanya nyeri tulang
➢ Monitor adanya ketidakseimbangan elektrolit
➢ Monitor adanya indikasi batu ginjal (mis, nyeri terus menerus, mual, muntah, hematuria)
Terapeutik
➢ Hindari pemberian vitamin D
➢ Hindari komsumsi makanan yang mengandung kalsium (mis, makanan kemasan, hidangan lautm
kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)
Edukasi
➢ Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan
➢ Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang
Kolaborasi
➢ Kolaborasi obat-obatan untuk mengatasi hiperkalsemia, jika perlu
Referensi
48-54.
Standard (Royal College Of Nursing (Great Britain): 1987). 28(29), 42-49. Doi:
10.7748/ms2014.03.28.29.42.e5531.
Manajemen Elektrolit: Hipermagnesemia I.03105
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan magnesium serum >2,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab peningkatan kadar magnesium serum 9mis, infus magnesium, nutrisi parenteral,
penggunaan antasida, penggunaan pencahar, terapi litium, insufisiensi renal)
➢ Monitor output urine pada pemberian terapi magnesium
➢ Monitor gejala kardiovaskuler ( mis, blok jantung, hipotensi, pelebaran QRS)
➢ Monitor gejala neuromuskuler (mis, gelisah, intargi, konfusi, paralisis, henti napas)
Terapeutik
➢ Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
➢ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit
Edukasi
➢ Anjurkan tirah baring, jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalsium glukonas, jika perlu
Referensi
48-54.
Standard (Royal College Of Nursing (Great Britain): 1987). 28(29), 42-49. doi:
10.7748/ms2014.03.28.29.42.e5531.
Manajemen Elektrolit: Hipernatremia I.03106
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar natrium serum >145 mEq/L.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis, haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
rangsang, takikardia, letargi, konfusi, kejang)
➢ Identifikasi penyebab hypernatremia (mis, infus NaCl berlebihan atau hipertonis, diare, demam, keringat
berlebih, diabetes sindrom Cushing, hiperaldosteronisme)
➢ Periksa tanda-tanda kelebihan cairan (mis, ortopnea, dyspnea, edema, BB meningkat dalam waktu
singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif)
➢ Monitor kadar natrium serum dan/atau urine
Terapeutik
➢ Hitung defisit cairan dengan rumus: 4 Ml x BB x (Na saat ini – Na target)
➢ Berikan cairan pral atau intravena berdasarkan protocol atau jumlah deficit cairan
➢ Berikan diet rendah natrium
➢ Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindar risiko edema serebrai
Edukasi
➢ Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam.
Referensi
48-54.
Standard (Royal College Of Nursing (Great Britain): 1987). 28(29), 42-49. Doi:
10.7748/ms2014.03.28.29.42.e5531.
Manajemen Elektrolit: Hipokalemia I. 03107
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalium serum atau plasma <3,5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium (mis. kelemahan otot, interval QT memanjang,
kelelahan, parestesia, penurunan refleks)
➢ Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastrik, diuretik,
hiperaldosteronisme, dialysis, peningkatan insulin)
➢ Monitor irama jantung, frekuensi jantung dan EKG
➢ Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. PaO₂ rendah, PaCO₂ tinggi, kelemahan otot, pernapasan)
➢ Monitor kadar kalium serum dan/atau urine
➢ Monitor akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi
Terapeutik
➢ Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalium >10 mEq/jam)
➢ Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi
➢ Hindari pemberian KCL jika haluaran urine<0,5 mL/kgBB/jam
➢ Hindari pemberian kalium secara intramuskuler
➢ Hindari pemberian kalium secara bolus
Edukasi
➢ Anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (mis. pisang, sayuran hijau, tomat, coklat), jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian KCL oral (40-80 mEq/hari) pada hipokalemia ringan dan sedang (3-3,5 mEq/L),
sesuai indikasi
➢ Kolaborasi pemberian KCL intravena (10-20 mEq dalam 100 ml NaCl) selama 1 jam, pada hipokalemia
berat (<2,5 mEq/L), sesuai indikasi
Referensi
1. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). USA: Satunders Elsevier.
3. Hadjipaviou, M., Chew, G. W. M., & Farmary, J. S. (2010). Fluid management. Student BMJ, 18.
4. Iggulden, H. (1999). Dehydration and electrolyte disturbance. Nursing Standart (through 2013), 13(19),
48-54.
5. Lewis, S. L, Dirksen, S. R., Heltkemper, M. M., Bucher, L & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assassment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
6. McLafferty, E., Johnstone, C., Hendry, C., & Farley, A. (2014). Fluid and electrolyte balance. Nursing
Standart (Royal College Of Nursing (Great Britain): 1987), 28 (29), 42-49.
7. Reddi, A. S. (2014). Fluid, electrolyte and acid-base disorders. New York: Springer.
Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia I.03108
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalsium serum < 8,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab penurunan kadar kalsium (mis. osteoporosis, pankreatitis, gagal ginjal, kekurangan
vitamin D, diare kronis)
➢ Identifikasi gejala klinis hipokalsemia (mis. tetani, kebal pada bibir dan jari-jari tangan, kejang otot pada
wajah atau ekstremitas)
➢ Identifikasi riwayat penggunaan obat penyebab penurunan kalsium (mis. diuretic, antasida,
aminoglikosida, kafein, kortikosteroid, fospat, isoniazid)
➢ Monitor penurunan kadar kalsium serum
➢ Monitor efek samping dari pemberian kalsium (mis. keracunan digitalis, bradikardia, henti jantung,
tromboplebitis)
➢ Monitor gejala psikososial (mis. konfusi, kerusakan memori, kecemasan, perilaku psikotik, depresi,
delirium, halusinasi)
➢ Monitor gejala kardiovaskuler (mis. penurunan kontraktilitas, penurunan curah jantung, hipotensi,
perpanjangan segmen ST, internal QT memanjang, torsade de pointes)
➢ Monitor gejala pencernaan (mis. mual, muntah, konstipasi, nyeri abdomen)
➢ Monitor gejala kulit (mis. eczema, alopesia, hiperpigmentasi)
Terapeutik
➢ Pertahankan akses intravena
➢ Berikan asupan vitamin D yang adekuat (mis. suplemen vitamin, daging)
Edukasi
➢ Anjurkan meningkatkan asupan kalsium (mis. ikan salmon, sardines, kerang segar, kacang-kacangan,
brokoli, bayam dan suplemen)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu
Referensi
48-54.
Manajemen Elektrolit: Hipomagnesemia I. 03109
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar magnesium serum <1,5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab penurunan kadar magnesium serum (mis. hipokalemia, hipokalsemia)
➢ Identifikasi ketidakadekuatan absorpsi magnesium (mis. operasi reseksi kolon, insufisiensi pankreas,
peradangan kolon)
➢ Monitor eksresi magnesium (mis. insufisiensi renal, lanjut usia)
➢ Monitor pengeluaran magnesium berlebihan melalui urine (mis. diuretik, gangguan ginjal, ketoasidosis
diabetik)
➢ Monitor efek samping pemberian magnesium parenteral (mis. berkeringat, sensasi panas, hipokalsemia)
➢ Monitor gejala otot saraf (mis. kelemahan, kram kaki, parestesia, tendon hiperaktif, disfagia, nistagmus,
kejang)
➢ Monitor gejala susunan saraf pusat (mis. letargi, insomnia, agitasi)
➢ Monitor gejala kardiovaskuler (mis. sinus takikardia, gelombang T lurus, pelebaran QRS, ektopik)
Terapeutik
Edukasi
➢ Anjurkan asupan makanan mengandung magnesium (mis. sayuran hijau, kacang-kacangan)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi koreksi magnesium (mis. magnesium sulfate, magnesium glukonate, magnesium laktat, jika
perlu.
Referensi
48-54.
Manajemen Elektrolit: Hiponatremia I. 03110
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar natrium serum atau plasma <135 mEq/L.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar natrium (mis. disorientasi, otot berkedut, sakit
kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
➢ Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastric, puasa, infus
cairan hipertonis, polidipsia, SIADH, gagal jantung, hiperaldosteronisme primer)
➢ Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk indikasi restriksi cairan (mis. ortopnea, dispnea,
edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, reflex hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
➢ Monitor kadar natrium serum dan/atau urine
➢ Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat
Terapeutik
➢ Hitung kebutuhan natrium dengan rumus: 0,6 x BB x (Na target – Na saat ini)
➢ Lakukan restriksi cairan (mis. 1 L/24 jam), jika perlu
➢ Berikan cairan NaCl hipertonis (3% - 5%)
➢ Hindari koreksi natrium lebih dari 8 mEq dalam periode 24 jam
Edukasi
➢ Anjurkan asupan makanan mengandung natrium
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian diet tinggi natrium, jika perlu
➢ Kolaborasi koreksi natrium, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian diuretik (mis. furosemide 20-40 mg) jika mengalami kongesti paru.
Referensi
48-54.
Manajemen Eliminasi Fekal I. 04151
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah usus da penggunaan obat pencahar
➢ Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
➢ Monitor buang air besar (mis. warna, frekuensi, konsistensi, volume)
➢ Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
Terapeutik
➢ Berikan air hangat setelah makan
➢ Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
➢ Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
➢ Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus
➢ Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
➢ Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
➢ Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas
➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
➢ Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A. G. % Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
Manajemen Eliminasi Urine I. 04152
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
➢ Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
➢ Monitor elimiasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Terapeutik
➢ Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
➢ Batasi asupan cairan, jika perlu
➢ Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
➢ Anjurkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
➢ Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
➢ Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
➢ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
➢ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemihan
➢ Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
➢ Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
3. Perry, A. G. % Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
Manajemen Energi I.05178
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
➢ Monitor kelelahan fisik dan emosional
➢ Monitor pola dan jam tidur
➢ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
➢ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
➢ Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
➢ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
➢ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
➢ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
➢ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Referensi
Pearson Education.
7. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevler
Manajemen Enuresis I.04153
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan pengendalian berkemih.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi karakter enuresis, kemampuan dan kendala pengendalian berkemih
Terapeutik
➢ Lapisi kasur dengan perlak
➢ Batasi asupan cairan pada malam hari
➢ Jadwalkan waktu berkemih bersama pasien
➢ Fasilitasi proses pemeriksaan diagnostik (mis. Pemeriksaan fisik, cystoscopy, cystogram, laboratorium)
Edukasi
➢ Anjurkan berkemih sebelum tidur
➢ Anjurkan memberikan perhatian dalam proses penyembuhan enuresis
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat enuresis, jika perlu.
Referensi
Pearson Education.
Manajemen Gangguan Makan I.03111
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan dan/atau pengeluaran makanan dan
cairan berlebihan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik
➢ Timbang berat badan secara rutin
➢ Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
➢ Lakukan kontrak perilaku (mis. Target berat badan, tanggung jawab perilaku)
➢ Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan
➢ Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan prilaku
➢ Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
➢ Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis. Medis, konseling)
Edukasi
➢ Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (mis.
Pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
➢ Ajarkan pengaturan diet yang tepat
➢ Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan.
Referensi
Pearson Education.
3. Muwarscari, Mary, PhD, RN,C.R.N.P., C.S. (2002). Effective management of adolescents with anorexia
and bulimia. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 40(2), 22-31. Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/225539117?accountid=17242)
Manajemen Halusinasi I.09288
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan keamanan, kenyamanan dan orientasi realita.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
➢ Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
➢ Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau membahayakan diri)
Terapeutik
➢ Pertahankan lingkungan yang aman
➢ Lakukan tindakan keelamatan ketika tidak dapat mngontrol perilaku (mis. limit setting, pembatasan
wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
➢ Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
➢ Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
➢ Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
➢ Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi
➢ Anjurkan melakukan distraksi (mis. Mendengarkan musik, melakukan aktivitas dan teknik relaksasi)
➢ Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu.
Referensi
1. Trygstad, NL. Et al (2015). Auditory Hallucinations Interview Guide Promoting Recovery with an
Interactive Assessment Tool. Journal Of Psychosocial Nursing, 53,1.
2. Chaudhury, S. (2010). Hallucinations: Clinical aspects and management. Industrial Psychiatry Journal,
19(1). 5-12. http://doi.org/10.4103/0972-6748.77625
3. Stuart, Gall W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th end.). St. Louls: Elsevier Mosby
Manajemen Hemodialisis I.03112
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola proses pembersihan darah dari zat-zat sampah melalui penyaringan di luar
tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
➢ Identifikasi kesiapanhemodialisis (mis. Tanda-tanda vital, berat badan kering kelebihan cairan,
kontraindikasi pemberian heparin
➢ Monitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama dialisis
➢ Monitor tanda-tanda vital pascahemodialisis
Terapeutik
➢ Siapkan peralatan hemodialisis (mis. Bahan habis pakai, blood line hemodialisis
➢ Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptik
➢ Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
➢ Atasi hipotensi selama proses dialisis
➢ Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan (mis. Syok)
➢ Ambil sampel darah untuk mengevalusi kaefektifan hemodialisis
Edukasi
➢ Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
➢ Ajarkan pembatasan cairan penanganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan tanda
perburukan kondisi.
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi.
Referensi
Pearson Education.
Manajemen Hemofiltrasi I.02039
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien dengan hemofiltrasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi pasien (mis. Tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh, berat badan, edema,
keseimbangan cairan)
➢ Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik dan kebocoran
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi
➢ Monitor intake dan output cairan tiap jam
Terapeutik
➢ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, dan elektrolit sebelum terapi
➢ Gunakan teknik steril untuk melakukan priming blood line hemofiltrasi, saat menyambungkan arteri -
blood line dan vena pasien
➢ Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara
➢ Berikan heparin sesuai protokol
➢ Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri maupun vena
➢ Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol
➢ Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Hautmann (2015). Nephrostomy. http://ernedicine.medscape.com/article/445893-overview
4. Ignataviclus & Workman (2016). Medical Surgical Nursing. Patient-Centered Collaborative Care (8th ed.).
5. Naldi, Virginia, McDonald, Liverpool Health Service (LHD) (2010). Management of patients with
Nephrostomy Tubes. NSW: Agency for Clinical Innovation.
Manajemen Hiperglikemia I.03115
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah di atas normal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
➢ Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
➢ Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
➢ Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
➢ Monitor intake dan outpot cairan
➢ Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
➢ Berikan asupan cairan oral
➢ Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
➢ Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
➢ Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
➢ Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
➢ Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
➢ Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
➢ Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.
Referensi
1. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patien-Cendered Collaborative Care (8th ed.).
St. Louls: Mosby Elsevier.
2. Lewis, S.L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher,L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
3. Perkeni (2015). Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus tipe 2 Di Indonesia, Jakarta.
Manajemen Hipertermia I.15506
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
➢ Monitor suhu tubuh
➢ Monitor haluaran urine
➢ Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang dingin
➢ Longgarkan atau lepaskan pakaian
➢ Basahi dan kipasi permukaan tubuh
➢ Berikan cairan oral
➢ Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
➢ Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
➢ Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu.
Referensi
Pearson Education.
2. Grainger, A. (2013). Priciaples of temperature monitoring. Nursing Standard, 27(50), 48-55.
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier.
Philadelphia: F.A. Devis Company.
Manajemen Hipervolemia I.03114
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta mencegah
terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, suara napas tambahan)
➢ Identifikasi penyebab hipervolemia
➢ Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika
tersedia
➢ Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
➢ Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar protein dan albumin meningkat)
➢ Monitor kecepatan infus secara ketat
➢ Monitor efek samping diuretik (mis. hipotensi ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia
Terapeutik
➢ Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
➢ Batasi asupan cairan dan garam
➢ Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi
➢ Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
➢ Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
➢ Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
➢ Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian diuretik
➢ Kolaborasi pengganti kehilangan kalium akibat diuretik
➢ Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu.
Referensi
1. Harvey, S., & Jordan, S. (2010). Diuretic therapy: implications for nursing practice. Nursing Standard,
24(43), 40-50.
3. Ronco, C., Kaushik, M., Velle, R., et al. (2012). Diagnosis and management of fluid overload in heart
failure and cardio-renal syndrome: the 5B approach. Seminars in Nephrology, 32(1), 129-141.
4. Wagner, K. D., & Hardin-Pierce, M. G. (2014). High Acuity Nursing (6th ed.). Boston, MA: Prentice Hall,
Inc.
Manajemen Hipoglikemia I.03115
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah rendah.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda dan gejala hipoglekimia
➢ Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
➢ Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
➢ Berikan glucagon, jika perlu
➢ Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
➢ Pertahankan akses IV, jika perlu
➢ Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap hari
➢ Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
➢ Anjurkan monitor kadar glukosa darah
➢ Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan
➢ Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga
➢ Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan hipoglikemia)
➢ Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. mengurangi insulin/agen oral dan/atau
meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga).
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
Referensi
1. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patien-Cendered Collaborative Care (8th ed.).
St. Louls: Mosby Elsevier.
2. Lewis, S.L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher,L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
3. Perkeni (2015). Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus tipe 2 Di Indonesia, Jakarta.
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Manajemen Hipotermia I.14507
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh di bawah rentang normal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
➢ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria, menggigil,
hipertensi, diuresis; Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflex menurun;
hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)
➢ Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
➢ Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, penutup kepala, pakaian tebal)
➢ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan
metode kangguru)
➢ Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan
cairan hangat)
Edukasi
➢ Anjurkan makan/minum hangat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Farley, A. & McLafferty, E. (2008). Nursing management of the patient with hypothermia. Nursing
Standard, 22, 17.
Philadelphia: F.A. Devis Company.
Manajemen Hipovolemia I.03116
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningka, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin
menurun,hematokrit meningkat, haus, lemah)
Terapeutik
➢ Hitung kebutuhan cairan
➢ Berikan posisi modified Trendelenburg
➢ Berikan supan cairan oral
Edukasi
➢ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
➢ Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
➢ Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
➢ Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate)
➢ Kolaborasi pemberian produk darah
Referensi
1. Burns, S. M. (2014). AACN Easentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. Casey, G. (2014). Fluid replacement therapy. Kai Tiaki: Nursing New Zealand, 20(3), 20-4.
3. Diehl-Oplinger, L., & Kaminski, M. (2004). Choosing the right fluid to counter hypovolemia shock.
Nursing, 34(3), 52-54.
4. Johansson, P. I., Ostrowski, S. R., & Secher, N. H. (2010). Management og major blood loss: an update.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 54(9), 1039-1049.
5. Johnson, A., & Ahrens, T. (2015). Stoke Volume Optimization: The New Hemodynamic Algorithm. Critical
Care Nurse, 35(1), 11-28. doi:10.4037/ccn2015427
6. Mentes, J. C. & Kang, S. (2013). Hydration management. Journal of Gerontological Nursing, 39(2), 11-19.
doi:http://dx.doi.org/10.3928/00989134-20130110-01
7. Sandrock, J. (1997). Managing hypovolemia. Nursing, 27(2), 32aa.
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi I.14508
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian pemberian kekebalan tubuh secara katif dan pasif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
➢ Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. Reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan
atau sakit parah dengan atau tanpa demam)
➢ Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
➢ Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral
➢ Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. Nama produsen, tanggal kedaluwarsa)
➢ Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping
➢ Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri,tetanus, pertussis, H.
Influenza, polio, campak, measles, rubella)
➢ Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah
(mis. Influenza, pneumokokus)
➢ Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis. Rabies, tetanus)
➢ Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali
➢ Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Hockenberry, Marliyn J, Wilson, David. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. Elsevier
Healt Sciences.
2. IDAI (2017). Jadwal Imunisasi Anak Usia 0-18 Tahun, Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia.
http://idai.or.id/public-articles/klinik/imunisasi/jadwal-imunisasi-anak-idai.html.
3. Saitoh, Sato, Inozaki et al (2017). Effect of stepwise perinatal immunization education: A cluster-
randomized controlled trial. Vaccine, 35(12), 1645-1651, http://doi.org/10.1018/j.vaccine2017.01.069.
Manajemen Inkontinensia Urine I.04154
Definisi
Mengidentifikasi dan mengolola pasien dengan inkontinensia urine.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. gangguan fungsi kognitif, cedera tulang belakang, obat-
obatan, usia, riwayat operasi)
➢ Identifikasi perasaan dan persepsi terhadap inkontinensia urine
Terapeutik
➢ Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukung program inkontinensia urine
➢ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur
Edukasi
➢ Jelaskan definisi, jenis dan penyebab inkontinensia urine
➢ Diskusikan program inkontinensia urine (mis. jadwal minum dan berkemih, konsumsi obat diuretik,
latihan penguatan otot-otot perkemihan)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis untuk mongatasi inkontinensia urine, jika perlu
Referensi
1. Berman, A, Snyder, S, & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Pearson Education.
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Ceantered Collaborative Care (8th ed)
3. Perry, A.G. & Potter, P. A (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St Louis: Elsevier.
4. Wilkinson. J. M., Treas, L S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3nd ed.).
Manajemen Isolasi I.14509
Definisi
Mengidentifikasi den mengelola pasien yang berisko menularkan penyakit, mencederai atau merugikan
orang lain
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pesien-pasien yang membutuhkan isolasi (mis.
➢ Lakukan skrining pasien isolasi dengan kriteria (mis. batuk >2 minggu, suhu >37 C
ͦ , riwayat perjalanan
dari daerah endemik)
Terapeutik
➢ Tempatkan satu pasien untuk satu kamar
➢ Pasang poster kewasapadaan standar di pintu kamar pasien
➢ Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana di kamar pasien
➢ Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan
➢ Lakukan kebersihan tangan pada 5 moment (mis. sebelum kontak dengan pasien, sebelum tinndakan
aseptik, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak
dengan ingkungan pasien)
➢ Pasang atat proteksi diri sesuai SPO (mis. sarung tangan, masker, apron)
➢ Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien
➢ Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60°C
➢ Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh ke dalam trolley infeksius
➢ Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai kebutuhan
➢ Bersihkan kamar dan Iingkungan sekitar setiap hari dengan desinfektan (mis. clorin 0,5%)
➢ Batasi transportasi pasien seperlunya
➢ Pakaikan masker selama proses transportasi pasien
➢ Batasi pengunjung
➢ Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi bertekanan negative
➢ Hindari pengunjung berusia dibawah 12 tahun
Edukasi
➢ Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
➢ Anjurkan keluarga/pengunjung melapor sebelum ke kamar pasien
➢ Anjurkan keluarga/pengunjung melakukan kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah
meninggalkan kamar
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A, Snyder, S, & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education
4. Wilkineon, J. M., Tress, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3nd ed.).
Manajemen Jalan Napas I.01011
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
➢ Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
➢ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
➢ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-titt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
➢ Posisikan semi-Fowler atau Fowler
➢ Berikan minum hangat
➢ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
➢ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
➢ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
➢ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
Edukasi
➢ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Referensi
1. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing. (3th ed.) New York: McGraw-Hill Education.
2. Chulay, M., & Seckei, M. (2011). Suctloning: Endotracheal tube or tracheostomy tube. Dalam D. J. Lynn-
McHale (Ed.), AACN Procedure Manual for Critical Care (6th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.
3. Gosselink, R., Bott, J., Johnson, M., et al (2008). Physiotherapy for adult patients with critical illness:
recommendations of the European respiratory society and European society of critical care medicine
task force on physiotherapy for critically ill patients. Intensive Care Medicine, 34(7), 1188-1189.
4. Siela, D. (2010). Evaluation standards for management of artificial airways. Critical Care Nurse, 30(4), 76-
78
5. Wong, M., & Elliott, M. (2009). The use of medical orders in acute care oxygen therapy. British Journal of
Nursing, 18(8), 462-464.
Manajemen Jalan Napas Buatan I.01012
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi
Tindakan
Observasi
➢ Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi
➢ Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
➢ Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis, kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
➢ Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
➢ Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mancegah ETT tergigit
➢ Cegah ETT terlipat (kinking)
➢ Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan
➢ Berikan volume pre-cksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal
➢ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Jika diperlukan (bukan secara berkala/rutin)
➢ Ganti fiksasi ETT setap 24 jam
➢ Ubah posisi ETT secara bergantan (kiri dan kanan) setiap 24 jam
➢ Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir)
➢ Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Edukasi
➢ Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan.
Referensi
1. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing. (3th ed.) New York: McGraw-Hill Education.
2. Chulay, M., & Seckei, M. (2011). Suctloning: Endotracheal tube or tracheostomy tube. Dalam D. J. Lynn-
McHale (Ed.), AACN Procedure Manual for Critical Care (6th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.
3. Kjonegaard, R., Fields, W., & King, M. L. (2010). Current practice in airway management; A descriptive
evaluation. American Journal Of Critical Care: An Official Publication, American Association Of Critical-
Care Nurses, 19(2), 168-173. Doi:10.4037/ajcc2009803
4. Myelt, R. (2015). Nursing care of patients with a temporary tracheostomy. Nursing Standard, 29(26), 42.
5. Pederson, C. M., Rosendahi-Nielsen, M., Hjermind, J., & Egerod, I. (2009). Endotracheal suctioning of the
adult intubated patient-what is the evidence? Intensive & critical Care Nursing, 25(1), 21-30.
Manajemen Kasus I.14510
Definisi
Mengkoordinasikan perawatan pasien tertentu untuk menurunkan biaya, menurunkan penggunaan
sumber daya dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta mencapai hasil yang diharapkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pasien yang memerlukan manajemen kasus (mis. High cost, high volume, high risk)
➢ Identifikasi sumber daya atau pelayanan yang diperlukan
➢ Monitor efektifitas biaya perawatan
Terapeutik
➢ Dapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk dilibatkan dalam program manajemen kasus
➢ Bina hubungan dengan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain, sesuai kebutuhan
➢ Gunakan komunikasi efektif dengan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain
➢ Periksa status kesehatan pasien
➢ Tentukan hasil (outcome) yang akan dicapai dengan mempertimbangkan masukan dari pasien/keluarga
➢ Lakukan advokasi untuk pasien, jika perlu
➢ Modifikasi rencana keperawatan untuk meningkatkan efektifitas biaya, jika perlu
➢ Dokumentasi seluruh aktivitas manajemen kasus
➢ Dokumentasi efektifitas biaya manajemen kasus
Edukasi
➢ Jelaskan peran manajer kasus kepada pasien dan keluarga
➢ Ajarkan pasien dan keluarga pentingnya perawatan diri
Kolaborasi
➢ Koordinasikan perawatan pasien dengan tenaga kesehatan lain (mis. Perawat lain, dokter, pekerja sosial,
fisoterapis)
Referensi
1. Berman, A, Snyder, S, & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education
3. Murray, E. (2017). Nursing Leadership and Management for Patient Safety and Quality Care.
Philadelphia: F. A. David Company.
4. Wilkineon, J. M., Tress, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3nd ed.).
Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki I.07216
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengambilan keputusan terhadap kehamilan yang tidak direncanakan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi nilai-nilai dan keyakinan terhadap kehamilan
➢ Identifikasi pilihan terhadap kehamilannya
Terapeutik
➢ Fasilitasi mengungkapkan perasaan
➢ Diskusikan nilai-nilai dan keyakinan yang keliru terhadap kehamilan
➢ Diskusikan konflik yang terjadi dengan adanya kehamilan
➢ Fasilitasi mengembangkan teknik penyelesaian masalah
➢ Berikan konseling kehamilan
➢ Fasilitasi mengidentifikasi sistem pendukung
Edukasi
➢ Informasikan pentingnya meningkatkan status nutrisi selama kehamilan
➢ Informasikan perubahan yang terjadi selama kehamilan
Kolaborasi
➢ Rujuk jika mengalami komplikasi kehamilan
Referensi
1. Cates, W., & Stone, K. (1992). Family Planning, Sexually Transmitted Diseases and Contraceptive Choice:
A Literature Update—Part I. Family Planning Perspectives, 24(2), 75-84. Doi:2307/2135469
2. DiCenso, A., Guyyat, G., Willan, A., & Griflith, L. (2002). Interventions to reduce unintended pregnancies
among adolescents: systematic review of randomized controlled trials. Bmj, 324(7351), 1426.
3. Whelpton, P. K., Campbell, A. A., & Patterson, J. E. (2015). Fertility and family planning in theUnited
States. Princeton University Press.
Manajemen Kejang I.06193
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor terjadinya kejang berulang
➢ Monitor karakteristik kejang (mis. aktivitas motorik, dan progresi kejang)
➢ Monitor status neurologis
Terapeutik
➢ Baringkan pasien agak tidak terjatuh
➢ Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memumgkinkan
➢ Pertahankan kepatenan napas
➢ Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher
➢ Dampingi selama periode kejang
➢ Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
➢ Catat durasi kejang
➢ Reorientasikan setelah periode kejang
➢ Dokumentasikan periode terjadinya kejang
➢ Pasang akses IV, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang
➢ Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
Referensi
1. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.) UK: The Royal Marsden
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care (8 th ed.).
3. Lewis, S. L., Dirksen. S. R., Heltkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assessment and management of clinical problems (9 th ed.). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8 th ed.). St Louis: Elsevier
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. s., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3 th ed.).
Phialadelphia: F. A. Davis Company.
Manajemen Kemoterapi I.14511
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian agen antineoplastik.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kondisi sebelum kemoterapi
➢ Monitor efek samping dan efek toksk pengobatan (mis. Kerontokan rambut, disfungsi seksual)
➢ Monitor mual dan muntah akibat kemoterapi
➢ Monitor status gizi dan berat badan
Terapeutik
➢ Hindari penggunaan produk aspirin
➢ Batasi stimulus lingkungan (mis. Suara, cahaya, dan bau)
➢ Berikan asupan cairan adekuat
➢ Lakukan tindakan perawatan rambut (mis. menghindari suhu extrem, sisir dengan lembut)
➢ Rencanakan alternative pengganti rambut yang rontok (mis. wig, syal, topi, turban)
➢ Berikan obat kemoterapi sesuai program
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur kemoterapi
➢ Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang
➢ Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan, mudah mencerna, bergizi)
➢ Anjurkan melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar
berlebihan, dan kotoran berlendir)
➢ Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. membatasi kunjungan, cuci tangan)
➢ Ajakan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan
➢ Ajarkan teknik manajemen energy, jika perlu
➢ Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasi kegiatan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (mis. antiemetik)
Referensi
1. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Lewis, S. L., Dirksen. S. R., Heltkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assessment and management of clinical problems (9 th ed.). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Manajemen Kenyamanan Lingkungan I.08237
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kenyamanan lingkungan yang optimal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. suhu ruangan, kebersihan)
➢ Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. tanda-tanda iritasi atau luka tekan)
Terapeutik
➢ Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan ke lingkungan baru
➢ Letakkan bel pada tempat yang mudah dijangkau
➢ Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
➢ Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan
➢ Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan)
➢ Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
➢ Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses, urin)
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
➢ Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Foundamentals of Nursing (10 th ed.). USA:
Perason Education.
4. Shaner-McRae, H., McRae. G., & Jas, V. (2007) Environmentally Safe Health Care Agencies: Nursing’s
Responsibility, Nightingale’s Legacy. Online Journal of Issues in Nursing, 12(2), 1.
http://doi.org/20.3912/OJIN.Vol12No02Man01
Manajemen Kesehatan Kerja I.14512
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan kerja untuk meningkatkan kesehatan pekerja.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesehatan pekerja (mis. fungsi fisik, jiwa, spiritual, sosial dan kebiasaan)
➢ Identifikasi standar prosedur kesehatan kerja, administrasi dan penerapan peraturan tempat kerja
terhadap standar
➢ Identifikasi faktor risiko penyakit dan kecelakaan kerja
➢ Monitor kesehatan pekerja secara berkala
Terapeutik
➢ Gunakan label atau tanda untuk zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan
➢ Terapkan program pemerintah terkait kesehatan kerja
➢ Lakukan perawatan pada kondisi akut
➢ Latih bantuan hidup dasar terkait kegawatdaruratan kecelakaan kerja
Edukasi
➢ Informasikan pekerja terkait zar atau alat yang berbahaya bagi kesehatan
➢ Ajarkan tentang kesehatan dan modifikasi lingkungan kerja yang sehat
Kolaborasi
➢ Rujuk ke rumah sakit untuk perawatan lanjut pada cedera dan penyakit akibat pekerjaan
Referensi
Perason Education.
4. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population-Centered Health Care in the
Community (8 th ed.). Elsevier Science Health Science Devision.
Manajemen Kesehatan Lingkungan I.14513
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningkatkan keselamatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku)
➢ Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
➢ Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. fisik, biologi dan kimia), jika memungkinkan
➢ Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
➢ Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair dan pegangan tangan)
➢ Gunakan perangka pelindung (mis. pengekangan fisk, rel samping, pintu tekunci, pagar)
➢ Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damkar)
➢ Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
➢ Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. timbal)
Edukasi
➢ Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & McFariane. (2011). Community As Partner: Theory and Practice in Nursing. Phlladelphia:
Wollers Kluwer Health/Lippincott William & Wilkins.
2. Clark, M. J. (1992). Environmental influences on community health. In M. j. Clark (Ed.). Nursing in the
community (pp. 342-385). Norwalk, CT: Appleton & Lange.
3. Covello, V. T., & Merkhoher, M. W. (2013). Risk Assassmment Methods: Approaches for Assessing Health
and Environmental Risks. Springer Science & Business Media.
4. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population-Centered Health Care in the
Community (8 th ed.). Elsevier Science Health Science Devision.
Manajemen Konstipasi I.04155
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengatasi sembelit/impaksi.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa tanda dan gejala konstipasi
➢ Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
➢ Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah serat)
➢ Monitor tanda dan gejala rupture usus dan/atau peritonitas
Terapeutik
➢ Anjurkan diet tinggi serat
➢ Lakukan masase abdomen, jika perlu
➢ Lakukan evakuasi feses secara manual, jika perlu
➢ Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
➢ Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
➢ Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
➢ Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu
Referensi
Perason Education.
Manajemen Lingkungan I.14514
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan untuk mendapatkan manfaat terapeutik, stimulasi sensorik,
dan kesejahteraan psikologis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
Terapeutik
➢ Atur posisi furniture dengan rapid an terjangkau
➢ Atur suhu lingkungan yang sesuai
➢ Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman
➢ Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
➢ Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
➢ Hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan eliminasi
➢ Ganti pakaian secara berkala
➢ Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu
➢ Izinkan membawa benda-benda yang disukai dari rumah
➢ Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien
➢ Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi (mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)
➢ Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan
➢ Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
Edukasi
➢ Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman
➢ Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran
➢ Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Adams, M. D., & Kanaroglou, P. S. (2016). Mapping real-time air pollution health risk for environmental
management: Combining mobile and stationary air pollution monitoring with neural network models.
Journal of Environmental Management, 168, 133-141
2. Drury, J. & Akins, J. (1991). Sensory/perceptual alterations. In M. Maas, K. Buckwalter, & M. Hardy
(Eds.), Nursing diagnoses and Interventions for the elderly (pp. 369-389). Redwood City, CA: Addison-
Wesley.
3. Phylar, P. A. (1989). Management of the agitated and aggressive head injury patient in an acule hospital
setting. Journal of Neuroscience Nursing, 21(6), 353-356
4. Schuster, E. & Keegan, L. (2000). Environment. In B. Dossey, L. Keegan, & C. Guzzetta (Eds.), Hollstic
nursing: A handbook for practice (3rd ed.). Gaithersburg, MD: Aspen.
Manajemen Lingkungan Komunitas I.14515
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi lingkungan fisik, sosial, budaya, ekonomi, dan politik yang
mempengaruhi kesehatan masyarakat.
Tindakan
Observasi
➢ Lakukan skrining risiko gangguan kesehatan lingkungan
➢ Identifikasi faktor risiko kesehatan yang diketahui
Terapeutik
➢ Libatkan partisipasi masyarakat dalam memelihara keamanan lingkungan
Edukasi
➢ Promosikan kebijakan pemerintah untuk mengurangi risiko penyakit
➢ Berikan pendidikan kesehatan untuk kelompok risiko
➢ Infomasikan layanan kesehatan ke individu, keluarga, kelompok berisiko dan masyarakat
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dalam tim multidisiplin untuk mengidentifikasi ancaman keamanan di masyarakat
➢ Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam program kesehatan komunitas untu menghadapi risiko
yang diketahui
➢ Kolaborasi dalam pengembangan program aksi masyarakat.
➢ Kalaborasi dengan kelompok masyarakat dalam menjalankan peraturan pemerintah
Referensi
1. Aderson & MoFarlane. (2011).Community As Partner: Theory and Practice In Nursing. Philadelphia:
Wolters Klawer Health/Lippincott Wiliam & Wilkins.
2. Salazar, M.K & Primomo, J. (1994). Taking the lead in environmental health. American Associaltion of
Occupational Health Nurses (AAOHN), 42(7), 317-324.
3. Stevens, P. & Hall, J. (1993). Environmental health in community health nursing. In J. F. Swanson & M.
Abrecht (Eds.), Community health nursing: Promoting the health of aggregates (pp. 567-596).
Philadelphia Saunders .
4. Stanhope , M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing : Population - Centered Health Care in the
Community (8th ed). Elsevier Science Health Science Devision.
Manajemen Lingkungan: Persiapan Pulang I.14516
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola rumah sebagai tempat merawat pasien pasca perawatan rumah sakit
dengan aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanggal dan waktu pulang ke rumah
➢ Monitor kondisi lingkungan rumah untuk siap menerima pasien
Terapeutik
➢ Siapkan alat bantu yang dibutuhkan
➢ Siapkan catatan perkembangan keperawatan
➢ Siapkan catatan tentang obat-obatan, persediaan obat, dan alat bantu sesual kebutuhan
➢ Sediakan obat yang dibutuhkan di rumah
➢ Sediakan rencana penanganan kedaruratan
➢ Lakukan pendokumentaslan asuhan
➢ Atur jadwal kunjungan tenaga pendukung (mis. rohaniwan, pekerja sosial), jika perlu
➢ Konfirmasi pengaturan untuk transportasi ke rumah disertal pendamping, jika perlu
Edukasi
➢ Siapkan rencana pendidikan kesehatan di rumah sesuai kebutuhan
Kolaborasi
➢ Konsultasikan dengan perawat rumah sakit tentang perawatan di rumah
Referensi
1. Anderson & McFariane. (2011).Community As Partner : Theory and Practice in Nursing. Philadeiphia
2. Kelly, K. & McClelland, E. (1989). Discharge planning: Home care considerations, In I, Martinson & A.
Widmer (Eds.), Home care nursing. Philadelphia: Saunders.
3. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population - Centered Health Care in the
4. Weiss, M. E, Bobay, K.L, Bahr, S. J., Costa, L, Hughes, R. G., & Holland, D. E. (2015). A model for hospital
discharge preparation: From case management to care transition. Journal of Nursing Administration,
45(12), 606-614.
Manajemen Medikasi I.14517
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan agen farmakologis sesuai dengan program pengobatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
➢ Identifikasi masa kadaluwarsa obat
➢ Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program pengobatan
➢ Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat
➢ Monitor tanda dan gejala keracunan obat
➢ Monitor darah serum (mis. elektrolit, protrombin), jika perlu
➢ Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik
➢ Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu
➢ Sediakan sumber informasi program pengobatan secara visual dan tertulis
➢ Fasilitasi pesien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan
Edukasi
➢ Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute dan waktu pemberian)
➢ Ajarkan cara menangani atau mengurangi efek samping . Jika terjadi
➢ Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek samping obat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A, Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Pearson Education.
2. Dougherty, L& Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, AG. & Poter, P.A. (2014), Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L.S., Barnett, K. Smith. M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.)
Manajemen Mood I.09289
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keselamatan, stabilitas,pemulihan,dan perawatan gangguan
mood(keadaan emosional yang bersifat sementara).
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi mood (mis. tanda, gejala, riwayat penyakit)
➢ Identifikasi risiko keselamatan diri atau orang lain
➢ Monitor fungsi kognitif (mis. konsentrasi, memori, kemampuan membuat keputusan)
➢ Monitor aktivitas dan tingkat stimulasi lingkungan
Terapeutik
➢ Fasilitasi pengisian kuesioner selfl-report (mis. Beck Depression Inventory, skala status fungsional , jika
perlu
➢ Berikan kesempatan untuk menyampaikan perasaan dengan cara yang tepat (mis, sandsack, terapi seni,
aktivitas fisik)
Edukasi
➢ Jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya
➢ Anjurkan berperan aktif dalam pengobatan dan rahabilitasi, jika perlu
➢ Anjurkan rawat inap sesuai indikasi (mis. risiko keselamatan, defisit perawatan dirl, sosial)
➢ Ajarkan mengenali pemicu gangguan mood (mis. situasi stres, masalah fisik)
➢ Ajarkan memonitor mood secara mandiri (mis, skala tingkat 1-10, membuat jurnal)
➢ Ajarkan keterampilan koping dan penyelesalan masalah baru
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
➢ Rujuk untuk psikoterapi (mis. perilaku, hubungan interpersonal, keluarga, kelompok), jika perlu
Referensi
1. Boyd. M.A (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincolt Williams
& Wikins.
2. Davies, H., & Rees, J. (2000). Psychological effects of isolation nursing (1): Mood diaturbanca. Nursing
Standard (through 2013), 14(28), 35-8.
3. Good, J. D. (2017). Screening for bipolar disorder in the primary care setting using the mood disorder
questionnaire (Order No. 10264681). ProQuest Dissertations & Theses Global. (1894633756).
4. Stuart. G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.)
Phiadelphia: F.A. Davis Company.
Manajemen Mual I.03117
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau lambung yang dapat
menyebabkan muntah.
Tindakan
Observasi
➢ ldentifikasi pengalaman mual
➢ Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif)
➢ Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
➢ Identifikasi faktor penyebab mual (mis. pengobatan dan prosedur)
➢ Idenitifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
➢ Monitor mual (mis. frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
➢ Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
➢ Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara, dan rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
➢ Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan, ketakutan, kelelahan)
➢ Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
➢ Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan Istirahat dan tidur yang cukup
➢ Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
➢ Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
➢ Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis. biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Referensi
1. Adlan AS, Chool KY, Mat Adenan NA - J. Obstet. Gynaecol. Res. (2017) : 43 (4): 662-668. Acupressure as
adjuvant treatment for the inpatient menagement of nausea and vomiting in early pregnancy: A double-
blind randomized controlled trial. The journal of obstetrics and gynaecology research.
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Callaborative Care (8th ed.).
St. Louis: Elsevier.
3. Lewis, S. L, Dirksen, S. R. Heitkemper, M. M., Bucher, L & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
4. Wikinson, J. M., Treas, L S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Manajemen Muntah I.03118
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan durasi)
➢ Periksa volume muntah
➢ Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tidak disukal, dan budaya)
➢ Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
➢ Identifikasi kerusakan esofagus den faring posterior Jika muntah terlalu lama
➢ Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
➢ Monitor keseimbangan cairan dan elektrolilt
Terapeutik
➢ Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak sedap, suara, dan stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
➢ Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis. kecemasan, ketakutan)
➢ Atur posisi untuk mencegah aspirasi
➢ Bersihkan mulut dan hidung
➢ Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau menundukkan kepala)
➢ Berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian kering dan
bersih)
➢ Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
➢ Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
➢ Anjurkan memperbanyak istirahat
➢ Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis. biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Referensi
1. Adian AS, Chool KY, Mat Adenan NA - J. Obstet. Gynaecol. Res. (2017) : 43 (4): 662-668. Acupressure as
adjuvant treatment for the inpatient menagement of nausea and vomiting in early pregnancy: A double-
blind randomized controlled trial. The journal of obstetrics and gynaecology research.
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Callaborative Care (8th ed.).
St. Louis: Elsevier.
3. Lewis, S. L, Dirksen, S. R. Heitkemper, M. M., Bucher, L & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
4. Wikinson, J. M., Treas, L S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Manajemen Nefrostomi I.04156
Definisi
Mengidendifikasi dan mengelola pengeluaran urine melalui akses selang dari nefron ginjal.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kepatenan selang
➢ Monitor komplikasi pemasangan nefrostomi (mis.perdarahan, Infeksi dan tanda abnormalitas
nefrostomi (mis. tak ada urine, nyeri abdomen)
➢ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. fungsi ginjal dan elektrolit)
➢ Monitor intake dan output cairan harian
Terapeutik
➢ Rawat daerah insersi sesuai prosedur
➢ Lakukan irigasi nefrostomi, jika perlu
➢ Kosongkan kantung nefrostomi Jika telah 2/3 penuh
Edukasi
➢ Jelaskan tanda-tanda obstruksi nefrostomi, perdarahan dan infeksi
➢ Ajarkan pasien dan keluarga cara mengukur intake dan output cairan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Hautmann (2015). Nephrostomy. http://emedicine.medscape.com/article/445893-overview.
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care ( 8th ed.)
St.Louis: Elsevier.
3. Naidi Virginia, McDonald, Liverpool Health Service (LHD) (2010). Management of patients with
Nephrostomy Tubes. NSW: Agancy for Clinical innovation.
4. Perry, A.G. & Poter, P. A (2014). Nursing Skils & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier
Manajemen Nutrisi I.03119
Definisi
Menidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi status nutrisi
➢ Identifikasi alergi san intoleransi makanan
➢ Identifikasi makanan yang disukai
➢ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
➢ Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
➢ Monitor asupan makanan
➢ Monitor berat badan
➢ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
➢ Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
➢ Fasilitasi menentukan pedoman diet (mls. Piramida makanan)
➢ Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
➢ Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
➢ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
➢ Berikan suplemen makanan,jika perlu
➢ Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
➢ Anjurkan posisi duduk,jika mampu
➢ Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan,(mls. Pereda nyeri, antiemetic),jika perlu
➢ Kolaborasi dnegan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,jika
perlu
Referensi
1. Berman,A. Snyder,S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing( 10𝑡ℎ ed.).USA:
Pearson Education
2. Dougherty,L. & Liater,S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9𝑡ℎ ed.). UK: The Royal
Manschan.NHS Foundation Trust
3. Perry,A.G.& Potter. A. (2014),Nursing Skills & Procedures (9𝑡ℎ ed.). St. Louis: Mosby Elsevier.
4. Wilkinson,J,M.,Tress,L.S., Barnatt,K.& Smith,M.H. (2016). Fundamental of Nursing (3𝑡ℎ ed.).Philadelpia:
F.A. Davis Company.
Manajemen Nutrisi Parental I.03120
Definisi
Menidentifikasi dan mengelola pemberian nutrisi tanpa melalui saluran pencernaan namun melalui
pembuluh darah.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi status pemberian nutrisi parental (mls. Gangguan absorbs makanan, mengistirahatkan
usus,gangguan mobilitas usus,jalur enteral tidak memungkinkan)
➢ Identifikasi jenis akses parenteral yang diperlukan (mls. Perifer,sentral)
➢ Monitor kepalanan akses intravena
➢ Monitor asupan nutrisi
➢ Monitor terjadinya komplikasi (mls. Mekanik,septik,metabolik)
Terapeutik
➢ Hitung kebutuhan kalori
➢ Berikan nutrisi parenteral, sesuai indikasi
➢ Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat
➢ Gunakan infusion pump,jika tersedia
➢ Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada jalur nutrisi parenteral
➢ Hindari kantung terpasang lebih dari 24 jam
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dari prosedur pemberian nutrisi parenteral
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemasangan akses vena sentral,jika perlu
Referensi
Pearson Education
2. Bums, S.M.(2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3𝑡ℎ ed.).New York: McGraw-Hi Education.
5. Wilkinson,J,M.,Tress,L.S., Barnatt,K.& Smith,M.H. (2016). Fundamental of Nursing (3𝑡ℎ ed.).
Philadelphia: F.A.Davis Company.
Manajemen Nyeri I.08238
Definisi
Menidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
➢ Identifikasi skala nyeri
➢ Identifikasi respons nyeri non verbal
➢ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
➢ Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
➢ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
➢ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
➢ Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
➢ Monitor efek samping penggunaan analgenik
Terapeutik
➢ Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mls.
TENS,hipnotis,akupresur,terapi music,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik imajinasi
terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi bermain)
➢ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mls. Suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
➢ Fasilitas istirahat dan tidur
➢ Pertimbangan jenis dan sumber bunyi dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab,periode, dan pemicu nyeri
➢ Jelaskan strategi meredakan nyeri
➢ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
➢ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
➢ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
Referensi
Pearson Education
3. Linkqulst, R. Snyder, M. & Tracy,M.F,(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7𝑡ℎ ed.).
New York: Spring Publishing Company,Inc.
5. Wilkinson,J,M.,Tress,L.S., Barnatt,K.& Smith,M.H. (2016). Fundamental of Nursing (3𝑡ℎ ed.).
Philadelphia: F.A.Davis Company.
Manajemen Overdosis I.14518
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik akibat mengkonsumsi satu atau lebih
obat.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor status respirasi,jantung,gastrointestinal,ginjal,dan neurologis
➢ Monitor tanda-tanda vitasl
➢ Monitor gejala spesifik dari obat yang dikonsumsi (mls.pupil menyempit,hipolensi, dan bradikardi untuk
overdosis oplat; nausea,vomitus,diaphoresis,nyeri kuadran kanan atas 48-72 jam setelah overdosis
asetaminofen;diatasi pupil,takikardia,kejang,dan nyeri dada pada overdosis kokain)
➢ Monitor kecenderungan bunuh diri
Terapeutik
➢ Pertahankan jalan napas terbuka
➢ Atur pada posisi yang tepat(mls. Posisi semi-Fowler jika sadar,posisi rekumben lateral kiri jika tidak
sadar)
➢ Sediakan lingkungan aman(mls. Rel sisi tempat tidur,posisikan tempat tidur rendah,jauhkan objek-objek
berbahaya,tempatkan petugas keamanan dekat dengan ruangan pasien)
➢ Lakukan skrining toksikologi dan tes fungsi sistem(mls. Skrining obat urin dan serum,gas darah arterial,
kadar elektrolit,enzim hati,nitrogen urea darah,kreatinin),jika perlu
➢ Pasang akses intravena
➢ Atasi hipertermia (mls. Kompres es pada hipertermia akibat intoksikasi amfetamin atau kokain)
➢ Atasi halusinasi atau waham
➢ Sampaikan bahwa perawat memahami rasa takut atau perasaan lainnya yang dirasakan pasien
➢ Bina hubungan baik dengan keluarga (mls. Gunakan pendekatan tidak menghakimi)
➢ Berikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Anjurkan keluarga melakukan perawatan lanjutan sesuai kebutuhan pasien
➢ Ajarkan pencegahan aspirasi dan kejang pada keluarga dan pemberi asuhan
➢ Ajarkan cara meminimalkan potensi overdosis aksidental (mls. Simpan obat-obatan di dalam
wadah,atasi masalah konfusi atau memori,dan simpan obat-obatan jauh dari jangkauan anak)
➢ Ajarkan penggunaan obat yang tepat
Kolaborasi
➢ Koordinasi dengan pusat pengendalian keracunan untuk pengobatan definitive
➢ Kolaborasi pemberian agen spesifik (mls.
Antlemetik,nalokson,tiamin,glukosa,flumazenil,kalsium,vasopressor,anliaritmik,inotropic)
➢ Kolaborasi pemberian agen atau prosedur untuk meminimalkan absorpsi obat dan
pencahar,tranfusi,mengubah Ph urine dan serum,irigasi usus)
Referensi
1. Agrawal,P., Brown, C.A. (2010). An Evidence-Based Approach to Acetaminophen ( Paracetamol,APAP).
Overdose. Emergency Medicine Practice,12(9).
2. Boyd.M.A (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5𝑡ℎ ed.), Philadelphia: Lippincott William
Wilkins.
3. Boyar, Edward W. (2012). Management of Opioid Analgesic Overdose,N Engl J Med,367,146-155.
4. Start, G. W.(2013).Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10𝑡ℎ ed.). St.Louis: Mosby.
Manajemen Pengendalian Marah I.09290
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ekspresi marah dengan cara adaptif tanpa kekerasan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
➢ Identifikasi harapan perilaku terhadap ekspresi kemarahan
➢ Monitor potensi agresi tidak konstruktif melakukan tindakan sebelum agresif
➢ Monitor kemajuan dengan membuat data,jika perlu
Terapeutik
➢ Gunakan pendekatan yang tenang atau meyakinkan
➢ Fasilitas mengekspresikan marah secara adaptif
➢ Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi marah(mls. Menggunakan senjata)
➢ Cegah aktivitas pemicu agresi (mls. Meninju tas, mondar-mandir, berolahraga berlebihan)
➢ Lakukan control eksternal (mls. Pengekangan,time-out, dan seklusi),jika perlu
➢ Dukung menerapkan strategi pengendalian marah dan ekspresi amarah adaptif
➢ Berikan penguatan atas keberhasilan penerapan strategi pengendalian marah
Edukasi
➢ Jelaskan makna,fungsi marah,frustasi, dan respon marah
➢ Anjurkan meminta bantuan perawat atau keluarga selama ketegangan meningkat
➢ Ajarkan strategi untuk mencegah ekspresi marah maladaptive
➢ Ajarkan metode untuk memodulasi pengalaman emosi yang kuat(mls. Latihan asertif,teknik
relaksasi,jurnal,aktivitas penyaluran energi)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat,jika perlu
Referensi
1. Berg, Johanna (2012). Aggression And Its Management In Adolescent Forensic Psychiatric Care. Turku;
Department of Nursing Science, Faculty of Medicine,University of Turku,Finland,Annales Universitas
Turkuensis
2. Bisconer S.W., Green M., Mallon-Czajka J. & Johnson J.S. (2006). Managing Aggression In A Psychiatric
Hospital Using A Behaviour Plan: A Case Study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing.2006.
3. Boyd,M.A.(2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott.
4. Stuart, G. W. (2013). Priciples and Practice of Paychiatric Nursing (10th ed.).
5. Townsand, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, end Medications. (10th ed.).
Manajemen Penggantian Hormon I.07217
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian hormon tambahan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi alasan untuk memilih terapi penggantian hormon
➢ Identifikasi riwayat kesehatan dari penggunaan terapi hormon
➢ Identifikasi alternative terapi penggantian hormon
➢ Monitor efek samping terapi penggantian hormon
Terapeutik
➢ Ambil sapel untuk pemeriksaan penunjang (laboratorium)
➢ Fasilitas keputusan melanjutkan/ menghentikan terapi penggantian hormon
➢ Fasilitas perubahan terapi penggantian hormone dengan penyedia layanan kesehatan primer
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat dan efek samping terapi penggantian hormon
➢ Ajarkan cara penggunaan hormon pengganti
➢ Ajarkan cara mengenali efek samping terapi penggantian hormone
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk,D. L. Cashion, M. C., & Perry,S.E.(2013). Maternity and Woman’s Health Care E-
Book, Elsevier Health Sciences.
2. Baumgart, J., Nilsson, K., Evers, A. S., Kallak, T. K., & Poromaa, I. S. (2013). Sexual dysfunction in woman
on adjuvant endocrine therapy after breast cancer. Menopause,20(2). 162-168.
3. De Villers, T. J., Pines,A., Panary, N., Gambacciani, M., Archer, D. F., Baber, R. J.,… &
Lobo,R.A.(2013).Updated 2013 Internasional Menopause Society recommendations on menopausal
hormone therapy and prevenlive strategies for midlife health. Climacteric,16(3), 316-337.
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial I.09325
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab peningkatan TIK(mls.lesi, gangguan metabolism, edema serebral)
➢ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mls. Tekanan darah meningkat,tekanan nadi
melebar,bradikardia,pola napas irregular,kesadaran menurun)
➢ Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
➢ Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
➢ Monitor PAWP,jika perlu
➢ Monitor PAP,jika perlu
➢ Monitor ICP (Intra Cranial Pressure),jika tersedia
➢ Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
➢ Monitor gelombang ICP
➢ Monitor intake dan ouput cairan
➢ Monitor cairan serebro-spinalis(mls. Warna,konsistensi)
Terapeutik
➢ Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
➢ Berikan posisi semi Fowler
➢ Hindari maneuver Valsave
➢ Cegah terjadinya kejang
➢ Hindari penggunaan PEEP
➢ Hindari pemberian cairan IV hipotonik
➢ Atur ventilator agar 𝑃𝑎𝐶𝑂2 optimal
➢ Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu
Referensi
1. Bums,S. M. (2014).AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.).New York: McGraw-I-Iill Education.
2. Darr,P.,McEvoy,M.,& Tardiff,J.(2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.ENA(2007).Emergency Nursing Care Curriculum (6th ed.)USA: Sauders.Elsevier.
3. Grawes,I., & Porter,K.(2007). Oxford Handbook of Pre-Hospital Care.New York: Oxford University Prass
4. Ignatavicus 7 Workman(2016). Medical Surgical Nursing,Patient-Centared Collaborative Care (8th ed.). St
Louis: Mosby Elsevier.
5. Louis,S.L., Dirksen,S. R.,Heitkemper,M.M.,Bucher,L.&Harding,M,M.(2014). Medical-surgical
nursing:Assessment and management of clinical problems(9th ed.).St. Louis,Missourl: Mosby Elsevier.
Manajemen Penyalahgunaan Zat I.09291
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik sebagai hasil dari mengkonsumsi
satu atau lebih obat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab ketergantungan atau penyalahgunaan obat
➢ Identifikasi perilaku denial tidak efektif
➢ Periksa tanda dan gejala intoksikasi
➢ Periksa pasien dan barang bawaannya secara acak
Terapeutik
➢ Penuhi kebutuhan dasar seperti keamanan, kebersihan diri, kenyamanan, lingkungan tenang
➢ Perbaiki kesalahan konsepsi, tidak menyalahkan orang lain
➢ Pertahankan disiplin diri dengan pengawasan ketat
➢ Berikan batasan pada perilaku manipulatif
➢ Batasi akses penggunaan zat
➢ Hadapi secara konsisten, tidak menghakimi dan menghukum
Edukasi
➢ Anjurkan berfokus pada saat ini dan masa depan, bukan masa lalu
➢ Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti peraturan ketat rumah sakit secara efektif (mis. tidak
menyelundupkan zat)
➢ Anjurkan mengikuti program kelompok
➢ Anjurkan untuk berobat jalan secara teratur dan mematuhi pengobatan saat pulang
➢ Ajarkan keterampilan pencegahan kekambuhan, keterampilan suportif dan tugas perkembangan
➢ Jelaskan bahaya menggunakan alat invasif untuk memasukkan zat dalam tubuh (mis. abses, HIV)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian terapi subtitusi, sesuai indikasi
Referensi
1. Boyd, M.A (2011). Psychiatric Nursing: Contamporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
2. Beverly K. White, Lori L. Bouton, Sharon K. Garris, Peggy T. Humphreys & Jesse R. Miitier (2009) The Role
of the Nurse Case Menager in Substance Abuse Treatment. Journal of Addictions Nursing. 10(3), 136-
141.
3. Copel, L.C.(2000) Nurse’s clinical guide: Psychiatric and mental health care (2nd ed.). PA: Springhouse.
4. Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M.M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assesment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Molby Elsevier.
Manajemen Perdarahan I.02040
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pada saat terjadi perdarahan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab perdarahan
➢ Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika perlu
➢ Periksan ukuran dan karakterisrik hematoma, jika ada
➢ Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
➢ Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
➢ Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan baji kapiler
atau arteri pulmonal), jika ada
➢ Monitor koagulasi darah (prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada
➢ Monitor deliveri oksigen jaringan (mis. PaO2 , SaO2 , hemoglobin dan curah jantung)
➢ Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
Terapeutik
➢ Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
➢ Berikan kompres dingin, jika perlu
➢ Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
➢ Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan
➢ Pertahankan akses IV
Edukasi
➢ Jelaskan tanda-tanda perdarahan
➢ Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
➢ Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Referensi
1. Bradley, LD. & Gueye, N.A., 2016. The medical management of abnormal uterine bleeding in
reproductive aged woman. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 214(1), 31-44.
2. Bums, S.M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nusing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
3. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8𝑡ℎ ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
4. Donadini, M.P., Ageno, W. & Douketis, J.D., 2012. Management of bleeding in patlents receiving
conventional or new anticoagulants: A practical and case-based approach. Drugs, 72(15), 1965-1975.
5. Kragh, J.F. & Dubick, M.A., 2017. Bleeding Control With Limb Tourniquet Use in the Willdemess Setting:
Review of Science. Willdemess and Environtmental Medicine, 28(2), pp.S25-S32.
6. Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M.M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assesment and management of clinical problems (9^th ed.). St. Louis, Missouri: Molby Elsevier.
Manajemen Perdarahan Akhir Masa Kehamilan I.02041
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam ≥ 500 cc pada usia kehamilan 20 minggu
atau lebih.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)
➢ Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan
➢ Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis. abruption, PIH, dan plasenta previa)
➢ Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (Hari pertama Haid Terakhir) dan USG (usia
gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
➢ Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu
➢ Periksa perineum untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau pendarahan (COCA: Color, Odor,
Consistency, Amount)
➢ Periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
➢ Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
➢ Monitor DJJ (mis. frekuensi, kekuatan, irama dalam 1 menit)
➢ Monitor intake dan output
➢ Monitor CTG terhadao insufisiensi uteroplasenta (mis. deselerasi, penurunan variabilitas, dan tidak
ditemukan akselerasi)
➢ Monitor hasil pemeriksaan USG (mis. letak plasenta, usia gestasi, keadaan janin)
Terapeutik
➢ Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
➢ Pasang jalur intravena
➢ (IV line, oksigen, persiapan tranfusi)
➢ Fasilitasi tirah baring atau pembatasan aktivitas
➢ Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
➢ Persiapkan untuk persalinan, jika perlu (mengancam ibu dan janin)
Edukasi
➢ Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis.pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual, tirah
baring, manajemen konstipasi)
➢ Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Referensi
1. Alden, K.R., Lowdermilk, D.L., Cashion M.C., & Perry, S.E. (2013). Maternity and Women’s Health Care E-
Book. Elsevier Health Sciences.
2. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Cashion, M. C. (2014). Maternity Nursing. Elsevier Health Sciences.
3. RudRA, A., ChAtteRjee, S., SenguptA, S., Wankhede, R., Nandi, B., Maitra, G., & Mitra, J. (2010).
Management of obstetric hemorrhage. Middle East J Anesthesiol, 20(4), 499-507.
Manajemen Perdarahan Antepartum Dipertahankan I.02042
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan yang dapat dipertahankan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. jumlah, nyeri dan adanya bekan darah).
➢ Identifikasi penyebab perdarahan
➢ Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan awal
➢ Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dan USG (usia
➢ Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi danbau perdarahan (COCA: Color, Odor,
Consistency, and Amount)
➢ Periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
➢ Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. deselerasi, penurunan variabilitas, dan tidak
ditemukan akselerasi)
Terapeutik
➢ Pasang IV line
➢ Lakukan resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
Edukasi
➢ Anjurkan tirah baring hingga perdarahan berhenti
➢ Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual, tirah
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
Referensi
Manajemen Perdarahan Antepartum Tidak Dipertahankan I.02043
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan tidak dapat dipertahankan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah).
➢ Identifikasi penyebab kehilangan pendarahan
➢ Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dan USG (usia
➢ Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi, dan bau pendarahan (COCA = Color, Odor,
Consistency, dan Amount)
➢ Periksa kontraksi uterus ayau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
➢ Monitor intake dan output
Terapeutik
➢ Posisikan ekstremitas bagian bawah lebih tinggi
➢ Pasang IV line
➢ Fasilitas menerima proses berduka dan kehilangan
Edukasi
➢ Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual, tirah
Kolaborasi
➢ Kolaborasi tindakan kuret, jika perlu
Referensi
Manajemen Perdarahan Pervaginam I.02044
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keluhan ibu (mis. keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)
➢ Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU di atas umbilicus, teraba lembek, benjolan)
➢ Monitor kesadaran dan tanda vital
➢ Monitor kehilangan darah
➢ Monitor kadar hemoglobin
Terapeutik
➢ Posisikan supine atau Trendelenburg
➢ Pasang oksimetri nadi
➢ Berikan oksigen via kanul nasal 3L/menit
➢ Pasang IV line dengan selang set tranfusi
➢ Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih
➢ Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian uterotonika
➢ Kolaborasi pemberian antikoagulan
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk , D.L., Cashion, M.C., & Perry, S.E. (2013). Maternity and Women’s Health Care
2. Chen, M., Chang, Q., Duan, T., He, J., Zhang, L., & Liu, X. (2013). Uterine massage to reduce bloodloss
after vaginal delivery: randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 122(2, PART 1), 290-295.
4. Mishra , S. K., Bhat, R. R., Kavitha, J., Kundra, P., & Parida, S. (2016). Obstetric hemorrhage in a case of
hypertrophic obstructive cardiomyopathy with automatic implantable cardioverter defibrillator.
Anaesthesia and intensive care management. Anesthesia, essays and researches, 10(1), 111.
5. Muhammad, S., & Chandraharan, E. (2015). Postpartum haemorrhage. Arias Practical Guide to High-Risk
Pregnancy and Delivery: A South Asian Perspective, 389.
Manajemen Perdarahan Pervaginam Pascapersalinan I.02045
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan jumlah darah pervaginam lebih dari 500 cc, dapat terjadi pada
proses persalinan (24 jam) dan lebih dari 24 jam setelah persalinan.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa uterus (mis. TFU sesuai hari melahirkan, membulat dank eras/lembek)
➢ Identifikasi penyebab kehilangan darah (mis. atonia uteri atau robekan jalan lahir)
➢ Identifikasi keluhan ibu (mis. keluar banyak darah, pusing, pandangan kabur)
➢ Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis. abruption, PIH, dan plasenta previa)
➢ Monitor risiko terjadi nya perdarahan
➢ Monitor jumlah kehilangan darah
➢ Monitor kadar Hb, Ht, PT, dan APTT sebelum dan sesudah perdarahan
➢ Monitor fungsi neurologi
➢ Monitor membran mukosa, bruising dan adanya petechie
Terapeutik
➢ Lakukan penekanan pada area perdarahan, jika perlu
➢ Berikan kompres dingin, jika perlu
➢ Pasang oksimetri
➢ Berikan oksigen nasal 3 L/menit
➢ Posisikan supine
➢ Pasang IV line dengan selang infus tranfusi
➢ Pasang kateter untuk meningkatkan kontraksi uterus
➢ Lakukan pijat uterus untuk merangsang kontraksi uterus
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian uterotonika, antikoagulan, jika perlu
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk , D.L., Cashion, M.C., & Perry, S.E. (2013). Maternity and Women’s Health Care
3. Chen, M., Chang, Q., Duan, T., He, J., Zhang, L., & Liu, X. (2013). Uterine massage to reduce bloodloss
after vaginal delivery: randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 122(2, PART 1), 290-295.
4. Mishra , S. K., Bhat, R. R., Kavitha, J., Kundra, P., & Parida, S. (2016). Obstetric hemorrhage in a case of
hypertrophic obstructive cardiomyopathy with automatic implantable cardioverter defibrillator.
Anaesthesia and intensive care management. Anesthesia, essays and researches, 10(1), 111.
5. Muhammad, S., & Chandraharan, E. (2015). Postpartum haemorrhage. Arias Practical Guide to High-Risk
Pregnancy and Delivery: A South Asian Perspective, 389.
Manajemen Perilaku I.12463
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perilaku negatif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku
Terapeutik
➢ Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
➢ Jadwalkan kegiatan terstruktur
➢ Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsistan setiap dinas
➢ Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
➢ Batasi jumlah pengunjung
➢ Bicara dengan nada rendah dan tenang
➢ Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber agitasi
➢ Cegah perilaku pasif dan agresif
➢ Beri penguatan positif terhadap keberhasilan mengendalikan perilaku
➢ Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
➢ Hindari bersikap menyudutkan dan menghentikan pembicaraan
➢ Hindari sikap mengancam dan berdebat
➢ Hindari berdebat atau menawar batas perilaku yang telah ditetapkan
Edukasi
➢ Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan kognitif
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedure (8th ed.). St Louis : Elsevier Willkinson, J.
M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamental of Nursing (3th ed.). Philadephia: F. A.
Davis Company.
Manajemen Perilaku Seksual I.07218
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perilaku seksual yang tidak diterima secara global.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyimpangan perilaku seksual
➢ Identifikasi harapan perilaku atau verbalisasi seksual kepada orang atau objek lain
➢ Identifikasi perasaan tentang situasi krisis atau trauma masa lalu
➢ Monitor perilaku seksual yang sesuai
Terapeutik
➢ Hindari menempatkan teman sekamar dengan kesulitan komunikasi, riwayat penyimpangan aktivitas
seksual, atau risiko tinggi (mis. anak kecil)
➢ Tempatkan pada ruang tersendiri jika sangat berisiko perilaku seksual menyimpang
➢ Batasi mobilitas fisik (mis. pembatasan area)
➢ Gunakan pendekatan tenang dan mudah dipahami saat merespon verbalisasi dan perilaku seksual
menyimpang
➢ Berikan kegiatan pengalihan
➢ Beri konsekuensi jika melakukan penyimpangan perilaku seksual
➢ Diskusikan tentang cara memenuhi kebutuhan seksual yang sesuai
➢ Anjurkan tidak berhubungan seksual atau intim saat stres berat, jika perlu
➢ Konseling pelecehan/penganiayaan seksual, jika perlu
Edukasi
➢ Informasikan konsekuensi perilaku dan verbalisasi seksual yang menyimpang
➢ Ajarkan keterampilan sosial yang sesuai
➢ Edukasi seks sesuai tingkat perkembangan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Williams & Wilkins.
2. Holley, S. R & Pasch, LA. (2015) Counselling lesbian, gay, bisexual, and transgender patiens. In Fertility
Counseling. Cambridge: Cabridge University Press.
3. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medication. (9th ed.).
Manajemen Program Latihan I.05179
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola aktivitas fisik yang diprogramkan secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan dan pengalaman aktivitas fisik sebelumnya
➢ Identifikasi jenis aktivitas fisik
➢ Identifikasi kemampuan pasien beraktivitas
➢ Monitor tanda vital sebelu dan setelah latihan
Terapeutik
➢ Motivasi untuk memulai/melanjutkan aktivitas fisik
➢ Motivasi menjadwalkan program aktivitas fisik dari regular menjadi rutin
➢ Berikan reinforcement jika aktivitas sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan bersama
➢ Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program aktivitas fisik
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat aktivitas fisik
➢ Anjurkan teknik pernapasan yang tepat selama aktivitas fisik
➢ Ajarkan teknik latihan sesuai kemampuan
➢ Ajarkan menghindari cedera saat aktivitas fisik
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Chen, M. D. (2011). Effects of Exercise in Adults with Physical and Cognitive Disabilities-A Mets-Analysis
(Doctoral dissertation, University of Illinois at Chicago).
2. Duckett, S., & Willcox, S. (2015). The Australian health care system (No. Ed. 5). Oxford University Press.
3. Kavousi, E., Khazaei, Z., Amini, A., Fattahi, E., Panahl, A., Sohrabivata, M., … & Goodarzi, E. (2017).
Promoting Behaviors of Healthiness in two Domains of Physical Activity and Nutrition Statue in High
School Students. Int J Pediatr.
4. Kumar, Y., & Vibnu, I. (2016). Yoga-a Key to Unlock the Secret of All Facets of Healthiness In Modem
Time.
Manajemen Prolapsus Rektum I.04157
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan/atau mengurangi penonjolan abnormal pada rektum.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat prolapsus rektum
➢ Identifikasi frekuensi terjadiya prolapsus rektum
➢ Monitor inkontinensia usus
➢ Monitor status prolapsus rektum
➢ Periksa daerah rektal 10 menit setelah pengurangan manual untuk memastikan bahwa prolapsus
berada pada posisi yang benar
Terapeutik
➢ Berikan posisi miring kiri dengan lutut ditekuk ke arah dada sat terjadi prolapsus rektum
➢ Tempatkan kain yang dilapisi air atau cairan NaCl pada rektum yang menonjol
➢ Lakukan tindakan manual dengan menekan prolaps menggunakan tangan yang dilumasi dengan
minyak atau jeli, jika perlu
➢ Dampingi dalam persiapan perioperatif untuk mengurangi ansietas
Edukasi
➢ Anjurkan menghindari feses yang mengeras, mengangkat, dan berdiri berlebihan
➢ Anjurkan mengatur fungsi kolon melalui diet, olahraga, dan pengobatan
➢ Anjurkan posisi berbaring untuk memfasilitasi kembalinya usus ke rektum secara alami kolaborasi
➢ Kolaborasi untuk mengurangi prolapsus secara manual, jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi untuk mengurangi prolapsus secara manual, jika perlu
Referensi
1. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care (8th
ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
4. Rintala Risto J. & Pakarinen Mikko P, Other Disorder of the Anus and Rectum, Anorectal Function.
Peditric Surgery, Chapter 104, 1311-1320.
5. Wilkinson, J. M,. Treas, L., S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamental of Nursing (3th ed.).
Manajemen Prolapsus Uteri I.07219
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan serviks uteri atau seluruh bagian uterus pada kanalis
vagina.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi
➢ Idektifikasi riwayat kontraindikasi terapi pesarium (mis. infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak patuh,
endometriosis)
➢ Periksa bagian uterus yang keluar melalui vagina
Terapeutik
➢ Berikan latihan otot panggul (senam Kegel)
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan/pembedahan
➢ Jelaskan persiapan prosedur dan pasca pemasangan pesarium dan pembedahan
➢ Jelaskan pemenuhan kebutuhan seksual, jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemasangan pesarium, jika perlu
➢ Kolaborasi tindakan pembedahan (mis. vetrofikasi, histerektomi vagina, kolpektomi, operasi
Manchester), jika perlu
Referensi
1. Alas, A. N., & Anger, J. T. (2015). Management of apical pervic organ prolapse. Current urology
reports, 16(5), 33.
2. Bugge, C., Adams, E. J., Gopinath, D., & Reid, F. (2013). Pessaries (mechanical devices) for pelvic
organ prolapse in women. The Cochrane Library.
3. Cichowski, S., & Rogers, R. G. (2013). Nonsurgical management of a rectovaginal fistula caused by
a Gellhom pessary. Obstetrics & Gynecology, 122(2, PART 2), 446-449.
4. Detollenaere, R. J., Den Boon, J., Kluivers, K. B., Vierhout, M. E., & van Eljndhoven, H. W. F.
(2013). Surgical management of pelvic organ prolapse and uterine descent in the Netherlands.
Internatioal urogynecology journal, 24(5), 781-788.
5. Gueye, M., Ndiaye-Gueye, M. D., Mbaye, M., Cisse, M. L., Kane-Gueye, S. M., & Moreau, J. C.
(2013). Uterine cervical prolapse following delivery. Annals of Tropical Medicine and Public
Health, 6(6), 671.
6. Hsieh, C. H.(2011). A new laparoscopic technique for uterine prolapse: one-sides uterine fixation
through the round ligament. International urogynecology journal, 22(2), 231.
7. Khan, A. A., Eilber, K. S., Clemens, J. Q., Wu, N., Pashos, C. L., & Anger, J. T. (2015). Trends in
management of pelvic organ prolapse among female Medicare beneficiaries. American journal of
obstretrics and gynecology, 212(4), 463-e1.
Manajemen Pruritus I.14519
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan akibat rasa gatal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab pruritus (mis. dermatitis kontak, alergi makanan/obat/lingkungan,
gangguan sistemik, gangguan neurologik)
➢ Periksa kondisi kulit (mis. lesi, buta, luka, lecet, infeksi)
Terapeutik
➢ Gunakan sarung tangan wol
➢ Pasang bidai telapak tangan atau penghalang lainnya saat tidur untuk mencegah menggaruk, jika
perlu
➢ Pertahankan kelembaban kulit (mis. gunakan body lotion/minyak zaitun/pelembab lainnya)
➢ Kompres dingin pada daerah yang gatal
Edukasi
➢ Jelaskan tentang pruritis dan penyebabnya
➢ Anjurkan menghindari alergen (mis. parfum, sabun mandi/sabun cuci, makanan)
➢ Anjurkan memilih pakaian yang menyerap keringat dan tidak ketat
➢ Anjurkan mandi dengan air hangat
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antihistamin (mis. topikal, oral, injeksi)
Referensi
1. Dougherty & Lister (2015). The Royal Marsden manual of Clinical Nursing Procedure (9thed.). USA:
Wiley Blackwell.
2. Grundmann & Stander (2010). Evaluation of chronic pruritus in older patients. Aging Heath, 6(1),
53-66
3. Gill & Jefrey (2013). Chronic pruritus. England Journal of Medicine, 17, 1625-1634.
4. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier
5. Tarikci et al (2015). Pruritus in Systemic Diseases: A Review of Etiological Factors and New
Treatment Modalities. The Scientific World Journal.
6. Yosipovitch & Hundley (2004). Practical Guidelines for Relief of Itch. Dermatology Nursing, 16, 4,
325-32.
Manajemen Putus Zat I.09292
Definisi
Mengelola dan merawat pasien yang mengalami detokfikasi zat.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor sistem respiratori dan jantung (mis. hipertensi, takikardia, bradipnea)
➢ Monitor perubahan tingkat kesadaran
➢ Monitor gejala putus zat (mis. kelelahan, gangguan sensorik, iritabel, depresi, serangan panik,
ketagihan, insomnia, agitasi, nyeri otot, menguap, kelemahan, sakit kepala, pilek, pupil melebar,
menggigil, ansietas, keringatan, mual, muntah, tremor, psikosis, dan ataksia)
Terapeutik
➢ Lakukan perawatan terhadap gejala putus zat
➢ Berikan nutrisi adekuat (mis. asupan oral sedikit tapi sering)
➢ Ciptakan lingkungan dengan stimulasi rendah (mis. bicara dengan suara rendah dan pelan,
yakinkan pasien aman, ciptakan lingkungan nyaman, tenang, dan tidak berbahaya)
➢ Reorientasi realitas
➢ Fasilitasi kegiatan sehari-hari
➢ Fasilitasi dukungan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur manajemen putus zat
➢ Anjurkan berpartisipasi pada dukungan tindak lanjut (mis. terapi kelompok, konseling individu
atau keluarga, program pemulihan zat)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat (mis. benzodlazepin, klorpromazin, diazepam, substitusi nikotin,
fenobarbital, klonidin, trazodone, metadon, agonis alfa-2 adrenal, dan antipsikotik)
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Pratice (5thed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Struart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby.
3. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medication. (9th ed.).
Manajemen Reaksi Alergi I.14520
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola respon reaksi alergi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis, obat, makanan, debu, udara, lateks, transfusi darah)
➢ Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis, muka merah, urtikaria, angioedema, batuk, paroksismal,
gelisah, dispnea, sianosis, wheezing atau syok)
➢ Monitor selama 30 menit setelah pemberian agen farmakologis (mis, antibiotik)
Terapeutik
➢ Pasang gelang tanda alergi pada lengan
➢ Hentikan paparan alergen
➢ Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok anafilaktik
➢ Lakukan tes alergi
Edukasi
➢ Informasikan tentang alergi yang dialami
➢ Ajarkan cara menghindari dan mencegah paparan alergen dari lingkungan atau lainnya
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Pearson Education.
2. Derr, P., McEvoy, M., & Tardif, J.(2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA : Jones & Barlett
Learning.
3. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care (8th ed.)
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barlett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Manajemen Sedasi I.08239
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian obat penenang.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi
➢ Periksa alergi terhadap sedasi
➢ Monitor tingkat kesadaran
➢ Monitor tanda vital pasien
➢ Monitor irama jantung
➢ Monitor efek samping obat-obatan
Terapeutik
➢ Berikan informant consent.
➢ Sediakan peralatan sesusitasi darurat (mis, oksigen, obat darurat, defibrilator)
➢ Pasang jalur IV, jika perlu
➢ Berikan obat sesuai protocol dan prosedur
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian sedasi
➢ Jelaskan efek terapi dan efek samping sedasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi
Referensi
3. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barleet
Learning.
4. ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). USA: Sauders Elsevier.
Manajemen Sensasi Perifer I.06195
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan sensasi perifer.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab perubahan sensasi
➢ Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
➢ Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
➢ Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
➢ Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
➢ Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu
➢ Monitor perubahan kulit
➢ Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
➢ Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
➢ Anjurkan penggunaan termomenter untuk menguji suhu air
➢ Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
➢ Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Pearson Education.
2. Dougherty, L & lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
Manajemen Sindrom Premenstruasi I.0720
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gejala fisik dan perilaku yang terjadi selama fase luteal pada siklus
menstruasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gejala yang sering dikeluhkan (mis, kembung, kram pada perut, sifat lekas merah, mudah
tersinggung)
Terapeutik
➢ Berikan kompres hangat pada abdomen
Edukasi
➢ Anjurkan olahraga teratur atau aerobik sedang
➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan/minuman kaya kalsium
➢ Anjurkan membatasi konsumsi garam, kafein, cokelat, alcohol dan lemak
➢ Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi stress
Kolaborasi
➢ Rujuk ke spesialis, jika perlu.
Referensi
Care- E-Book. Elsevier Healty Sciences.
2. Lowdermilk, D. L., Perry, S. E., & Cashion, M. C. (2014). Maternity Nursing. Elsevier Health Sciences.
3. Green LJ, O’Brien PMS, Panay N. 2017. Craig M on Behalf on the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Management of premenstrual syndrome. BJOG;124:e73-e105.
4. O’ Brien, S., Rapkin, A., Dennerstein, L., & Nevatte, T. (2011). Diagnosis and management of
premenstrual disorders. BMJ, 342, d2994.
Manajemen Spesimen I.02046
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengambilan serta penyimpanan bahan untuk pemeriksaan laboratorium.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
Terapeutik
➢ Ambil spesimen sesuai kebutuhan
➢ Sediakan penampung spesimen, sesuai kebutuhan
➢ Tampung spesium dalam penampung (container) yang tepat
➢ Tutup rapat penampung spesimen untuk mencegah kebocoran dan kontaminasi
➢ Simpan spesimen yang telah diambil sesuai prosedur
➢ Labeli spesimen dengan data-data yang diperlukan (mis, nama pasien, nomor rekam, tanggal dan waktu
pengambilan spesimen)
➢ Lengkapi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
Edukasi
➢ Ajarkan cara mengambil spesimen dengan tepat, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L & lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
Manajemen Spesimen Darah I.02047
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengambilan serta penyimpanan darah untuk pemeriksaan laboratorium.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
Terapeutik
➢ Ambil sampel darah, sesuai kebutuhan
➢ Sediakan wadah spesimen darah yang diperlukan
➢ Gunakan alat untuk mengambil spesimen sesuai kebutuhan
➢ Simpan spesimen yang dikumpulkan sesuai waktu dan protokol
➢ Tutup semua wadah spesimen untuk mencegah kebocoran atau kontaminasi
➢ Labeli spesimen dengan data-data yang diperlukan (mis, nama pasien, nomor rekam, tanggal dan waktu
pengambilan spesimen)
➢ Lengkapi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
➢ Kirim spesimen ke laboratorium
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
3. Huang, G., Hu, M., Hung, N., Tsal, C., Liu, T., & Liaw, W. (2010). The current situation and trends in the
clinical treatment of shock. Journal of Nursing. 57(1), 11-16.
4. Zadini , F., Newton, E., Abdi, A. A, Lenker, J., Zadini, G., & Henderson, S. O. (2008). Use of the
Trendelenburg Position in the porcine Model Improves Carotid Flow During Cardiopulmonary
Resuscitation. Western Journal of Emergency Medicine, 9(4), 206-211.
Manajemen Stres I.09293
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola tingkat stres dengan tujuan meningkatkan fungsi individu.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat stres
➢ Identifikasi stresor
Terapeutik
➢ Lakukan reduksi ansietas (mis, anjurkan napas dalam sebelum prosedur, berikan informasi tentang
prosedur)
➢ Lakukan manajemen pengendalan marah, jika perlu
➢ Pahami reaksi marah terhadap stresor
➢ Bicarakan perasaan marah, sumber dan makna marah
➢ Berikan kesempatan untuk menenangkan diri
➢ Paastikan keselamatan pasien, anggota keluarga dan staf
➢ Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup untuk mengembalikan tingkat energi
➢ Gunakan metode untuk meningkatkan kenyamanan dan ketenangan spiritual
➢ Pasikan asupan nutrisi adekuat untuk meningkatkan resistensi tubuh terhadap stress
➢ Hindari makanan yang mengandung kafein, garam, dan lemak
Edukasi
➢ Anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi terjadinya stress
➢ Anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan negosiasi atau berkata “tidak”
➢ Anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan dapat diselesaikan
➢ Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali seminggu
➢ Anjurkan menggunakan teknik menurunkan stress yang sesuai untuk diterapkan di rumah sakit
➢ Ajarkan teknik menurunkan stress (mis, latihan pernapasan, massase, relaksasi progresif, imajinasi
terbimbing, biofeedback, terapi sentuhan, terapi murattal, terapi musik, terapi humor, terapi tertawa,
mediasi)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: contemporary practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott William
& wilkins.
2. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M. F. (2014). Complementary/Alternative Theraples in Nursing (7th ed.).
New York: Springer Publishing Company, inc.
Manajemen Syok I.02048
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
➢ Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
➢ Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
➢ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
➢ Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/deformitas, openwound/luka
terbuka, tendemess/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
➢ Pertahankan jalan napas paten
➢ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
➢ Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
➢ Berikan posisi syok (modified Trendelenburg)
➢ Pasang jalur IV
➢ Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
➢ Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
➢ Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 ml/kgBB pada anak
➢ Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
Referensi
3. Huang, G., Hu, M., Hung, N., Tsai, C., Liu, T., & Liaw , W . (2010). The current situation and trends in the
clinical treatment of shock. Journal Of Nursing, 57(1), 11-16
4. Zadini, F., Newton, E., Abdi, A.A., Lenker,J., Zadini, G., & Handerson, S. O. (2008). Use of the
Trendelenburg Position in the Porcine Model Improves Carotid Flow During Cardiopulmonary
Resuscitiation. Western Journal of Emergency Medicine, 9(4), 206-211.
Manajemen Syok Ananfilaktif I.02049
Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh dilatasi pembuluh darah masif akibat reaksi alergi dan
produksi histamin.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Pasang jalur IV
➢ Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian epinefrin
➢ Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
➢ Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
➢ Kolaborasi intubasi endotrakheal, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu
Referensi
Manajemen Syok Hipovolemik I.02050
Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan/darah berlebih.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal
➢ Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)
➢ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
➢ Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 ml/kgBB pada anak
Referensi
Manajemen Syok Kardiogenik I.02051
Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa jantung.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor EKG 12 lead
➢ Monitor rontgen dada (mis. kongesti paru, edema paru, pembesaran jantung)
➢ Monitor enzim jantung (mis. CK, CKMB, Troponin)
➢ Identifikasi penyebab masalah utama (mis. volume, pompa atau irama)
Terapeutik
➢ Pasang jalur IV
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian Inotropik (mis. dobutamine), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda/gejala
syok
➢ Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. dopamine), jika TDS 70-100 mmHg disertai tanda/gejala syok
➢ Kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis. norepinefrin), jika TDS <70 mmHg
➢ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
➢ Kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu
Referensi
Manajemen Syok Neurogenik I.02052
Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah massif akibat cedera
spinal dan kehilangan tonus simpatis.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor hipotemia akibat disfungsi hipotalamus
Terapeutik
➢ Lakukan stabilisasi spinal (mis. servical collar)
➢ Pasang jalur IV
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. phenylephrine)
➢ Kolaborasi pemberian atropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian methylprednisolone
Referensi
Manajemen Syok Obstruktif I.02053
Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh restriksi pengisian diastolik ventrikel kanan akibat
kompresi/penekanan pada jantung (mis. tamponade jantung, tension pneumothorax, atau emboli paru)
Tindakan
Observasi
➢ Monitor hipotemia akibat disfungsi hipotalamus
Terapeutik
➢ Lakukan stabilisasi spinal (mis. servical collar)
➢ Pasang jalur IV
➢ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan koagulasi
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade jantung
➢ Kolaborasi needle decompression atau chest tube, jika tension pneumothorax
➢ Kolaborasi terapi antitrombolitik, jika emboli paru
Referensi
Manajemen Syok Septik I.02054
Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh infeksi massif dan pelepasan endotoksin.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kultur (mis. darah, eksudat, urine, sputum)
Terapeutik
➢ Pasang jalur IV
➢ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan kultur
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian resusitasi cairan untuk mencapai CVP 8-12 mmHg dalam 6 jam pertama
➢ Kolaborasi pemberian agen vasoaktif (mis. dopamine), jika MAP <60 mmHg
➢ Kolaborasi transfusi PCR, jika saturasi oksigen <70%
Referensi
Manajemen Teknologi Kesehatan I.14521
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola berbagai perangkat teknologi untuk memantau, meningkatkan atau
mempertahankan kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi penggunaan peralatan untuk mendukung kesehatan pasien
➢ Monitor pengaruh penggunaan peralatan pada aspek fisiologis, psikologis, dan fungsi sosial pasien
Terapeutik
➢ Sediakan peralatan siaga atau kegawatdaruratan, jika perlu
➢ Ubah atau ganti peralatan perawatan pasien, sesuai protokol
➢ Pertahankan peralatan dalam keadaan baik
➢ Kalibrasi peralatan secara rutin, sesuai protokol
➢ Simpan peralatan darurat di tempat mudah yang dijangkau
➢ Verifikasi data yang diunduh dari peralatan biomedis ke catatan kesehatan elektronik
➢ Tampilkan ringkasan klinis dan analisis kecendrungan data terkait kondisi pasien
➢ Bandingkan data kondisi pasien yang diperoleh dari peralatan dengan hasil pengkajian perawat
➢ Fasilitasi pengambilan keputusan etis terkait penggunaan peralatan pendukung kehidupan, jika perlu
➢ Fasilitasi intersaksi antara anggota keluarga dan pasien yang menerima peralatan pendukung kehidupan
Edukasi
➢ Jelaskan potensi risiko dan manfaat penggunaan peralatan
➢ Ajarkan cara mengoperasikan peralatan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan elektromedis untuk pengecekan peralatan secara berkala, jika perlu
➢ Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnta terkait rekomendasi peralatan yang sesuai untuk pasien
Referensi
1. Berman, A.., Synder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Pearson Education.
2. Kolzer, J. F., & Garcia, R. (2003). Clinical engineering in medical technology assessment. In Engineering in
Medicine and Biology Society. 2003. Proceedings of the 25th Annual International Conference of the
IEEE, 4,3640-3643.
3. Li, H., Cao, p., & Zheo, Z, (2011). Study on the situation of Medical Technology Evaluation Ressarch
Results [J]. Science and technology Management Research, 5, 018.
4. Nguh, J. F. (2011). The Role of Information Technology in Emergency Preparedness: Assassment of its
Utilizations and Effectiveness by Local Health Departements (Doctoral Dissertation, Walden University).
Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi I.07221
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola berbagai infertilitas secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa pertumbuhan folikel dengan ultrasound
Terapeutik
➢ Siapkan untuk transfer embrio
➢ Lakukan tes kehamilan
Edukasi
➢ Jelaskan risiko, kemungkinan keguguran, kehamilan ektopik dan hiperstimulasi ovarium
➢ Jelaskan gejala hiperstimulasi ovarium
➢ Jelaskan modalitas pengobatan (mis. Inseminasi intraulerin, fertilisasi in vitro-transfer embrio(IVF-ET),
transfer intrafallopian gamet (GIFT), zigot transfer intrafallopian (ZIFT))
➢ Ajarkan teknik prediksi dan pendeteksian ovulasi (mis. Suhu basal dan tes urine)
➢ Ajarkan pemberian stimulasi ovulasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pelaksanaan skrining dengan tim fertilisasi in vitro
➢ Rujuk ke konseling prakonsepsi, jika perlu
➢ Rujuk ke konseling genetik, jika perlu
➢ Rujuk ke kelompok pendukung infertilitas, jika perlu
Referensi
1. Alden. K. R., Lowdermiilk, D. L., Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women’s Health Care
2. Farquhar, C., Rishworth, J. R., Brown, J., Nelen, W. L., & Marjoribanks, J. (2014). Assisted reproductive
technology: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev, 12
4. Luke, B., Stem, J. E., Kotelchuck, M., Declerq, E. R., Anderka, M., & Dlop, H. (2016). BIRTH Oulcomes by
Infertility Treatment. Analyses of the Population-Based Cohort: Massachusetts Outcomes Study of
Assisted Reproductive Technologies (MOSART). The journal of reproductive medicine, 61(3-4), 114-127.
Manajemen Terapi Radiasi I.08240
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola efek samping perawatan radiasi
Tindakan
Observasi
➢ Monitor efek samping dan efek toksik terapi
➢ Monitor perubahan integritas kulit
➢ Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis, dan diare
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi didternik, anemia, dan pendarahan
Terapeutik
➢ Berikan perawatan kulit jika terjadi infeksi
➢ Berikan kunjungan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan prosedur terapi radiasi
➢ Jelaskan efek samping radiasi pada sel keganasan
➢ Jelaskan protokol proteksi kepada pasien, keluarga, dan pengunjung
➢ Anjurkan membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih gigi , jika perlu
➢ Anjurkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
➢ Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahat dan pembatasan aktifitas
➢ Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. Menghindari keramaian, menjaga kebersihan, dan mencuci tangan)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (mis. Antiemetik)
Referensi
1. Dougherty. L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures ( 9th ed.). UK: The Royal Marsden
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surginal Nursing, Patlent-Centered Collaborative care (8thed.).
3. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surginal
nursing: Assasment and Management of clinical problems (9th ed.). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
4. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier.
Manajemen Trauma Perkosaan I.09294
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola dukungan emosional dan fisik setelah terjadi pemerkosaan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasu apakah sudah membersihkan diri setelah pemerkosaan
➢ Identifikasi status mental, kondisi fisik (mis. Pakaian, kotoran, dan debris), kejadian, bukti, kekerasan dan
riwayat ginekologis
➢ Identifikasi adanya luka, memar, pendarahan, laserasi, atau tanda cedera fisik lain
Terapeutik
➢ Berikan pendampingan selama perawatan
➢ Lakukan prosedur pemeriksaan pemerkosaan (mis. Beri label, simpan pakaian kotor, sekresi, dan
rambut vagina)
Edukasi
➢ Jelaskan proses hukum yang tersedia
➢ Jelaskan prosedur pemeriksaan pemerkosaan dan informed consent tindakan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan HIV, jika diindikasikan
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychistric Nursing : Contemporary Practice (5thed.). Philadelphia: Lippinoctt
Williams & Wilkins.
2. Resnick, H., Aclemo, R., Holmes, M., & Klipatrick, D. (2000). Emergency evaluations and intervention
with femals victims of rape and other violence. Journal of Clinical Psychology, 56(10), 1317-1333.
3. Westmorland, N., & Alderson, S. (2013). The health, mental health, and well-being benefits of rape crisis
counseling, Journal Of Interpersonal Violence, 28917), 3285-3282.
doi:http://dx.doi.org/10.1177/0886260513496899.
4. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plants, and Medicitions. (9th ed.).
Manajemen Trombolitik I.02055
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola penggunaan obat-obatan untuk menghancurkan atau melarutkan
gumpalan darah ( trombus ).
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (mis. Riwayat trauma atau pembedahan, stroke, pembedahan
syaraf dalam 2 bulan terakhir, ulkus gastrointestinal)
➢ Monitor tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya
dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya)
➢ Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda pendarahan atau hemotama (mis. Setiap 15 menit
pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi
dihentikan)
➢ Monitor respons terhadap terapi (mis. Normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, distrimia
tidak terjadi, kadar enzim menurun )
Terapeutik
➢ Pasang monitor jantung selama terapi tombolitik dan 12-24 jam setelahnya
➢ Berikan oksigen untuk mempertahankan SaO2 >94%
➢ Pasang akses Intravena
➢ Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
➢ Hindari kepala tempat tidur >15°
➢ Pertahankan tirah baring lama selama 6 jam setelah terapi
➢ Hentikan segera infus trombolitik jika terjadi pendarahan dan alergi
➢ Lakukan penekanan pada sisi insersi selama 30 menit jika terjadi pendarahan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik
➢ Jelaskan efek samping pemberian trombolitik
➢ Anjurkan ekstremilitas sisi Insersi tetap lurus
➢ Anjurkan membatasiaktivitas untuk menurunkan resiko cedera dan pendarahan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan CT scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu
Referensi
1. Bums, S. M. (2014). AACN Essensial of Critical Care Nursing (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Educations.
2. Castle, N. (2006). Reperfusion therapy. Emergency Nurse (through 2013), 13(9), 25-35.
3. Fellicllde-Reynaldo, R. (2013). Circulation savers: Thrombolytic therapy. Medsurg Nursing, 22(6), 393-7.
4. Ravell, D. (2001). Thrombolytic therapy: An A&E perspective. Emergency Nursing(through 2013), 8(8),
32-8.
5. Tough, J., & Berry, L. (2005). Thrombolytic therapy in acute myocardial infercation. Nursing Standart
(through 2013), 19(37), 55-64.
6. Woods, S. L., Froellcher, A. S., Motzer, S. U., & Bridges, E. J. (2010). Cardiac Nursing (6th ed.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins.
Manajemen Unilateral Neglect I.06196
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola kemampuan perseptual yang terganggu.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa status mental
➢ Periksa fungsi motorik dan fungsi sensorik
➢ Periksa perhatian dan respons efektif
➢ Monitor respon abnormal terhadap tiga jenis rangsangan utama: sensorik, visual, dan pendengaran
Terapeutik
➢ Berikan umpan balik yang realistis tentang defisit perseptual
➢ Lakukan perawatan kebutuhan dasar
➢ Posisikan ekstremitas yang terkena dengan benar dan aman
➢ Tempatkan alat yang dibutuhkan dekat dengan jangkauan
➢ Atur ulang lingkungan sesuai dengan kebutuhan
➢ Hindari memindahkan alat yang sudah diingat oleh pasien
➢ Fasilitasi melakukan aktivitas sehari-hari,
Edukasi
➢ Latih ROM aktif dan/atau pasif, jika perlu
➢ Anjurkan melakukan ROM aktif dan/atau pasif secara rutin
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan terapis okupasi untuk memfasilitasi reintegrasi bagian tubuh yang sakit
Referensi
1. Berman, A.., Synder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Pearson Education.
2. Dougherty. L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures ( 9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surginal Nursing, Patlent-Centered Collaborative care (8thed.).
4. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surginal
nursing: Assasment and Management of clinical problems (9th ed.). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Manajemen Ventilasi Mekanik I.01013
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola pemberian songkongan napas buatan melalui alat yang diinsersikan ke
dalam trakea.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)
➢ Monitor efek ventilisator terhadap status oksigenasi (mis. Bunyi paru, X ray paru, AGD, SaO2, SvO2,
ETCO2 respon subyektif pasien)
➢ Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
➢ Monitor efek negatif ventilator (mis. Deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster, emfisema subkutan)
➢ Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. Peningkatan denyut jantung atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status mental)
➢ Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis. Demam, menggigil, kejang, dan nyeri)
➢ Monitor gangguan mokusa oral, nasal, trakea, dan laring
Terapeutik
➢ Atur posisi kepala 45-60° untuk mencegah aspirasi
➢ Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
➢ Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam
➢ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
➢ Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
➢ Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
➢ Siapkan bag-valve mask disamping tempat tidur untuk aspirasi malfungsi
➢ Berikan media untuk berkomunikasi (mis. Kertas,pulpen)
➢ Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)
➢ Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sadatif, analgesik, sesuai kebutuhan
➢ Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus
Referensi
1. Bums, S. M. (2014). AACN Essensial of Critical Care Nursing (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Educations.
2. Culter, C., & Davis, N. (2005). Improving oral care in patients receiving mechanical ventilitation,
American Journal of Critical Care, 14(5),389-394.
3. Eldh, A. C., Vogel, G., Soderberg, A.., Blomqwist, H., & Wengstrom, Y. (2013). Use of Evidence in Clinical
Guildelines and Everyday Partice for Mechanical Vertilation in Swedish Intensive Care Units, Worldviews
on Evidence-Based Nursing, 10(4). 198-207. doi:10.1111/wvn.12008.
4. Mondor, E. (2017), Alveoli, Airways, Volumes and Ventilitators: Breathing Easier About Mechanical
Ventilation, Canedian Journal Of Critical Care Nursing, 28(2),43.
Manajemen Waham I.09295
Definisi
Mengidentifikasikan dan mengelola kenyamanan, keamanan, dan orientasi realitas pasien yang mengalami
keyakinan yang keliru dan menetap yang sedikit atau sama sekali tidak berdasar kenyataan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
➢ Monitor efek terapeutik dan efek samping obat
Terapeutik
➢ Bina hubungan interpersonal saling percaya
➢ Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara konsisten
➢ Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang mendasari waham (“Anda terlihat seperti
sedang merasa ketakutan”)
➢ Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta
➢ HIndari memperkuat gagasan waham
➢ Sediakan lingkungan aman dan nyaman
➢ Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai kebutuhan
➢ Lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham (mis. Limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan
fisik, atau seklusi)
Edukasi
➢ Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji realitas) dengan orang yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)
➢ Anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten
➢ Latih manajemen stress
➢ Jelaskan tentang waham serta penyakit terkait (mis. delirium, skizofrenia, atau depresi), cara mengatasi
dan obat yang diberikan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi
Referensi
1. Ansari, M. R., & Jahan, M. (2015). Efficacy of cognitive behavior theraphy in management of delusion,
hallucination in patients with schizophrenia. Indian Journal of Health and Wellbeing, 6(5), 480-483.
Retrieved from https://search .proquest.com/docview/1696028490?accountid=17242
2. Armish, A. A. (2017). Mental health and trust : Dealing with persecutory delusion. 1-Manager’s Journal
on Nursing, 7(1), 5-8.
Williams & Wilkins.
Mediasi Konflik I.09296
Definisi
Memfasilitasi komunikasi konstruktif dalam penyelesaian masalah dengan cara yang dapat diterima
bersama.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor alur proses mediasi
Terapeutik
➢ Ciptakan suasana yang netral dalam proses komunikasi
➢ Gunakan berbagai teknik komunikasi (mis. mendengar aktif, paraphrase, refleksi)
➢ Diskusikan masalah
➢ Fasilitasi mengidentifikasi alternatif penyelesaian masalah
➢ Fasilitasi kedua belah pihak dalam menerima penyelesaian yang disepakati
➢ Berikan penguatan positif terhadap upaya penyelesaian masalah
Edukasi
➢ Anjurkan mengungkapkan masalah yang dialami
➢ Anjurkan menggunakan panduan dalam proses komunikasi
Kolaborasi
➢
Referensi
1. Coleman, P. T., Kugler, K. G. Mazzaro, K., Gozzi, C., El Zokm . N., & Kressel, K. (2015). Putting the peaces
together. A situated model of mediation. International Journal of Conflict Management. 26(2), 145-171.
2. Kressel , K. (2006). Personal reflections on Morton Deutsch’s influence on the study of mediation. Peace
and Conflict: Journal of Peace Psychology, 12(4), 367-384
Minimalisasi Rangsangan I.08241
Definisi
Mengurangi jumlah atau pola rangsangan yang ada (baik internal atau eksternal).
Tindakan
Observasi
➢ Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis. nyeri, kelelahan)
Terapeutik
➢ Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terlalu terang)
➢ Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya,suara, aktivitas)
➢ Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
➢ Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
Edukasi
➢ Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur pencahayaan ruangan, mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
➢ Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
Referensi
1. Chen, Z., Veling, H., Dijksterhuis, A., & Holland, R. W, (2016). How does not responding to appetitive
stimuli cause devaluation: Evaluative conditioning or response inhibition? Journal of Experimental
Psychology: General, 145(12). 1687-1701. dol:http://dx.doi.org/10.1037/xge0000236
2. Newman, J. P., Wallace , J. F., Strauman, T. J., Skolaski, R. L., Oreland, K. M., Maltek, P. W., McNeely, J.
(1993). Effects of motivationally significant stimuli on the regulation of dominant responses. Journal of
Personality and Social Psychology, 65(1). 165-175. doi:http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.65.1. 165
3. Townsend . M. C. (2011). Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing: Care Plans and Psychotropic
Medications (8thed.). Philadelphia: F .A Davis Company.
Mobilisasi Keluarga I.13483
Definisi
Memanfaatkan kekuatan keluarga untuk mempengaruhi kesehatan pasien secara positif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kekuatan dan sumber daya di dalam keluarga dan masyarakat
➢ Identifikasi kesiapan dan kemampuan anggota keluarga untuk belajar
➢ Identifikasi keterbatasan, kemajuan, dan implikasi perawatan
Terapeutik
➢ Jadilah pendengar yang baik untuk anggota keluarga
➢ Bina hubungan saling percaya dengan anggota keluarga
➢ Buat keputusan rencana perawatan bersama anggota keluarga
➢ Dukung kegiatan keluarga dalam mempromosikan kesehatan atau pengelolaan kondisi
➢ Libatkan anggota keluarga untuk mengidentifikasi layanan kesehatan dan sumber daya masyarakat
Edukasi
➢ Berikan informasi kesehatan kepada keluarga, sesuai kebutuhan
Kolaborasi
➢ Rujuk anggotan keluarga pada dukungan kelompok, jika perlu
Referensi
1. Deatrick, J. A. (2006). Family Partnerships In Nursing Care. In M. Craft- Rosenberg & M. Krajicek (Eds.),
Nursing Excellence For Children & Families. New York: Springer.
2. Friedman, M. M., Bowden, V. R., Jones, E. G. (2010). Family Nursing:Research, Theory and Practice. (Fifth
Edition). New Jersey: Prentice Hall
3. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing : Population – Centered Helath Care in the
Community (8thed). Elsevier Science Health Science Devision.
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial I.13484
Definisi
Mengubah pengembangan atau peningkatan keterampilan sosial interpersonal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab kurangnya keterampilan sosial
➢ Identikasi focus latihan keterampilan sosial
Terapeutik
➢ Motivasi untuk berlatih keterampilan sosial
➢ Beri umpan balik positif (mis. pujian atau penghargaan) terhadap kemampuan sosialisasi
➢ Libatkan keluarga selama latihan keterampilan sosial, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan melatih keterampilan sosial
➢ Jelaskan respons dan konsekuensi keterampilan sosial
➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan akibat masalah yang dialami
➢ Anjurkan mengevaluasi pencapaian setiap interaksi
➢ Edukasi keluarga untuk dukungan keterampilan sosial
➢ Latih ketermapilan sosial secara bertahap
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Angelico, A. P., Crippa, J. A. d. S., & Loureiro, S. R. (2013). Social anxiety disorder and social skills: A
critical review of the literature. International Journal of Behavioral Consultation and Theraphy, 7(4), 16-
23. doi:http://dx.doi.org/10.1037/h0100961
2. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5thed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
3. Shelton, A. L., Clements-Stephens, A., Lam, W.Y., Pak, D. M., & Murray, A. J. (2012). Should social savvy
equal good spatial skills? The interaction of social skills with epatial perspective taking. Journal of
Experimental Psychology: General, 141(2), 199-205. doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0024617
Orientasi Realita I.09297
Definisi
Meningkatkan kesadaran terhadap identitas diri, waktu dan Lingkungan
Tindakan
Observasi
➢ Monitor perubahan orientasi
➢ Monitor perubahan kognitif dan perilaku
Terapeutik
➢ Perkenalkan nama saat memulai interaksi
➢ Orientasikan orang, tempat, dan waktu
➢ Hadirkan realita (mis. beri penjelesan alternatif, hindari perdebatan)
➢ Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
➢ Atur stimulus sensorik dan lingkungan (mis. kunjungan, pemandangan, suara, pencahayaan, bau, dan
sentuhan)
➢ Gunakan symbol dalam mengorientasikan lingkungan (mis. tanda, gambar, warna)
➢ Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
➢ Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup, sesuai kebutuhan
➢ Fasilitasi akses informasi (mis. televise, surat kabar, radio), jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan perawatan diri secara mandiri
➢ Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. kacamata, alat bantu dengar, gigi palsu)
➢ Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5thed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins
2. Gropper-Katz, E. (1987). Reality orientation research. Journal of Gerontological Nursing, 13(8), 13-18.
Retrieved form https://search.proquest.com/docview/10217211617accountid=17242
3. Podgornik, N., & Kovacic, A. (2014). Conceptualization of mentals constructs in clients attending reality
orientation theraphy. Raziskave in Razprave, 7(1), 3-30.
4. Townsend . M. C. (2011). Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing: Care Plans and Psychotropic
Medications (8thed.). Philadelphia: F .A Davis Company.
Pelaporan Insiden I.14522
Definisi
Melaporkan secara tertulis dan lisan tentang kejadian apapun dalam proses perawatan pasien yang tidak
sesuai dengan hasil (outcomes) pasien.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kejadian (mis. pasien jatuh, reaksi transfusi darah, kerusakan peralatan)
➢ Periksa dampak insiden terhadap kondisi pasien
Terapeutik
➢ Dokumentasikan informasi faktual tentang insiden
➢ Susun intervensi keperawatan untuk mengatasi dampak insiden
➢ Laporkan kegagalan perangkat medis yang menyebabkan cedera pada pasien
➢ Pertahankan kerahasiaan laporan insiden, sesuai kebijakan
Edukasi
➢ Informasikan insiden kepada supervisor keperawatan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan staf lain yang terlibat untuk menentukan tindakan korektif, jika ada
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G, (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10thed.). USA:
Pearson Education.
2. Kingston, M J., Evans, S. M., Smith, B. J., & Berry, J. G. (2004). Attitudes of doctors and nurses towards
incident reporting: a qualitative analysis. Medical Journal of Australia, 181(1), 36-39.
3. Shojania, K. G. (2008). The frustasing case of incident-reporting systems. BMJ Quality & Safety, 17(6),
400-402.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smitth, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Pelaporan Status Kesehatan I.14523
Definisi
Mencatat dan melaporkan hasil pemeriksaan atau perawatan pasien yang telah dilakukan pada periode
tertentu.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi data demografis yang penting (mis. Usia, jenis kelamin)
➢ Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menerapkan perawatan
➢ Identifikasi peralatan yang diperlukan untuk perawatan
Terapeutik
➢ Dokumentasikam status kesehatan pasien secara lengkap dalam rekam medic/keperawatan.
Edukasi
➢ Jelaskan riwayat kesehatan masa lalu yang relevan
➢ Jelaskan diagnose keperawatan dan medis saat ini
➢ Jelaskan rencana perawatan, termasuk diet, pengobatan, dan latihan
➢ Jelaskan intervensi keperawatan yang diimplementasikan
➢ Jelaskan evaluasi perkembangan pasien
➢ Jelaskan peran keluarga dalam perawatan lanjutan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamental of Nursing (3th ed.).
Pelayanan Admisi I.14524
Definisi
Memfasilitasi pasien masuk ke fasilitas perawatan kesehatan
Tindakan
Observasi
➢ Periksa keluhan utama, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik saat masuk
➢ Identifikasi sumber pembiayaan finansial saat masuk, jika perlu
➢ Identifikasi riwayat psikososial, jika perlu
Terapeutik
➢ Perkenalkan diri dan peran dalam memberikan perawatan
➢ Orientasikan pasien dan keluarga terhadap harapan perawatan
➢ Orientasikan pasien dan keluarga dengan ruangan dan lingkungan rumah sakit
➢ Orientasikan pasien dan keluarga tentang fasilitas pelayanan
➢ Lakukan penilaian risiko saat masuk (mis. risiko jatuh, risiko luka tekan, skrining TB, skrining gizi alergi)
➢ Jaga kerahasiaan data pasien
➢ Susun rencana perawatan pasien, diagnosis keperawatan, hasil, dan intervensi keperawatan
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur untuk mendapatkan pelayanan
➢ Informasikan rencana perawatan yang akan dijalani
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pelibatan Keluargadiskusikan I.14525
Definisi
Memfasilitasi partisipasi anggota keluarga dalam perawatan emosional dan fisik.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan keluarga untuk terlibat dalam perawatan
Terapeutik
➢ Ciptakan hubungan terapeutik pasien dengan keluarga dalam perawatan
➢ Diskusikan cara perawatan di rumah (mis. kelompok, perawatan di rumah, atau rumah singgah)
➢ Motivasi keluarga mengembangkan aspek positif rencana perawatan
➢ Fasilitas keluarga membuat keputusan perawatan
Edukasi
➢ Jelaskan kondisi pasien kepada keluarga
➢ Informasikan tingkat ketergantungan pasien kepada keluarga
➢ Informasikan harapan pasien kepada keluarga
➢ Anjurkan keluarga bersikap asertif dalam perawatan
➢ Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Stanhope, V. (2002). Culture, control, and family involvement: A comparison of psychosocial
rehabilitation in india and the united states. Psychiatric Rehabilitation Journal, 25(3). 273-280.
3. Tamboyzer, E,. & Van Audenhove, C. (2013). Service user and family care involvement in mental health
care: Divergent views. Community Mental Health Journal, 49(6), 675-85.
doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10597-012-9574-2.
Pemantauan Cairan I.03121
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
➢ Monitor frekuensi napas
➢ Monitor tekanan darah
➢ Monitor waktu pengisian kapliler
➢ Monitor elastisitas atau turgor kulit
➢ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
➢ Monitor kadar albumin dan protein total
➢ Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum, hermatokrif, natrium, kalium, BUN)
➢ Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan darah nadi menyempit, turgor kulit menurun, memban mukosa kering, volume urin
menurun, hematocrit menigkat, halus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat
➢ Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dyspnea, edema perifer, edema anarsaka, JVP meningkat,
CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
➢ Identitas factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
➢ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
➢ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan
➢ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burns, S. M.(2014). AACN Essentiels of Crttical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015), Manual of Cllnical Nursing Procedures (9th ed). UK: The Royal Marsden
3. Pinnington, S., Ingleby, S., Hanumapura, P., & Waring, D. (2016). Assessing and documenting fluid
balance. Nursing Standard, 31(15), 46. doi:htp://dx.doi.org/10.7748/ns.2016.10432
4. Reid, J., Robb, E., Stone, D., Bowen, P., Baker, R., Irving, S., & Waller, M. (2004). Improving the
monitoring and aasessment of fluid balance. Nursing Times, 100(20), 36-39.
5. Shepherd, A. (2011). Measuring and managing fuid balance. Nursing Tmes, 107, 12-6.
Pemantauan Denyut Jantung Janin I.02056
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data denyut jantung janin.
Tindakan
Observasi
➢ Identiikasi status obstetrik
➢ Identifkasi riwayat obstetrik
➢ Identifikasi adanya penggunaan obat, diet dan merokok
➢ Identihkasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
➢ Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
➢ Monitor denyut jantung Janin
➢ Monitor tanda vital ibu
Terapeutik
➢ Atur posisi pasien
➢ Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur peniantauan
➢ Informasikan hasil pemantauan, Jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Alfirevic, Z., Devane, D., Gyte, G. M., & Cuthbert, A. (2017). Continuous cardiotocogrophy (CTG) as a fom
of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane Library.
2. Gibb, D., & Arulkumaran, S. (2017). Fetal Monitoring In Practice E-Book. Elsevier Health Sclences.
3. Ugwumadu, A. (2014). Are we (mis) guided by current guidelines on intrapartum felal heart rate
monitoring? Case for a more physiological approach to interpretation. BJOG: An International Journal of
Obstetrics & Gynaecalogy, 121(9), 1063-1070.
Pemantauan Efek Samping Obat I.14526
Definisi
Mengumpulkan dan menganallsls data efek yang tidak diharapkan dari pemberian agen farmakologis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifkasi kemungkinan penyebab timbulnya efek samping obat (mis. usia tua, fungsi ginjal menurun,
dosis tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat)
➢ Identifikasi riwayat efek semping obat (ESO) yang pernah dialami
➢ Monitor tanda dan gejala yang diakibatkan oleh efek samping obat
Terapeutik
➢ Catat waktu dan durasi terjadinya efek samping obat
➢ Catat nama obat yang dicurgal menimbulkan efek samping
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Badan POM RI (2012). Pedoman Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Bagi Tenaga Kesehatan. Jakarta:
Badan POM RI
2. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
3. Brady, A., Malone, A., & Fleming, S. (2009). A literature review of the individual and systems factors that
contribute to medication errors in nursing practice. Journal of Nursing Menagement. 17(6), 679-697.
4. Dougherty,L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
5. Sulosaari, V., Suhonen, R., & Leino-Kilpi, H. (2011). An integrative raview of the literature on registered
nurses’ medication competence. Journal Of Clinical Nursing, 20(3-4), 464-478.
Pemantauan Elektrolit I.03122
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi keseimbangan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasl kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
➢ Monitor kadar elektrolit serum
➢ Monitor mual, muntah dan diare
➢ Monitor kehilangan cairan, jika perlu
➢ Monitor tanda dan gejala hipokalernia (mis. kelemahan otot, interval QT memanjang, gelombang T
datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi perapasan)
➢ Monitor tanda dari gejala hiperkalemia (mis. peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah
ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung mengarah asistol)
➢ Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
➢ Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis. haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang,
membran mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
➢ Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. peka rangsang, tanda Chvostek [spasme otot wajah], tanda
Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT memanjang)
➢ Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
şegmen QT memendek, gelombang T lebar, komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
➢ Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostak, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia)
➢ Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP,
letargi, koma, depresi).
Terapeutik
Terapeutik
➢ -
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burns, S. M.(2014). AACN Essentiels of Crttical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). USA: Sauders Elsevler.
3. Hinkle, C. (2011). Electrolyte disorders in the cardiac patient. Critical Care Nursing Clinics of North
America, 23(4), 635-643.
4. Walker, M. D. (2016). Fluid and electrolyte imbalances: Interpretation and assessment. Journal of
Infusion Nursing: The Official Publication of the Infusion Nurses Society, 39(6), 382-386.
Pemantauan Elektrolit Fetal I.14527
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data denyut jantung janin terhadap gerakan, rangsangan eksternal, atau
kontraksi uterus.
Tindakan
Observasi
➢ identifikasi Riwayat kehamilan dan factor risiko medis yang memerlukan pemeriksaan janin
➢ identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan
➢ identifikasi asupan oral, termasuk diet, merokok, dan penggunaan obat
➢ periksa tanda-tanda vital ibu
Terapeutik
➢ lakukan manuver leopold
➢ pasang tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi, durasi, dan kekuatan kontraksi uterus
➢ berikan rangsangan vibroakustik, jika perlu
Edukasi
➢ jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan elektronik fetal
➢ jelaskan tanda denyut jantung normal janin
➢ informasikan hasil pemeriksaan
➢ infromasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Aiden, K.R., Lowdermilk, D.L., Cashion, M.C., & Perry, S.E. (2013) Maternity and women's health care. E-
2. Sunitha, C., Rao, P.S., Prajwai,S., & Bhart, R.K. (2017). Correlation of intra partum electronic fetal
monitoring with neonatal outcome. International journal of Reproduction, Contraception, Obstretics and
Gynecology, 6(6), 2174-2179.
3. Sovio, U., White, I.R., Dacey, A., Pasupathy, D., & Smith, G.C. (2015) Screening for fetal growth
Outcome Prediction (POP) study : a prospective cohort study. The Lancet, 386 (10008), 2089-2097.
Pemantauan Hasil Laboratorium I.02057
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data-data hasil laboratorium.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
➢ Monitor hasil laboratorium yang diperlukan
➢ Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan penampilan klinis pasien
Terapeutik
➢ Ambil sampel darah/sputum/pus/jaringan atau lainnya sesuai protokol
➢ Interpretasikan hasil pemeriksaan laboratorium
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium memerlukan intervensi media
Referensi
1. Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Perasson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St. Louis : Mosby Elsevier
4. Wilkinson, J.M., Treas, L.S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphia : F.A. Davis Company
Pemantauan Hemodinamik Invasif I.02058
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data parameter tekanan, aliran dan oksigenasi darah melalui perangkat
yang dinsersikan melalui kateter arteri, aeteri pulmonal atau vena sentral untuk menilai fungsi dan respon
kardiovaskuler.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor frekuensi dan irama jantung
➢ Monitor TDS, TDD, MAP, tekanan vens sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan baji arteri paru
➢ Monitor curah jantung dan indeks jantung
➢ Monitor bentuk gelombang hemodinamik
➢ Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4 jam
➢ Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada sisi insersi
➢ Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan selang (mis. Pneumotoraks, selang tertekuk,
embolisme udara)
Terapeutik
➢ Damping pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik
➢ Lakukan tes Allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
➢ Pastikan set selangb terangkai dan terpasang dengan tepat
➢ Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray, jika perlu
➢ Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-12 jam untuk mengkalibrasi dan
mentitiknolkan perangkat
➢ Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi normal setelah pengukuran tekanan baji arteri paru (PAWP)
➢ Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72 jam, sesuai protokol
➢ Ganti balutan pada area insersi dengan Teknik steril
Edukasi
➢ Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burns, S.M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3rd ed.). New York : McGraw-Hill
Education.
2. Elliot, D., Altken, L., & Chanboyer, W. (2012) ACCCN's Critical Care Nursing (2nd ed.). Australia : Mosby
Elsevier.
3. Jarman, H. (2007). Invasive haemodynamic monitoring : the role of emergency nurses in helping to
provide critical care. Emergency Nurse, 15(1), 20-23.
4. Lavdatini, M. (2008) Invasive and non-invansive methods for cardiac output measurement. International
journal of caring sciences, 1(3).112-117.
5. Scales, K. & Fernandes,T. (2010). Central venous pressure monitoring in clinical practice. Nursing
Standard (through 2013), 24 (29), 49-55.
Pemantauan Kardiografi (CTG) I.02059
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data respon elektronis denyut jantung janin dan kontraksi uterus selama
fase laten, fase aktif hingga persalinan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesadaran ibu dan janin
➢ Identifikasi punktum maksimum melalui pemeriksaan leopold (DJJ terdengar jelas)
➢ Monitor tanda-tanda vital ibu
➢ Monitor kontraksi uterus
➢ Monitor DJJ setiap 30 menit pada setiap fase laten, fase aktif, fase persalinan
➢ Monitor DJJ dengan doppler atau leanec menjelang persalinan
➢ Identifikasi tanda gawat janin seperti DJJ lebih dari 160 x/menit, kurang dari 120 x/menit, Gerakan janin
berkurang.
Terapeutik
➢ Pasang tokotransduser dengan tepat
➢ Lepaskan monitor elektronik, jika perlu
➢ Dokumentasikan hasil CTG (variabilitas, percepatan, atau deselerasi jangka pendek dari denyut jantung
janin dan kontraksi uterus)
Edukasi
➢ Informasikan alas an dan tujuan dari pemantauan CTG selama 30 menit
➢ Anjurkan ibu untuk miring ke kiri jika DJJ sulit ditemukan
➢ Informasikan ibu untuk menekan tombol saat merasakn Gerakan janin
Kolaborasi
➢ Kolaborasi jika ditemukan tanda bahaya distress janin dan kontraksi menurun menjelang persalinan
Referensi
1. CHSE, S.F.B. R. & C-EFM, O.B.(2015) Simulated Electronic Fetal Monitoring Device for Childbirth
Education. International Journal of Childbirth Education, 30(3), 17.
2. Fetal Monitoring during Labor Ingemar Ingemarsson Department of Obstertrics and Gynaecology, Lund
University Hospital, Lund, Sweden Neonatology 2009: 95:342-346 D OI: 10.1159/00209299 published
online : June 4,2009
3. Haelan, L. (2013). Fetal Monitoring : creating a culture of safety with informed choice. The journal of
perinatal education. 22(3), 156
Pemantauan Neonatus I. 14528
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data neonates dan melakukan monitoring kondisi neonatus.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi status kesehatan neonatus
➢ Monitor kesadaran/status neurologis, kardiovaskuler, pernapasan, suhu, warna kulit atau SpO2 dengan
menggunakan formulir Newborn Early Warning System (NEWS)
➢ Monitor pertumbuhan neonatus
➢ Monitor perkembangan neonatus
➢ Identifikasi adanya tanda-tanda kekerasan, pengabaian pada neonatus
Terapeutik
➢ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi neonatus
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada orang tua
➢ Informasikan hasil pemantauan kepada orang tua, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Roland, Madar, & Conolly (2010). The Newborn Early Warning (NEW) System : Development of an at risk
infant intervention system, infant, 6(4): 116-20
2. Hockenberry, M.J. and Wilson, D. (2014). Wong's Nursing Care of Infants and Children. St. Louis : Mosby
Elsevier.
3. 3. Wilkinson, J.M., Treas, L.S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.)
Pemantauan Neurologis I. 06197
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil
➢ Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan skala koma glasgow)
➢ Monitor tingkat orientasi
➢ Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori masa lalu, mood dan perilaku.
➢ Monitor tanda-tanda vital.
➢ Monitor status pernafasan : Analisa Gas Darah, oksimetri nadi, kedalaman napas, pola napas, dan usaha napas
➢ Monitor parameter hemodinamika invansif, jika perlu
➢ Monitor ICP (Intracranial pressure) dan CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
➢ Monitor refleks kornea
➢ Monitor batuk dan refleks muntah
➢ Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan, dan propriosepsi
➢ Monitor kekuatan pegangan
➢ Monitor adanya tremor
➢ Monitor kesimetrisan wajah
➢ Monitor gangguan visual : diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan
ketajaman penglihatan
➢ Monitor keluhan sakit kepala
➢ Monitor karakteristik bicara : kelancaran, kehadiran afasia atau kesulitan mencari kata
➢ Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin
➢ Monitor parestesi (mati rasa dan kesemutan)
➢ Monitor pola berkeringat
➢ Monitor respons Babinski
➢ Monitor respon Cushing
➢ Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase
➢ Monitor respond terhadap pengobatan
Terapeutik
➢ Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika perlu
➢ Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial
➢ Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
➢ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA : Perasson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.) UK : The Royal Marsden NHS Foundation Trust.
3. Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkernper, M.M., Bucher, L. & Harding, M.M., (2014). Medical-surgical nursing : Assesment and
management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri : Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J.M., Treas, L.S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.). Philadelphia : F.A. Davis Company
Pemantauan Nutrisi I. 03123
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi, faktor yang mempengaruhi asupan gizi (mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan,
agama/kepercayaan, budaya mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan, penggunaan obat-obatan atau
pascaoperasi)
➢ Identifikasi perubahan berat badan
➢ Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan, luka yang sulit sembuh, dan pendarahan)
➢ Identifikasi kelainan pada rambut (mis. Kering, tipis, kasar, dan mudah patah)
➢ Identifikasi pola makan (mis. Kesukaan/ketidaksukaan makanan, konsumsi makanan cepat saji, makan
terburu-buru)
➢ Identifikasi kelainan pada kuku (Mis. Berbentuk sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
➢ Identifikasi kemampuan menelan (mis. Fungsi motorik wajah, refleks menelan, dan refleks gag)
➢ Identifikasi kelainan rongga mulut (mis. Peradangan, gusi berdarah, bibir kering dan retak, luka)
➢ Identifikasi kelainan eliminasi (mis. Diare, darah, lendir dan eliminasi yang tidak teratur)
➢ Monitor mual dan muntah
➢ Monitor asupan oral
➢ Monitor warna konjungtiva
➢ Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar kolestrol, albumin serum, transferrin, kreatinin,
hemoglobin,hematokrit, dan elektrolit darah)
Terapeutik
➢ Timbang berat badan
➢ Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis. . Indeks massa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit)
➢ Hitung perubahan berat badan
➢ Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA :
Perasson Education.
4. Wilkinson, J.M., Treas, L.S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Pemantauan Nyeri I.08242
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor pencetus dan Pereda nyeri
➢ Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)
➢ Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
➢ Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
➢ Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemantauan Respirasi I.01014
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
➢ Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
➢ Monitor kemampuan batuk efektif
➢ Monitor adanya produksi sputum
➢ Monitor adanya sumbatan jalan napas
➢ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
➢ Auskultasi bunyi napas
➢ Monitor nilai AGD
➢ Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
➢ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemantauan Risiko Jatuh I.14529
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis risiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh di lingkungan
tertentu.
➢ Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko terjatuh
➢ Identifikasi riwayat jatuh
➢ Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh (mis. lantai licin dan tangga
terbuka)
➢ Monitor keterampilan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan dengan ambulasi
➢ Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
➢ Periksa persepsi keseimbangan, jika perlu
Terapeutik
➢ Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemantauan Tanda Vital I.02060
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan dan suhu
tubuh
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tekanan darah
➢ Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
➢ Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
➢ Monitor oksimetri nadi
➢ Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
➢ Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemantauan Tekanan Intrakranial I.06198
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang intracranial
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi menempati ruang, gangguan metabolisme, edema
serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intakranial
idiopatik)
➢ Monitor peningkatan TD
➢ Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
➢ Monitor penurunan frekuensi jantung
➢ Monitor ireguleritas irama napas
➢ Monitor penurunan tingkat kesadaran
➢ Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
➢ Monitor kadar CO₂ dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
➢ Monitor tekanan perfusi serebral
➢ Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
➢ Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
➢ Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
➢ Kalibrasi transduser
➢ Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
➢ Pertahankan posisi kepala dan leher netral
➢ Bilas sistem pemantauan, jika perlu
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bell, L. (2009). Nursing care and Intracranial pressure monitoring. American Journal Of Clinical Care: An
Official Publication, American Association Of Critical-Care Nurses, 18(4), 338. doi:10.4037/ajcc200485.
2. Brosche, T. M. (2011). Intacranial pressure and cerebral perfusion pressure ranges. Critical Care Nurse,
31(4), 18. doi:10.4037/ccn2011812
4. Ignatavicius & Workman. (2016). Medical Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care (8th ed.).
5. May. K. (2009). The pathophysiology and causes of raised intracranial pressure. British Journal of
Nursing (Mark Allen Publishing). 18(15), 911-914.
Pemantauan Alat Pengaman I.14530
Definisi
Melakukan tindakan untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta riwayat
perilaku sebelumnya)
Terapeutik
➢ Pasang alat pengaman (mis. pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan kunci) untuk membatasi
mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan, sesuai kebutuhan
➢ Dampingi selama kegiatan di luar rawat inap, jika perlu
➢ Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis. tangga tempat tidur, alat penyangga), jika
perlu
➢ Berikan perabot dalam ruangan yang tidak mudah jatuh
➢ Berikan alat untuk memanggil perawat
➢ Respons setiap panggilan dengan segera
Edukasi
➢ Anjurkan menjauhkan barang yang membahayakan (mis. karpet, furnitur)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
4. Smith, G. (2012). Psychological Interventions in Mental Health Nursing. New York: McGraw-Hill: Open
University Press
Pemantauan Stocking Elastis I.02061
Definisi
Memasang stocking lentur yang memiliki efek penekanan pada vena tungkai bawah untuk meningkatkan
alir balik vena ke jantung
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko tromboemboli vena
➢ Identifikasi kontraindikasi pemasangan stocking (mis. penyakit arteri perifer, luka tekan pada tumit,
neuropati perifer)
➢ Monitor adanya sianosis, penurunan nadi pedis, kesemuatan, nyeri pada ekstermitas bawah
Terapeutik
➢ Pilih ukuran stocking yang tepat
➢ Elevasikan tungkai bawah selama 15 menit sebelum pemasangan stocking
➢ Pasang stocking dengan tepat atau sesuai dengan instruksi pabrik
➢ Pertahankan ujung stocking 2,5-5 cm di bawah persendian
➢ Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung stocking tidak tergulung
Edukasi
➢ Ajarkan cara memasang dan melepas stocking secara mandiri
➢ Anjurkan melepas stocking selama 30 menit pada setiap shift
➢ Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama pemasangan stocking (mis. nyeri, kesemutan)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Hanison, E., & Corbett, K. (2016). Non-pharmacological interventions for the prevention of venous
thromboembolism: A literature review. Nursing Standard (2014+), 31(8), 48.
5. Walker, L. & Lamont, S. (2007). Use and application of graduated elastic compression stockings. Nursing
Standard (through 2013). 21(42), 41-5.
Pemberian Analgesik 1.08243
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
➢ Identifikasi riwayat alergi obat
➢ Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-narkotik, atau NSAIO) dengan tingkat
keparahan nyeri
➢ Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
➢ Monitor efektivitas analgesik
Terapeutik
➢ Diskusi jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
➢ Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam
serum
➢ Tetapkan target efektivitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
➢ Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
➢ Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, jika perlu
Referensi
1. Berman, A., Snyder. S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education
2. Burns, S. M. (2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Education.
3. Dougherty, L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
Pemberian Anastesi 1.08244
Definisi
Menyiapkan dan memberikan obat anestesi serta memantau respon pasien selama pemberian.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat penggunaan anestesi (kondisi fisik, respon alergi dan kontraindikasi obat atau teknik
anestesi spesifik)
➢ Periksa keamanan pada semua peralatan anestesi sebelum anestesi diberikan
➢ Monitor tanda vital sepanjang fase anastesi
Terapeutik
➢ Dapatkan persetujuan tindakan (informed consent)
➢ Pastikan ketersediaan peralatan darurat dan resusitasi yang penting
➢ Pindahkan dari brankar ke meja operasi
➢ Atur posisi untuk mencegah kerusakan saraf perifer
➢ Pastikan keamanan dan keselamatan selama fase anestesi
➢ Pertahankan kepatenan jalan napas yang adekuat selama fase anestesi
➢ Pindahkan ke unit perawatan Intensif
➢ Berikan laporan yang komprehensif kepada staf perawat ruangan saat dipindahkan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur anestesi
➢ Informasikan target yang diharapkan dari pemberian anestesi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian anestesi, sesuai indikasi
➢ Kolaborasi pemberian obat dan cairan preanestetik, sesuai indikasi
➢ Konsultasikan hasil diagnostik dan laboratorium, berdasarkan status kesehatan dan rencana operasi
➢ Kolaborasi Pemberian obat dan dan/atau cairan tambahan untuk menjaga homeostasis fisiologis, jika
perlu
Referensi
Pearson Education
2. Burns, S. M. (2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Education.
4. Ignatavicus & Workman (2016). Medical-Surgical Nursing, Patient-Centered Collaborative Care (8th ed.).
St. Louis: Mosby Elsevier.
Pemberian Enema 1.04158
Definisi
Memberikan larutan ke saluran gastrointestinal bagian bawah.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi alasan pemberian enema (mis. pembersihan gastrointestinal, pemberian obat, pengurangan
distensi)
➢ Identifikasi kontraindikasi enema (mis. giaukoma dan peningkatan tekanan intrakranial)
➢ Monitor karakter kotoran dan larutan (mis. warna, jumlah, dan penampilan)
➢ Monitor respon terhadap prosedur termasuk tanda-tanda intoleransi (mis. pendarahan dubur, distensi,
sakit perut, palpitasi, diaphoresis, pucat, dan sesak napas, diare, konstipasi, dan impaksi)
Terapeutik
➢ Berikan privasi
➢ Berikan posisi yang tepat ( posisi Sims’ untuk orang dewasa dan dorsal recumbent untuk anak-anak)
➢ Berikan Perlak di bawah pinggul dan bokong
➢ Berikan selimut mandi dan buka hanya area rektum
➢ Berikan suhu hangat pada larutan irigasi
➢ Atur ketinggian tabung enema 30-45 cm (untuk enema tinggi), 30 cm (untuk enema reguler), 7.5 cm
(untuk enema rendah)
➢ Masukkan ujung selang yang telah diberi pelumas ke dalam rektum, sedalam 7.5-10 cm (dewasa), 7.5-10
cm (remaja), 5-7.5 cm (anak), 2.5-3.75 cm (bayi)
➢ Masukkan cairan enema
➢ Minta pasien menahan cairan selama 2-10 menit
➢ Fasilitasi membersihkan perineum
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur pada pasien atau keluarga, sensasi yang diharapkan selama dan sesudah prosedur
(mis. distensi dan dorongan untuk buang air besar)
➢ Anjurkan menarik napas dalam sebelum cairan dimasukkan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philadelphilia: F.A. Davis Company.
Pemberian Kesaksian 1.13485
Definisi
Memberikan keterangan untuk kepentingan penyidikan, penuntutan dan peradilan terkait pelayanan
keperawatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi surat pemanggilan dilakukan oleh penyelidik/penyidik dari
Kepolisian/Kejaksaan/KPK/Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS)/Pengadilan
➢ Identifikasi surat pemanggilan ditujukan kepada pimpinan (bagi perawat yang masih aktif)
➢ Identifikasi surat pemanggilan diteruskan kepada yang bersangkutan (bagi perawat yang telah pensiun)
➢ Identifikasi dalam surat pemanggilan terdapat pasal dugaan tindak pidana yang disangkakan
Terapeutik
➢ Kumpulkan informasi terkait duduk perkara
➢ Siapkan identitas diri
➢ Siapkan kronologis permasalahan
➢ Siapkan dokumen-dokumen yang diperlukan
➢ Ikuti gelar perkara
➢ Penuhi pemanggilan sebelum dilakukan pemanggilan paksa (jika telah dipanggil secara patut dua kali
berturut-turut namun tidak hadir tanpa alasan yang sah)
➢ Minta Surat tugas atau surat perjalanan dinas, jika perlu
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Koordinasikan dengan penyidik jika surat pemanggilan tidak mencantumkan pasal dugaan tindak pidana
yang disangkakan
Referensi
1. Kitab Undang-undang Hukum Pidana (Welboek van Strafrecht Stbl 1915 Nomor 732) sebagaimana telah
ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Peraturan Hukum Pidana;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 1981 nomor 76., Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4168);
4. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 67. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4401);
5. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang Perlindungan Saksi dan Korban (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 64 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4635)
Pemberian Kesempatan Menghisap Pada Bayi 1.03124
Definisi
Memberikan kesempatan pada bayi untuk kontak kulit Ibu dan bayi sehingga bayi mampu menyusul pada
payudara ibu.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor pernapasan bayi
➢ Monitor tanda vital dan perdarahan setelah melahirkan
Terapeutik
➢ Berikan Ibu kesempatan untuk rawat gabung (rooming in)
➢ Fasilitasi ibu untuk posisi semi Fowler
➢ Fasilitasi ibu menemukan posisi yang nyaman
➢ Buka pakaian bagian atas ibu
➢ Hindari membersihkan dada Ibu dari keringat
➢ Buka pakaian bayi, kenakan popok dan topi bayi
➢ Letakkan bayi dengan posisi tengkurap langsung di antara payudara ibu
➢ Berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi dan kenakan topi
➢ Berikan waktu kepada bayi apabila kegiatan menyusui dimulai
➢ Berikan kesempatan Ibu untuk memposisikan dan menggendong bayi dengan benar
➢ Pindahkan bayi setelah bayi selesai menyusu dengan melepas sendiri puting ibu
➢ Letakkan bayi di samping ibu atau tempat tidur bayi di samping tempat tidur ibu, sehingga memudahkan
memulai lagi kegiatan menyusui
Edukasi
➢ Anjurkan memberi kesempatan bayi sampai lebih dari 1 jam atau sampai bayi menunjukkan tanda-tanda
siap menyusu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Gouchon, S., Gregori. D., Picotto, A., Patrucco, G., Nangeroni. M., & Di Giulio, P. (2010). Skin-to-skin
contact after cesarean delivery. an experlmental study. Nursing research, 59(2), 78-84.
3. Stevens, J., Schmied, V., Burns, E., & Dahlen, H. (2014). Immediate or early skin-to-skin contact after
Caesarean section: a review of the literature. Maternal & child nutrition, 10(4), 456-473.
Pemberian Makanan 1.03125
Definisi
Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada pasien yang tidak mampu makan secara mandiri
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi makanan yang diprogramkan
➢ Identifikasi kemampuan menelan
➢ Periksa mulut untuk residu pada akhir makan
Terapeutik
➢ Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum makan
➢ Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan (mis. simpan urinal, pispot, agar tidak
terlihat)
➢ Berikan posisi duduk atau semi Fowler saat makan
➢ Berikan makanan hangat, jika memungkinkan
➢ Sediakan sedotan, jika memungkinkan
➢ Berikan makanan sesuai keinginan, jika memungkinkan
➢ Tawarkan mencium aroma makanan untuk merangsang nafsu makan
➢ Pertahankan perhatian saat menyusui
➢ Cuci muka dan tangan setelah makan
Edukasi
➢ Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberikan makan kepada pasien
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian analgesik yang adekuat sebelum makan, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan, jika perlu
Referensi
Pearson Education
Pemberian Makan Enteral 1.0316
Definisi
Menyiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang gastrointestinal
Tindakan
Observasi
➢ Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
➢ Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
➢ Monitor rasa panuh, mual, dan muntah
➢ Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudian tiap 8 jam selama pemberian
makan via enteral, jika perlu
➢ Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam, jika perlu
Terapeutik
➢ Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
➢ Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang tepat
➢ Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan
➢ Ukur residu sebelum pemberian makan
➢ Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi aktivitas makan
➢ Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan dan setelah pemberian makan
intermiten
➢ Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum prosedur atau pemindahan pasien
➢ Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
Edukasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan sinar X Untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu
➢ Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral
Referensi
Pearson Education
Pemberian Makanan Parenteral I.03127
Definisi
Memberikan nutrisi pada pembuluh darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral total) atau vena
perifer (untuk nutrisi parenteral parsial) pada pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya
melalui oral atau enteral.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute
➢ Monitor tanda flebitis, inflamasi, dan thrombosis
➢ Monitor nilai laboratorium
➢ Monitor produksi urine
➢ Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
Terapeutik
➢ Cuci tangan dan pasang sarung tangan
➢ Gunakan teknik aseptik dalam perawatan selang
➢ Berikan label pada wadah makanan parenteral dengan tanggal, waktu, dan inisial perawat
➢ Atur laju infus, konsentrasi, dan volume yang akan dimasukkan
➢ Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia
➢ Ganti balutan tiap 24 – 48 jam
➢ Ganti set infus maksimal 2 x 24 jam
➢ Ganti posisi pemasangan infus maksimal 3 x 24 jam (perifer)
➢ Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada selang nutrisi parenteral
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing skill & procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of nursing (3rd ed.).
Pemberian Obat I.02062
Definisi
Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi, keefektifan agen farmakologis yang diprogramkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
➢ Verifikasi order obat sesuai indikasi
➢ Periksa tanggal kadaluawarsa obat
➢ Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
➢ Monitor efek terapeutik obat
➢ Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
➢ Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
➢ Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat
➢ Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
➢ Perhatikan jadwal pemberian obat hipnotik, narkotika, dan antibiotik
➢ Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
➢ Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa
➢ Fasilitasi minum obat
➢ Tandatangani pemberian obat dan respon terhadap obat
Edukasi
➢ Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
➢ Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Inhalasi I.01015
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa spray (semprotan) aerosol, uap, atau bubuk halus
untuk mendapatkan efek lokal atau sistemik.
Tindakan
Observasi
➢ Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
➢ Periksa tanggal kadaluawarsa obat
Terapeutik
➢ Lakukan prinsip enam benar
➢ Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
➢ Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
➢ Posisikan inhaler dalam mulut mengarah ke tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
Edukasi
➢ Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama penggunaan nebulizer
➢ Anjurkan menahan napas selama 10 detik
➢ Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir mengkerut
➢ Anjurkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
➢ Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping obat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Interpleura I.01016
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter agar berdifusi pada rongga pleura
Tindakan
Observasi
➢ Periksa tanggal kadaluwarsa obat
Terapeutik
➢ Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
➢ Pastikan ketepatan posisi kateter interpleura dengan x-ray, jika perlu
➢ Aspirasi cairan interpleural sebelum pemberian obat
➢ Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian obat
➢ Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik saat pengecekan kateter
➢ Sediakan obat secara aseptic
➢ Berikan obat melalui kateter intrapleural secara intermitten atau kontinu, sesuai kebutuhan
➢ Sambungkan kateter intrapleura dengan mesin pompa, jika perlu
Edukasi
obat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York: McGraw-Hill Education
Pemberian Obat Intradermal I.14531
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur intradermal.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan
Terapeutik
➢ Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
➢ Siapkan dosis dari ampul atau obat dengan benar
➢ Pilih area suntikan yang sesuai
➢ Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna
➢ Gunakan teknik aseptik
➢ Tususkkan jarum pada sudut 5-15° sedalam 3 mm
➢ Suntikkan obat secara perlahan, sambal mengamati timbulnya benjolan (lepuh) kecil pada kulit
permukaan
➢ Beri tanda area injeksi
Edukasi
obat
➢ Anjurkan tidak menyentuh area benjolan (lepuh)
➢ Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan keluhan setelah pemberian obat (mis. gatal, kemerahan,
panas)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Intramuskuler I.02063
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur intramuskuler.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan
Terapeutik
➢ Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
➢ Siapkan dosis dari ampul atau vial dengan benar
➢ Pilih area suntikan yang sesuai (mis. vastus lateralis, ventrogluteal, deltoid)
➢ Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna
➢ Gunakan teknik aseptic
➢ Lakukan teknik Z-track untuk mencegah obat keluar ke dalam jaringan subkutan dan kulit
➢ Tususkkan jarum pada sudut 90°
➢ Aspirasi sebelum menyuntikkan obat
➢ Suntikkan obat secara perlahan
➢ Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah menyuntikkan obat
➢ Hindari melakukan masase area penyuntikan
Edukasi
obat
➢ Anjurkan tidak memijit (masase) area penyuntikan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Intraoseous I.02064
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis dengan jarum melalui jalur korteks tulang.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan
➢ Monitor tanda dan gejala ekstravasasi cairan atau obat, infeksi atau emboli lemak
Terapeutik
➢ Tentukan jenis dan ukuran jarum serta stylet yang benar sesuai kebutuhan
➢ Siapkan dosis dari ampul atau vial dengan benar
➢ Imobilisasikan ekstremitas
➢ Fasilitasi insersi akses Instraoseous
➢ Fiksasi akses intraoseous dengan balutan dan plester
➢ Aspirasi akses intraosseous sebelum menyuntikkan obat untuk memastikan ketepatan posisi ujung
jarum sesuai protokol
➢ Sambungkan selang dengan jarum dan alirkan dengan gravitasi atau tekanan, sesuai kecepatan aliran
yang diperlukan
Edukasi
obat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York: McGraw-Hill Education
Pemberian Obat Intraspinal I.06199
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur epidural atau intratekal
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan jontradiksi obat
➢ Periksa tanggal kedaluwarsa obat
➢ Periksa kecepatan tetesan untuk mengerahui ketepatan terapi
➢ Monitor tanda-tanda vital dan status neurologi
➢ Monitor kebersihan lokasi insersi kateter epidural atau intratekal
➢ Monitor tanda-tanda infeksi pada lokasi insersi kateter epidural atau intratekal
➢ Monitor tanda-tanda infeksi system saraf pusat (mis. Demam, perubahan tingkat kesadaran, mual, dan
muntah)
Terapeutik
➢ Pertahanan teknik aseptik
➢ Aspirasi cairan spinal serebal sebelum memberikan obat
➢ Tandai tubing sebagai intratekal atau epidural
➢ Suntikkan obat secara perlahan sesuai dengan langkah prosedur
➢ Fiksasi kateter yang diamankan ke kulit
➢ Fiksasi semua sambungan selang
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan tom medis jika lokasi insersi tampak tanda infeksi
Referensi
1. Bums, S, M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York: McGraw-Hill Educatin.
2. Berman, A., Synder, S & Fradeen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
3. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Prosedures (9th ed), UK: The Royal Marseden
4. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014) Nursing Skills & Procedures (8th ed). St Louis: Elsevier
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed).
Philadelphia: F. A.. Davis Company.
Pemberian Obat Intravena I.02065
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melaluui kateter intravena.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kintradiksi obat
Terapeutik
➢ Pastikan ketepatan dari kepatenan kateter IV
➢ Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau buret, sesuai kebutuhan
➢ Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
➢ Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV
➢ Gunakan mesin pompe untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Kulit I.14532
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk memulihkan gangguan kulit
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindiksi obat
➢ Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping obat
Terapeutik
➢ Cuci tangandan pasang sarung tangan
➢ Bersihkan kulit dan hilangkan obat sebelumnya
➢ Oleskan agen topical pada kulit yang tidak mengalami luka, iritasi atau sensitive
➢ Hindari terpapar sinar ultra violet pada kulit yang mendapat obat topikal Eduksi
➢ Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemakaian
➢ Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektitifitas obat
➢ Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Nasal I.01017
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa tetesan melalui hidung untuk mendapatkan efek
lokal atau sitemik.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor efek lokal, efek sistamik dan efek samping obat
Terapeutik
➢ Bersihkan lubang hidung dengan tisu atau kapas lidi (cotton bud), jika perlu
➢ Teteskan obat dengan jarak 1 cm di atas lubang hidung
Edukasi
➢ Anjurkan berbaring dengan kepala hiperektensi, jika tidak kontraindikasi
➢ Anjurkan bernapas melalui mulut selama pemberian obat
➢ Anjurkan tetap supine selama 5 menit setelah pemberian obat
➢ Anjurkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Oral I.03128
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui mulut untuk mendapatkan efek lokal atau
sistemik
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat (mis. gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltic menuru, kesadaran menurun, program puasa)
➢ Verifikasi orde obat sesuai dengan indikasi
➢ Monitor efek lokal, efek sistemik dan eek samping obat
➢ Monitor risiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
➢ Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan
➢ Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
➢ Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
Edukasi
➢ Anjurkan tidak menelan obat sublingual
➢ Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublingual larut
➢ Ajarkan pasien dan keluarga tantang cara pemberian obat secara mandiri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Rektal I.04159
Definisi
Mempersiapkan dan memberikan agen farmakologis suposutoria melalui rektal
Tindakan
Observasi
➢ Verfikasi order obat sesuai dengan indikasi
➢ Idetifikasi tanda dan gejala gangguan gastrointestinal (mis. konstipasi, diare)
➢ Monitor efek terapeutik dan efek samping obat
Terapeutik
➢ Berikan posisi Sims
➢ Lumasi sarung tangan jari telunjuk pada tangan dominan
➢ Instruksikan napas dalam secara lambat melalui mulut untuk merilekskan spinkter anus
➢ Masukkan obat secara perlahan malalui anus
Edukasi
➢ Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, metode pemberian, efek terapeutik dan efek samping obat
sebelum pemberian
➢ Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit
➢ Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Subkutan I.03129
Definisi
Menyiapkan dan memberikan obat melalui jalur subkutan
Tindakan
Observasi
➢ Verifikasi order sesuai dengan indikasi
➢ Monitor efek samping, toksitas, dan interaksi obat
Terapeutik
➢ Lakukan teknik aseptic
➢ Pilih jarum suntuk yang sesuai
➢ Rotasikan lokasi injeksi secara sistematis
➢ Hindari aerah penyuntukan yang mengalami edema, massa, luka, memar, abrasi, atau infeksi
➢ Gunakan daerah perut saat memberikan heparin secara subkutan
➢ Tusukkan jarum dengan cepat pada sudut 45-90˚, tergantung pada ukuran tubuh
➢ Hindari memijat area suntikkan
Edukasi
➢ Jelaskan jenis obat alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
➢ Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara injeksi obat secara mandiri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pemberian Obat Topikal I.14533
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke permukaan kulit.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor efek lokal, efek sistemik, dan efek samping obat
Terapeutik
➢ Berikan privasi
➢ Bersihkan kulit
➢ Oleskan obat topikal pada kulit atau selaput lendir yang utuh (kecuali penggunaan obat untuk
mengobati lesi)
Edukasi
➢ Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang di harapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
➢ Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elvesier.
Pemberian Obat Vaginal I.07222
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis via vagina.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, kontraindikasi obat
➢ Verifikasi order obat sebelum pemberian obat
Terapeutik
➢ Jaga privasi pasien
➢ Posisikan dorsal recumbent, litotomi atau Sims
➢ Bersihkan area vagina
➢ Oleskan pelumas yang larut dalam air ke ujung supositoria
➢ Berikan pelumas pada telunjuk tangan dominan
➢ Masukkan ujung supositoria ke vagina sedalam 7,5-10 cm
Edukasi
➢ Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang di harapkan, dan efek samping sebelum pemberian
➢ Anjurkan tetap berbaring 5-10 menit
➢ Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen. G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
3. Perry, A.G & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier.
Pemberian Obat Ventrikuler I.06200
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke dalam ventrikel lateral otak.
Tindakan
Observasi
➢ Verifikasi order obat sesuai indikasi
➢ Monitor tanda-tanda infeksi sistem saram pusat (mis. Demam, perubahan tingkat kesadaran, mual, dan
muntah)
Terapeutik
➢ Gunakan teknik asepik
➢ Cukur rambut di lokasi pemberian obat, jika perlu
➢ Isi reservoir dengan cairan serebrospinal dengan melakukan penekanan dengan ibu jari
➢ Ambil cairan serebrospinal sesuai dengan kebutuhan
➢ Aspirasi cairan serebrospinal sebelum penyuntikan, perhatikan adanya darah atau warna keruh
➢ Injeksikan obat secara perlahan sesuai prosedur
➢ Tekan reservoir dengan telunjuk untuk mencampurkan obat dengan cairan serebrospinal
➢ Berikan balutan, jika perlu
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Ajello-Laws, L. & Rutledge, D.N. (2007). Management of Adult Patients Receiving Intraventricular
Chemotherapy for the Treatment of Leptomeningeal Metastasis. Clinical Journal of Oncology Nursing,
12(3), pp, 429-435.
2. Bajaj, M., lullc-Botica, M. & Natarajan, G., 2012. Evaluation of cerebrospinal fluid parameters in preterm
Infants with Intraventricular reservoirs. Journal of Perinatology, 32(10), 786-790.
3. Cohen-Pleffe, J.L. et al., 2017. Intracerebroventricular Delivery as a Safe, Long-Term Route of Drug
Administration. Pediatric Neurology, 67, 23-35. http://dx.doi.org/10.1016/j. pediatrneurol.2016.10.022.
4. Gabay, M.P. et al., 2012. Intra-CSF administration of chemotherapy medications. Cancer Chemotherapy
and Pharmacology, 70(1), 1-15.
5. Groothuis, K.E. & Levy, R.M., 2009. Chapter 37 – Intracerebroventricular Opioid Administration for
Chronic Pain A2 – Krames, Elliot S. In P. H. Peckham & A. R. B. T. N. Rezai, eds. San Diego: Academic
Press, 491-496. https://www.sciencedirect.com/science/article/pli/B9780123742483000380.
Pembidaian I.05180
Definisi
Menstabilisasi, mengimobilisasi, dan memproteksi bagian tubuh yang cedera dengan menggunakan
penopang.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan dilakukan pembidaian (mis. Fraktur, distokasi)
➢ Monitor bagian distal area cedera (mis. Pulpasi nadi, pengisian kapiler, gerakan motorik dan sensasi)
pada bagian tubuh yang cedera
➢ Monitor adanya perdarahan pada area cedera
➢ Identifikasi material bidai yang sesuai (mis. Lurus dan keras, panjang bidai melewati dua sendi)
Terapeutik
➢ Tutup luka terbuka dengan balutan
➢ Atasi perdarahan sebelum bidai dipasang
➢ Minimalkan pergerakan, terutama pada bagian yang cedera
➢ Imobilisasi sendi di atas dan di bawah area cedera
➢ Topang kaki menggunakan penyangga kaki (footboard), jika tersedia
➢ Tempatkan ekstremitas yang cedera dalam posisi fungsional, jika memungkinkan
➢ Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan
➢ Gunakan kedua tangan untuk menopang area cedera
➢ Gunakan kain gendongan (sling) secara tepat
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pemasangan bidai
➢ Jelaskan tanda dan gejala sindrom kompartemen (5P: pulseless, parastesia, pain, paralysis, palor)
➢ Anjurkan membatasi gerak pada area cedera
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Clarke, S. & Santy-Tomlinson, J. (2014). Orthopadic and Trauma Nursing, an Evidence–Based Approach
to Musculoskeletal Care. UK: Wiley-Blackwell.
2. Cole, E. (2009). Trauma Care, Essential Clinical Skills for Nurses. UK: Willey-Blackwell.
3. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett
learning.
Pemeliharaan Kesuburan I.07223
Definisi
Upaya mempertahankan dan meningkatkan kesehatan sistem reproduksi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pengetahuan tentang kesuburan
➢ Identifikasin riwayat kesehatan organ reproduksi
Terapeutik
➢ Cegah kekurangan nutrisi dan obesitas selama usia reproduksi
➢ Cegah konsumsi: alcohol, kafein, rokok, dan obat-obatan
➢ Cegah terpapar dari lingkungan radiasi dan kimiawi
➢ Diskusikan faktor-faktor yang berhubungan dengan kesuburan (mis. Usia, nutrisi, BB, PMS)
➢ Diskusikan manfaat dan dampak alat kontrasepsi yang akan/telah digunakan untuk kesuburan yang akan
datang
Edukasi
➢ Anjurkan merencanakan kehamilan kurang dari 35 tahun
➢ Ajarkan pencegahan penyakit menular seksual
➢ Anjurkan menghindari IUD untuk menunda kehamilan pertama
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan dan pengobatan sejak dini jika memiliki riwayat pada masalah
kesuburan
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk pemeriksaan masalah kesehatan yang dapat berdampak pada kesuburan (mis. Amenorrhea,
diabetes, endometriosis, dan penyakit tiroid)
Referensi
1. Lassi, Z. S., Imam, A. M., Dean, S. V., & Bhutta, Z. A. (2014). Preconception care: caffein, smoking,
alcohol, drugs and other environmental chemical/radiation exposure. Reproductive Health, 11(3), S6.
2. Mazza, D., Chapman, A., & Michie, S. (2013). Barriers to the implementation of preconception care
guidellnes as perceived by general practitioners: a qualitative study. BMC health services research, 13(1), 36.
Pemeliharaan Kelengkapan Set Emergensi I.14534
Definisi
Pemeriksaan dan pemeliharaan kelengkapan alat dan bahan emergensi secara sistematis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kelengkapan dan ketersediaan alat serta mudah digunakan saat dibutuhkan
➢ Periksa tanggal kedaluwarsa untuk semua peralatan termasuk obat-obatan
Terapeutik
➢ Bandingkan daftar alat yang ada sesuai dengan standar minimum
➢ Ganti persediaan dan peralatan yang hilang atau sudah tidak layak pakai
➢ Uji coba penggunaan alat (mis. Pengaturan laringoskop dan pemeriksaan bola lampu laringoskop)
➢ Pastikan defibrillator tetap terpasang dan baterainya terisi
➢ Uji coba mesin defibrillator sesuai dengan protokol, termasuk uji coba pelepasan energi rendah (kurang
dari 200 joule)
➢ Bersihkan peralatan setelah digunakan
➢ Pastikan alat dalam kondisi aman
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Borron, S. W. (2015). Checklists for Hazardous Materials Emergency Preparedness. Emergency Medicine
Clinics of North America, 33(1), .213-232.
2. Keljzer, W. W., Agha, R. A. & Greig, A. (2017). WHO Safer Surgery checklist compliance amongst
paedlatric emergency plastic surgery patiens in an UK hospital. Annals of Medicine and Surgery, 21,
pp.49-52.
3. Mavalankar, D. et al (2004). Managing equipment for emergency obstetric care in rural hospitals.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, 87(1), 88-97.
4. Nyhus, H. B. & Kamara, M.M. (2017). Quality Improvement in emergency service delivery: Assessment of
knowledge and skills amongst emergency nurses at Connaught Hospital, Sierra Leone. African Journal of
Emergency Medicine, 7(3), 113-117.
5. Pollack, C. V. et al (2006). Application of the TIMI Risk Score for Unstable Angina an Non-ST Elevation
Acute Coronary Syndrome to an Unselected Emergency Department Chest Pain Population. Academic
Emergency Medicine, 13(1), 13-18.
Pemeriksaan Payudara I.07224
Definisi
Melakukan inspeksi dan palpasi pada payudara serta area yang terkait untuk mengidentifikasi kesehatan
payudara
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko kanker payudara (mis. Usia, usia saat hamil pertama, usia menarche, usia
menopause, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, status paritas dan riwayat menyusui)
➢ Identifikasi adanya keluhan nyeri, rasa tidak nyaman, pengeluaran, perubahan bentuk payudara dan
putting
➢ Inspeksi payudara (mis. Ukuran, bentuk, tekstur dan warna kulit seperti kemerahan, retraksi kulit payudara)
➢ Periksa apakah terdapat cairan yang keluar dari puting dengan menempatkan jempol dan jari telunjuk di
sekitar puting, lalu tekan perlahan, dan perhatikan apakah ada cairan yang keluar
➢ Inspeksi dan palpasi nodus limfe, termasuk pada nodus supraklavikular, infraklavikular, lateral, sentral,
subskapular, dan anterior
➢ Palpasi payudara dengan menggunakan 3 jari pada tangan dominan pemeriksa
➢ Monitor adanya bekas mastektomi, lesi, jaringan parut, kemerahan, edema
Terapeutik
➢ Atur posisi yang nyaman untuk pemeriksaan dan jaga privasi
➢ Lakukan pemeriksaan pada posisi supine
➢ Minta melepaskan pakaian atas
➢ Minta menggunakan empat posisi saat dilakukan inspeksi payudara: kedua lengan pada samping tubuh,
kedua lengan diletakkan pada pinggang sambil bahu bagian depan dicondongkan ke depan sehingga
posisi payudara terlihat mengggantung, kedua tangan di belakang kepala dengan siku dilipat
➢ Catat jumlah, ukuran, lokasi, konsistensi, dan pergerakan nodus
➢ Tempatkan gulungan handuk atau bantal kecil di bawah pundak dan letakkan tangan bawah kepala di
bawah kepala
➢ Lakukan pemeriksaan dengan gerakan memutar dan menekan jaringan payudara melawan dinding dada
➢ Periksa empat kuadran payudara sampai ke pangkal payudara dan ulangi pada payudara yang lainnya
➢ Catat adanya massa (mis. Lokasi, ukuran, pergerakan, konsistensi)
➢ Catat kesimetrisan payudara (mis. Perbedaan bentuk, ukuran, puting, kerutan, atau lekukan pada kulit)
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur sebelum pemeriksaan dilakukan
➢ Ajarkan melakukan pemeriksaan payudara sendiri
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan mammografi secara rutin sesuai dengan usia, faktor risiko, dan
kondisi pasien
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women’s Health Care
2. Feldman, J. G., Carter, A. C., Nicastri, A. D., & Hosat, S. T. (1981). Breast self-examination. relationship to
stage of breast cancer at diagnosis. Cancer, 47(11), 2740-2745.
3. Swartz, M. H. (2014). Textbook of Physical Diagnosis E-Book: History and Examination. Elsevier Health Sciences.
4. Tang, T. S., Solomon, L. J., & McCracken, L. M. (2000). Cultural barriers to mammography, clinical breast exam, and
breast self-exam among Chinese-American women 60 and older. Preventive medicine, 31(5). 575-583.
Pemetaan Otak (Brainmapping) I.06201
Definisi
Pelaksanaan uji diagnostik brain mapping untuk analisis komprehensif frekuensi gelombang.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor gangguan tidur, medikasi, gula darah, pergerakan mata, kepala atau kaki sampai prosedur
selesai
Terapeutik
➢ Pastikan tidak menggunakan pewarna rambut, make-up dan kontak lensa
➢ Cuci/keramas rambut untuk menghilangkan kotoran
➢ Pastikan tidak diberikan obat penenang dan kafein empat jam sebelum pemeriksaan
➢ Lakukan pengukuran kepala untuk menentukan lokasi penempatan elektrode
➢ Pasang elektrode-elektrode pada lokasi yang ditentukan
➢ Lakukan perekaman (berlangsung selama 15-20 menit)
➢ Minta untuk membuka dan menutup mata, dan bernapas lebih cepat (hiperventilasi)
➢ Atasi sesuai protokol, jika kejang
Edukasi
➢ Anjurkan tidur nyenyak di malam hari sebelum pemeriksaan
➢ Anjurkan makan bergizi, satu sampai dua jam sebelum pemeriksaan (mis. Tinggi protein)
➢ Anjurkan menghindari makanan mengandung gula sebelum pemeriksaan
➢ Anjurkan berkemih sebelum pemeriksaan
➢ Anjurkan rilaks selama pemeriksaan dan ikuti instruksi operator
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Williams & Wilkins.
2. Smith, D. F. (2010). Cognitive Brain Mapping for Better or Worse. Perspectives in Biology and Medicine,
53(3), 321-9.
3. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Phychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby.
4. Miles, J., and P, Gilbert. (2005). A handbook of research methods for clinical and health psychology.
Oxford: Oxford Univ. Press.
Pencegahan Alergi I.14535
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien mengalami reaksi alergi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat alergi (obat, makanan, debu, udara)
➢ Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfusi darah atau produk darah atau alergen lainnya
Terapeutik
➢ Berikan tanda alergi pada rekam medis
➢ Pasang gelang tanda alergi pada lengan
➢ Hentikan paparan alergen
➢ Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat
Edukasi
➢ Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergen
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi (mis. dokter, ahli gizi)
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S, & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Pearson Education.
Pencegahan Aspirasi I.01018
Definisi
Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
➢ Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
➢ Periksa residu gaster sebelum memberi asuhan oral
➢ Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asuhan oral
Terapeutik
➢ Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asuhan oral
➢ Pertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
➢ Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line)
➢ Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
➢ Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
➢ Sediakan suction di ruangan
➢ Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak
➢ Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
➢ Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
➢ Anjurkan makan secara perlahan
➢ Ajarkan strategi mencegah aspirasi
➢ Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Daniels, S. K. et:al (2016). Rapid Aspiration Screening for Suspected Stroke. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 97(9), 1440-1448.
2. Eisenstadt, E. S. (2010). Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults. Journal of the American
Academy of Nurse Practitioners, 22(1), 17-22.
3. May, N.H. et al (2017). Pharyngeal Swallowing Mechanics Secondary to Hemispheric Stroke. Journal of
Stroke and Cerebrovaskular Diseases, 26(5), 952-961.
4. Shi, Y. Iet al (2017). Suction force-suction distance relation during aspiration thrombectomy for ischemic
stroke: A computational fluid dynamics study. Physics in Medicine, 3, 1-8.
5. Thakral, A. et al (2015). Aspiration of an endodontic file. Medical Journal Armed Forces India, 71, S509-
S511.
6. Wilkinson, J. M. et al (2016). Fundamental of Nursing Theory, Concept, and Application (3rd ed.),
Pencegahan Bunuh Diri I.14538
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko merugikan diri sendiri dengan maksud mengakhiri hidup.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gejala risiko bunuh diri (mis. gangguan mood, halusinasi, delusi, panik, penyalahgunaan zat,
kesedihan, gangguan kepribadian)
➢ Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri
➢ Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin (mis. barang pribadi, pisau cukur, jendela)
➢ Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
Terapeutik
➢ Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri
➢ Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
➢ Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh diri
➢ Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis. tempat tidur dekat ruang
perawat)
➢ Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis. rapat staf, pergantian shift)
➢ Lakukan intervensi perlindungan (mis. pembatasan area, pengekangan fisik), jika diperlukan
➢ Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi pada masa sekarang dan
masa depan
➢ Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri di masa depan (mis. orang yang dihubungi, ke mana
mencari bantuan)
➢ Pastikan obat telan
Edukasi
➢ Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain
➢ Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis. layanan spiritual, penyedia layanan)
➢ Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri kepada keluarga atau orang terdekat
➢ Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang tersedia
➢ Latih pencegahan risiko bunuh diri (mis. latihan asertif, relaksasi otot progresif)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi
➢ Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
➢ Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu
Referensi
1. Kaniwa, I., Kawanishi, C., Suda, A., & Hirayasu, Y. (2012). Effects of educating local government officers
and healthcare and welfare professionals in suicide prevention. International Journal of Environmental
Research and Public Health, 9(3), 712-21.
2. Neville, Kathleen, PhD., R.N., & Roan, Nora M, DNP, R.N., A.P.N. (2013). Suicide In hospitalized medical-
surgical patients: Exploring nurses’attitudes. Journal of Phychosocial Nursing & Mental Health Services,
51(1), 35-43. doi:http://dx.doi.org/10.3928/02793695-20121204-01.
3. Rebair, A., & Hulatt, I. (2017). Identifying nurses’ needs in relation to suicide awareness and prevention.
Nursing Standard (2014), 31(27), 44. doi:http://dx.doi.org/10.7748/ns.2017,e10321.
Pencegahan Cedera I.14537
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
➢ Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
➢ Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
➢ Sediakan pencahayaan yang memadai
➢ Gunakan lampu tidur selama jam tidur
➢ Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis. penggunaan telepon, tempat
tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
➢ Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius
➢ Sediakan alas kaki antislip
➢ Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
➢ Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
➢ Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
➢ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
➢ Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
➢ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
➢ Pertimbangkan penggunakan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi
➢ Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
➢ Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan)
➢ Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
➢ Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
➢ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
➢ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pencegahan Emboli I.02066
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko hambatan aliran darah akibat embolus (mis. bekuan darah, udara).
Tindakan
Observasi
➢ Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko (mis. pascaoperasi, fraktur,
kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan, imobilisasi, kelumpuhan, edema ekstremitas, PPOK, stroke,
riwayat DVT sebelumnya)
➢ Periksa trias Virchow (statis vena, hiperkoagulabilitas, dan trauma yang mengakibatkan kerusakan
intima pembuluh darah)
➢ Monitor adanya gejala baru dari mengi, hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik
➢ Monitor sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit pada
ektremitas)
Terapeutik
➢ Posisikan anggota tubuh yang berisiko emboli 20o di atas posisi jantung
➢ Pasangkan stockings atau alat kompresi pneumatic intermiten
➢ Lepaskan stockings atau alat kompresi pneumatic intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
➢ Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
➢ Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
➢ Hindari memijat atau menekan otot ektremitas
Edukasi
➢ Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam
➢ Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis. mimisan yang tidak biasa, muntah darah, urin berdarah,
gusi berdarah, pendarahan pervaginam, pendarahan menstruasi yang berat, feses berdarah), nyeri atau bengkak yang tidak
biasa, warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri di kaki, bisul atau bitnik putih di mulut atau tenggorokan.
➢ Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis
➢ Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamin K
➢ Ajarkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau duduk lama dengan kaki terantung
➢ Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis. berjalan, banyak minum, hindari alcohol, hindari
imobilisasi jangka panjang)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian trombolik, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah atau atiplatelet dosis tinggi (mis. heparin, clopidorel,
warfarin, aspirin, dipyridamole, dekstran), jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan NaCl 0,9% 25cc – 50cc dengan aliran lambat
Referensi
1. Brakenridge, S.C. et al (2011). Predictors of early versus late timing of pulmonary embolus after traumatic injury. The American
Journal of Surgery, 201(2), 209-215.
2. Donnelly, J.C. & D’Alton, M.E. (2013). Pulmonary embolus in pregnancy. Seminars in Perinatology, 37 (4), 225-233.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0146000513000499.
3. Fenner, L.B. & Oliver, C. (2012). Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolus. Anaesthesia & Intensive Care
Medicine, 13(12), 609-612.
4. Mateo, R., Dutta, S. & Jaffer, A.K. (2016). Venous Thromboembolism Prevention and Perioperative Management of
Anticoagulants. Hospital Medicine Clinics, 5(2), 242-267.
5. Ortiz-Bautista, C. et al (2015). Inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertention treated with riocigual: A case
studylnoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertention. Revista Portuguese de Cardiologia (English Edition), 34(12),
p. 777.e1-777.e5.
Pencegahan Hipertermia Maligna I.14538
Definisi
Mengidentifikasi dan mengurangi respons hipermetabolik terhadap agen farmakologis yang digunakan
selama operasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat hipertermi keganasan, gangguan otot, atau demam pasca operatif
➢ Monitor tanda-tanda vital, termasuk suhu inti tubuh
➢ Monitor tanda-tanda hipertermi keganasan (mis. hipercarbia, hipertermia, takikardia, takipnea, asidosis
metabolik, aritmia, sianosis, kulit bengkok, kekakuan otot, keringat banyak, dan tekanan darah yang
tidak stabil)
➢ Monitor nilai laboratorium (mis. peningkatan CO2 dengan penurunan saturasi oksigen, peningkatan
kalsium serum, peningkatan potasium, asidosis metabolik, hematuria, dan mioglobinuria)
➢ Monitor EKG
➢ Monitor tanda-tanda komplikasi (mis. koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema paru, hiperkalemia,
sekuel neurologis, nekrosis otot, dan gejala berulang setelah pengobatan)
➢ Monitor haluaran urine
Terapeutik
➢ Pasang matras pendingin di bawah badan
➢ Berikan kompres dingin
➢ Pasang IV dua jalur
➢ Berikan hiperventilasi dengan oksigen 100% aliran tinggi
➢ Pasang NGT dan kateter urine, jika perlu
➢ Minimalkan ransangan lingkungan
➢ Sediakan alat kegawatdaruratan
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya hipertermia maligna
Kolaborasi
➢ Kolaborasi uji diagnostik (mis. uji kontraktur otot, uji genetik molekuler), jika perlu
➢ Kolaborasi penggunaan agen anastesi non nitrogen (mis. opioid, benzodiazepin, anastetik lokal, nitrous
oxide, dan barbiturat)
➢ Kolaborasi pemberian intubasi jalan napas, jika perlu
Referensi
1. Bick, J. S. et al (2016). Malignant hyperthermia during double-lung transplantation. Journal of
Cardiotharacic and Vascular Anasthesia, 30(2), pp.443-445.
2. Chang, C.Y. & Scher, R.L. (2003). Malignant hyperthermia and the otolaryngologist. Ear, Nose and Throat
Journal, 82(6), 433-436.
3. Hommertzheim, R. & Steinke, E.E. (2006). Malignant hyperthermia-The perioperative nurse’s role. AORN
Journal, 83(1), 149-165.
4. Kollmann-Camaiora, A. et al (2016). Clinical protocol for the management of malignant hyperthermia.
Revista espanola de anestesiologia y reanimacion, 64(1), pp.32-40.
5. Rosenberg, H. & Rueffert, H. (2011). Clinical utility gene card for: malignant hyperthermia. European
journal of human genetics : EJHG, 19(6), 1-3.
6. Week, M., (2013). Malignant Hyperthermia ; Findings from Captain James A. Lovell Federal Health Care
Center Reveals New Findings on Malignant Hyperthermia, 40(4), 1-2.
Pencegahan Infeksi I.14539
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
➢ Batasi jumlah pengunjung
➢ Berikan perawatan kulit pada area edema
➢ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
➢ Pertahankan Teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
➢ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
➢ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
➢ Ajarkan etika batuk
➢ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
➢ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
➢ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian Imunisasi, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty. L. &Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St. Louis: Mosby Elsevier
4. Wilkinson, J.M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Pencegahan Jatuh I.14540
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik, gangguan keseimbanagn, gangguan penglihatan, neuropati)
➢ Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
➢ Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan kurang)
➢ Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika perlu
Terapeutik
➢ Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
➢ Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
➢ Pasang handrail tempat tidur
➢ Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
➢ Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
➢ Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda, walker)
➢ Dekatkan bel pemanggil pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
➢ Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
➢ Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
➢ Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
➢ Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
➢ Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pencegahan Kebakaran I.14541
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kebakaran.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi potensi terjadinya kebakaran
Terapeutik
➢ Hindarkan pemantik api dari korek api dari jangkauan anak-anak
➢ Jauhkan benda yang mudah terbakar dari jangkauan sumber api
➢ Gunakan alat-alat listrik secukupnya
➢ Rencanakan jalur evakuasi
Edukasi
➢ Anjurkan mematikan puntung rokok sebelum dibuang ke tempat sampah
➢ Anjurkan tidak meninggalkan sumber panas atau api (mis. kompor, lampu minyak tanah, setrika)
menyala tanpa pengawasan
➢ Anjurkan tidak mengisi bahan bakar sambal merokok
➢ Anjurkan membiasakan langsung mematikan kompor, lampu dan alat-alat listrik setelah digunakan atau
saat akan meninggalkan rumah
➢ Ajarkan cara memadamkan api dengan tepat
➢ Ajarkan cara menggunakan alat pemadam api dengan ringan (APAR)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Pencegahan Kejang I.14542
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
➢ Baringkan pasien agar tidak terjatuh
➢ Rendahkan ketinggian tempat tidur
➢ Pasang side-rail tempat tidur
➢ Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan
➢ Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
➢ Sediakan suction di samping tempat tidur
Edukasi
➢ Anjurkan segera melapor jika merasakan aura
➢ Anjuran tidak berkendara
➢ Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada kejang
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
Pencegahan Konstipasi I.04160
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai
kesulitan pengeluaran feses yang tidak lengkap.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. asupan serat tidak adekuat, asupan cairan tidak adekuat,
aganglionik, kelemahan otot abdomen, aktivitas fisik kurang).
➢ Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis. defekasi kurang 2 kali seminggu, defekasi lama/sulit, feses
keras, peristaltik menurun).
➢ Identifikasi status kognitif untuk mengomunikasikan kebutuhan
➢ Identifikasi penggunaan obat-obatan yang menyebabkan konstipasi
Terapeutik
➢ Batasi minuman yang mengandung kafein dan alkohol
➢ Jadwalkan rutinitas BAK
➢ Lakukan masase abdomen
➢ Berikan terapi akupresur
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
➢ Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500-2000 ml/hari)
➢ Anjurkan mengonsumsi makanan berserat (25-30 gr/hari)
➢ Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan
➢ Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
➢ Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses BAB
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
Pencegahan Luka Tekan I.14543
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan tulang akibat penekanan
atau gesekan terus menerus.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Noton, skala Braden)
➢ Periksa adanya luka tekan sebelumnya
➢ Monitor suhu kulit yang tertekan
➢ Monitor berat badan dan perubahannya
➢ Monitor status kulit harian
➢ Monitor ketat area yang memerah
➢ Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
➢ Monitor sumber tekanan dan gesekan
➢ Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Terapeutik
➢ Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkrontinensia fekal atau urin
➢ Gunakan barrier seperti lotion atau bantalan penyerap air
➢ Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
➢ Buat jadwal perubahan posisi
➢ Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
➢ Jaga sprai tetap kering, bersih, dan tidak ada kerutan/lipatan
➢ Gunakan kasur khusus, jika perlu
➢ Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
➢ Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
➢ Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
➢ Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori
Edukasi
➢ Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
➢ Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
➢ Ajarkan cara merawat kulit
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bauer, C. (2012). Pressure Ulcer Update for Primary Care. Journal for Nurse Practitioners, 8(9), 729-735.
2. Griswold, L.H. et al. (2017). Validity of the Braden Scale in Grading Pressure Ulcers in Trauma and Burn Patients.
Journal of Surgical Research, 219, 151-157.
3. Karavan, M et al. (2015). Evidence-Based Chronic Ulcer Care and Lower Limb Outcomes among Pacific Northwest
Veterans. Wound Repair and Regeneration. 23(5), 745-752.
4. Schlüer, A.B. (2017) Pressure Ulcers in Maturing Skin-A Clinical Perspective. Journal of Tissue Viability,26(1), 2-5.
5. Stephens, M. & Bartley, C.A. (2017) Understanding the Association Between Pressure Ulcers and Sitting in Adult
What does it mean for Me and My Carers? Seating Guidelines for People, Carers, and Health & Social Care
Professionals. Journal of Tissue Viability.
6. Ünver, S. et al. (2017) Atitudes of surgical Nurses towards Pressure Ulcer Prevention. Journal of Tissue Viability, 26, 277-281.
7. Zuo, X.L. & Meng, F.J.(2015). A Care Bundle for Pressure Ulcer Treartment in Intensive Care Units. International
Journal of Nursing Science, 2(4), 340-347.
Pencegahan Penyalahgunaan Zat I.09298
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko gaya hidup penggunaan alkohol atau narkoba.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan perilaku berisiko penyalahgunaan zat
Terapeutik
➢ Motivasi mentolerir peningkatan tingkat stres
➢ Motivasi mengantisipasi lingkungan yang mengakibatkan stress
➢ Motivasi pemngambilan keputusan dalam memilih gaya hidup
➢ Motivasi mengikuti program di sekolah, tempat kerja, atau sosial
➢ Motivasi keluarga mendukung kebijakan pelarangan zat
➢ Diskusikan strategi pengurangan stres
➢ Diskusikan cara mempersiapkan diri dalam kondisi stres
➢ Libatkan dalam program aktivitas kelompok di masyarakat maupun pelayanan
➢ Dukung untuk ikut serta dalam kelompok masyarakat, seperti SADD (Students Against Destructive
Decisions) dan MADD (Mothers Against Drunk Driving)
➢ Dukung program yang mengatur penjualan dan distribusi zat (mis. anak di bawah umur)
➢ Fasilitasi dalam mengorganisir kegiatan bagi remaja (mis. rekreasi dan reuni)
➢ Fasilitasi dalam mengkoordinasikan berbagai kelompok masyarakat
Edukasi
➢ Latih kemampuan asertif
➢ Latih pikiran dan perilaku dalam mengurangi kondisi stres
➢ Anjurkan menghindari perilaku isolasi sosial
➢ Ajarkan keluarga tentang penggunaan zat secara substansial
➢ Ajarkan keluarga mengidentifikasi tanda dan gejala kecanduan
➢ Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam kegiatan anak di sekolah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincolt Williams
& Wilkins.
2. Galvin, D. M. (2000). Workplace Managed Care: Collaboration for Substance Abuse Prevention. The
Journal of Behavioral Health Services & Research, 27(2), 125-30.
3. Firesheets, E. K., Francis, M., Bamum, A., & Rolf, L. (2012). Community-Based Prevention Support: Using
the Interactive Systems Framework to Facilitate Grassroots Evidenced-Based Substance Abuse
Prevention. American Journal of Community Psychology, 50(3-4), 347-58. Doi:
http://dx.doi.org/10.1007/s10464-012-9500-x.
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Pshychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby.
Pencegahan Perdarahan I.02067
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan atau
risiko perdarahan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda dan gejala perdarahan
➢ Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
➢ Monitor tanda-tanda vital ortostatik
➢ Monitor koagulasi (mis.prothrombin time (PT), partial thromboplastine time (PTT), fibrinogen, degradasi
fibrin dan/atau platelet)
➢ Pertahankan betres selama perdarahan
➢ Batasi tindakan invasif jika perlu
➢ Gunakan kasur pencegah dekubitus
➢ Hindari pengukuran suhu retal
Edukasi
➢ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
➢ Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi
➢ Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
➢ Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
➢ Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
➢ Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Burns, S. M. (2014)..AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill
Education.
2. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J.. (2014). Emergency & Critical Care (8" ed.). USA: Jones & Barlett
Learning
3. Donadini, M.P., Ageno, W. & Douketis, J.D. (2012). Management of bleeding in patients recolving
convention or new anticoagulants: A practical and case-based approach. Drugs, 72(16), 1965–1975.
4. Hurwitz, A., Massone, R. & Lopez, B.L. (2014). Acquired Bloeding Disorders. Emergency Medicine Clinica
North America, 32(3), 691-713.
5. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medioal-surgical
nursing Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missoust: Mosby Elsevier.
Pencegahan Perilaku Kekerasan I.14544
Definisi
Meminimalkan kemarahan yang di ekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali secara verbal sampai
dengan mencedrai orang lain dan/atau merusak lingkungan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis.benda tajam, tali )
➢ Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
➢ Monitor selama pengguanaan barang yang dapat membahayakan (mis.pisau cukur)
Terapeutik
➢ Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
➢ Libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
➢ Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung keselamtan pasien
➢ Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
➢ Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan non verbal (mis.relaksasi, bercerita)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (54 ed.). Philadelphia: Lippincott Wilhe
Wilkins.
2. Hage, S., Van Meijel, B., Ruttert, F., & Berden, G. F. M. G. (2009). Aggressive behaviour in 2001
psychiatric settings: What are risk factors, possible interventions and implications to practice? A
literature review. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16(7), 60
doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2850.2009.01454.X
3. Littrell, Kimberly H.A.P.R.N., M.S., & Littrell, Steven H.M.A., L.P.C. (1998). Current understanding of and
aggression: Assessment and treatment. Journal of Psychosocial Nursing & Ment Services, 36(12), 18-24.
4. stuart G. W. (2013). Principles and Practice of Paychiatric Nursing (10m od.). SLLouie: Mosby.
Pencegahan Risiko Lingkungan I.14545
Definisi
Sebuah aktivitas untuk meminimalkan risiko, mendeteksi terjadinya penyakit, dan cedera di populasi atau
masyarakat yang memiliki risiko dari lingkungan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi adanya resiko lingkungan yang dapat merusak/membahayakan kesehatan
➢ Identifikasi pihak-pihak yang dapat membantu masyarakat untuk perlindungan dari bahaya lingkungan
➢ Monitor insiden cedera terkait bahaya dari lingkungan
Terapeutik
➢ Analisis tingkat resiko terkait dengan lingkungan (mis.perumahan, air, makanan, radiasi dan kekerasan)
➢ Bekerjasama dengan pihak-pihak terikait untuk meningkatkan keamanan lingkungan
➢ Lakukakn advokasi bersama masyarakat untuk desain lingkungan yang aman dan sistem
pengamanannya
➢ Fasilitiasi anggota masyarakat untuk melakukan modifikasi lingkungan yang aman
Edukasi
➢ Informasikan pada populasi yang berisiko terkait bahaya yang mungkin diperoleh dari lingkungan sekitar
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan petugas kesehatan terkait, jika perlu
Referensi
1. Anderson & McFarlane. (2011). Community As Partner: Theory and Practice in Nursing. Ponadelphia:
Worters Kluwer Health Lippincott William & Wilkins.
2. Quad Council Organizations, & American Nurses Association. (1999). Scope and standards of public
health nursing practice. American Nurses Association.
3. Smith, K. & Bazini-Barakat N. (2003). A public health nursing ptactice modet: Melding public health
principles with the nursing process. Public Health Nursing, 2011), 42-48.
4. Tamnope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population - Centered Health Care in the
Pencegahan Syok I.02068
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor status kardiopulmona (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
➢ Monitor status oksigenasi (oksimetrinadi, AGD)
➢ Periksa riwayat elergi
Terapeutik
➢ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
➢ Persiapkan intubasi dan pentilasi mekanis, jika perlu
➢ Pasang jalur IV, jika perlu
➢ Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
➢ Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
➢ Jelaskan tanda dan gejala awal syok
➢ Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
➢ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
➢ Anjurkan menghindari aelergen
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian antlinpalamasi , jika perlu
Referensi
1. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw i Edu ENA
(2007) Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). USA: Sauders Elsevier.
2. Huang, G., Hu, M., Hung, N., Tsal, C., Liu, T., & Liaw, W. (2010). Thą current situation and trends in the
clinical treatment of stock. Journal of Nursing. 57(1), 11-16.
3. Lewis, S.L. Dirkton, S. R.; Haitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding. M. M. (2014). Maddal-surgical
nursing: Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missourt: Mosby
Elsevier.
Pencegahan Waham I.09299
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi keyakinan terhadap kesimpulan yang keliru
tentang realitas eksternal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keehatan mental dan fisik
➢ Identifikasi riawayat perawatan dan pengobatan sebelumnya
➢ Identifikasi latar belakang budaya yang dapat mempengaruhi kesehatan mental
➢ Indentifikasi pemicu terjadinya waham (mis. Stress, ansietas)
➢ Identifikasi tujuan dan atau kebutuhan waham
➢ Monitor pemulihan dan kepatuhan pengobatan
➢ Monitor kesehatan fisik (mis. Berat badan, TTV)
➢ Monitor frekuensi dan intensitas waham setiap hari
Terapeutik
➢ Yakinkan pasien berada dalam lingkungan yang aman
➢ Validasi setiap keyakinan yang keliru
➢ Fasilitasi pemenuhan kebutuhan waham
➢ Motivasi mendiskusikan pikiran atau penalaran waham
Edukasi
➢ Informasikan bahwa perawat tidak menceritakan waham pasien pada orang lain
➢ Latih kemampuan pemenuhan kebutuhan waham yang tidak terpenuhi (mis. Latihan perilaku pikiran,
asretif)
➢ Latih mengontrol pikiran (mis. Teknik distraksi pikiran)
➢ Ajarkan keluarga dalam penanganan waham dirumah
➢ Ajarkan pasien dan keluarga untuk kontrol secara teratur
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian sikofarmaka, jika perlu
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Willams
& Wilkins.
2. Shives, L.R. (2012). Basic Concepts of Psychiatric Mental Health Nursing Eighth Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. Wolters Kluwer
3. So, S. H., Freeman, D., Dunn, G., Kapur, S., Kuipers, E., Bebbington, P., Garety. P. A. (2012). Jumping to
conclusions, a lack of belief flexibility and delusional conviction in psychosis: A longitudinal Investigation
of the structure, frequency, and relatedness of reasoning biases. Journal of Abnormal Psychology,
121(1), 129-139. doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0025297.
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications. (9thed.).
Pendampingan Keluarga I.13486
Definisi
Mendampingi keluarga dan atau anggota keluarga dalam menjalani regimen pengobatan atau mehadapi
masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan keluarga terkait masalah kesehatan keluarga
➢ Identifikasi tugas kesehatan keluarga yang terlambat
➢ Identifikasi dukungan spiritual yang mungkin untuk keluarga
Terapeutik
➢ Yakinkan keluarga bahwa anggota keluarganya akan diberikan pelayanan terbaik
➢ Berikan harapan yang realistis
➢ Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
➢ Dengarkan keinginan dan perasaan keluarga
➢ Dukung mekanisme koping adaktif yang digunakan keluarga
➢ Advokasi keluarga, jika perlu
Edukasi
➢ Ajarkan mekanisme koping yang dapat dijalankan keluarga
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Acheampong, R A. (2016). The family housing sector in urban Ghana: axploring the dynamics of
lonuna arrangements and the nature of tamdy support networks, International Development Planning
Review, 38(3), 297-316. hosildoi.org/10.3828idpr 2016.17
2. Heller, T., Roccoforte. J.A. Hsieh K. Cook. J.A,& Pickett, S. A. (1997). Benefits of support groups for
families of adults with severe mental illness. American Journal of Orthopsychiatry, 07(2), 187.
3. kaakinen, J.R., Cochlo. D.P. Steel R.Tabacco. A, & Hanson, S.M.H. (2015). Family Hoakin Care Nuraing:
Teory, Practice, and Research (5th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
Pendampingan Orangtua dengan Anak Berkubutuhan Khusus I.10337
Definisi
Memberikan dukungan konsultatif dan sehingga orangtua mampu memfasilitasi tumbuh kembang anak
berkebutuhan khusus secara optimal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penerimaan orangtua/keluarga terhadap kondisi anak
Terapeutik
➢ Fasilitasi orangtua/keluarga untuk meekspresikan perasaan negatifnya
➢ Diskusikan bersama sumber daya orangtua/keluarga
➢ Rencanakan bersama kebutuhan anak
➢ Dukung orangtua atau keluarga untuk menemukan kelompok pendukung dan pendidikan terpadu
maupun inklusif
➢ Fasilitasi orangtua/keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan
Edukasi
➢ Ajarkan oranguta tentang prinsip normalisasi
➢ Berikan pembimbingan (coaching) dalam menyelesaikan masalah perkembangan dan kesehatan anak
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Horn, M.E., Kang, J. (2012). Supporting Young Children with Multiple Disabilities: What Do We Know and
What Do We Still Need to Lear? Topics Early Child Spec Educ; 31(4): 241-248. www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Rehm, S.R., Fisher.T.L.Chesla, A.C.(2013). Parental Advocacy Styles for Special Education Students During
Transition to Adulthood. Qual Health Res;23(10):1377-1387.
3. Taylor, C. M., & Ralph, S.M. (2003). Nursing Diagnosis Cards (10th ed). Lippincott Williams & Wilkins.
Pembandingan Pembedahan I.14546
Definisi
Memfasilitasi pembedahan dan mengelola paket alat bedah selama tindakan pembedahan berlangsung.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi instrumen, perlengkapan, dan peralatan dalam kondisi lengkap dan steril
Terapeutik
➢ Lakukan kunjungan pasien yang akan dibedah minimal sehari sebelum pembedahan untuk memberikan
penjelasan/memperkenalkan tim bedah
➢ Siapkan peralatan dan instrumen yang dibutuhkan
➢ Siapkan ruangan operasi dalam keadaan siap pakai
➢ Siapkan set instrumen steril sesuai jenis pembedahan
➢ Siapkan carian antiseptik/desinfektan, dan bahan-bahan sesuai keperluan pembedahan
➢ Berikan peringatan pada tim bedah jika terjadi penyimpangan prosedur aseptik
➢ Fasilitasi ahli bedah mengenakan gaun dan sarung tangan steril
➢ Atur instrumen steril di meja mayo sesuai dengan urutan prosedur pembedahan
➢ Berikan bahan desinfeksi kulit daerah yang akan di sayat
➢ Berikan laken steril untuk prosedur draping
➢ Berikan instrumen kepada ahli bedah sesuai urutan prosedur dan kebutuhan tindakan pembedahan secara tepat dan benar
➢ Siapkan benang jahitan dalam keadaan siap pakai, sesuai kebutuhan
➢ Bersihkan instrumen dari darah pada saat pembedahan untuk mempertahankan sterilisasi alat dari meja mayo
➢ Hitung kain kasa jarum dan instrumen
➢ Siapkan carian untuk mencuci luka
➢ Bersihkan kulit sekitar luka setelah luka di jahit
➢ Tutup luka dengan kain kasa steril
➢ Siapkan bahan pemeriksaan laboratorium/patologi, jika ada
➢ Fiksasi drain dan kateter, jika terpasang
➢ Ganti alat tenun, baju pasien dan penutup serta memindahkan pasien dari meja operasi ke kereta dorong
➢ Hitung semua instrumen sebelum di keluarkan dari kamar operasi
➢ Pastikan catatan dan dokumentasi pembedahan dalam keadaan lengkap
➢ Membersihkan instrumen bekas pakai
➢ Bungkus instrumen sesuai jenis macam, bahan, kegunaan, dan ukuran
➢ Bersihkan kamar operasi setelah pembedahan selesai
➢ Koordinasikan dengan perawat ruangan tentang kondisi pasien dan prosedur yang telah di lakukan
Edukasi
➢ Informasikan hasil perhitungan jumlah alat, kain kasa dan jarum pada ahli bedah sebelum operasi di
mulai dan sebelum luka di tutup lapis demi lapis
➢ Informasikan status dan perkembangan pasien kepada keluarga, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Finn, M.D. (2014). Surgical Assistance for Rapid Orthodontic Treatment and Temporary Skeletal Anchorage. Oral and Maxillofacial Surgery
Clinics of North America, 26(4), pp.539-550.
2. Hwang, J.C. & McLaughlin, MD, (2017). Surgical Assistant Use in Vitreoretinal Surgery. Ophthalmology Rotna, 1(4), pp.278-281.
3. Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heltkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M, M. (2014). Medical-surgical nursing Assessment and management of
dinical problems (96 ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
4. Paschold, M. et al. (2017). Nurse Education Today Laparoscopic assistance by operating soom nurses: Results of a virtual reality study.
Nurse Education Today, 51, pp. 68-72.
Pendampingan Proses Menyusui I.03130
Definisi
Memfasilitasi ibu dalam kegiatan menyusui agar dapat di pertahankan
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
➢ Monitor kemampuan bayi menyusu
Terapeutik
➢ Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
➢ Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri untuk menyusui dengan menggunakan boneka saat
membantu ibu memposisikan bayinya
➢ Dampingi ibu memposisikan bayi dengan benar untuk menyusu pertama kali
➢ Berikan ibu pujian, informasi dan saran terhadap perilaku positif dalam menyusui
➢ Diskusikan masalah selama menyusui (mis.nyeri, bengkak pada payudara, lecet pada puting dan mencari
solusinya)
Edukasi
➢ Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda bayi siap menyusu (mis. bayi mencari puting keluar saliva,
memasukkan jari ke dalam mulutnya dan bayi menangis)
➢ Ajarkan ibu mengeluarkan ASI untuk diolesi pada puting sebelum dan sesudah menyusui, agar
kelenturan puting tetap terjaga.
➢ Ajarkan Ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kearah puting ibu
➢ Ajarkan posisi menyusui (mis. cross cradle, cradle, football dan posisi berbaring dan dengan
perlekatan yang benar)
➢ Ajarkan perlekatan yang benar: perut ibu dan bayi berhadapan, tangan kaki bayi satu garis lurus,
mulut bayi terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara ibu untuk menghindari lecet pada
puting payudara.
➢ Ajarkan memerah ASI dengan posisi jari jam 12-6 dan jam 9-3
➢ Informasikan ibu untuk menyusui pada satu payudara sampai bayi melepas sendiri puting ibu
➢ Informasikan ibu untuk selalu mengosongkan payudara pada payudara yang belum disusui dengan
memerah ASI
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Brown, A., Raynor, P., & Lee, M. (2011). Healthcare professionals' and mothers' perceptions of factors that
Influence decisions to breastfeed or formula feed infants: a comparative study. Journal of advanced nursing,
6719), 1993-2003.
2. Lowdermik, D. L., Peny, S. E., & Cashion, M. C. (2014). Maternity Nursing. Elsevier Health Sciences.
3. Strong. G. D. (2011). Provider management and support for breastfeeding pain. Journal of Obstetric
Gynecologic, & Neonatal Nursing, 40(6), 753-764.
Penentuan Tujuan Bersama I.12464
Definisi
Mengidentifikasi, menyusun dan memprioritaskan tujuan perawatan bersama dengan pasier sebagai dasar
untuk mengembangkan rencana perawatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tujuan-tujuan yang akan dicapal
➢ Identifikasi cara mencapai tujuan secara konstruktif
Terapeutik
➢ Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas
➢ Tetapkan skala pencapaian tujuan, jika perlu
➢ Fasilitasi memecah tujuan kompleks menjadi langkah kecil yang mudah dilakukan
➢ Berikan batasan pada peran perawat dan pasien secara jelas
➢ Diskusikan sumber daya yang ada untuk memenuhi tujuan
➢ Diskusikan pengembangan rencana untuk memenuhi tujuan
➢ Prioritaskan aktivitas yang dapat membantu pencapaian tujuan
➢ Fasilitasi dalam mengidentifikasi hasil yang diharapkan untuk setiap tujuan
➢ Tetapkan batas waktu yang realistis
➢ Diskusikan indikator pengukuran untuk setiap tujuan (mis. perilaku)
➢ Tetapkan evaluasi secara periodik untuk menilai kemajuan sesuai tujuan
➢ Hitung skor pencapaian tujuan
➢ Modifikasi rencana jika tujuan tidak tercapai
Edukasi
➢ Anjurkan mengenai masalah yang di alami
➢ Anjurkan mengembangkan harapan realistis
➢ Anjurkan mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan sendiri
➢ Anjurkan mengidentifikasi nilai dan sistem kepercayaan saat menetapkan tujuan
➢ Anjurkan mengidentifikasi tujuan realistis dan dapat dicapai
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Cheng, LS.W. (2012). The community. The effect of mutual goal setting on the outcomes of care of the
patients in the community. The Hong Kong Polytechnic University.
2. Meyerson K.L., & Kline, K.S. (2008). Qualitative analysis of a mutual goal-setting intervention in
participants with heart failure. Heart Lung. 38(1), 1-9.
3. Scott LD, Setter-Kline K, Britton AS. (2004). The effects of nursing interventions to enhance mental
health and quality of life among Individuals with heart failure, Appl Nurs Res, 17(4), 248-56.
4. Watson, S. V (2000). The Effect of Mutual Goal Setting on Understanding the Diagnosis of Heart Failure
in Adults. Masters Theses. 599. http://scholarworks.gvsu.edu/theses/599
Pengambilan Sampel Darah Arteri I.02069
Definisi
Mengambil darah arteri untuk mendapatkan nilai tekanan parsial oksigen, karbon dioksida dan asam basa
darah.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi order pemeriksaan darah arteri sesuai indikasi
➢ Palpasi arteri brakialis atau radial
➢ Lakukan tes Allen sebelum menusuk arteri radialis
➢ Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
➢ Pilih tabung sampel darah yang tepat
Terapeutik
➢ Bersihkan area penusukan dengan antiseptik
➢ Bilas spuit dengan heparin
➢ Keluarkan semua gelembung udara dari spuit
➢ Stabilkan arteri dengan mergangkan kulit
➢ Masukkan jarum langsung di atas nadi dengan sudut 45-60 derajat
➢ Aspirasi darah 3 - 5 cc
➢ Tarik jarum setelah sampel diperoleh
➢ Tekan area penusukan selama 5 – 15 menit
➢ Berikan label pada tabung sampel
➢ Kirim spesimen ke laboratorium
➢ Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman, lokasi penusukan, dan pengkajian aliran
darah setelah penusukan
➢ Lakukan interpretasi hasil
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pengambilan darah
➢ Informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10𝑡ℎ ed.). USA:
Perason Education.
2. Dougherty. L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Prosedures (9𝑡ℎ ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A,G. & Pottrt, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8𝑡ℎ ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Pengambilan Sampel Darah Vena I.02070
Definisi
Mengambil sampel darah melalui intravena untuk pemeriksaan laboraturium
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi order pemeriksaan darah vena, sesuai indikasi
➢ Pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan, usia,
kondisi pembuluh darah, adanya fistula, shunt arteriovenosa
➢ Pilih ukuram dan jenis jarum yang sesuai
➢ Pilih tabung sampel darah yang tepat
Terapeutik
➢ Lebarkan pembuluh darah dengan torniket dan menepalkan tinju
➢ Bersihkan lokasi penusukan dengan antiseptik dengan gerakan melingkar
➢ Lakukan penusukan dengan sudut 20 – 30°
➢ Aspirasi sampel darah
➢ Keluarkan jarum dan lakukan penekanan di daerah penusukan
➢ Berikan balutan, jika perlu
➢ Berikan label pada tabung sampel
➢ Kirim sampel ke laboratorium
➢ Buang jarum pada wadah tertutup, sesuai prosedur
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pengambilan darah
➢ Informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Perason Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9𝑡ℎ ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A,G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8𝑡ℎ ed.). St Louis: Mosby Elsevler.
4. Wilkonson, J. M., Treaa, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3𝑟𝑑 ed.).
Pengambilan Spesimen I.02071
Definisi
Mengambil spesimen untuk pemeriksaan diagnostik
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi order pengambilan sampel sesuai indikasi
➢ Pemeriksa kondisi pasien sebelum dilakukan pengambilan spesimen (mis. Kesadaran, tanda-tanda vital,
kondisi organ atau lokasi pengambilan)
➢ Monitor efek samping setelah pengambilan spesimen
Terapeutik
➢ Fasilitasi pasien selama proses pengambilan spesimen yang dilakukan oleh tim medis
➢ Terapkan prinsip aseptik dan keamanan saat melakukan pengambilan spesimen
➢ Tangani efek samping yang terjadi pada pasien
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur pengambilan spesimen
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dalam pemberian penangangan lebih lanjut
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier
Pengaturan Posisi I.01019
Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis
Tindakan
Observasi
➢ Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
➢ Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
➢ Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
➢ Tempatkan pada posisi teraupetik
➢ Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
➢ Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
➢ Tediakan matras yang kokoh/padat
➢ Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
➢ Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. Semi-Fowler)
➢ Atur posisi yang meningkatkan drainage
➢ Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
➢ Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
➢ Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
➢ Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih di atas level jantung
➢ Tinggikan bagian tidur bagian kepala
➢ Berikan bantal yang tepat pada leher
➢ Berikan topangan pada area edema (mis. bantal dibawah lengan dan skrotum)
➢ Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis. tengkurap/good lung down)
➢ Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
➢ Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
➢ Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
➢ Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
➢ Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
➢ Ubah posisi setiap 2 jam
➢ Ubah posisi dengan teknik log roil
➢ Pertahankan posisi dan integritas traksi
➢ Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
➢ Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
➢ Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10𝑡ℎ ed.). USA: Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015): Manual of Clinical Nursing Procedures (9𝑡ℎ ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8𝑡ℎ ed.). St Louis: Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas, L, S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of nursing (3𝑟𝑑 ed.). Philadelphia: F. A. Davis
Company.
Pengekangan Fisik I.09300
Definisi
Menggunakan perangkat pengekangan mekanis untuk membatasi mobilitas dan menurunkan risiko cedera
pada pasien.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (restrain)
➢ Monitor respons terhadap prosedur
➢ Monitor dan berikan kenyamanan psikologis
➢ Monitor kondisi kulit pada area pengekangan
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan aman
➢ Sediakan staf yang memadai untuk melakukan pengekangan
➢ Tunjuk staf perawat untuk mengarahkan tim dan pasien selama pengekangan
➢ Amankan batas jangkauan pasien
➢ Fasilitasi aktivitas pengalihan ( mis. Televisi, pengunjung, telepon seluler), jika perlu
➢ Fasilitasi perubahan posisi secara berkala
➢ Fasilitasi kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan kebersihan diri
➢ Libatkan dalam aktivitas untuk meningkatkan penilaian dan orientasi
➢ Libatkan membuat keputusan untuk beralih ke intervensi yang kurang ketat
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dengan Bahasa yang mudah dimengerti
➢ Jelaskan risiko dan manfaat pengekangan
➢ Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agitasi, jika perlu
Referensi
1. Boyd,M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5𝑡ℎ 𝑒𝑑. ). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Lindsey y,P. L. (2009). Psychiatric nurses decision to restrain. Journal of Psychosocial Nursing and Mental
Health Services, 47(9). 41-49.doi:http://dx.doi.org/10.3928/02793695-20090730-02.
3. Moylan, Lois Biggin,PhD., R.N. (2009). Physical restraint in acute care psychiatry: A Humanistic and
realistic nursing approach. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 47(3),41-7.
Retrieved from https://search.proquest.com/docview/225534683?accountid=17242
4. Stuart,G. W. (2013). Principles and practice of Psychiatric Nursing (10𝑡ℎ 𝑒𝑑. ). St.Louis:Mosby.
5. Townsend,M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications (9𝑡ℎ 𝑒𝑑. )
Pengekangan Kimiawi I.09301
Definisi
Penatalaksanaan, pemantauan, dan penghentian agen psikotropika yang digunakan untuk mengendalikan
perilaku ekstrim individu.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis. Agitasi,kekerasan)
➢ Monitor riwayat pengobatan dan alergi
➢ Monitor respon sebelum dan sesudah pengekangan
➢ Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, warna kulit, suhu, sensasi dan kondisi secara berkala
➢ Monitor kebutuhan nutrisi, cairan, dan eliminasi
Terapeutik
➢ Lakukan supervise dan survelensi dalam memonitor tindakan
➢ Beri posisi nyaman untuk mencegah aspirasi dan kerusakan kulit
➢ Ubah posisi tubuh secara periodic
➢ Libatkan pasien dan/atau keluarga dalam membuat keputusan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan
➢ Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk pengekangan kimiawi
Referensi
1. Boyd,M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5𝑡ℎ 𝑒𝑑. ). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Currier, G. W. (2003). The controversy over”chemical restraint” in acute care psychiatry. Journal of
Psychiatric Practice,9(1),59-70.
3. Diaz, J. E. (2000). Chemical restraint. The Journal of emergency medicine. 19(3), 289-291
https://search.proquest. com/docview/72424552?accountid=17242
4. Lindsey y,P. L. (2009). Psychiatric nurses decision to restrain. Journal of Psychosocial Nursing and Mental
Health Services, 47(9). 41-49.doi:http://dx.doi.org/10.3928/02793695-20090730-02.
5. Stuart,G. W. (2013). Principles and practice of Psychiatric Nursing (10𝑡ℎ 𝑒𝑑. ). St.Louis:Mosby.
6. Townsend,M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications (9𝑡ℎ 𝑒𝑑. )
Pengembangan Jalur Kritis I.14547
Definisi
Menentukan prioritas sekelompok kegiatan melalui pengambilan keputusan dalam kondisi kritis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kegiatan-kegiatan dan ketergantungan (dependency)
➢ Identifikasi durasi (duration) setiap kegiatan
➢ Identifikasi waktu tercepat untuk memulai (early start), waktu tercepat untuk selesai lebih awal serta
waktu paling akhir
➢ Identifikasi proyek dan siapkan struktur rincian pecahan kerja
Terapeutik
➢ Rancang hubungan antara kegiatan
➢ Putuskan kegiatan yang harus lebih dahulu dan mana yang harus mengikuti yang lain
➢ Gambarkan jaringan yang menghubungkan keseluruhan kegiatan
➢ Tetapkan perkiraan waktu dan biaya setiap kegiatan
➢ Hitung jalur waktu terpanjang melalui jaringan
➢ Gunakan jaringan untuk membantu perencanaan, penjadwalan dan pengendalian proyek
➢ Terapkan metode analisis matematis
➢ Sederhanakan perencanaan dan penjadwalan proyek besar dan kompleks
➢ Gabungkan hipotesis durasi semua kegiatan
➢ Susun kerangka pikir, kerangka kegiatan dan target waktu
➢ Tandai tiap kegiatan dengan target waktunya sesuai dengan prioritas
➢ Analisis penjadwalan dan pengawasan kompleks yang saling berhubungan dan saling tergantung satu
sama lain
➢ Susun jadwal kegiatan-kegiatan dalam urutan yang praktis dan efisien
➢ Tentukan kemungkinan trade-off (kemungkinan pertukaran) antara waktu dan biaya
➢ Tentukan probabilitas penyelesaian suatu proyek tertentu
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Murray, E. (2017). Nursing Leadership and Management for Patient Safety and Quality Care.
2. Newell, M; Grashina,M (2003). The Project Management Question and Answer Book. American
Management Association, 98.
3. Wilkinson,J. M., Treas,L. S., Barnett,K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing
(3𝑟𝑑 𝑒𝑑). Philadelphia: F. A. Davis Company.
Pengembangan Kesehatan Masyarakat I.14548
Definisi
Memfasilitasi anggota kelompok atau masyarakat untuk mengidentifikasi isu kesehatan komunitas dan
mengimplementasikan solusi yang ada.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah atau isu kesehatan dan prioritasnya
➢ Identifikasi potensi atau asset dalam masyarakat terkait isu yang dihadapi
➢ Identifikasi kekuatan dan partner dalam pengembangan kesehatan
➢ Identifikasi pemimpin/tokoh dalam masyarakat
Terapeutik
➢ Berikan kesempatan kepada setiap anggota masyarakat untuk berpartisipasi sesuai asset yang dimiliki
➢ Libatkan anggota masyarakat untuk meningkatkan kesadaran terhadap isu dan masalah kesehatan yang
dihadapi
➢ Libatkan masyarakat dalam musyawarah untuk mendefinisikan isu kesehatan dan mengembangkan
rencana kerja
➢ Libatkan masyarakat dalam proses perencanaan dan implementasi serta revisinya
➢ Libatkan anggota masyarakat dalam mengembangkan jaringan kesehatan
➢ Pertahankan komunikasi yang terbuka dengan anggota masyarakat dan pihak-pihak yang terlibat
➢ Perkuat komunikasi antara individu dan kelompok untuk bermusyawarah terkait daya Tarik yang sama
➢ Fasilitasi stuktur organisasi untuk meningkatkan kemampuan berkomunikasi dan bernegosiasi
➢ Kembangkan strategi dalam manajemen politik
➢ Persatukan anggota masyarakat dengan cita-cita komunitas yang sama
➢ Bangun komitmen antar anggota masyarakat
➢ Kembangkan mekanisme keterlibatan tatanan lokal, regional bahkan nasional terkait isu kesehatan
komunitas
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & McFarlane (2011). Community As Partner : Theory and Practice In Nursing. Phildelphia:
2. Boyd, C. P.,Hayes,L., Wilson,R.L,& Bearsley-Smith,C. (2008).Harnessing the social capital of rural
communities for youth mental health: An asset-based community development framework. Australian
Journal of Rural Health,16(4),189-193. https://doi.org/10.1111/j.1440-1584.2008.00996.x
3. Nel,H. (2015). An integration of the livelihoods and asset-based community development approaches: A
South African case study. Development Southem Africa,32(4), 511-525.
https://doi.org/10.1080/0376835X.2015.1039706
4. Stanhope,M. dan Lancaster,J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the
Community (8𝑡ℎ 𝑒𝑑). Elsavier Science Health Science Devision.
Pengenalan Fasilitas I.14549
Definisi
Memberikan informasi fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat digunakan pasien.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan tentang fasilitas kesehatan
Terapeutik
➢ Inventarisasi barang milik pasien ( mis. Gigi palsu, alat bantu dengar, uang tunai)
Edukasi
➢ Jelaskan peraturan pelayanan rumah sakit ( mis. Aktifitas harian pelayanan di ruangan, jam berkunjung,
pemakaian pakaian pribadi pasien, prosedur masuk rawat inap, deposit pembayaran, prosedur khusus
pre dan pascaperasi)
➢ Jelaskan sistem keselamatan ( mis. Jalur evakuasi, lokasi pintu darurat kebakaran, penggunaan gelang
identitas pasien, pencegahan jatuh)
➢ Informasikan fasilitas kamar yang digunakan ( mis. Kamar mandi, sistem pemanggilan perawat,
penggunaan televisi, penggunaan telepon)
➢ Informasikan fasilitas fisik ( mis. Lokasi ruangan, tempat tidur, kamar mandi, toilet)
➢ Informasikan ruangan-ruangan dan peralatan di ruangan (mis. Lokasi nurse station, kegunaan monitor
bedside, ventilator, syringe pump)
➢ Informasikan fasilitas kebutuhan harian pasien ( mis. Pelayanan makanan, nomor telepon
ruangan/kamar, perhatian perawat saat perawat sedang memberikan obat, prosedur visite dokter)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman,A ., Snyder, S. & Fradsen, G. (2018). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10𝑡ℎ 𝑒𝑑). USA
Perason Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9𝑡ℎ 𝑒𝑑). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures(8𝑡ℎ 𝑒𝑑). St Louis: Mosby Elsevier.
4. Wilkinson,J. M., Treas,L. S., Barnett,K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing
(3𝑟𝑑 𝑒𝑑). Philadelphia: F. A. Davis Company.
Penggunaan Terapi Tradisional I.14550
Definisi
Memakai tindakan yang mengacu pada pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang diperoleh secara
turun temurun atau melalui pelatihan dan diterapkan sesuai nilai yang diyakini oleh masyarakat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah kesehatan yang dialami
➢ Identifikasi tanda dan gejala terkait masalah kesehatan
➢ Identifikasi riwayat penyakit, medikasi, dan alergi
➢ Identifikasi terapi saat ini dan masa lalu serta alas an jika terapi dihentikan
➢ Identifikasi terapi tradisional yang memungkinkan
➢ Monitor efek samping dari terapi
➢ Monitor respon terhadap terapi
Terapeutik
➢ Catat dan pelajari dampak beberapa terapi tradisional terhadap masalah kesehatan
Edukasi
➢ Jelaskan rasional, hasil yang diharapkan dan lamanya terapi yang akan dilakukan
➢ Jelaskan kebutuhan terapi tradisional dalam mengatasi masalah penyakitnya
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait terapi berbasis bukti, jika perlu
Referensi
1. Aziz , Z., & Tey, N.P. (2009). Herbal medicines: Prevalence and predictors of use among Malaysian adults.
Complementary Therapies in Medicine, 17(1), 44-50. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2008.04.008.
2. He, K. (2015). Traditional Chinese and Thai medicine in a comperative perspective. Complementary
Therapies in Medicine. 23(6),821-826. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2015.10.003.
3. Ikram, R. R. R., Ghani, M. K. A., & Abdullah, N. (2015). An Analysis of application of health Informatics in
Traditional Medicine: A review of four Traditional Medicine Systems. International Journal of Medical
Informatics, 84(11), 986-996. https://doi.org/10.1016/j.ljmsinf.2015.05.007.
4. Nuwaha, F. & Muganzi, E. (2008). Predictors of Use of Traditional Medicine by Patient with Sexually
Transmitted Infections in Southwest Uganda. The Journal of Alternative and Complementary Medicine,
14(6), 733-739. https://doi.org/10.1089/acm. 2007.710.
5. Ried, K., & Stuart, K. (2011). Efficacy of Traditional Chinese Herbal Medicine in the management of
female infertility: A systematic review. Complementary Therapies in Medicine, 19(6), 319-331.
https://doi.org/10.1016/j.ctim.2011.09.003
Penghisapan Jalan Napas I.01020
Definisi
Membersihkan sekret dengan memasukkan kateter suction bertekanan negatif kedalam
mulut,nasofaring,trakea dan endotracheal tube (ETT).
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
➢ Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan
➢ Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2), status neurologis ( status mental, tekanan intracranial,
tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik ( MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan
setelah tindakan
➢ Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
Terapeutik
➢ Gunakan Teknik aseptik ( mis. Gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu)
➢ Gunakan procedural steril dan disposibel
➢ Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
➢ Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT lakukan penghisapan
mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT)
➢ Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%0 paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan
➢ Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
➢ Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan darah (80-120 mmHg)
➢ Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk meminimalkan invasif
➢ Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
➢ Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothacheal
➢ Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Lou, M., Jacqueline, F. & Jeffery, E. (2003). A multisite survey of suctioning techniques and airway
management pratices. American Journal of Critical Care, 12,. 220-232
2. Micak, R.P., Hegde, S.D, & Herndon, D.N. (2012). Respiratory care. Total Burn Care. 239-248.e2.
3. Pedersen, C.M. et al. (2009). Endotracheal suctioning of the adult intubated patient, What is the
evidence? Intensive and Critical Care Nursing, 25. 21-30.
4. Shi, Y.et al(2017). Suction force-suction distance relation during aspiration thrombectorny for ischemic
stroke: A computational fluid dynamics study. Physics in Medicine, 3, 1-8.
5. Yuvaraja, A., Sivakumar, M.N. & Balasubramanian, K. (2016). Efficacy of subglottic suctioning in reducing
ventilator associated pneumonia among intubated patients. Indian Journal of Respiratory Care, 5(1),
687-690.
Pengontrolan Infeksi I.14451
Definisi
Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akinbat infeksi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
Terapeutik
➢ Terapkan kewaspadaan universial (mis. cuci tangan aseptik, gunakan alat pelindung diri seperti masker,
sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model transmisi
mikroorganisme)
➢ Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penurunan imunitas
➢ Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi via
droplet atau udara
➢ Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furnitur, lantai, sesuai kebutuhan
➢ Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)
➢ Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular
Edukasi
➢ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
➢ Ajarkan etika batuk dan/atau bersin
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Synder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb,s Fundamentals of Nursing (10th ed.), USA,
Perason Education.
2. CDC (2017). Guideline for disinfection and Sterilization.
http://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/
3. CDC (2017). Guideline for environmental infection control in health care facilities.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental
4. Dougherty & Lister (2015). The royal marsden manual of clinical nursing procedure (9th ed). USA ; wiley
Blackwell
Pengontrolan Infeksi Intraoperatif I.14552
Definisi
Mencegah dan mengedalikan penyebaran infeksi pada intraoperatif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
➢ Periksa alat-alat sirkulasi udara di kamar operasi, sesuai protokol
➢ Periksa alat-alat atau instrumen yang akan disterilisasi bersih dari kotoran (mis. darah/cairan tubuh
lainnya, bebas dari karat, ketajaman)
➢ Periksa kelayakan alat steril yang akan digunakan untuk pembedahan (mis. tanggal sterilisasi/tanggal
kadaluarsa, kelayakan pembungkus instrumen
➢ Periksa kelayakan sistem laminar airflow ventilator
➢ Periksa kelayakan panel oksigen, dan peralatan penunjang lainnya
Terapeutik
➢ Terapkan kewaspadaan umum (mis. cuci tangan aseptik, gunakan alat pelindung diri seperti masker,
sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model transmisi
mikroorganisme)
➢ Pertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
➢ Desinfeksi kulit dengan chlorhexidine 2% atau sesuai protokol
➢ Berikan profilaksi antibiotik sesuai indikasi
➢ Gunakan baju, laken, alas, drape, dan pelindung luka disposibel
➢ Gunakan hepafilter pada area khusus (mis. kamar oprrasi)
➢ Hindari pengguna lampu UV untuk mensterilasi ruang bedah
➢ Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Allegranzil et al (2016). New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for
surgical site infection prevention; an evidence-based global perspective. www.thelancet.com/Infection.
2. CDC (2017). Guideline for Disinfection and Sterilization. https://www.cdc.gov/infectioncontrol
guldellnes/disinfection/
3. CDC (2017). Guideline for environmental infection control in health care facities.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental
4. CDC (2017). Guideline for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare settings
5. Dougherty & Lister (2015). The Royal Marsden manual of Clinical Nursing Procedure (9th ed.). USA:
Wlley Blackwell.
6. Vilalea et al (2013). Practice Guideline (BPG) for surgical site infection (SSI) prevention in high-risk
pediatric spine surgery. Journal Pediatric & Orthopaedic. 33(5), 471-8.
Pengontrolan Kesehatan Via Telepon I.14553
Definisi
Mengendalikan dan mengevaluasi status kesehatan pasien secara terus menerus dan periodik, melalui
teknologi komunikasi telepon
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi identitas pasien
➢ Tanyakan kondisi terakhir
Terapeutik
➢ Buatkan jadwal kontrol pasien - Hubungi dengan telepon satu hari sebelum control
➢ Tawarkan apakah ingin mendapatkan pelayanan di rumah atau di fasilitas kesehatan - Daftarkan pada
unit pelayanan yang akan didatangi
➢ Siapkan pelayanan sesuai dengan perjanjian dan permintaan jenis layanan
Edukasi
➢ Anjurkan menghubungi call centre jika terjadi perubahan status kesehatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozjer & Erb's Fundamentals of Nursing (100 ed.). USA:
Perason Education.
2. Devaraj, Sujitha Jullet, Ezra, Kirubakaran (2011). Current Trends And Future Challenges in Wireless
Telemedicine System. Intemational Conference on Electronics Computer Technology (ICECT).
3. Kobayashi, Vadimer., Maret, Plerre., Muhlenbach, Fabrice., and Lherisson, Plerre-Rene (2013).
Integration and Evolution of Data Mining Models in Ubiquitous Health Telemonitoring Systems,
International Conference on Mobile and Ubiquitous Systems.
4. Pawar, Pravin., Jones, Val., Beinum, Beri-Jan F. van., Hermens, Harmie. (2012). A Framework For The
Comparison Of Mobile Patient Monitoring Systems. Journal of Biomedical Informatics, 45.
Pengontrolan Penyalahgunaan Tembakau I.099302
Definisi
Mencegah dan mengendalikan penggunaan tembakau melalui rokok untuk menurunkan dampak bahaya
akibat konsumsi tembakau.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat merokok
➢ Identifikasi kondisi lingkungan penyebab merokok (mis. berada di sekitar orang lain yang merokok,
sering mengunjungi tempat-tempat yang bebas merokok)
➢ Identifikasi aspek psikososial (mis. perasaan positif dan negatif) yang mempengaruhi perilaku
➢ Monitor kesiapan berhenti merokok
Terapeutik
➢ Buat rencana penanganan khusus dan penyelesaian masalah
➢ Jadwalkan pemantauan via telepon atau kunjungan rumah selama 2 tahun
➢ Berikan model peran tidak merokok
➢ Diskusikan alasan dan kendala upaya berhenti merokok
➢ Diskusikan gejala fisik dari withdrawal nikotin (mis. sakit kepala, pusing, mual, mudah tersinggung, dan
insomnia)
➢ Diskusikan gejala yang dialami setelah berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk tenggorokan gatal)
➢ Diskusikan pembuatan rencana, pemantapan dan metode berhenti merokok
➢ Diskusikan kembali program berhenti merokok, bila kambuh
Edukasi
➢ Jelaskan gejala bahwa fisik withdrawal bersifat sementara
➢ Jelaskan produk pengganti tembakau (mis, patch, permen karet, semprotan hidung, inhalen)
➢ Anjurkan menghindari tembakau tanpa asap, dicelupkan, dan dikunyah
➢ Anjurkan mempertahankan gaya hidup bebas rokok (mis, buat perayaan saat berhenti, gunakan uang
merokok sebagai tabungan)
➢ Anjurkan menghindari diet saat mencoba berhenti merokok
➢ Anjurkan menyimpan daftar rencana pada tempat yang terjangkau (mis. kantong celana)
➢ Anjurkan berpartisipasi dalam aktivitas kelompok pendukung
➢ Anjurkan pasien yang merokok kembali dengan mengevaluasi program
➢ Latih pengembangan cara mengontrol craving (mis. habiskan waktu dengan teman yang tidak merokok,
latihan relaksasi)
➢ Latih cara asertif untuk mengontrol diri di lingkungan perokok
Kolaborasi
➢ Rujuk ke program kelompok atau terapis, jika perlu
➢ Kolaborasi dengan organisasi sumber daya nasional dan lokal terkait program
Referensi
1. Breland, A, B., Nasim, A., Irons, J. G., & Koch, J. R. (2013). Tobacco use among african-american youth
receiving behavioral healthcare services. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 40(1), 88-96
2. Cal. Y., Lu, L., LI, N., Zhu, J.. He, Y., Redmon, P., Ma, J. (2012). Social, psychological, and environne
structural factors associated with tobacco experimentation among adolescents in shanghai,
International Journal of Environmental Research and Public Health, 9(10), 3421-36.
4. Toussaint, D. W., VanDeMark, N. R., Silverstein, M., & Stone, E. (2009). Exploring Factors at of Drug Issues
Readiness to Change Tobacco Use for Clients in Substance Abuse Treatment. Journal of Drugi 39(2), 277-291.
Pengontrolan Penyalahgunaan Zat I.09303
Definisi
mandalikan penggunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis sehingga dapat menimbulkan
kecanduan hingga kematian.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor penyebab stres .
➢ Identifikasi perubahan fisik yang dialami .
➢ Identifikasi kejadian yang menyebabkan penggunaan zat dengan cara tidak menghakimi
➢ Validasi rasa frustrasi atau kemarahan dalam menangani masalah
Terapeutik
➢ Berikan umpan balik dan dukungan positif setiap melakukan kemampuan social
➢ Diskusikan perencanakan jadwal kegiatan sehari-hari atau mingguan .
➢ Buat jadwal pada kalender, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan mencatat aktivitas, perasaan, dan pikiran dalam sebuah jumal
➢ Anjurkan segera mengatasi keinginan menggunakan zat (miş. mengendalikan keinginan, menolak,
mengalihkan dan menghindari)
➢ Ajarkan cara menghindari pengunaan zat di masa akan datang
➢ Ajarkan keluarga memberikan dukungan dan keterlibatan program perawatan
➢ Latih peningkatan motivasi (mis. latihan afilmmasi, berfikir positif)
➢ Latih sikap/perilaku positif mengatasi masalah penggunaan zat
➢ Latih keterampilan sosial (mis. Kontak mata, mendengarkan penuh perhatian, mengangguk, percakapan
sosial)
Kolaborasi
➢ Rujuk ke layanan kesehatan mental dan ketergantungan
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5h ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Shives, L.R. (2012). Basic Concepts of Psychiatric-Mental Health Nursing Eighth Edition. Wolters Kluwer.
Lippincott Williams & Wilkins.
4. Videbeck, S.L. (2011). Psychiatric-Mental Health Nursing. Fifth Edition. Wolters Kluwer. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelpia.
Pengukuran Gerakan Janin I.14554
Definisi
Menghitung gerakan janin dimulai umur kehamilan 28 minggu.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghitung gerakan janin
➢ Monitor gerakan janin
Terapeutik
➢ Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
➢ Lakukan pemeriksaan CTG (cardiotocography) untuk mengetahui frekuensi dan denyut jantung janin dan
kontraksi rahim ibu
➢ Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
➢ Berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan Janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat menghitung gerakan janin dapat meningkatkan hubungan ibu dan janin
➢ Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan janin
➢ Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin, agar janin dapat memperoleh oksigen dengan
optimal dengan meningkatkan sirkulasi fetomaternal
➢ Anjurkan ibu segera memberitahu perawat Jika gerakan janin tidak mencapai 10 kali dalam 12 jam
➢ Ajarkan Ibu cara menghitung gerakan janin
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat janin
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashlon, M. C., & Perry, S. E. (2013). Matemity and Women's Health care.
2. Cooper, T., & Wickham, S. (2013). Monitoring fetal movement to assess fetal well-being. Essential 46),
32-38.
3. Lowdermilk, D. L., Perry, S. E., & Cashion, M. C. (2014). Matemity Nursing. Elsevier Health Sciences
4. Saastad, E., Israel, P., Ahlborg. T., Gunnes, N., & Frøen, J. F. (2011). Fetal Movement Counting-Effects on
Maternal-Fetal Attachment: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Birth, 38(4), 282-298
Pengumpulan Data Forensik I.14555
Definisi
Mengumpulkan data-data pasien dalam rangka menyediakan laporan forensik.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi lokasi luka dalam dua dimensi
➢ Identifikasi urutan luka dengan memberikan nomor (mis. pertama, kedua, dst), jika memungkinkan
memungkinkan - Identifikasi lintasan luka
Terapeutik
➢ Gambarkan luka fisik dengan ukuran, warna, jenis luka, lokasi (tambahkan kedalaman dan garis lintas
sesuai indikasi)
➢ Catat semua memar segera karena tanda akan memudar dan hilang
➢ Bedakan laserasi dari luka insisi dan luka tusukan
➢ Gambarkan posisi luka tembak dengan menggunakan arah jarum jam
➢ Gambarkan setiap memar di sekeliling luka atau perubahan warna pada luka tembak
➢ Gunakan diagram tubuh dan foto-foto untuk melengkapi laporan tertulis
➢ Dapatkan semua aspek yang teridentifikasi (mis, bekas luka, tato, cat kuku, tindik pada tubuh, lesi kulit)
➢ Ambil foto awal sebagai foto tubuh secara keseluruhan sebelum cedera dibersihkan
➢ Ambil sekumpulan foto berikutnya sebagai mid-range
➢ Pastikan bahwa dua foto diperoleh dengan tanda penunjuk (satu dengan penunjuk dan satu tanpa
petunjuk) untuk memastikan tidak ada yang tertutup dalam foto dengan penunjuk
➢ Pastikan foto-foto luka yang diambil tegak lurus ke permukaan kulit untuk mecegan distorsi
➢ Pastikan bahwa foto mencakup skala pengukuran untuk mendapatkan sudut pandang
➢ Pastikan skala warna ditambahkan ke foto luka yang berwarna untuk menghindari distorsi warna
➢ Cuci daerah luka dan noda kering sebelum memotret untuk menghindari pandangan sorot yang basah
➢ Gambarkan pakaian (mis, merek, ukuran), perhiasan, dan barang pribadi
➢ Catat dimana barang-barang ditemukan (mis. jam logam kuning di pergelangan tangan kiri)
➢ Rekam Informasi yang terkait dengan barang (mis. luka tembak dengan jelaga di baju)
➢ Pastikan semua item difoto
➢ Kumpulkan dan bungkus semua spesimen dalam kantong kertas dengan label yang jelas
➢ Catat tanggal, waktu, jenis, dan metode pengumpulan specimen
➢ Gunakan protokol penyegelan semua bukti untuk semua specimen
➢ Catat informasi tambahan atau kejadian-kejadian yang terungkap kemudian sebagai laporan addendum
➢ Rencanakan kunjungan tindak lanjut setiap hari dengan korban, jika memungkinkan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pengambilan data forensik
➢ Berikan konseling yang tepat dan perawatan tidak lanjut bagi korban dan keluarga, sesuai indikasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bader, D.M.G. & Gabriel, S. (2009). Forensic Nursing: A Concise Manual. USA:CRC Press.
2. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA: Parason Education.
3. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden NHS
Foundation Trust.
4. Lewis, S.L., Dirksen, S. R. Heitkompor, M.M. Bucher, L. & Herding, M. M. (2014). Medical-surgical nursing:
Assasamant and managament of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
Penjahitan Luka I.14556
Definisi
Menyatukan ujung luka dengan menggunakan jarum dan benang jahit steril.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat alergi terhadap anatesi
➢ Identifikasi adanya riwayat keloid
➢ Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai
➢ Identifikasi jenis jarum jahit yang sesuai
➢ Identifikasi metode jahitan yang sesuai berdasarkan jenis luka
Terapeutik
➢ Cukur rambut yang berada disekitar luka
➢ Bersihkan daerah luka dengan larutan antiseptic
➢ Lakukan teknik steril
➢ Berikan anastesi topical atau ijekasi didaerah luka
➢ Jahit luka dengan memasukan jarum tegak lurus terhadap permukaan kulit
➢ Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit tidak tertekuk
➢ kunci jahitan dengan simpul
➢ Angkat jahitan, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Jelaskan tanda-tanda infeksi
➢ Ajarkan cara merawat jahitan
➢ Informasikan tentang waktu pelepasan jahitan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi penjahitan luka yang dalam, wajah, sendi, atau luka yang berpotensi infeksi
Referensi
1. Castille, K. (1998). Suturing. Nursing Standard Journal. 12(41), 41-48
2. Reynold, T. & Cole, E.(2006). Techniques for acute wound closure.Nursing standard. 20(21), 55.
3. Shirazi,M, Rahimi, M . & Noorafsahan, A. (2016). Singel vs double layer suturing method repair of the
urethral plate in the rabbit model of hypospadias.Center European Journal Of Uronogy.69 (4), 425-430
4. Tanaka, A. el al (2014). Randomized controlled trial comparing subcuticular absorbable suture with
conventional interrupted suture for wound closure at elective operation of colon cancer. Surgery
(United States), 155(3), 486-492
5. Yang, S., Qi-heng, T. & Yi-xin, Z., (2017). Comparison Of Standard Suture vs Barbed Suture for Closing the
Percine Knee Join: Evalution of Biomechanical integrity and Permaability. The Journal of Arthroplasty, 1-5.
Penurunan Flatus I.04161
Definisi
Pencegahan pembentukan flatus dan fasilitas pengeluaran gas yang berlebihan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor perasaan kembung, distensi abdomen dan nyeri abdomen
➢ Monitor suara usus
➢ Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
➢ Berikan posisis miring
➢ Batasi asupan oral jika system gastrointestinal kurang aktif
Edukasi
➢ Ajurkan menghindari kondisi yang menyebabkan udara tertelan secara berlebihan (mls.mengunyah
permen karet, minum-minuman berkarbonasi, makan dengan cepat, mengunyah )
➢ Ajurkan menhindari makanan yang menyababkan perut kembung (mis. kacang, kol, lobak, bawang
merah, kembang kol, timun )
➢ Ajurkan melakukan defeksasi secara teratur
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberiaan obat antiflatus, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian laksatif, supositoria, atau enema, jika perlu
Referensi
1. Berman, A., Snyder. S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundementals of Nursing (10thed), USA;
Person Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9thed.UK: The Royal Marsden
NHS Foundation Truts.
3. Perry,A.G & Potter, P.A. (2014).Nursing Skills & Procedures (8th ed.).St Louis
4. Wilkinson, J. M. , Treas, L. S., Barnett, K. & Smith,M. H. (2016). Fundamentals or Nursing (3rded.).
Philadelphia: F. A . Davis Company.
Penyapihan Ventilasi Mekanik I.01021
Definisi
Memfasilitasi pasien bernafas tanpa bantuan ventilasi menkanis.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamika stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
➢ Monitor prediktor kemampuan untuk mentolelir penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernafas,
kapasistas vital, Vd/ Vt,MVV, Kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negatif)
➢ Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan (mis. kenaikan PaCO2 mendadak, nafas cepat dan
dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemi, dan hipoksia jaringan saat penyapihan
➢ Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
➢ Posisi pasien semi fowler (30-45 derajat)
➢ Lakukan pengisapan jalan nafas, jika perlu
➢ Berikan fisioterapi dada, jika perlu
➢ Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan nafas spontan yang dibantu ventilator)
➢ Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
➢ Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
➢ Berikan dukungan psikologis
Edukasi
➢ Ajarkan cara mengontrol nafas saat penyapihan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
Referensi
1. Guilherme, L et al. (2017). Mechanical ventilation weaning protocal improves medical adherence and
results. Journal of Critical Care, 41, 296–302.
2. Mabrouk, A.A. et al (2015). Evaluation of some predictors for successful weaning from mechanical
ventilation. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 64 (3), 703–707.
3. Pu, L. et al (2015). Weaning critically ill patlents from mechanical ventilation: A prospective cohort
study. Journal of Critical Care, 30 (4), p. 862.e7-862.e13. Spirit, J.H. et al (2012). A weaning protocol
administered by critical care nurses for the weaning of patients from abihan (eg mechanical ventilation.
Journal of Critical Care, 27 (6), 549–555.
4. Nengunyah) Valenzuela, J. & Araneda, P. (2014). Weaning From Mechanicalí Venlialion in Paediatrics.
State of the Art. Archivos de Bronconeumologia, 50 (3), 105–112.
5. Ward, D. & Fulbrook, P. (2016). Nursing Strategies for Effective Weaning of the Critically Mechanically
Ventilated Patlent. Critical Care Nursing Clinics of North America, 28 (4), 499–512.
Perantaraan Budaya I.13487
Definisi
Menghargai perbedaan dan kesamaan budaya pasien dalam memberkan asuhan sepanjang rentang sehat
dan sakit sesuai dengan nilai-nilai budaya pasien
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perbedaan konsep antara pasien dengan perawat tentang proses penyakit
Terapeutik
➢ Bersikap tenang dan tidak terburu-buru saat berinteraksi dengan pasien
➢ Diskusikan kesenjangan budaya yang dimiliki pasien dengan perawat
➢ Pahami budaya pasien
➢ Gunakan bahasa yang mudah dipahami
➢ Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
➢ Terjemahkan istilah-istilah kedalam bahasa yang dapat dipahami oleh pasien
➢ Gunakan pihak ketiga, jika perlu
➢ Gunakan negosiasi jika konflik tidak terselesaikan
Edukasi
➢ Informasikan tentang sisitem pelayanan kesehtan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Andrew, M & Boyle. J.S. (1995). Transcultural Concepts in Nursing Care (2 nd ed). Philadelphia: JB
Lippincot Company.
2. Leininger. M & McFarland. M.R. (2002). Transcultural Nursing: Concepts, Theories, Research and
Practice, (3 rd ed). USA, Mc-Graw Hill Companles
3. Royal College of Nursing (2006). Transcultural Nursing Care of Adult, Sectlon One: Understanding The
Theoretical Basis of Transcultural Nursing Care.
Perawatan Alat Topongan Jantung Mekanik I.02072
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang perangkat mekanis untuk menunjang fungsi jantung
dan sirkulasi.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengsisian kapiler dan suhu pada area perifer
➢ Monitor adanya nyeri pada ekstremitas bawah
➢ Monitor adanya bengkak pada ekstermitas bawah
➢ Monitor inflasi dan deflesi IABP (intraaortic ballon pump)
➢ Monitor keoptimalan tingkat augmentasi diastolik
Terapeutik
➢ Petahankan kadar antikoagulasi sesuai dosis yang dianjurkan
➢ Lakukan latihan rentang gerak pergelangan kaki (fleksi dan estensi) setiap 1-2 jam
➢ Pertahankan posisi telentang dengan kepala tempat tidur maksimal 15◦
➢ Pertahankan estermitas yang terkanualasi tetap dalam posisi lurus
➢ Pertahankan volume balon untuk memastikan augmentasi diatolik tetap maksimal
➢ Gunakan restrain yeng lembut pada ektermitas yang terkanulasi, jika perlu
➢ Pastikan balon intra aorta terisi ulang setiap 1 – 2 jam, atau sesuai tipe mesin
➢ Minimalkan kebisingan dalam ruangan
➢ Libatkan pasien dalam pengambilan kepusan terkait perawatan dirinya, jika memungkinkan
Edukasi
➢ Informasikan tanggal dan waktu serta orintasikan pasien secara rutin
➢ Anjurkan menghindari gerakan fleksi paha
➢ Anjurkan keluarga mengekspresikan perasaan dan emosional yang dirasakan
➢ Anjurkan harapan yang realistis pada keluarga terhadap perkembangan kondisi pasien
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. lgnatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patent-Centered Collaborative Care (8th ed.).
St Louls: Mosby Elsevier.
2. Lewis, SL, Dirksen, SR, Heitkemper, MM, Bucher, L. & Harding, MM (2014. Medical-surgical nursing:
Assessment and management of clinical problems (9 thed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
3. Woods. , SL, Frooellcher, USA, Motzer, SU, & Bridges, EJ (2010). Cardiac Nursing (6 th ed). Phladelphia:
Lippincott Williams & Wlikins.
Perawatan Amputasi I.14557
Definisi
Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis sebelum dan sesudah amputasi bagian tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor adanya edema padaI stump
➢ Monitor nyeri phantom pada tungkai (mis. rasa terbakar, kram, berdenyut,rasa remuk, atau kesemutan)
➢ Monitor prostesis secara teratur (mis. stabiltas, kemudahan pergeraka , efislensi energi, tampilan saat berjalan)
➢ Monitor penyembuhan luka pada area insisi
➢ Monitor masalah prosikologis (mis. depresi, kecemasan)
➢ Identifikasi modifikasi gaya hidup dan alat bantu yang diperlukan (mis. rumah dan mobil)
➢ Identifikasi modifikasi dalam pakaian, sesuai kebutuhan
Terapeutik
➢ Motivasi berpatisifasi dalam memutuskan amputasi, jika memungkinkan
➢ Fasilitasi penggunaan matras/ kasur pengurang tekanan
➢ Posisikan stump (puntung/ ujung bagian yang diamputasi) pada kesejajaran tubuh yang benar
➢ Tepatkan stump bawah lutut (below-the-knee) dalam posisis ekstensi
➢ Hindari meletakan stump pada posisis menggantung untuk untuk menurunkan edema dan statis vaskuler
➢ Hindari mengganti balutan stump segera setelah operasi selama tidak ada rembesan atau tanda infeksi.
➢ Balut stump agar berbentuk kerucut melalui pembalutan (wrapping) agar sesuai prostesis
➢ Lakukan pereda nyeri non faramologis (mis. TENS, phonophorosis, pemijatan ), sesuai kebutuhan
➢ Fasilitasi menghadapi proses berduka karena kehilangan bagian tubuh
➢ Motifasi merawat stump secara mandiri
➢ Diskusikan tujuan jangka panjang program rehabilitasi (mis. berjalan tanpa alat pendukung )
Edukasi
➢ Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat dapat terjadi beberapa minggu setelah pembedahan dan dapat
dipicu oleh tekanan pada area lain
➢ Anjurkan menghindari duduk dalam waktu lama
➢ Anjurkan latihan pascaoperasi (mis. latihan rentang gerak, latihan nafas, dan miring kiri kanan)
➢ Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari rumah sakit
➢ Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan kefasilitas pelayanan kesehatan (mis. sakit kronis kerusakan
kulit, kesemutan, denyut nadi tidak teraba, suhu kulit yang dingin)
➢ Ajarkan merawat dan menggunakan prostesis
Kolaborasi
➢ Rujuk ke layanan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi prostesis
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10 thed.). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8 thed.). St Louia: Elsevier
nursing: Assessment and management of clinical problems (9 thed.). St. Louis, Missouri: Mosby. Elsevier.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3 rded.).
Perawatan Area Insisi I.14558
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup dengan jahitan, klip, atau staples
Tindakan
Observasi
➢ Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi
➢ Identifikasi karakteristik drainase
➢ Monitor proses penyembuhan area insisi
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
➢ Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
➢ Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih
➢ Bersihkan area disekitar tempat pembuangan atau tabung drainase
➢ Pertahankan posisis tabung drainase
➢ Berikan salep atiseptik, jika perlu
➢ Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu
➢ Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
➢ Ajarkan cara merawat area insisi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA
Pearson Education.
nursing Assessment end management of clinical problems (9thed.). SL. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
4. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Elsevier
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.
Perawatan Bayi I.10338
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan bayi
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,5°C - 37,5°C)
Terapeutik
➢ Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24°C
➢ Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
➢ Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak dibungkus apapun)
➢ Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi air matang
➢ Kenakan popok bayi di bawah umbilikus Jika tali pusat belum terlepas
➢ Lakukan pemijatan bayi
➢ Ganti popok bayi jika basah
➢ Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Edukasi
➢ Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
➢ Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
➢ Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi >6 bulan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Corkin, O. Liggett, L., & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People's Nursing (1#
ed.). USA: Wiley-Blackwell.
2. Quattrin, R., Kim lacobucci, A.L.D.T., Gallina, L., Pittini, C., & Brusaferro, S. (2016). 70% Alcohol Versus
Dry Cord Care in the Umbxical Cord Care: A Case-Control Study in Italy, Medicine, 95(14).
3. hakya, J. (2017). Determinants of newborn care at home among the parents attending maternal and
child health clinic in maternity hospital. Thapathali, Kathmandu, Nepal. Journal of Chitwan Medical
College, 8(1), 34-39.
Perawatan Dialisis I. 03131
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang akan memilih terapi dialisis sebagai penanganan gagal ginjal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gejala-gejala dan tanda-tanda kebutuhan dialisis (mis. pemeriksaan fisik, laboratorium,
pemeriksaan penunjang lainnya)
➢ Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang dialisis
Terapeutik
➢ Diskusikan tentang pilihan terapi dialisis (hemodialisis, peritoneal dialisis)
➢ Berikan kesempatan dan waktu untuk memutuskan pilihan terapi dialysis
➢ Dampingi paslen dan keluarga dalam proses pengambilan keputusan
➢ Siapkan psikis dan fisik pasien yang akan dilakukan dialysis
➢ Monitor keefektifan terapi dialisis
➢ Catat perkembangan pasien
Edukasi
➢ Jelaskan kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi dialysis
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for individualizing Client Care Across The Life Span.
4. Trust. Perry. A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis : Mosby Elsevier
Perawatan Emboli Paru I.02074
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi sirkulasi pulmonal.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor perubahan status respirasi dan kardiovaskuler (mis. mengi, hemoptisis, dispnea, takipnea, takikardia,
sinkop)
➢ Monitor nyeri dada, bahu, punggung atau nyeri pleura (mis. intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang
memperberat dan mengurangi)
➢ Monitor gejala oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (mis. pucat, sianosis, CRT melambat)
➢ Monitor bunyi napas tambahan
➢ Monitor analisa gas darah
➢ Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. PaO2 rendah, PaCO2 meningkat, Kelelahan otot pernapasan)
➢ Monitor efek samping antikoagulan
Terapeutik
➢ Pasangkan kaus kaki elastis, jika perlu
➢ Pasangkan kaus kaki kompresi pneumatik intermiten, jika perlu
➢ Lepaskan kaus kaki elastis atau kompresi pneumatik intermiten selama 15 - 20 menit setiap 8 jam
➢ Hindari akses intravena antekubiti
➢ Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
Edukasi
➢ Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
➢ Ajarkan teknik napas dalam
➢ Ajarkan pentingnya antikoagulan selama 3 bulan
➢ Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang
➢ Anjurkan menggerakkan kaki fleksi dan ekstensi 10 kali setiap lam. jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian terapi trombolitik (mis.treptokinase, urokinase, aktivase) .
➢ Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan/atau anti-platelet dosis tinggi (mis. Heparin,
clopidogrel, warfarin, aspirin, dipiridamol, dekstran)
➢ Kolaborasi pemeriksaan diagnostik untuk menepis gejala penyakit yang serupa (mis. infark miokard akut,
perikarditis, diseksi aorta, pneumonia, pneumotoraks ulkus peptikum, ruptur, gastritis)
Referensi
1. Dolmatova. E. V ET ai (2017). Exincorporeal Membrano Oxygenation in Massive Pulmonary Embalism.
Heart and Lung The Journal of Acute and Chical Care, 46(2). 106-109.
2. Huber, T.C., Sharma, A. & Wilkins, L.(2017). Pulmonary Embolism Response Teams: Overview and
Potential Impact of a Multidisciplinary Treatment Algorithm. Journal of Radiology Nursing; 1-5.
3. Smeltz A.M., Kolarczyk. L.M. & Isaak, R.S. (2017). Advances in Anesthesia Update on Perioperative
Pulmonary Embolism Management. Advances in Anesthesia, 35(1). pp. 213-228.
4. Virk, H.U.H. ot al., 2018. Systemic Thrombolysis for Pulmonary Embolism: Evidence, Patient Selection,
and Protocols for Management Interventional Cardiology Clinics, 7(1),71-80.
Perawatan : Emboli Perifer I.02074
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi perifer.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh (mis, puisasi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan
suhu ekstremitas)
➢ Monitor nyeri pada area yang terkena
➢ Monitor tanda-tanda penurunan sirkulasi vena (mis. peningkatan lingkar ekstremitas, bengkak dan nyeri
tekan, peningkatan nyeri pada posisi tergantung, nyeri menetap saat pergerakan ekstremitas, vena teraba keras,
pembesaran vena superfisial, kram, merah dan hangat, mati rasa dan kesemutan, perubahan warna kulit, demam)
➢ Monitor waktu prothrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT)
➢ Monitor efek samping antikoagulan
Terapeutik
➢ Tinggikan daerah yang cedera 20 derajat di atas jantung
➢ Gunakan kaus kaki elastis
➢ Gunakan kaus kaki kompresi pneumatik Intermiten, jika perlu
➢ Lepaskan kaus kaki elastis atau kaki kompresi pneumatik intermiten selama 15 20 menit setiap 8 jam
➢ Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
➢ Ubah posisi setiap 2 Jam
➢ Hindari akses intravena antekubiti
➢ Hindari memijat atau mengompres otot yang cedera
Edukasi
➢ Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer
➢ Ajurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau kaki tergantung dalam waktu lama
➢ Ajurkan menghindari manuver Valsava
➢ Ajarkan cara mencegah emboli perifer (mis. jalan kaki, minum banyak cairan, hindari alkohol, hindari
imobilitas jangka panjang, kaki yang tergantung)
➢ Ajarkan pentingnya antikoagulan selama 3 bulan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antikoagulan
➢ Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam Nacl 0,9% 25-50 cc secara lambat dan hindari
pengenceran kurang dari 10 cc
➢ Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan/atau anti-platelet dosis tinggi (mis.heparin,
clopidogrel, warfarin, aspirin, diplridamol, dekstran)
Referensi
1. Langenskiöld, M. et al (2017). Weak Links in the Early Chain of Care of Acute Lower Limb lschaamia in Terms of
Recognition and Emergency Management. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 54(2), 235-240.
2. Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing, Patent-Centered Collaborative Care (8th ed.). St Louis:
Mosby Elsevier.
3. O'Connor, L. (2015). Management of the circulation on the intensive care unit. Surgery (United Kingdom), 33(10),
498-504. http://dx.doi.org/10.1016/j.mpsur.2012.07.006.
4. Salameh, M.J. & Ratchford, E. V. (2009). Update on Peripheral Arterial Disease and Claudication Rehabilitation.
Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 20(4), 627-656.
Perawatan Gips I.05181
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani imobilisasi ekstremitas dengan gips
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada area fraktur
➢ Monitor tanda-tanda infeksi (mis. gips berbau, eritma, demam)
➢ Monitor tanda-tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (mis. nyeri, pucat, nadi tidak teraba,
parestesi, paralisis (5P1)
➢ Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dan distal dari lokasi permasangan gips
➢ Monitor tanda-tanda drainase dari luka di bawah gips
➢ Periksa retak atau kerusakan pada gips
Terapeutik
➢ Topang gips dengan bantal sampai gips kering
➢ Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dari sisa material gips
➢ Atasi segera gangguan sirkulasi (mis, reposisi gips, lakukan rentang gerak ekstremitas, hilangkan tekanan
akibat gips)
➢ Posisikan gips pada bantal untuk mengurangi ketegangan
➢ Tinggikan ekstremitas yang terpasang gips di atas level jantung
➢ Gunakan arm sling untuk penopang, jika perlu
➢ Berikan bantalan (padding) pada tepi gips
➢ Hindari meletakkan gips pada permukaan yang keras atau tajam selama masa pengeringan
➢ Hindari menekan gips selama masa pengeringan
➢ Hindari gips menjadi basah (mis. Gunakan pelindung yang sesuai saat mandi atau kaus atau sarung
tangan pelindung)
Edukasi
➢ Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan
➢ Sampai kering
➢ Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips
➢ Anjurkan tidak menggaruk kulit di bawah gips
➢ Ajarkan cara merawat gips
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kazier & Erb's Fundamentals of Nursing (10 th ed). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S.(2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK. The Royal Marspen
3. Perry. A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
4. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding. M.M. (2014). Medical-surgical
nursing : Assessment and management of clinical problems (9th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnelt, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.).
Philadelphia: F: A. Davis Company.
Perawatan Inkontinensia Fekal I.04162
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalamipengeluaran feses secara involunter (tidak disadari)
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik fisik maupun peikologis (mis. gangguan saraf motorik
bawah, penurunan tonus otot, gangguan sfingter rektum, diare kronis, gangguan kognitif, stress
berlebihan)
➢ Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi feses
➢ Monitor kondisi kulit perianal
➢ Monitor.keadekuatan evakuasi feses
➢ Monitor diet dan kebutuhan cairan
➢ Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
➢ Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air
➢ Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
➢ Laksanakan program latihan usus (bowel training), jika perlu
➢ Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu
➢ Berikan celana pelindung pembalut popok, sesuai kebutuhan
➢ Hindari makanan yang menyebabkan diare
Edukasi
➢ Jelaskan definisi, Jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal
➢ Anjurkan mencatat karakteristik feses
Kaloborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat diare (mis. loperamide, atropin)
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kazier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnelt, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3 th ed.).
Perawatan Inkontinensia Urine I.04163
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran Urine secara involunter (tidak disadari)
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab Inkontinensia urine (mis. distungsi neurologis, gangguan medulla spinalis,
gangguang refleks destrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
➢ Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya
➢ Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih
➢ Monior kebiasaan BAK
Terapeutik
➢ Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
➢ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia
➢ Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik
➢ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur
Edukasi
➢ Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia urine
➢ Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
➢ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih
➢ Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur
➢ Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine
➢ Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi
➢ Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan cokelat
➢ Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi
Kaloborasi
➢ Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kazier & Erb's Fundamentals of Nursing (10 th ed). USA:
Pearson Education.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnelt, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3 th ed.).
Edukasi Integritasi Kulit I.11353
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan,kelembaban dan mencegah perkembangan
mikroorganisme.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab gangguan integritasi kulit(mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas).
Terapeutik
➢ Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring.
➢ Lakukan pemijatan pada area menonjol tulang,jika perlu.
➢ Bersihkan perineal dengan air hangat,terutama selama periode diare.
➢ Gunakan produk bebahan petrolium atau minyak pada kulit kering.
➢ Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive.
➢ Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering.
Edukasi
➢ Anjurkan menggunakan pelembab(mis. lation, serum).
➢ Anjurkan minum air yang cukup.
➢ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
➢ Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur.
➢ Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem.
➢ Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah.
➢ Anjurkan mandi menggunakan sabun secukupnya.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman,A.,Snyder.S.&Fradsen,G.(2016).Konzier&Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed).USA:Pearson
Education.
2. Doungherty, L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures ( 9th ed). The Royal Marsden
3. Perry,A.G.& Potter, P.A (2014). Nursing skill & Procedures(8th ed). St Louis: Mosby
Elsevier.Wilikinson,J.M., Treas, L.S., Barnett K. & Smithh., M. H (2016). Fundamentals of Nursing ( 3th
end). Philadelphia; F,A. Davis Company.
Perawatan Jantung I.02075
Definisi
Mengidentifikasi merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai dan
konsumsi oksigen miokard.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung(meliputi dispnea,
kelelahan,edema,ortopnea,paroxysmal nocturnal dyspnea,peningkatan CVP).
➢ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan,hipetamegali,
distensi vena jugalaris,palpititas,ronki basah,oliguria,batuk,dan kulit pucat.
➢ Monitor tekanan darah( termasuk tekanan darah ortostatik,jika perlu).
➢ Monitor intake dan output cairan.
➢ Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
➢ Monitor saturasi oksigen.
➢ Monitor keluhan nyeri dada(mis.elektrolit, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi, yang mengurangi nyeri).
➢ Monitor EKG 12 sadapan.
➢ Monitor aritmia(kelainan irama dan frekuensi).
➢ Monitor nilai laboratorium jantung( mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, NT pro-BNP).
➢ Monitor fungsi alat pacu jantung.
➢ Pemeriksaan tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas.
➢ Pemeriksaan tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat( mis, beta blocker, ACE
inhibitor, calelum channel blocker,digoskin)
Terapeutik
➢ Posisikan pasein semi- fowler atau Fowler dengan kaki dibawah dan posisi nyaman
➢ Berikan deit jantung yang sesuai (mis. Batas asupan kafein,natrium, kolesterol,dan makanan tinggi lemak).
➢ Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi.
➢ Falitasi pasein dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat.
➢ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress,jika perlu.
➢ Berikan dukungan spiritual dan emosional.
Edukasi
➢ Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi.
➢ Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap.
➢ Anjurkan berhenti merokok.
➢ Anjurkan pasein dan keluarga mengukur berat badan harian.
➢ Ajarkan pasein dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antiaritme, jika perlu.
➢ Rujukan ke program rehabilitasi jantung.
Referensi
1. Eckel, R. H., Jakicic, J.D., et al. (2013). 2013 AHA/ACC guidline on lifestyle manangement to reduce cardiovascular risk: a report of the American
College of Cardiology/Amirican Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation,129(Suppl.2). S76-S99.
2. Yancy. C,. Jassup, M.. Bozkurt, B., et al.(2013).ACCF/AHA guideline for the management of heart of heart failure: a report of the American
college of college of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 128, e240-e327.
3. Smith. S. C,. Benjamin, E.J,. Bonow, R.O., etal. (2011).AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patien with coronary and
other athoroscleration vascular disease; 2011 update; a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology
Foundation. Circulation. 124.2458-2473
4. Urden, L. D., Stacy, K.M., & Lough. M. E. (2017). Critical Care Nursing: Diagnosis and Managament. Elsevier Health Sciences.
5. Whelton. P. K., Appel, L., J., Saccor. R. L ., et al. (2017) Sodium ,blood pressure ,and cardiovascular disease: further evidence supporting the
American Heart Association sodium reduction recommendation. Circulation 126.28880-2889.
6. Woods, S. L., Froelicher,A. S., MOTZER, S.U., & Bridges E.J.(2010. Cardiac Nursing (6th ed). Phindhelphia Lippincott William & Wilkins.
Perawatan jantung akut I.02076
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasein yang baru mengalami episode ketidakseimbangan antara
ketersediaan dan kebutuhan miokard.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan perada ,kualitas, lokasi, radiasi,skala,
durasi dan frekuinsi).
➢ Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T.
➢ Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi).
➢ Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis. Kalium, magnesium, serum)’
➢ Monitor enzim jantung (mis. CK, CK,-MB, Tromponin Tromponin I).
➢ Monitor siturasi jantung.
➢ Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner akut (mis. Skor TIMI, Klillip, Crusade).
Terapeutik
➢ Pertahankan tirai baring minimal 12 jam.
➢ Pasang akses intavena.
➢ Puaskan hingga bebas nyeri.
➢ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress.
➢ Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristrahat dan pemulihan.
➢ Siapkan menjalani Intervensi coroner perkutan, jika perlu.
➢ Berikan dukungan emosional dan spiritual.
Edukasi
➢ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada.
➢ Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis. Mengendan saat BAB atau batuk).
➢ Jelaskan Tindakan yang dijalani pasein.
➢ Anjurkan tehnik menghilangkan kecemasan dan ketakutan.
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu.
➢ Kolabirasi pemberian antianginal (mis. Nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker).
➢ Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu.
➢ Kolaborasi pemberian inotroplk, jika perlu.
➢ Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis. Pelunak tinja, antjemetik).
➢ Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu.
➢ Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada,jika perlu.
Referensi
1. Burns, S. M.(2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing ( 3rd ed). New YORK: McGraw-Hill
Education.ENA (2007). Emergency Nursing Core Curruculum (6th ed). USA: Sauders Elsevier.
2. Herknem H, Arrich J, Havel C , Mulner M (2007). Bed rest for acute uncomplicated myocardial infarction.
The Cochrane Library, Issue 2j.
3. Howard & Steinmann (2010). Sheehy’s emergency nursing,principle & practive ( 6 th ed.) St. Louis: Mosbay.
4. Urden, L . D,. Stacy , K. M.,& Lough. M. E, (2017. Critical Care Nursing : Diagnosa and Managament.
Elsevier Health Sciences.
5. Woods, S. L.,Froelicher, A. S., Motzer S.U., & Bridges E.J,. (2010). Cardiac Nursing (6th ed). Philadhelphia:
Lippincitt William & Willkins.
Perawatan jenazah I.02077
Definisi
Memberikan perawatan bagi pasein yang telah meninggal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penataklasanaa tubuh jenazah.
Terapeutik
➢ Laporan pada petugas terkait bahwa pasein telah meninggal (mis. Kepala ruangan, supervisior).
➢ Rapatkan rahang dan mulut jenazah.
➢ Posisikan lengan berada disamping tubuh dan disedekapkan( sesuaikan dengan kepercayaan dan agama
yang dianut pasein)
➢ Lepaskan objek objek eksternal yang dari tubuh( mis. Kateter urin, kateter intravena, sadapan montor)
➢ Bersikan tubuh jenazah seca menyeluruh.
➢ Tutupi tubuh jenazah dengan kain bersih sampai ke dagu atau kekepala.
➢ Berikan dukungan emosinal dan spiritual bagi keluarga.
➢ Berikan privasi jika keluarga jika ingin melihat jenazag pasein.
➢ Berikan label pada batang barang pribadi pasein.
➢ Pindahkan jenazah ke ruang khusus atau ruang jenazah.
➢ Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka.
Edukasi
➢ Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap, jika perlu.
➢ Jelaskan prosedur administrasi penyerahan jenazah dan/atau barang barang jenazah kepada keluarga.
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan rohaniawan dengan kebijakan institusi, jika perlu
Referensi
1. Berman, A., Snyder. S. & Fradsen, G.(2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing ( 10 th ed). USA :
Pearsonal Education.
2. Doungherty,L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed).. Uk: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter,P.A.(2014) Nursing Skills & Procedures (9th ed). : Mosby Elsevier.
4. Wilkinson, J.M., Treas,L.S., Barnett K. & Smith,M.H. (2016). Fundamentals of Nursing ( 3th ed).
Philadelphia: F.A Davis Company.
Perawatan Kaki I.11354
Definisi
Mengidentifikasi dan merwat kaki untuk keperluan relaksasi,kebersihan,dan Kesehatan kulit.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perawatan kaki yang bisa dilakukan.
➢ Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kapalan kelainan bentuk, atau edema.
➢ Periksa adanya ketebalan kuku dan warna.
➢ Monitor tingkat kelembaban kaki.
➢ Monitor gaya berjalan dan distribusi berat pada kaki.
➢ Monitor kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaus kaki.
➢ Monitor insufisiensi arteri kaki dengan pengukuran ankle- brachial index (ABI) terutama pada usia > 50
tahun.
➢ Monitor neuropati perifer dengan tes monofilament Semmes Weinstein.
➢ Monitor kadar gula darahatau nilai HbA1c<7%.
Terapeutik
➢ Keringkan sela sela jari kaki.
➢ Berikan pelembab kaki, Sesuai kebutuhan.
➢ Berikan dan/atau potong kuku , jika perlu
➢ Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan.
Edukasi
➢ Informasikan pentingnya perawatan kaki.
➢ Ajarkan cara mempersiapkan dan memotong kuku.
➢ Anjurkan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai.
➢ Anjurkan pemberian bubuk penyerap kelembaban, jika perlu.
➢ Anjurkan memeriksa bagian dalam sepatu sebelum pemasangan.
➢ Anjurkan memonitor suhu kaki dengan mengunakan bagian belakang dari tangan.
➢ Anjurkan pentingnya pemeriksaan kaki, terutama saat sensasi berkurang.
➢ Anjurkan menghindari penekanan pada kaki yang mengalami ulkus dengan mengunakan tongkat atau
sepatu khusus.
Kolaborasi
➢ Rujuk podiatrist unuk memotong kuku atau sepatu khusus.
Referensi
1. Dougherty, L.& Lister. S.(2015) .Manual og Clinical Nursing Procedures (9th ed)..UK: The Royal Marsden
2. Elsevier Interative Patient Education (2017) . Patient Education: Diabetes and Foot Care .USA: Elsevier
Icn.
3. Hingorani, A., et al (2016). The management of diabetic foot: A clinical practice Association and te
Socienty for vascular Medicine. Journal of Vascular Suegery, 63.2.3S-21S.
4. Perry, A.G .& Potter , P,A.(2014) Nursing Skills & Procedures. ( 8 thed). Woltres Kluwer
Health.Wilkinson,J.M., Treas,L.S., Barnett K.& Smith ,M.H ( 2016) .Fundamentals of Nursing (3th ed).
Perawatan Kanguru I.14559
Definisi
Melakukan tindakan merawat bayi melalui kontrak kulit kekulit antara dua orang tua dan bayi premature
yang sudah stabil.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatan dalam keperawatan.
Terapeutik
➢ Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam keperawatan.
➢ Sediakan lingkungan yang tenang,nyaman, dam hangat.
➢ Berikan kursi pada orang tua, jika perlu.
➢ Posisikan bayi telungkup tegak lurus didada orang tua.
➢ Miringkan kepala bayi kesalah satu sisi kanan datau kiri dengan kepala sedikit tengadah(ekstensi).
➢ Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperrekstensi.
➢ Biarkan bayi telanjang hanya mengunakan popok ,kaos kaki dan topi.
➢ Posisikan panggul dan lengan bayi dalam proses fleksi.
➢ Buat ujung pengikat tepat berada dibawah kuping bayi.
Edukasi
➢ Jelakan tujuan dan prosedur perawatan kanguru.
➢ Jelaskan keuntungan kontrak kulit orang tua dan bayi.
➢ Anjurkan orang tua mengunakan pakaian yang nyaman dengan bagian depan terbuka.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Arora, S. (200B). Kanguroo mother care.Nursing Journal of India,99(11),248 CARE, P. O. K. M. (2015)
Kanguroo Mother Care. Suppoet for Parents & Staff of Premature Babies.
http://www.kanguroomotherthecare.com/(Accesed 19 November 2015)
2. Hockenberry, M. J., Wilson, D., & Rodgers, C. C (2016) . Wong’s Essentalis of pediatric Nursing -E -
Book.Elsevier Health Sciences.
3. Lawn, J. E., Mwansa-Kambatwite.J., HO]irta, B.L., Barros F.C., & Counsens. S.(2010). Kanguroo mother
care to prevet neonatal deaths due to preterm birth complications .Internasional journal of
epidemiology 39(suppl_1),| 144|154.
4. Wilson.D., & Hockenberryy. M. J.(2014). Wong;s Clinical Manual of Pediatric Nursing-E-Book.Elsevier
Health Sciences.
Perawatan Kateter Sentral Perifer I.02078
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kateter diinsersikan secara perifer untuk mengakses sirkulasi senral.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan pengunaan kateter( mis. Pemberian obat yang mengiritasi perifer).
➢ Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang sesuai.
➢ Identifikasi vena yang mudah diakses (mis. Vena basilika atau sefalika)
➢ Patikan tidak ada kontraindikasi pemasangan(mis. Vena tidak terlihat dan teraba,infeksi atau hematom
pada kulit,sepsis, perdarahan abnormal)
➢ Monitor posisi ujung kateter dengan pemeriksaan sinar x.
➢ Monitor komplikasi(mis. Perdarahan,kerusakan saraf atau tendon,dekompresi jantung,distress
pernapasan,atau emboli kateter).
➢ Monitor tanda tanda flesbitis(mis. nyeri , kemerahan, kulit hangan dan edema).
Terapeutik
➢ Tentukan penempatan ujung kateter ( mis. Vena kava superior, vena bracheosefalikus,pembuluh darah
aksilaris atau subklavia.
➢ Posisikan terientang dengan lengan sejajar tubuh.
➢ Ukuran jarak penusukan kateter.
➢ Siapkan daerah penusukan
➢ Minta menoleh kearah lengan tempat insersi dengan dagu menyentuh dada.
➢ Masukkan kateter dengn tekhnik steril.
➢ Sambungkan extention tube dan lakukan aspirasi.
➢ Bilas dengan mengunakan heparin dan abnormal saline.
➢ Fiksasi kateter dengan mengunakan dressing transparan steril.
➢ Lakukan pelepasan kateter, sesuaikan indikasi.
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan, manfaat dan risiko pemasangan kateter sebelum pemasangan
➢ Anjurkan melaporkan tanda tanda infeksi( mis. demam,mengigil,lokasi penusukan kering)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder. S. & Fradsen, G.(2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing ( 10 th ed). USA :
Pearsonal Education.
2. Burns, S.M.(2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York : McGraw-Hill Education.
3. Dougherty, L.& Lister.S. (2015) . Manual of Clinical Nursing Procedures ( 9th ed). UK: The Royal Marsden
4. ENA(2007) Emergency Nursing Core Curriculum ( 6th ed.) USA : Sauders Elsevier.
5. Perry, A.G .& Potter , P,A.(2014) Nursing Skills & Procedures. ( 8 thed). Woltres Kluwer
Health.Wilkinson,J.M., Treas,L.S., Barnett K.& Smith ,M.H ( 2016) .Fundamentals of Nursing (3th ed).
Perawatan Kateter Urine I.04164
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani kateterisasi urine.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kepatenan kateter urine
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih
➢ Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine
➢ Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
➢ Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
➢ Gunakan teknik aseptik selama perawatan kateter urine
➢ Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari lipatan
➢ Pastikan kantung urine diletakkan di bawah ketinggian kandung kemih dan tidak dilantai
➢ Lakukan perawatan perineal (perineal hygiene) minimal 1 kali sehari
➢ Lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk mencegah kolonisasi bakteri
➢ Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah terisi setengahnya
➢ Ganti kateter dan kantung urine secara rutin sesuai protokol atau sesuai indikasi
➢ Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
➢ Jaga privasi selama melakukan tindakan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur, dan risiko sebelum pemasangan kateter
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. CDC (2009). Guideline for Prevention of Catheter Associated Urinary Tract Infections.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/cauti/index.html.
2. Evans & Godfrey (2000). Bladder Washout In The Management of Long Term Catheters. British Journal
of Nursing, 9(14), 900.
3. Gould, D. (2015). Preventing catheter-associated urinary tract infection. Nursing Standard (2014),
30(10). 50. doi: http://dx.doi.org/10.7748/ns.30.10.50.s48
4. Holroyd (2017). A new solution for indwelling catheter encrustation and blockage. JCN, 31(1). 48-52.
5. Potter & Perry (2015). Mosby's Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures (8𝑡ℎ ed.). St. Louis: Mosby.
Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi I.14560
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu yang berisiko selama masa kehamilan sesuai standar pelayanan yang
telah ditetapkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. diabetes, hipertensi, lupus eritmatosus, herpes, hepatitis, HIV,
epilepsi)
➢ Identifikasi riwayat obstetris (mis. prematuritas, postmaturitas, preeklampsia, kehamilan multifetal,
retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsi, plasenta previa, sensitisasi Rh, ketuban pecah dini, dan
riwayat kelainan genetik keluarga)
➢ Identifikasi sosial dan demografi (mis. usia ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak ada perawatan
prenatal, penganiayaan fisik, dan penyalahgunaan zat)
➢ Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan
Terapeutik
➢ Dampingi ibu saat merasa cemas
➢ Diskusikan seksualitas aman selama hamil
➢ Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
➢ Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran
Edukasi
➢ Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran prematur
➢ Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kelahiran (mis. pemantauan Janin elektronik
intrapartum, induksi, perawatan SC)
➢ Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan
➢ Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup
➢ Ajarkan cara menghitung gerakan janin
➢ Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
➢ Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. pendarahan vagina merah terang, perubahan cairan ketuban,
penurunan gerakan janin, kontraksi sebelum 37 minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri
epigastrik, dan penambahan berat badan yang cepat dengan edema wajah)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan tanda dan bahaya kehamilan
Referensi
1. Haider, B. A., Olofin, I., Wang, M., Spiegelman, D., Ezzati, M., & Fawzi, W. W. (2013). Anaemia, prenatal
iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Bmj, 346, 1334.
2. Hill, M., Fisher, J., Chitty, L. S., & Morris, S. (2013). Women's and health professionals' preferences for
prenatal tests for Down syndrome: a discrete choice experiment to contrast noninvasiva prenatal
diagnosis with current invasive tests. Obstetrical & Gynecological Survey, 68(3), 171-173.
3. Keramat, A., Younesian, M., Fesharaki, M. G., Hasani, M., Mirzaei, S., Ebrahimi, E., ... & Mohammadi, F.
(2017). Inactive Hepatitis B Carrier and Pregnancy Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis.
Iranian journal of public health, 46(4), 468.
4. McDonnold, M., Dunn, H., Hester, A., Pacheco, L. D., Hankins, G. D., Saade, G. R., & Costantine, M. M.
(2014). High risk human papillomavirus at entry to prenatal care and risk of preeclampsia. American
journal of obstetrics and gynecology, 210(2). 138-e1.
Perawatan Kehamilan Trimester Kedua dan Ketiga I.14561
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu ke-14 sampai dengan kehamilan cukup bulan (38-40
minggu)
Tindakan
Observasi
➢ Ukur tinggi fundus
➢ Periksa gerakan janin
➢ Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
➢ Pertahankan postur tubuh yang benar
➢ Lakukan perawatan kebersihan gigi dan mulut secara teratur
➢ Jaga kuku tetap pendek dan bersih
➢ Jaga kebersihan vulva dan vagina
➢ Tinggikan kaki saat istirahat
➢ Berikan kompres hangat dan dingin pada punggung
➢ Libatkan keluarga untuk pemberian dukungan
Edukasi
➢ Anjurkan menghindari kelelahan
➢ Anjurkan menggunakan pakaian dalam berbahan katun dan tidak ketat
➢ Anjurkan menggunakan bra yang menyokong
➢ Anjurkan sepatu dan kaos kaki yang nyaman
➢ Anjurkan posisi duduk atau berdiri terlalu lama dan menyilangkan kaki pada lutut
➢ Anjurkan latihan fisik secara teratur
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan USG
➢ Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, protein, glukosa)
➢ Rujuk jika mengalami masalah atau penyulit kehamilan
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women's Health Care
2. Delgado-Escueta, A. V., & Janz, D. (1992). Consensus guidelines: preconception counseling,
management, and care of the pregnant woman with epilepsy. Neurology, 42(4 Suppl 5), 149-160.
3. Nicolaldes, K. H. (2011). A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks'
assessment. Prenatal diagnosis, 31(1). 3-6.
Perawatan Kehamilan Trimester Pertama I.15562
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu pertama sampai dengan minggu ke-13 kehamilan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. persalinan prematur, preeklampsia, DM)
➢ Identifikasi riwayat merokok, imunisasi masa kehamilan, penggunaan kontrasepsi
➢ Identifikasi riwayat keluarga terhadap kelainan kongenital
➢ Monitor tenda-tanda vital
➢ Ukur tinggi fundus
➢ Periksa gerakan janin
➢ Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
➢ Lakukan skrining depresi pada kehamilan
➢ Lakukan perawatan gigi dan mulut secara teratur
➢ Motivasi makan porsi kecil tetapi sering
➢ Atur waktu istirahat di antara waktu aktivitas
➢ Batasi masukan cairan sebelum tidur
Edukasi
➢ Anjurkan tidak membiarkan perut kosong atau terlalu penuh
➢ Anjurkan mengkonsumsi karbohidrat kering dengan minuman hangat saat bangun tidur
➢ Anjurkan menghindari makanan yang banyak mengandung lemak, gas, bumbu yang merangsang mual
➢ Anjurkan menghentikan kebiasaan merokok
➢ Anjurkan menghindari aktivitas yang berlebihan
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, glukosa, albumin, keton)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D.L., Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women's Health Care
2. Delgado-Escueta, A. V., & Janz, D. (1992). Consensus guidelines: preconception counseling, management
and care of the pregnant woman with epilepsy. Neurology, 42(4 Suppl 5), 149-160.
3. Nicolaides, K. H. (2011). A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks'
assessment. Prenatal diagnosis, 31(1). 3-6.
Perawatan Kenyamanan I.08245
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)
➢ Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
➢ Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
➢ Berikan posisi yang nyaman
➢ Berikan kompres dingin atau hangat
➢ Ciptakan lingkungan yang nyaman
➢ Berikan pemijatan
➢ Berikan terapi akupresur
➢ Berikan terapi hipnosis
➢ Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi pengobatan
➢ Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
➢ Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi pengobatan
➢ Ajarkan terapi relaksasi
➢ Ajarkan latihan pernapasan
➢ Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pomberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu
Referensi
1. Burman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10𝑡ℎ ed.). USA:
Pearson Education.
2. Blinderman, C. D., & Bilings, J. A. (2015). Comfort care for patients dying in the hospital. N Engl J Med,
2015 (373), 2549-2561.
3. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures ( 9𝑡ℎ ed.). UK : The Royal
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8𝑡ℎ ed.). St Louis: Elsevier.
5. Turkeltaub, P. C., Yearwood, E.L., & Friedmann, E. (2014). Effect of a brief seated massege an nursing
student attitudes toward touch for comfort care. The Journal of Alternative and Complementary
Medicine, 20(10), 792-799.
6. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3𝑟𝑑 ed.).
Perawatan Kuku I.11355
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kuku agar bersih dan sehat serta tidak mengalami lesi kulit akibat perawatan
kuku yang tidak tepat.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kebersihan dan kesehatan kuku
➢ Monitor perubahan yang terjadi pada kuku
Terapeutik
➢ Rendam kuku dengan air hangat
➢ Fasilitasi pemotongan dan pembersihan kuku, sesuai kebutuhan
➢ Bersihkan kuku dengan bahan alami (mis. air putih, lemon, belimbing wuluh)
➢ Bersihkan bagian bawah kuku dengan alat bantu pembersih kuku
➢ Oleskan minyak zaitun hangat pada kuku
➢ Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan
➢ Fasilitasi mengoleskan cat kuku, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan memotong dan membersihkan kuku secara rutin
➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya biotin (mis. susu, telur, kacang-kacangan)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10𝑡ℎ ed.). USA:
Pearson Education.
3. Perry, A. G & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8𝑡ℎ ed.). St Louis: Elsevier.
Perawatan Kulit Praoperasi I.14563
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit sekitar area operasi sebelum pelaksanaan operasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi kulit di area operasi (mis, ruam, abrasi, laserasi)
Terapeutik
➢ Lakukan prosedur sedekat mungkin dengan waktu operasi
➢ Buka pakaian pada area yang akan dioperasi sampai 30 cm di sekitar area yang akan di insisi
➢ Cukur rambut pada area operasi
➢ Anjurkan melepas semua perhiasan
➢ Bersihkan kulit dengan menggosokkan sabun atau klorheksidin
➢ Gosok daerah kulit yang berlipat secara hati-hati
➢ Bersihkan cat kuku
➢ Keringkan area persiapan operasi dengan handuk bersih
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur untuk menurunkan ansietas
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10𝑡ℎ ed.). USA:
Pearson Education.
3. Perry, A. G & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures ( 8𝑡ℎ ed.). St Louis: Elsevier.
Perawatan Lensa Kontak I.06202
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menggunakan lensa kontak serta mencegah terjadinya masalah
akibat penggunaan lensa kontak.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pemahaman tentang perawatan lensa
➢ Monitor adanya lesi dan ekimosis di area sekitar mata
Terapeutik
➢ Cuci dan keringkan tangan sebelum menyentuh lensa kontak
➢ Gunakan lensa kontak yang sesuai dengan kebutuhan
➢ Bersihkan dan rendam lensa kontak dengan cairan pembersih khusus untuk lensa kontak
➢ Gosok dengan lembut saat membersihkan lensa
➢ Hindari penggunaan lensa kontak selama 24 jam tanpa pernah dilepas
Edukasi
➢ Anjurkan merawat lensa kontak dengan benar, sesuai jenis lensa kontak
➢ Anjurkan melepas lensa kontak sebelum tidur, mandi dan berenang
➢ Anjurkan menghindari terpapar zat iritatif selama penggunaan kontak lensa (mis. Debu, asap, sabun,
semprotan)
➢ Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang berada di bawah panas
terik matahari
➢ Anjurkan melapor segera jika terjadi keluhan (mis. Kemerahan, rasa sakit, robek berlebihan, perubahan
pada mata dan ketidaknyamanan)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9thed.). UK: The Royal Marsden
Perawatan Luka I.14564
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya komplikasi luka.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
➢ Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
➢ Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
➢ Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
➢ Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
➢ Bersihkan jaringan nekrotik
➢ Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
➢ Pasang balutan sesuai jenis luka
➢ Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
➢ Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
➢ Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
➢ Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
➢ Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
➢ Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
➢ Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
➢ Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, ,mekanis, autolitik), jika perlu
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8thed.). St Louis: Elsevier
Perawatan Luka Bakar I.14565
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka akut dan luka kronik akibat trauma termal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab luka bakar
➢ Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka sebelumnya
➢ Monitor kondisi luka (mis. presentasi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,
aksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
➢ Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
➢ Lepaskan balutan lama dengan mengindari nyeri dan perdarahan
➢ Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
➢ Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. NaCl 0,9%, cairan antiseptik)
➢ Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
➢ Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis
balutan yang digunakan
➢ Gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka (mis. Hyrocolloid, polymer, crystaline cellulose)
Edukasi
➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
Referensi
1. Doenges, Moorhouse, Murr (2010). Nursing Care Plans Guidelines Individualizinf Client Care Across The
Life Span. F. A. Davis Company
2. Dougherty & Lister (2015). The Royal Marsden manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). USA:
Wlley Blackwell
3. Grande (2017). Skin grafting treatment and management.
http://emedicine.medscape.com/article/1129479-treatment#d12
4. Potter & Perry (2015). Mosby’s Pocket Guide to Nursing Skills & Procedures (8th ed). SL Louis: Mosby
Perawatan Luka Tekan I.14566
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka akibat penekanan pada tonjolan tulang.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat,
bau luka, kondisi tepi luka
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
➢ Monitor status nutrisi (mis. asupan kalori, protein)
Terapeutik
➢ Bersihkan kulit di sekitar luka dengan sabun dan air
➢ Bersihkan luka bagian dalam dengan menggunakan NaCl 0,9%
➢ Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu
➢ Oleskan salep, jika perlu
➢ Gunakan tempat tidur dan kasur khusus, jika perlu
➢ Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi terendah yang dapat ditoleransi
➢ Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
Edukasi
➢ Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
➢ Anjurkan menghindari duduk dalam jangka waktu lama
➢ Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi
Referensi
1. Bergstrom, N., Bennett, M. A., Carison, C. E., et al (1994). Treatments of pressure ulcers: Clinical practice
guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S.
Department of Health and Human Services.
2. Cox, K. R., Laird, M., & Brown, J. M. (1998). Predicting and preventing pressure ulcers in adults. Nursing
Management, 29(7), 41-45.
5. Hirshberg, J., Marchant, B., & Rees, R. S. (2001). TGF-[beta]3 in the treatment of pressure ulcers: A
preliminary report. Advances in Skin & Wound Care, 14(2), 91-95.
6. Whitney, J., Phillips, L., Aslam, R., Barbul, A., Gottrup, F., Gould, L., Robson, M. C., Rodeheaver, G.,
Thomas, D. And Stotts, N. (2006), Guldelines for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and
Regeneration, 14: 663-679. doi: 10.1111/j.1524-475X.2006.00175.x
Perawatan Mata I.06203
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mata serta mencegah terjadinya ulserasi dan pembengkakan
pada mata.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor adanya kemerahan, eksudat, atau ulserasi
➢ Monitor refleks kornea
Terapeutik
➢ Tutupi mata untuk mencegah diplopia
➢ Teteskan obat tetes mata, jika perlu
➢ Oleskan salep mata, jika perlu
➢ Plester kelopak mata agar tertutup, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan tidak menyentuh mata
➢ Anjurkan tidak terpapar debu dan polusi
➢ Anjurkan tidak terpapar dengan cahaya terang terlalu lama (mis. layar komputer, laptop, televisi)
➢ Anjurkan menghindari penggunaan lensa kontak lebih dari 19 jam
➢ Anjurkan menghindari membaca dengan pencahayaan redup
➢ Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya vitamin A
➢ Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang berada di bawah panas
terik matahari
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Perawatan Mulut I.11356
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mulut serta mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi umum (mis. kesadaran, alat bantu napas, hemodinamik, gangguan koagulan,
penggunaan obat antikoagulan, gigi palsu)
➢ Identifikasi kondisi oral (mis. luka, karies gigi, plak, sariawan, tumor)
➢ Monitor kebersihan mulut, lidah dan gusi
Terapeutik
➢ Pilih sikat gigi sesuai dengan kondisi pasien
➢ Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami trombositopenia
➢ Posisikan semi-Fowler atau Fowler
➢ Dekatkan alat-alat dalam jangkauan untuk melakukan perawatan mulut sendiri
➢ Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri
➢ Sikat gigi minimal 2 kali sehari
➢ Sikat gigi dari arah gusi ke masing-masing gigi atas dan bawah
➢ Gunakan alat suction untuk menghisap cairan/saliva di mulut pasien penurunan kesadaran
➢ Gunakan cairan chlorhexidine atau sesuai kebijakan institusi
➢ Gunakan benang untuk mengangkat plak yang tidak dapat dijangkau sikat gigi
➢ Bersihkan alat-alat yang telah dipergunakan
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
➢ Anjurkan mengganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
➢ Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Perawatan Neonatus I.03132
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat bayi setelah lahir sampai usia 28 hari.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir (mis. kecukupan bulan, air ketuban jernih atau bercampur
mekonium, menangis spontan, tonus otot)
➢ Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)
Terapeutik
➢ Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera setelah bayi lahir
➢ Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk mencegah perdarahan
➢ Mandikan selama 5-10 menit, minimal sekali sehari
➢ Mandikan dengan air hangat (36-37⁰C)
➢ Gunakan sabun yang mengandung provitamin B5
➢ Oleskan baby oil untuk mempertahankankelembaban kulit
➢ Rawat tali pusat secara terbuka (tidak dibungkus)
➢ Bersihkan tali pusat dengan air steril atau air matang
➢ Kenakan pakaian dari bahan katun
➢ Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermia
➢ Ganti popok segera jika basah
Edukasi
➢ Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat
➢ Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
➢ Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusui
➢ Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum menyentuh bayi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Caruana, E. (2006). Early skin-to-skin contact of mothers and their healthy newborn infants. Journal of
advanced nursing, 62(4), 439-440.
3. Moore, E. R., Anderson, G. C., Bergman, N., & Dowswell, T. (2012). Early skin-to-skin contact of mothers
and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev, 5(3).
4. Shaw, E., Levitt, C., Wong, S., & Kaczorowski, J. (2006). Systematic review of the leterature on
postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting, mental health,
quality of life, and physical health. Birth, 33(3), 210-220.
5. World Health Organization. (1998). Postpartum care of the mother and newborn: a practical guide:
report of a technical working group.
Perawatan Neurovaskular I.06204
Definisi
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang gangguan sensasi dan sirkulasi pada ekstremitas
Tindakan
Observasi
➢ Monitor perubahan warna kulit abnormal (mis. pucat. Kebiruan, keunguan, kehitaman)
➢ Monitor suhu ektremitas (mis. panas, hangat, dingin)
➢ Monitor keterbatasan gerak ektremitas (mis. aktif tanpa nyeri, aktif disertai nyeri, pasif tanpa nyeri,
pasif disertai nyeri)
➢ Monitor perubahan sensasi ektremitas (mis. penuh, parsial)
➢ Monitor adanya pembengkakan
➢ Monitor perubahan pulsasi ektremitas (mis. kuat, lemah, tidak teraba)
➢ Monitor capillary refill time
➢ Monitor adanya nyeri
➢ Monitor adanya tanda-tanda sindrom kompartemen)
Terapeutik
➢ Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level jantung)
➢ Pertahankan kesesejajaran (align ment) anatomis ekstremitas
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya melakukan pemantauan neurovaskuler
➢ Anjurkan menggerakan ektremitas secara rutin
➢ Anjurkan melapor jika menemukan perubahan abnormal pada pemantauan nerovaskulerr
➢ Ajarkan cara melakukan [emantauan neurovaskuler
➢ Ajarkan latihan rentang gerak pasif/aktif
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A.,Snyder, S.& Frades, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.).USA:Pearson
Education.
2. Doenges, M. E. (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for individualizing Client Care Across The Life
Span. (8thed.). Philadelphia: F.A.Davis Company.
3. Dougherty, L,& Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9thed.)UK: The Royal Marsden
4. Perry, A.G, & Potter, P. A. (2014). Nursing Procedures (8thed.).St Louis:Mosby Elsevier Wilkinson,
J.M.,Treas,L.S., Barnett,K.& Smith,M.H. (2016). Fundamental of Nursing (3rded.).Philadelphia:F.A.Davis
Company
Perawatan Pasca Seksio Sesaria I.14567
Definisi
Mengindentifikasi dan memberikan asuhan pada pasca persalinan seksio sesaria
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
➢ Monitor respon fisiologis (mis. nyeri, perubahan uterus, kepatenan jalan napas dan lokia)
➢ Monitor kondidi luka dan balutan
Terapeutik
➢ Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian pasien terkait pembedahan
➢ Pindahlan pasien ke ruang rawat nifas
➢ Motivasi mobilisasi dini 6 jam
➢ Fasilitasi kontak kulit ke kulit dengan bayi
➢ Berikan dukungan menyusui yang memadai, jika memungkinkan
Edukasi
➢ Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ubu dan bayi
➢ Ajarkan latihan ektremitas, perubahan posisi, batuk dan napas dalam
➢ Anjurkan ibu cara menyusui, jika memungkinkan
➢ Anjurkan ibu mengkonsumsi nutrisi KTP
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Alden, K.R.,Lowndermilk,D.L,Cashion,M.C.,& Perry, S.E.(2013). Matemity and Women’s Health Care E-
2. Karistrom,A.,Engstrom-Ollofsson,R.,Norbergh,K.G., Sjoling, M., & Hildingsson, I( 2007).Postoperative pain
after cesarean birth affects breastfeeding and infact care. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal
Nursing, 36(5).430-440
3. Lowdermilk,D. L., Perry, S. E., & Cashion, M.C.(2014). Metermity Nursing. Elsevier Health Sciences.
4. Prior,E., Santhakumaran, S., Gale,C., Philipps,L.H., Modi,N.,& Hyde, M.J. (2012). Breastfeeding after
cesarean delivery:a systematic review and meta-analysis of world literature. The American Journal of
clinical nutrition, ajcn-030254.
Perawatan Pascaanestesi I.06205
Definisi
Mengindentifikasi dan merawat pasien setelah menjalania anestesi general atau regional
Tindakan
Observasi
➢ Monitor fungsi respirasi (mis. kepatenan jalan napas, frekuensi napas dan saturasi oksigen)
➢ Monitor fungsi kardiovaskuler (mis. frekuensi nadi, tekanan darah, dan EKG)
➢ Monitor fungsi neurovaskuler (mis. pulsasi, motorik, sensorik)
➢ Monitor status mental (mis. tingkat kesadaran)
➢ Monitor nyeri
➢ Monitor status cairan
➢ Monitor mual dan muntah
➢ Monitor haluaran dan pengosongan urine
➢ Monitor drainase dan perdarahan
Terapeutik
➢ Beikan privasi, sesuai kebutuhan
➢ Sesuaikan ketinggian tempat tidur, sesuai kebutuhan
➢ Hangatkan tubuh pasien (mis. selimut penghangat elektrik, selimut kain) untuk mencegah hipotemia
dan menggigil, sesuai kebutuhan
➢ Berikan stimulus verbal atau taktil, jika perlu
➢ Lakukan pengekangam (restrain), jika perlu
➢ Berikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga, jika perlu
➢ Dapatkan laporan dari perawat kamarbedah dan penata/dokter anestesi
➢ Berikan oksigen
Edukasi
➢ Latih teknik napas dalam dan batuk
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antiemetik
➢ Kolaborasi pemberian meperidine untuk pencegahan menggigit pascaanestesi
Referensi
1. Bums, S. M. (2014).AACN Essentials of Critical Care Nursing (3rd ed.).New York: McGraw-Hill Education.
3. ENA (2007).Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). USA: Sauders Elsevier
4. Jeffrey L.Apfelbaum, Jeffrey H. Silverslein, Frances F. Chung, et al (2013) Practice Guidelines for
Postanesthetic Care: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Postanestheti Care. Anesthesiology, 118(2), 291-307,doi:10.1097/aln.0b013e31827773e9.
5. Perry, A.G.& Potter,P.A.(2014).Nursing Skills & Procedures (8thed.). St Louis: Elsevier.
6. Urden. L.D., Stacy,K. M., & Lough, M. E. (2017).Critical Care Nursing: Diagnosis and Management.
Elsevier Health Sciences
Perawatan Pascapersalinan I.07225
Definisi
Mengindentifikasi dan merawat ibu segera setelah melahirkan sampai dengan enam minggu
Tindakan
Observasi
➢ Monitor keadaan lokia (mis. warna,jumlah, bau, dan bekuan)
➢ Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan)
➢ Monitor nyeri
➢ Monitor status pencernaan
➢ Monitor tanda Homan
➢ Indentifikasi kemampuan ibu merawat bayi
➢ Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum
Terapeutik
➢ Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
➢ Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu
➢ Dukung ibu untuk melakukan ambulansi dini
➢ Berikan kenyamanan pada ibu
➢ Fasilitasi ibu berkemih secara normal
➢ Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal
➢ Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa pubertas
➢ Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum
➢ Diskusikan seksualitas masa postpartum
➢ Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi
Edukasi
➢ Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
➢ Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
➢ Ajarkan cara oerawatan perineum yang tepat
➢ Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. teknik distraksi, imajinasi)
➢ Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena
Kolaborasi
➢ Rujak ke konselor laktasi, jika perlu
Referensi
1. Alden, K.R.,Lowndermilk,D.L,Cashion,M.C.,& Perry, S.E.(2013). Matemity and Women’s Health Care E-
2. Chalmers,B., Mangiaterra,V.,& Porter, R. (2001). WHO principles of perinatal care; The essential
Sciences. Perinatal, and postpartum care course. Birth, 28(3),202-207
3. Lowdermilk,D. L., Perry, S. E., & Cashion, M.C.(2014). Metermity Nursing. Elsevier Health Sciences.
4. Shaw, E., Leiv, C.,Wong, S., & Kaozorowski,J,(2006). Sytematic review of the literature on postpartum
care: effectiveness of postpartum support to impove maternal parenting, mental health,quality of life
and physical health. Birth, 33(3),210-220
5. World Health Organization. (1998). Postpartum care of the mother and newborn: a practical guide:
report of a technical working group.
Perawatan Pasien Terminal I.09304
Definisi
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang dinyatakan tidak memiliki harapan sembuh
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi umum (mis. fisik, psikologis, spiritual)
Terapeutik
➢ Berikan kesempatan mengekspresikann perasaan
➢ Berikan kesempatan memenuhi kebutuhan
➢ Berikan dukungan emosional kepada keluarga dan orang terdekat
➢ Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar (mis. cairan, nutrisi, kebersihan diri, kenyamanan)
➢ Fasilitasi pengungkapan pesan atau wasiat
➢ fasilitas keluarga menerima kehilangan pasien
Edukasi
➢ ajarkan keluarga tentang proses berduka dan penanganannya
Kolaborasi
➢ kolaborasi pemberian obat anti nyeri, jika perlu
➢ kolaborasi dengan rohaniawan untuk pemenuhan kebutuhan religius-spritual
Referensi
1. Berman, A.,Snyder, S.& Frades, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing (10th ed.).USA:Pearson
Education.
3. Perry, A.G.& Potter,P.A.(2014).Nursing Skills & Procedures (8thed.). St Louis: Elsevier.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L.S.,Bametf, K.& Smith, M.H. (2016). Fundamental of Nursing (3rd ed.).
Perawatan Perineum I.07226
Definisi
Melakukan tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurangi ketidaknyamanan pada perineum
Tindakan
Observasi
➢ Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. Episiotomi)
Terapeutik
➢ Fasilitasi dalam membersihkan perineum
➢ Pertahankan perineum tetap kering
➢ Beriksn posisi nyaman
➢ Beriksn kompred es, jika perlu
➢ Bersihkan area perineum secara teratur
➢ Berikan pembalut yang menyerap cairan
Edukasi
➢ Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis. Infeksi, kemerahan,
pegeluaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
➢ Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Referensi
1. Beeckman, D., Verhaeghes, S, Defloor.T., Schoonhoven, L.,& Vanderwee, K. (2021). A 3-in-1 perineal
care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and Ph neutral soap to prevent and
treat incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinicsl trisl. Journsl of Wound
Ostomy & Coutinence Nursing, 38(6), 627-634
2. Calvert, S.,& Fleming, V. (2000). Minimizing postpartum pain: a review of research porlaining to perineal
care in childbearing women. Journal of advanced nursing, 32(2), 407-415.
3. Kettle, C. & Tohill, S. (2008). Perineal care. BMJ clinical evidence. 2008.
Perawatan Perkembangan I.10339
Definisi
Mengindentifikasi dan merawat untuk memfasilitasi perkembangan yang optimal pada aspek motoric
halus, motorik kasar, bahasa, kognitif, sosial, emosional ditiap tahapan usia anak
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pencapain tugas perkembangan anak
➢ Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukann bayi (mis. Lapar, tidak nyaman)
Terapeutik
➢ Peertahankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi premature
➢ Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu-ragu
➢ Minimalkan nyeri
➢ Minimalkan kebisingan ruangan
➢ Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
➢ Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
➢ Sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinteraksi dengan anak lainnya
➢ Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir
➢ Dukung anak mengekspresikan diri melalui penghargaan positif atau umpan balik atas usahanya
➢ Pertahankan kenyamanan anak
➢ Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan kebutuhan secara mandiri (mis. Makan, sikat gigi,
cuci tangan, memakai baju)
➢ Beryanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
➢ Bacakan cerita atau dongeng
➢ Dukung partisipasi anak disekolah, ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
➢ Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang milestone perkembangan anak dan perilaku anak
➢ Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong bayinya
➢ Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
➢ Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
➢ Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk konseling, jika perlu
Referensi
1. Corkin, D.,Liggestt, L.,& CLARKE. S. (2011). Cre Planning in Children and Young People’s Nursing (1st
ed.). USA: Wiley-Blackwell.
2. Hockenberry, M.j. and Wilson, D. (2014). Wong’s Nursing Care of infants and Children. St. Louis:
Mosby Elsevier.
3. Altimier, L.,& Philips, R.M.(2013). Newborn & infant nursing reviews the neonatal integrative
developmental care model: Seven neuroprotective core measures for family centered
developmental care. Newbom & Infant Nursing Reviews, 13, 9-22.
4. Gage, D.J., Everett, K.D., Bullock, L. (2006). Integrative Review of Parenting in Nursing Research.
Journal of Nursing Scholarship: 38;1.56-62
Perawatan Persalinan I.07227
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola proses persalinan serta mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi proses persalinan
➢ Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
➢ Monitor kesejahteraan ibu (mis. tanda vital, kontraksi: lama, frekuensi dan kekuatan)
➢ Monitor kesejahteraan janin (Gerak janin 10 x dalam 12 jam) secara berkelanjutan (DJJ dan volume air
ketuban)
➢ Monitor kemajuan persalinan
➢ Monitor tanda- tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva
membuka)
➢ Monitor kemajuan pembukaan menggunakan partograf saat fase aktif
➢ Monitor tingkat nyeri selama persalinan
➢ Lakukan pemeriksaan Leopold
Terapeutik
➢ Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit (mis. pijat, aromaterapi, hipnosis)
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
➢ Informasikan kemajuan persalinan
➢ Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
➢ Anjurkan ibu cukup nutrisi
➢ Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
➢ Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., &Perry, S. E (2013). Maternity an Women’s Health Care-
3. Elirnian, A., Lawlor, P., Figueroa, R., Wiencek, V., Garry, D., & Quirk, J. G. (2003). Intrapartum assessment
of fetal well-being: any role for a fetal admission test?. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine, 13(6), 408-413.
4. Murthy, K. S., Chakravarthy, B. K ., & Kolli, B. (2015). A Comparative study on maternal care practies in
tribal area and urban slums. J Evolution Medl Dent Sci, 4(43), 7477 -82.
5. Murray, M. (2006), Antepartal and intrapartal feta monitoring (Vol. 106). Springer Publishing Company
(book).
6. Ross-Davie, M., & Cheyne, H. (2014). Intrapartum Support: what do women want? A literatur review.
Evidence Based Midwifery, 12(2), 52-58.
Perawatan Persalinan Resiko Tinggi I.07228
Definisi
Memberikan asuhan persalinan pada janin multiple atau malposisi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi umum pasien
➢ Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin
➢ Monitor tanda-tanda persalinan
➢ Monitor denyut jantung janin
➢ Identifikasi posisi janin dengan USG
➢ Identifikasi pendarahan pascapersalinan
Terapeutik
➢ Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin, ultrasound, mesin anastesi, persediaan
resusitasi neonatal, forceps, dan pengangkat bayi ekstra
➢ Dukung orang terdekat mendampingi pasien
➢ Gunakan Tindakan pencegahan universal
➢ Lakukan perineal scrub
➢ Fasilitasi rotasi manual kepada janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
➢ Lakukan amniotomy selaput ketuban
➢ Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum, jika perlu
➢ Lakukan resutasi neonatal, jika perlu
➢ Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika perlu
➢ Motivasi Interaksi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan
➢ Dokumentasikan prosedur (mis. anestesi, forsep, ekstraksi vakum, tekanan suprapubic, manuver
McRobert, resutasi neonatal)
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
➢ Jelaskan karakteristik bayi baru lahiryang terkait dengan kelahiran beresiko tinggi (mis. memar dan
tanda forceps)
Kolaborasi
➢ Koordinasi dengan tim untuk standby (mis. neonatalogis, perawat intensif neonatal, anestesiologis)
➢ Kolaborasi pemberian anestesi maternal, sesuai kebutuhan
Referensi
1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (2014). Intrapartum care: care of
healthy women and their babies during childbirth.
2. Ll, Q., Yang, Z. Q., Mohammed, W., Feng, Y. L., Shi, H. B., & Zhou, X. (2014). Prophylactic uterine artery
embolization assisted cesarean section section for the prevention of intrapartum hemorrhage in high-
risk patients. Cardiovascular and interventioal radiology, 37(6), 1458-1463.
3. Soleimani, F. (2013). Antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in term and near-term
newborns. Archives of Iranian medicine, 16(4), 213.
4. Resaee, R. L., Lappen, J. R., & Gecsi, K. S. (2013). Antenatal and intrapartum care of the high-risk infant.
Klaus and Fanaroff’s Care of the High-Risk Neonate. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
Perawatan Pra Seksio Sesaria I.07229
Definisi
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan sebelum persalinan seksio sesaria.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
➢ Identifikasi Riwayat alergi obat
➢ Lakukan pemeriksaan laboratorium
➢ Monitor denyut jantung janin selama 1 menit
Terapeutik
➢ Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian terkait pembedahan
➢ Siapkan tindaka pembedahan (mis. persiapan fisik, persiapan psikologis)
➢ Pasang IV line (termasuk persiapan transfusi)
➢ Pasang kateter urin
Edukasi
➢ Jelaskan alasan perlunya pembedahan
➢ Anjurkan pasangan atau orang terdekat hadir saat persalinan
➢ Jelaskan proses persalinan seksio sesaria
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian premedikasi
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., &Perry, S. E (2013). Maternity an Women’s Health Care-
3. Kariström, A., Engström-Olofsson, R., Norbergh, K. G., Sjöling, M., & Hildingsson, I. (2007). Postoperative
pain after cesarean birth affects breastfeeding and infant care. Journal of Obstetric, Gynecologic, &
Neonatal Nursing, 36(5), 430-440
4. Prior, E., Santhakumaran, S., Gale, C., Philipps, L. H., Modi, N., & Hyde, M. J. (2012). Breastfeeding after
cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of world literature. The American journal of
clinical nutrition, ajcn-030254
Perawatan Rambut I.11357
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan rambut dan kulit kepala.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi pasien (mis. kesadaran, alergi shampoo, hemodinamik, konraindikasi, cuci rambut,
kebersihan kulit kepala dan rambut, kekuatan rambut)
➢ Monitor kerontokan rambut
Terapeutik
➢ Siapkan peralatan sesuai fasilitas yang ada
➢ Jaga privasi klien
➢ Atur posisi dengan kepala diganjal bantal agar air tidak membasahi tubuh (atau jika memungkinkan
pasien diposisikan Fowler atau semi-Fowler)
➢ Cuci rambut dengan melakukan pemijatan
➢ Lakukan pemberantasan kutu dan telur rambut, jika ada
➢ Keringkan rambut dengan hairdryer
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur dan tujuan perawatan rambut
➢ Ajarkan mencuci rambut sesuai kemampuan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L, S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Perawatan Retensi Urine I.04165
Definisi
Mengidentifikasi dan meredakan distensi kandung kemih.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penyebab retensi urine (mis. peningkatan tekanan uretra, kerusakan arkus refleks, disfungsi
neurologis, efek egen farmakologis)
➢ Monitor efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotik, antihistamin, opiate, calcium
channel blocker)
➢ Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi/perkusi
Terapeutik
➢ Sediakan privasi untuk berkemih
➢ Berikan rangsangan berkemih (mis. mengalirkan air keran, membilas toilet, kompres dingin pada
abdomen)
➢ Lakukan manuver Crede, jika perlu
➢ Pasang kateter urine, jika perlu
➢ Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
Edukasi
➢ Jelaskan penyebab retensi urine
➢ Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine
➢ Ajarkan caramelakukan rangsangan berkemih
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
Perawatan Selang I.14568
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang selang eksternal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
➢ Monitor kepatenan selang
➢ Monitor jumlah, warna dan konsistensi drainase selang
➢ Monitor kulit di sekiar insersi selang (mis. kemerahan dan kerusakan kulit)
Terapeutik
➢ Lakuka kebersihan tangan sebelum dan setelah perawatan selang
➢ Berikan selang yang cukup panjang untuk memaksimalkan mobilisasi
➢ Kosongkan kantong penampung, sesuai indikasi
➢ Sambungkan selang dengan alat pengisap, jika perlu
➢ Ganti selang secara rutin, sesuai indikasi
➢ Lakukan perawatan kulit pada daerah insersi selang
➢ Motivasi peningkatan aktivitas fisik secara bertahap
➢ Klem selang saat mobilisasi
➢ Berikan dukungan emosional
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
➢ Ajarkan cara perawatan selang
➢ Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Best, C., & Hitchings, H. (2010). Enternal tube feeding: From hospital to home. British Journal of Nursing,
19(3), 174-179.
2. Herter, R., & Kazer, M. (2010). Best practices in urinary catheter care. Home Healthcare Nurse, 28(6),
342-349.
3. Mongardon, N., Tremey, B., & Marty. J. (2010). Thoracentesis and chest tube management in critical
care medicine: A multicenter survey of current practice. CHEST, 138(6), 1524-1525.
4. Nazarko L. (2010). Effective evidence-based catheter management: An up-date, British Journal of
Nursing, 19(15), 948-955.
5. Perry, A. G/ & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier
Perawatan Selang Dada I.01022
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang terpasang selang dada.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang dada
➢ Monitor kebocoran udara dari selang dada
➢ Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran selang (undulasi cairan pada selang)
➢ Monitor tanda dan gejala pneumothoraks
➢ Monitor penurunan produksi gelembung, undulasi dan gelombang pada tabung penampung cairan
➢ Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)
➢ Monitor posisi selang dengan sinar X
➢ Monitor krepitasi di sekitar selang dada
➢ Monitor tanda-tanda akumulasi cairan intrapleural
➢ Monitor volume, warna, dan konsistensi drainase dari paru-paru
➢ Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
➢ Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah pemasangan atau perawatan selang dada
➢ Pastiksn sambungan selang tertutup sempurna
➢ Klem selang saat penggantian tabung
➢ Berikan selang yang cukup Panjang untuk mempermudah Gerakan
➢ Lakukan kultur cairan dari selang dada, jika perlu
➢ Fasilitasi batuk, napas dalam dan ubah posisi setiap 2 jam
➢ Lakukan perawatan di area pemasangan selang setiap 48-72 atau sesuai kebutuhan
➢ Lakukan penggantian tabung (seal) secara berkala
➢ Lakukan pelepasan selang dada, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Ajarkan cara perawatan selang
➢ Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Briggs, D. (2010). Nursing care and management of patients with intrapleural drains. Nursing Standard.
24(21), 47-56.
4. Mongardon, N., Tremey, B., & MartY. J. (2010). Thoracentesis and chest tube management in critical
care medicine: A multicenter survey of current practice. CHEST, 138(6), 1524-1525.
Perawatan Telinga I.06206
Definisi
Mengidentifikasi, merawat dan mencegah gangguan pada telinga dan pendengaran
Tindakan
Observasi
➢ Periksa fungsi pendengaran
➢ Monitor tanda dan gejala infeksi telinga (mis. inflamasi dan pengeluaran cairan)
➢ Monitor tanda dan gejala disfungsi telinga (mis. nyeri, nyeri tekan, gatal, perubahan pendengaran,
rinitis, vertigo)
➢ Lakukan tes pendengaran, jika perlu
Terapeutik
➢ Bersihkan telinga luar
➢ Bersihkan serumen telinga dengan kapas yang lembut
➢ Lakuka irigasi telinga, jika perlu
➢ Hindari paparan suara keras
Edukasi
➢ Jelaskn tanda dan gejala disfungsi pendengaran
➢ Informasikan orang tua vaksin yang dapat mencegah gangguan pendengaran (mis. rubella, campak,
mumps)
➢ Anjurkan menggunakan sumbat telinga saat berenang atau di dalam pesawat, jika perlu
➢ Ajarkan cara membersihkan telinga luar
➢ Ajarkan cara menggunakan dan merawat alat bantu pendengar
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentalis of nursing (10th ed.).USA:
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016) . Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Perawatan Skin Graft I.14571
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien dengan luka skin graft
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kondisi umum (mis. demam, tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh)
➢ Monitor kondisi skin graft (mis. ukuran luka, hematoma, kontraktor graft, nekrosis)
➢ Monitor adanya tanda-tanda infeksi pada luka skin graft (mis. pendarahan, tanda-tanda infeksi, eksudat)
Terapeutik
➢ Terapkan teknik aseptik selama merawat luka skin graft
➢ Lakukan perawatan luka skin graft 2 hari sekali atau sesuai kondisi luka
➢ Bersihkan luka dengan NaCl 0.9% atau aquadest
➢ Bersihkan darah/cairan yang mengering dan nekrotik, sesuai protokol
➢ Hindari melakukan nekrotomi kecuali nekrosis makin melebar
➢ Lindungi Luka skin graft dari trauma dan gesekan
➢ Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
➢ Catat perkembangan luka (mis. ukuran luka, tanda-tanda infeksi, hematoma, kontraktor graft, nekrosis,
eksudat, keluhan pasien)
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
➢ Anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
➢ Anjurkan mengkonsumsi makan tinggi kalori dan tinggi protein
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anonim (2013). Dressings and Care of Skin Graft Sites: A Review of Clinical Evidence and Guidelines
Canadian Agency for Drug an Techonologies in health.
Perason Education.
4. Grande (2017). Skin Grafting Treatment and Management.
http://emedicine.medscape.com/article/1129479. treatment#d12.
5. Perry, A.G. & Potter, P.A (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Perawatan Stoma I.04166
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kebersihan dan kesehatan stoma serta mencegah terjadinya komplikasi
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kondisi umum pasien (mis. kesadaran, tanda-tanda vital)
➢ Periksa kondisi stoma pasien (mis. waktu pembuatan stoma, jenis stoma, karakteristik stoma,
komplikasi, karakteristik feses)
➢ Identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang stoma
Terapeutik
➢ Bebaskan area stoma dari pakaian
➢ Terapkan teknik aseptik dan keamanan selama merawat stoma
➢ Buang dan bebaskan stoma dari kantung sebelumnya
➢ Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
➢ Ukur stoma dengan pedoman pengukuran
➢ Siapkan plate dan kantung stoma baru
➢ Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
➢ Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan gesper
Edukasi
Kolaborasi
➢ Jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma
Referensi
1. Bernan, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier
4. Wilkinson, J.M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Perawatan Sirkumsisi I.14570
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka sirkumsisi serta mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat
sirkumsisi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi umum (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuh, tingkat nyeri, tanggal
sirkumsisi)
➢ Periksa kondisi luka (mis. ukuran luka, jenis luka, pendarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudate, bau
luka, kondisi jaringan tepi luka)
➢ Monitor adanya pendarahan (mis. warna balutan, rembesan darah)
➢ Monitor terjadinya komplikasi pascasirkumsisi (mis. concealed penis, phimosis, skin bridge, retensi
urine, flstula, nekrosis, hipospadia iatrogenik)
➢ Monitor haluaran urine dan nyeri saat buang air kecil
Terapeutik
➢ Terapkan teknik aseptik selama merawat luka sirkumsisi
➢ Terapkan atraumatik care pada pasien anak-anak
➢ Rendam penis dengan cairan antiseptik hangat-hangat kuku selama 10-15 menit jika balutan melekat
pada penis
➢ Lepas balutan secara perlahan
➢ Ganti balutan setiap hari atau sesuai indikasi
➢ Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
➢ Catat perkembangan luka
➢ Hentikan pendarahan, jika terjadi
Edukasi
➢ Anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
➢ Anjurkan penggunaan celana pelindung khusus untuk mencegah nyeri akibat gesekan pakaian
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Referensi
1. Abdulwahab & Mungadi (2013). Techniquas of Male Circumcision. Journal of Surgical Technologi, 5(1), 1-7
Pearson Education.
4. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis : Elsevier.
Perawatan Selang Gastrointestinal I.03133
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi pemasangan selang gastrointestinal (mis. kesadaran pasien, kemampuan menelan,
frekuensi muntah, status puasa)
➢ Monitor kepatenan selang gastrointestinal
➢ Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akbit fiksasi
➢ Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit
➢ Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang keluar dari selang, residu sebelum
pemberian makan
Terapeutik
➢ Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
➢ Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol
➢ Irigasi selang sesuai protokol
➢ Rawat hidung dan mulut tiap shift atau sesuai protokol
➢ Pertahankan kelembaban mulut
➢ Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10TH ed.). USA:
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9TH ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8TH ed.). St. Louis: Elsevier
4. Wilkinson, J.M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd Ed.).
Perawatan Selang Umbilikal I.14569
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat akses infus umbilikal
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda-tanda infeksi pada area sekitar Umbilikal
➢ Monitor adanya pendarahan
➢ Monitor adanya tanda-tanda selang terlepas (mis. kemerahan pada sekitar umbilikal, adanya
bekuan/gumpalan darah pada kateter
➢ Identifikasi adanya bekuan darah dan gelembung udara
Terapeutik
➢ Pertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
➢ Pertahankan keutuhan perlekatan plester
➢ Pertahankan posisi bayi telentang
➢ Bilas kateter dengan cairan heparin
➢ Ubah stopcock setiap hari, jika perlu
➢ Lepas kateter dengan menarik kateter pelan-pelan selama 5 menit atau sesuai protokol
Edukasi
➢ Ajarkan ibu cara merawat selang umbilikal
➢ Anjurkan ibu mempertahankan area umbilikal tetap kering dan basah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Corkin, D., Liggett, L., & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People's Nursing (1st ed.).
2. Hockenberry, M. J. and Wilson, D. (2014). Wong's Nursing Care of Infants and Children. St. Louis: Mosby
Elsevier.
3. Nowacka, et Al (2011). Complication of Umbilical vein catheterization. Case Report. Pol J Radiol, 76(3),
70-73. www.ncbi.nim.nih.gov
4. Wilkinson, M.J., Treas, S.L. Barnett, K., & Smith, H.M. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Perawatan Sirkulasi I.02079
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa sirkulasi Perifer (mis. nadi Perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankie-brachial index)
➢ Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar
kolesterol tinggi)
➢ Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
➢ Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan perfusi
➢ Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
➢ Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
➢ Lakukan pencegahan infeksi
➢ Lakukan perawat kaki dan kuku
➢ Lakukan hidrasi
Edukasi
➢ Anjurkan berolahraga rutin
➢ Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
➢ Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
➢ Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
➢ Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat Beta
➢ Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
➢ Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bonham, P.A., Flemister, B. G., Goldberg, M., Crawford, P.E., Johnson, J.J., & Varnado, B.F. (2009).
What's new in lower-extremity arterial disease? WOCN's 2008 clinical practice guideline. Journal of
Wound. Ostomy & Continence Nursing, 36(1), 37-44.
2. Conen, D., Everett, B., Kurth, T., Creager, M.A., Burung, J.E., Ridker, P.M., Et al. (2011). Smoking, smoking
status, and risk for symptomatic peripheral artery disease in women: A. cohort study. Annals of
Internal Medicine, 154(11), 719-726
3. Lawson, G. (2010). The importance of obtaining ankle-branchial indexes in older adullts: The other vital
sign. Journal of Vascular Nursing, 23(2), 46-51.
4. Lewis, S. L., Dirksen, S.R., Haitkempar, M.M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assessment and management of clinical promblems (9th ed.). St.Louis, Missouri: Mosby
Elsevier.
5. Selby, M. (2008). Peripheral arterial disease. Practice Nurse, 36(7), 33-34, 36-37. Sieggreen, M. (2008).
Understanding critical limb ischemia. Nursing, 38(10), 50-56.
6. Ward, C. (2010). Peripheral arterial disease. MEDSURG Nursing, 19(4), 247-248.
Perawatan Terminasi Kehamilan I.07230
Definisi
Mengidenfisikasi dan memberikan asuhan terminasi kehamilan (melakukan aborsi spontan atau elektif)
sesuai dengan standar pelayanan yang sudah ditetapkan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda-tanda aborsi spontan (mis. penghentian kram, peningkatan tekanan pelvis, dan hilangnya
cairan ketuban)
➢ Monitor tanda-tanda syok
➢ Monitor pendarahan dan kram
➢ Lakukan pemeriksaan vagina
Terapeutik
➢ Berikan informed consent
➢ Siapkan secara fsisik dan psikologis untuk menjalani prosedur aborsi
➢ Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan emosional
➢ Pasang jalur intravena
➢ Fasilitasi persalinan, sesuai usia gestasi janin
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur yang dijalani (mis. kuret suction, pelebaran dan kuretase, dan evaluasi uterus)
➢ Jelaskan sensasi yang mungkin dialami
➢ Anjurkan melapor jika ada tanda-tanda peningkatan perdarahan, kram meningkat, gumpalan atau
jaringan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan
➢ Kolaborasi pemberian analgesik
➢ Kolaborasi pemberia antibiotik
➢ Kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi (mis. supositoria
prostaglandin, prostaglandin intraamniotik, oksitosin intavena)
Referensi
1. Berer, M. (2013). Termination of pregnancy as emergency obstetric care:the interpretation of Catholic
health policy and the consequences for pregnant women: An analysis of the dealth of Savita
Halappanavar in ireland and similar cases. Reproductive health matters,21(41), 9-17
2. Hawkins, A., Stenzel, a., Taylor. J., Chock, V. Y., & Hudgint, L. (2013). Variables Influemcing pregnancy
terminationfollowing prenatal diagnosis of fetal chromosome abnormalities. Journal of Genetic
counseling, 22(2), 238-248
3. Kopp Kallner, H., Gomperts, R., Salomonsson, E., Johansson, M., Marions, L., & Gemzall-Danielsson,
K.(2015) The efficacy, safety and acceptability of medical termination of pregnancy provided by standard
care by doctors or by nurse-midwlves: a randomised controlled aquivalence trial. BJOG: An Intenational
Journal of Obstetrics & Gynaecology, 122(4), 510-517
4. Scott, C. J., Futter, M., & Wonkam. A. (2013). Prenatal diagnosis and temination of pregnancy: perspetives of South
African parents of children with Down syndrome. Journal of community genetics, 4(1), 87-97.
5. Tararbit, K., Bui, T. T. T., Lelong, N., Thieulin, A. C., Goffinet, F., & Khoshnood, B. (2013). Clinical and
socioeconomic predictors of pregnancy termination for fetuses with congenital heart defects: a
population-based evaluation. Prenatal diagnosis, 33(2), 179-186.
Perawatan Tirah Baring I.14572
Definisi
Meningkatkan kenyamanan serta mencegah komplikasi pasien yang menjalani tirah baring.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kondisi kulit
➢ Monitor komplikasi tirai baring(mis. kehilangan massa otot, sakit punggung, konstipasi, stress, depresi,
kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)
Terapeutik
➢ Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia
➢ Posisikan senyaman mungkin
➢ Pertahankan seprei tetap kering, bersih, dan tidak kusut
➢ Pasang sideraiis, jika perlu
➢ Posisikan tempat tidur dekat dengan nursetation, jika perlu
➢ Dekatkan posisi meja tempat tidur
➢ Berikan latihan gerak aktif atau pasif
➢ Pertahankan kebersihan pasien
➢ Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
➢ Berikan stocking antiembolime, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan tirah baring
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Mersden
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skill & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier.
4. Wilkinson, J. M., Tress, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Perawatan Trakheostomi I.01023
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat bersihan dan kepatenan jalan napas serta mencegah komplikasi akibat
trakeostomi.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab, atau tanda dan gejala sumbatan jalan napas yang
membutuhan pengisapan
➢ Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau sekresi yang berubah warna pada stoma
Terapeutik
➢ Posisikan semi-Fowler
➢ Pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung mata
➢ Lakukan pengisapan trakeostomi, sesuai indikasi
➢ Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
➢ Siapkan set ganti balutan steril
➢ Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
➢ Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan nondominan
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur tindakan
➢ Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan (mis. tanda dan gejala infeksi stoma)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Burns, S. M. (2014). AACN Essentiels of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGrow-IIII Education.
5. Wilkinson, J. M., Tress, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd
ed.).Philadelphia: F. A. Davis Company.
Perawatan Traksi I.05182
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang traksi untuk mengimobilisasi dari menstabilkan
bagian tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kemampuan perawatan dri saat terpasang traksi
➢ Monitor alat fiksasi ekternal
➢ Monitor tempat insersi pen (pin)
➢ Monitor tanda-tanda kerusahakan intergritas kulit apa area penonjolan tulang
➢ Monitor sirkulasi, pergerakan, dan sensasi pada ekstremita yang cedera
➢ Monitor adanya komplikasi immobilisasi
Terapeutik
➢ Posisikan tubuh pada kesejajaran (alignment) yang tepat
➢ Pertahankan posisi baring yang tepat di tempat tidur
➢ Pastikan beban traksi terpasang tepat
➢ Pastikan tali dan katrol bebas menggantung
➢ Pastikan tarikan tali dan beban tetap berada bdisepanjang sumbu tulang fraktum
➢ Amankan beban traksi saat menggerakan pasien
➢ Lakukan perawatan area insersi pin
➢ Lakukan perawatan kulit pada area-area gesekan
➢ Pasang trapesius (trapeze) untuk bergerak di tempat tidur, jika tersedia
Edukasi
➢ Anjurkan perawatan alat penopang (brace), sesuai kebutuhan
➢ Anjurkan perawatan alat fiksasi eksternal, sesuai kebutuhan
➢ Anjurkan pentingnya nutrisi yang memai untuk penyembuhan tulang
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding , M. M. (2014). Medical-surgical
Perawatan Urostomi I.04167
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan pasien yang menjalani urostomi serta pencegahan terjadinya
komplikasi.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kondisi umum (mis. kesadaran, tanda-tanda vital)
➢ Periksa kondisi urostomi (mis. waktu pembuatan urostomi, jenis urostomi, karakteristik urostomi,
komplikasi, karakteristik urine)
➢ Periksa kemampuan dan pengetahuan pasien terhadap urostomi Terapeutik
Terapeutik
➢ Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan, jika perlu
➢ Siapkan pasien: jaga privasi dan bebaskan area urostomi dari pakaian
➢ Lakukan irigasi urotomi setiap 4-6 jam untuk mencegah penumpukan mukus yang dapat menyumbat
aliran urine
➢ Gunakan 50-60 cc NaCl 0,9% atau aquadest untuk irigasi
➢ Terapkan teknik aseptik dan keamanan pasien selama merawat urostomi
➢ Bebaskan urostomi dari kantung sebelumnya
➢ Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
➢ Siapka plateatau powder sesuai kebutuhan
➢ Pasang kantung dan plate stoa yang baru gesper, jika perlu
Edukasi
➢ Ajarkan cara merawat stoma
➢ Jelaskan tanda-tanda perburukan urostomi dan distensi kantung kemih
Kolaborasi
➢ Kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma
Referensi
Pearson Education.
3. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding , M. M. (2014). Medical-surgical
Perencanaan Pulang I.12465
Definisi
Memfasilitasi perencanaan kebutuhan yang diperlukan pasien sejak msk rumah sakit sampai setelah
meninggalkan rumah sakit
Tindakan
Observasi
➢ Idenfifikasi indikasi pemulangan pasien
➢ Identifikasi kesiapan pulang pasien
➢ Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien
➢ Monitor respon pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
Terapeutik
➢ Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
➢ Siapkan pasien dan kelurga mendapatkan informasi tentang pelayanan rujukan, jika akan dirujuk
➢ Siapkan transportasi yang akan digunakan untuk pemulangan
➢ Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju dengan aman
Edukasi
➢ Jelaskan tindak lanjut perawatan dan pengobatan selajutnya
➢ Ajarkan cara melakukan perawatan secara mandiri di rumah
➢ Anjurkan berperilaku hidup sehat selama di rumah
➢ Anjurkan keluarga memberikan dukugan perawatan secara mandiri
Kolaborasi
➢ Koordinasikan usulan perencanaaan pulang kepada tim kesehatan lain
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed). USA:
Pearson Education.
2. Birjandi, A. & Lisa M. B. (2008). Discharge planning Handbook for Healthcare: Top 10 Secrets to Unloking
a New Revenue Pipeline. London: CRC Press.
3. Bull, M.J. (2000). Discharge planning for older people: A Review of Current Research. British Journal of
Community Nursing, 5(2), 70.
5. Perry, A. G. & & Potter, P. A. (2014). Nursing Skill & Procedures (8th ed). St Louis: Elsevier
6. Shirley, A. (2008). Discharge planning begins with admission. Journl of Vascular Nursing, 26(3), 89.
7. Wilkinson, J. M., Tress, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.).
Persiapan Pembedahan I.14573
Definisi
Mengidentifikasi dan menyiapkan pasien untu menjalani prosedur operasi dan mencegah komplikasi serta
perburukan saat prosedur operasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi umum pasien (mis. Kesadaran, hemodinamik, konsumsi antikoagulan, jenis operasi,
jenis anestesi, penyakit penyerta [seperti DM, hipertensi, jantung, PPOK, asma], pengetahuan tentang
operasi, kesiapan psikologis)
➢ Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, BB, EKG
➢ Monitor kadar gula darah
Terapeutik
➢ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kimia darah (mis. darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati)
➢ Fasilitasi pemeriksaan penunjang (mis. foto thoraks, pemeriksaan x-ray)
➢ Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
➢ Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu tubuh
➢ Mandikan dengan cairan antiseptik (mis. chlorheksdin 2 %) minimal 1 jam dan maksimal malam hari
sebelum pembedahan
➢ Pastikan kelengkapan dokumen-dokumen preoperasi (mis. surat persetjuan operasi, hasil radiologi, hasil
laboratorium)
➢ Tranfer ke kamar operasi dengan alat tranfer yang sesuai (mis. kursi roda, tempat tidur)
Edukasi
➢ Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi
➢ Jelaskan wakt puasa dan pemberian obat premedikasi (jika ada)
➢ Latih teknik batuk efektif
➢ Latih teknik mengurangnyeri pascaoperatif
➢ Anjurkan menghentikan obat antikoagulan
➢ Ajarkan cara mandi dengan antiseptik
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat sebelum pembedahan (mis. antibiotik, antihipertensi, antidiabetik)
➢ Koordinasi dengan petugas gizi tentang jadwal puasa dan diet pasien
➢ Kolaborasi dengan dokter bedah jika mengalami peningkatan suhu tubu, hiperglikemia, hipoglikemia,
atau perburukan kondisi
➢ Koordinasi dengan perawat kamar bedah
Referensi
1. Allegranzi et al.(2016). New recommendations on intraoperative and postoperative for surgical site
infectionprevention: an evidence-based perspective. www.thelancet.com/infection.
2. CDC (2017). Guideline for Disinfection and Sterilization. Last update 15 februari 2017. Diunduh pada
tanggal 23 sept 2017 melalui https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection
3. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 th ed.). UK: The Royal
4. Lewis,S. L, Dirksen S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical
nursing: Assessment and management of clinical problems (9th ed.) St Louis: Mosby Elsevier
5. Perry, A. G. & Potter, P. A (2014). Nursing Skills & Procedures(9th ed.) St Louis: Mosby Elsevier
6. Vitalea et.at (2013). Practice Guideline (BPG) for surgical site infection (SSI) prevention in higt-risk
pediatric spine surgery. Journal Pediatric & Orthopaedic. 33(5);471-8
Persiapan Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) I.14574
Definisi
Mengidentifikasi dan menyiapkan pemeriksaan untuk menentukan perkembangan janin dan memberikan
informasi yang akurat dan non-invasif, tanpa rasa sakit, dan aman.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan
➢ Indikasi pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan
➢ Monitor hasil pemeriksaan
Terapeutik
➢ Siapkan peralatan
➢ Siapkan pasien secara fisik dan emosional
➢ Diskusikan hasil pemeriksaan dengan tim medis
➢ Jadwalkan pemeriksaan ulang atau prosedur tambahan, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
➢ Anjurkan puasa minimal 8 jam, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Lowdermilk, D. L., Perry, S. E., & Cashion, M. C. (2014). Maternity Nursing. Elseivier Health Sciences.
2. Burden, C., Preshaw, J., White. P., Draycott, T. J., Grant, S., & Fox, R. (2013). Usability of virtual-reality
simulation training in obstetric ultrasonography: a prospective cohort study. Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology, 42(2), 213-217.
3. Callen, P. W. (2016). The obstetric ultrasound examination. Ultrasonography in Obstetrics and
Gynecology, 1-17.
4. Sovio, U., White, I. R., Dacey, A., Pasupathy, D., & Smith, G. C. (2015). Screening for fetal growth
Outcomes Prediction (POP) study: a prospective cohort study. The Lancet, 386(10008), 2089-2097.
Pertolongan Pertama I.02080
Definisi
Memberikan penanganan dasar dan segera pada kondisi kegawatdaruratan baik dengan alat maupun
tanpa alat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan
➢ Identifikasi respon pasien dengan AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive)
➢ Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
Terapeutik
➢ Meminta pertolongan, jika perlu
➢ Lakukan RICE (rest, ice, compression, elevation) pada cedera otot ekstermitas
➢ Lakukan pengehentian perdarahan (mis. Penekanan, balut tekan, pengaturan posisi)
➢ Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun dan air mengalir
➢ Lepaskan sengatan dari kulit
➢ Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan pinset atau alat yang sesuai
Edukasi
➢ Ajarkan teknik perawatan luka
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat-obatan (mis. Antibiotik profilaksis, vaksin, antihistamin, antiinflamasi dan
analgetik), jika perlu
Referensi
1. American College of Emergency Phisicians (2014). First Aid Manual (5th ed.). New York: DK Publishing.
3. ENA (2007). Emergency Nursing Care Curriculum (6th ed.). USA: Sauders Elsevier
Pijat Laktasi I.03134
Definisi
Meningkatkan produksi ASI dengan memicu hormon oksitosin melalui pemijatan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kondisi mammae dan putting
➢ Identifikasi keinginan ibu untuk menyusui
➢ Identifikasi pengetahuan ibu tentang menyusui
Terapeutik
➢ Posisikan ibu dengan nyaman
➢ Pijat mulai dari kepala, leher, bahu, punggung dan payudara
➢ Pijat dengan lembut
➢ Pijat secara melingkar (butterfly stroke)
➢ Pijat secara rutin setiap hari
➢ Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui dengan memberikan pujian terhadap
perilaku positif ibu
➢ Libatkan suami dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat tindakan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson, L., Kynoch, K., & Kildea, S. (2016). Effectiveness of breast massage in the treatment of women
with breastfeeding problems: a systematic review protocol. JBI database of systematic review and
implementation reports, 14(8), 19-25.
3. Wltt, A. M., Bolman, M., Kredit, S., & Vanic, A. (2016). Therapeutic breast massage in lactation for the
management of engorgement, plugged ducts, and mastitis. Journal of Human Lactation, 32(1), 123-131.
Promosi Antisipasi Keluarga I.12466
Definisi
Meningkatkan kesiapan keluarga untuk mencegah perkembangan atau krisis situasi akibat masalah
kesehatan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau masalah perkembangan serta dampaknya pada kehidupan
pasien dan keluarga
➢ Identifikasi metode pemecahan masalah yang sering digunakan keluarga
Terapeutik
➢ Fasilitasi dalam memutuskan strategi pemecahan masalah yang dihadapi keluarga
➢ Libatkan seluruh anggota keluarga dalam upaya antisipasi masalah kesehatan, jika memungkinkan
➢ Lakukan kunjungan kepada keluarga secara berkala, jika perlu
➢ Buat jadwal aktivitas bersama keluarga terkait masalah kesehatan yang dihadapi
Edukasi
➢ Jelaskan perkembangan dan prilaku yang normal kepada keluarga
Kolaborasi
➢ Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait lainnya, jika perlu
Referensi
1. Espinoza, J., Chen, A.,Crozco, J., Deanvenport-Saman, A., & Yin, L. (2017). Effect of personal activity
trackers on weight toss in families enrolled in acomprehensive behavioral family-lifestyle intervention
program in the federally qualified health center setting: A randomized controlled trial. Contemporary
Clinical Trials Communications, 7, 86-94. https://doi.org/10. 1016/j.conctc.2017 .06.004
2. Kaakinen, J.R., Coehio, D .P ., Steele, R., Tabacco, A., & Hanson, S.M.H. (2015). Family Health Care
Nursing:Theory, Practice, and Research (5th ed.). Philladhelpia: F.A. Davis Company.
3. Kilburn, J.E., Shapiro, C, J., & Hardin, J. W. (2017). Linking implementation of evidence-based parenting
programs to outcomes in early intervention. Research in Developmental Disabilities, 70. 50-58.
Promosi Asi Eksklusif I.03135
Definisi
Meningkatkan kemampuan ibu dalam memberikan ASI secara eksklusif (0-6 bulan)
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal, postnatal
Terapeutik
➢ Fasilitasi ibu melakukan IMD (inisiasi menyusu dini)
➢ Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
➢ Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusu
➢ Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
➢ Diskusikan dengan keluarga tentang ASI eksklusif
➢ Siapkan kelas menyusui pada masa prenatal minimal 2 kali dan periode pascapartum minimal 4 kali
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
➢ Jelaskan pentingnys menyusui di malam hari untuk mempertahankan dan meningkatkan produksi ASI
➢ Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI (mis. Berta badan meningkat, BAK lebih dari 10 kali/hari, warna
urine tidak pekat)
➢ Jelaskan manfaat rawat gabung (rooming in)
➢ Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan
➢ Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI
➢ Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan bayi
➢ Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah, walaupun kondisi ibu atau bayi terpisah
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M, C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women’s Health Care
2. Lowdermilk, D. L., Perry, S. E., & Cashion, M. C. (2014). Maternity Nursing. Elsevier Health Sciences.WHO
(2011). Breastfeeding Counsellor Training Course.
Promosi Berat Badan I.03136
Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
➢ Monitor adanya mual dan muntah
➢ Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
➢ Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit, serum
Terapeutik
➢ Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
➢ Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus, makanan yang
diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
➢ Hidangkan makanan secara menarik
➢ Berikan suplemen, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
➢ Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Perason Education.
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Menual of Clinical Nursing Procedurs (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Jeong, J.S. (2011). Nutritional Approach to Fallure to Thrive. Korean Journal of Pediactris; 54(7):227-281.
www.ncbi.nim.nih.gov/pmc/articles/PMC3195791.Perry, A.G, & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills &
Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Philadhelpia: F. A. Davis Company.
Promosi Citra Tubuh I.09305
Definisi
Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi terhadap fisik pasien
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
➢ Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh
➢ Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial
➢ Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
➢ Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
Terapeutik
➢ Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
➢ Diskusikan perbedaan penampilan fisik tehadap harga diri
➢ Diskusikan akibat perubahan pubertas, kehamilan dan penuaan
➢ Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis. luka, penyakit, pembedahan)
➢ Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis
➢ Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
➢ Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
➢ Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
➢ Anjurkan menggunakan alat bantu (mis. Pakaian, wig, kosmetik)
➢ Anjurkan mengikuti kelompok pendukung (mis. Kelompok sebaya)
➢ Latih fungsi tubuh yang dimiliki
➢ Latih peningkatan penampilan diri (mis. Berdandan)
➢ Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain maupun kelompok
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Cash, T. F., Santos, M. T., & Williams, E. F. (2005). Coping with body-image threats and challenges:
Validation of the body image coping strategies inventory. Journal of Psychosomatic Research, 58(2), 190-
199.
2. Scheffers, M., van Busschbach, J.,T., Bosscher, R. J., Aerts. L. C., Wiersma, D., & Schoevers, R. A. (2017).
Body image in patients with mental disorders: Characteristic, associations with diagnosis and treatment
outcome. Comprehensive Psychiatry, 74, 53-60.
3. Smith-Jackson, T., Reel, J. J., & Thackkeray, R. (2014). The practical applicationof promoting positive
body image on a college campus: Insights from freshmen women. American Journal of Health Education,
45(2), 105-111
Promosi Dukungan Keluarga I.13488
Definisi
Meingkatkan partisipasi anggota kelurga dalam perawatan emosional dan fisik.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi sumber daya fisik, emosional, dan pendidikan keluarga
➢ Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota kelurga
➢ Identifikasi presepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan perilaku pasien
➢ Identifikasi stressor situasional anggota keluarga lainnya
➢ Identifikasi gejala fisik akibat stress (mis, mual, muntah, ketidakmampuan)
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang nyaman
➢ Fasilitas program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota keluarga
➢ Dsikusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan
➢ Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan
➢ Diskusikan jenis perawatan di rumah
➢ Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
➢ Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan hubungan keluarga
➢ Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
➢ Hargai mekanisme perawatan yang digunakan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yang dijalani pasien pasien
➢ Anjurkan keluarga bersikap asertif
➢ Anjurkan meningkatan aspek positif dari situasi yang dijalani pasien
Referensi
1. Gayathri, N., & Karthikeyan, P. (2016). The role of self-efficacy and social support in improving life
satisfaction: The mediating role of work-family enrichment. Zeitscrift Fur Psychologie/Journal of
Psychology, 224(1), 25-33. Doi:http://dx.doi.org/10.1027/2151-2604/a000235.
2. Heller, T., Roccoforte, J. A., Hsieh, K., Cook, J. A., & Pickett, S. A. (1997). Benefits of support groups for
families of adults with severe mental illness. American Journal of Orthopsychiatry, 67(2), 187-198.
3. Kaakinen, J.R., Coehlo, D. P., Steele, R., Tabacco, A., & Hanson, S. M. H. (2015). Family Health Care
Nursing Theory, Practice, and Research (5th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
4. Lim, S., & Lee, A. (2011). Work and nonwork outcomes of workplace incivility: Does family support help?
Journal of Occupational Health Psychology, 16(1), 95-111. Doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0021726.
Promosi Dukungan Sosial I.13489
Definisi
Meingkatkan kemampuan untuk berinteraksi dengan orang lain.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kekuatan dan kelemahan dalam menjalin hubungan
Terapeutik
➢ Pertahankan kesabaran dan kejujuran dalam mengembangkan hubungan
➢ Berikan umpan balik positif terhadap aktivitas yang dilakukan
➢ Motivasi berpartisipasi dalam kegiatan individu, kelompok, dan sosial
➢ Motivasi untuk mempertahankan komunikasi verbal
➢ Motivasi melakukan aktivitas di luar dan lingkungan baru (mis. Jalan-jalan, berbelanja)
➢ Diskusikan perencanaan kegiatan yang akan datang
Edukasi
➢ Anjurkan interaksi dengan orang lain yang memiliki kepentingan dan tujuan sama
➢ Anjurkan penggunaan alat bantu (miss. Kacamata dan alat bantu dengar)
➢ Anjurkan berbagi masalah dengan orang lain
➢ Anjurkan untuk menghormati hak orang lain
➢ Anjurkan mengekspresikan kemarahan secara tepat
➢ Anjurkan perencanaan kegiatan khusus
➢ Latih peningkatan kemampuan yang dimiliki
➢ Latih permainan peran dalam keterampilan komunikasi
Kolaborasi
➢ Rujuk ke kelompok keterampilan, jika perlu
Referensi
1. Gayathri, N., & Karthikeyan, P. (2016). The role of self-efficacy and social support in improving life
satisfaction: The mediating role of work-family enrichment. Zeitscrift Fur Psychologie/Journal of
Psychology, 224(1), 25-33. Doi:http://dx.doi.org/10.1027/2151-2604/a000235.
2. Leinonen, J. A., Solantaus, T. S., & Punamaki, R. (2003). Social support and the quality of parenting under
economic pressure and workload in finland: The role of family structure and parental gender. Journal of
Family Psychology, 17(3), 409-418. doi:http://dx.doi.org/10.1037/0893-3200.17.3.409.
Promosi Dukungan Spiritual I.09306
Definisi
Meingkatkan rasa seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, sesuai kebutuhan
➢ Identifikasi perspektif spiritual, sesuai kebutuhan
Terapeutik
➢ Perlakukan pasien dengan bermartabat dan terhormat
➢ Tunjukan keterbukaan, empati dan kesediaan mendengarkan perasaan pasien
➢ Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan mendukung
➢ Gunakan teknik klarifikasi untuk membantu menilai keyakinan, jika perlu
➢ Fasilitasi mengekspresikan dan meredakan amarah secara tepat
➢ Motivasi meninjau kehidupan masa lalu dan fokus pada hal yang memberikan kekuatan spiritual
➢ Motivasi berinteraksi dengan anggota keluarga, teman, dan lainnya
➢ Dorong privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
➢ Motivasi partisipasi dalam kelompok pendukung
➢ Motivasi penggunaan sumber spiritual, jika perlu
➢ Jadwalkan kunjungan pembimbing spiritual, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan mengingat kenangan hidup
➢ Anjurkan untuk berdoa
➢ Anjurkan penggunaan medis spiritual (miss. Teknik napas dalam, imajinasi terbimbing, meditasi)
Referensi
1. Bekelman, D. B., Dy. S. M., Wittstein, I. S., Hendricks, D. E., Yamashita, T. E., & Gottlieb, S. H. (2007).
Spiritual well-being and depression in patients with heart fallure. Journal of General Medicine, 22(4),
470-7. Doi:http://dx.doi.org/10.1007/s11606-006-0044-9
2. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016).Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Person Education.
3. Ellis, M. R., Thomlinson, P., Gemmill, C., & Harris, W. (2013). The spiritual needs and resources of
hospitalized primary care patients. Journal of Religion and Health, 52(4), 1306-18.
Doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10943-012-9575-z.
Promosi Edukasi Laktasi di Komunitas I.12467
Definisi
Upaya peningkatan perilaku menyusui di masyarakat melalui edukasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perilaku menyusui di komunitas
➢ Identifikasi adanya kelompok pendukung ASI atau kader kesehatan
➢ Monitor berat badan bayi setiap 2 minggu atau setiap 1 bulan
Terapeutik
➢ Bentuk kelompok pendukung ASI dan kader terlatih, jika belum ada
➢ Sosialisasikan pada ibu hamil tentang ASI minimal 2 kali
➢ Libatkan suami, keluarga dan masyarakat sekitar untuk mendukung ibu menyusui
Edukasi
➢ Adakan penyuluhan tentang manfaat, posisi, perlekatan dan permasalahan selama menyusui oleh
tenaga kesehatan atau kader atau kelompok pendukung ASI
➢ Anjurkan kader berkunjung pada ibu postpartum kurang dari 2 minggu
➢ Anjurkan kader mendampingi ibu selama menyusui eksklusif (6 bulan)
➢ Anjurkan ibu berikan makanan pendamping ASI setelah 6 bulan sampai 2 tahun
➢ Anjurkan memerah ASI minimal 1 bulan sebelum ibu bekerja kembali
➢ Anjurkan cara penyimpanan ASI dengan tepat
Referensi
1. Glimore, B., & McAuliffe, E. (2013). Effectiveness of community health workers delivering preventive
interventions for maternal and child health in low-and middle-income countries: a systematic review.
BMC Public Health, 13(1), 847.
2. Hall, J. (2011). Effective community-based interventions to improve exclusive breast feeding at four to
six months in low-and low-middle-income countries: a systematic review of randomized controlled
trials. Midwifery, 27(4), 497-502.
3. WHO, 2011, Berastfeeding Consellor Training Course.
Promosi Eliminasi Fekal I.04168
Definisi
Mendukung pengeluaran fekal normal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah eliminasi fekal (mis. Konstipasi, inkontinensia, bising usus, skibala, kemamapuan
reflek buang air besar, gangguan neurologi)
➢ Lakukan rektal, jika perlu
Terapeutik
➢ Lakukan abdominal massage
Edukasi
➢ Jelaskan makanan yang mendukung eliminasi fekal normal (mis. Tinggi serat dan cukup air)
➢ Anjurkan minum air putih hangat setelah makan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian laksatif, jika perlu
➢ Rujuk kepada perawat rehabilitas
Referensi
Person Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis Elsevier.
Promosi Eliminasi Urine I.04169
Definisi
Mendukung pengeluaran urine normal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah eliminasi dan faktor-faktor yang berhubungan dengan eliminasi urine
➢ Periksa gejala dan tanda retensi urine atau inkontinensia urine
Terapeutik
➢ Fasilitas berkemih sebelum prosedur tindakan
➢ Fasilitas mengukur intake cairan dan output urine
➢ Berikan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih
➢ Berikan minum air putih 8 gelas perhari, jika tidak ada kontraindikasi
Edukasi
➢ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Person Education.
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis Elsevier.
Promosi Harapan I.09307
Definisi
Meningkatkan kepercayaan pada kemampuan untuk memulai dan mempertahankan tindakan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
Terapeutik
➢ Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
➢ Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
➢ Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
➢ Kembangkan rencana perawatan yang melibatkan tingkat pencapaian tujuan sederhana sampai dengan
kompleks
➢ Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga terlibat dengan dukungan kelompok
➢ Ciptakan lingkungan yang memudahkan mempraktikkan kebutuhan spiritual
Edukasi
➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan realistis
➢ Anjurkan mempertahankan hubungan (mis. Menyebutkan nama orang yang dicintai)
➢ Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik dengan orang lain
➢ Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan harapan
➢ Latih cara mengembangkan spiritual diri
➢ Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu (mis. Prestasi, pengalaman)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Cutcliffe, J., & Herth. K. (2002). The concept of hope in nursing 2: Hope and mental health nursing. Britsh
Journal of Nursing, 11(13), 885.
2. Hollis, V., Massey, K., & Jevne, R. (2007). An introduction to the intentional use of hope. Journal of Allied
Health, 36(1), 52-6.
Promosi Harga Diri I. 09308
Definisi
Meningkatkan penilaian perasaan/persepsi terhadap diri sendiri atau kemampuan diri.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri
➢ Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
➢ Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan Terapeutik
Terapeutik
➢ Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
➢ Motivasi menerima tantangan atau hal baru
➢ Diskusikan pernyataan tentang harga diri
➢ Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
➢ Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
➢ Diskusian persepsi negatif diri
➢ Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah
➢ Diskusikan penetapan tujuan realisitis untuk mencapai harga diri yang lebih tinggi
➢ Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan batasan yang jelas
➢ Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan
➢ Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga diri
Edukasi
➢ Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukugan dalam perkembangan konsep positif diri pasien
➢ Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimiliki
➢ Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang lain
➢ Anjurkan membuka diri terhadap kritik negatif
➢ Anjurkan mengevaluasi perilaku
➢ Ajarkan cara mengatasi bullying
➢ Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri sendiri
➢ Latih pernyataan/kemampuan positif diri
➢ Latih cara berpikir dan perilaku positif
➢ Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam menangani situasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011), Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Neff, K. D., & Vonk, R. (2009). Self-compassion versus global: Two different ways of relating to oneself.
Journal of personality, 77(1), 23-50. doi: http:dx.doi.org/10.1111/j. 1467-6494.200800537.x
Promosi Hubungan Positif I.09309
Definisi
Meningkatkan interaksi antara dua orang atau lebih yang saling menguntungkan dan ditandai dengan
adanya timbal balik yang sesuai.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi hambatan dalam membina hubungan
Terapeutik
➢ Diskusikan keuntungan berinteraksi dengan orang lain
➢ Diskusikan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
➢ Diskusikan dengan keluarga masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
➢ Ciptakan suasana yang mendukung peningkatan hubungan
➢ Berikan pujian secara wajar jika berhasil membina hubungan
➢ Berikan contoh perilaku adaptif dalam membina hubungan
➢ Hindari konflik terhadap nilai-nilai yang dianut pasien-keluarga
Edukasi
➢ Ajarkan cara berkenalan secara bertahap (mis. Dengan 1 orang atau anggota keluarga, dengan 20-3
orang, dengan 4-5 orang, lebih dari 5 orang)
➢ Anjurkan memasukkan jadwal berbincang dengan orang lain ke dalam jadwal kegiatan harian
➢ Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
➢ Jelaskan kepada keluarga tentang pengertian, tanda, dan gejala, dan proses terjadinya hambatan
membina hubungan
➢ Jelaskan kepala keluarga cara merawat pasien
➢ Jelaskan kepada keluarga kegiatan rumah tangga yang dapat melibatkan pasien berbicara (makan,
sholat bersama)
➢ Anjurkan keluarga membantu pasien sesuai jadwal
➢ Latih keluarga cara membimbing pasien berbicara dan memberi pujian
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Lemay, E.P., Jr., & Venagila, R. B. (2016). Relationship expectations and relationship quality. Review of
General Psychology, 20(1), 57-70. doi: http://dx.doi.org/10.1037/gpr0000066
2. Lightsay, O. R., Jr., & Boyraz, G. (2011) do positive thinking and meaning mediate the positive affect-Life
satisfaction relationship?. Canadian Journal of Behavioural Science/Revue Canadienne Des Sciences Du
Comportement, 43(3) 203-213. doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0023150
3. Rogge, R. D. Fincham, F. D., Crasta, D., & Maniaci, M. R. (2017). Positive and negative evaluation of
relationship: Development and validation of the Positive-Negative relationship quality (PN-RQ) scale.
Psychological Assessment, 29(8), 1028-1043. doi:http://dx.doi.org/10.1037/pas0000392.
4. Stuart,G. W. (2013). Principal and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby.
Promosi Keamanan Berkendara I.14575
Definisi
Memfasilitasi individu keluarga, dan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran terhadap perilaku untuk
mengurangi risiko kecelakaan kendaraan bermotor.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan tentang keselamatan berkendara
➢ Identifikasi kebutuhan keselamatan oengguna (mis. kondisi penumpang)
➢ Identifikasi individu dan kelompok berisiko tinggi mengalami cedera kendaraan
➢ Identifikasi bahaya keselamatan di lingkungan
➢ Monitor penggunaan kursi dan kursi pengaman anak
Terapeutik
➢ Hilangkan bahaya di lingkungan sekitar kendaraan
➢ Berikan literature tentang cara meningkatkan keamanan kendaraan
➢ Pastikan pengemudi tidak menjalankan kendaraannya sampai semua penumpang duduk dengan aman
➢ Motivasi orang tua menjadi contoh peran penggunaan sabuk pengaman
➢ Berikan pujian pada penggunaan kendaraan yang baik dan benar
➢ Dukung pemerintah menegakkan regulasi aturan keamanan berkendara
Edukasi
➢ Jelaskan risiko yang terkait dengan kendaraan bermotor atau pengguna kendaraan tidak bermotor
➢ Informasikan tentang peraturan berkendara dijalan raya
➢ Jelaskan pentingnya penggunaan alat pelindung yang tepat untuk mengurangi risiko cedera (mis. jok mobil, tempat
duduk, sabuk, helm)
➢ Jelaskan pentingnya selalu memakai sabuk pengaman
➢ Jelaskan penggunaan sabuk pengaman yang nyaman dan aman
➢ Jelaskan pentingnya memilih sepeda ai usia anak dan menyesuaikan secara berkala saat anak tumbuh
➢ Jelaskan pentingnya selalu memakai helm
➢ Jelaskan pentingnya memakai sepatu dan pakaian pelindung saat berkendara dengan sepeda atau sepeda motor
➢ Informasikan kelompok berisiko tinggi tentang perilaku yang dapat membahayakan saat berkendara (mis. pesawat
terbang, kereta api, bus)
➢ Ajarkan cara menggunakan kursi pengaman
➢ Ajarkan orang tua untuk mengamankan bayi di kursi pengaman anak dan anak-anak di bawah 13 tahun di kursi
belakang mobil
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan lembaga masyarakat dalam upaya pendiikan keamanan berkendara (mis. sekolah,
polisi dan dinas kesehatan)
Referensi
1. Anderson & McFarlane. (2011). Community As Partner: Theory and Practice In Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott William
& Wilkins.
2. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the Community (8th ed.). Elsevier Sciences
Devision.
3. Ameso, S. (2001). Enviromental management: Automobile safety. In M Craft-Rosenberg & J. Denehy (Eds.). Nursing interventions for infants,
children, and families (pp. 509-520). Thousand Oaks. CA: Sage.
4. Morrison, D. S., Pettcrew. M., & Thomson, H. (2003). What are the most effective ways of improving population health through transport
interventions? Evidence from systematic reviews. Journal of Epidemiology & Community Health, 57(5), 327-333.
5. Otis, J., Lesage, D., Godin, G., Brown, B., Farley, C., & Lambert, J. (1992). Predicting and reinforcing children’s intentions to wear protective
helmets while bicycling. Public Health Reports, 107(3). 283-289.
6. Solis, G. R. (1991). Evaluation of a children’s safety fair. Pediatric Nursing, 17(3), 255-258.
7. Watts, D., O’Shee, N., Iie, A., Flynn, E., Trask, A., & Kelleher, D. (1997). Effect of a bicycle safety program and free bycicle safety program and
free bycicle helmet distribution on the use of bycicle helmets by elementary school children. Journal of Emergency Nursing, 23(5), 4417-419.
Promosi Kebersihan I.11358
Definisi
Mengidentifikasi dan memfasilitasi peningkatan status kebersihan diri dan lingkungan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi umum pasien (mis. Kemampuan fisik dan mental)
➢ Identifikasi kemandirian melakukan upaya kebersihan diri dan lingkungan
➢ Identifikasi pengetahuan tentang pentingnya upaya kebersihan
Terapeutik
➢ Pertimbangkan buday dalam melakukan upaya kebersihan
➢ Pertimbangkan karakteristik pasien dan masyarakat untuk melakukan upaya kebersihan (mis. usia,
sosial-ekonomi, pendidikan)
➢ Fasilitasi dalam melakukan upaya kebersihan diri sesuai kebutuhan
➢ Motivasi partisipasi keluarga dan masyarakat dalam upaya pomos kebersihan
➢ Berikan pujian atas upaya melakukan promos kebersihan
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat kebersihan bagi kesehatan
➢ Ajarkan upaya-upaya peningkatan kebersihan sesuai tingkat kemandirian
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & McFarlane. (2011). Community As Partner: Theory and Practice In Nursing. Philadelphia:
Wolters Kluwer Health/Lippincott William & Wilkins.
2. Andrade, E. L., Bingenheimer, J. B., Edberg, M. C., Zoerhoff, K. L., & Putzer, E. M. (2017)evaluating the
effectiveness of a community-based hygiene promotion program in a rural Salvadoran setting. Global
Health Promotion, 1757975917695072.
3. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the
Community (8th ed.). Elsevier Science Health Science Devision.
Promosi Kepatuhan Pengobatan I.12468
Definisi
Meningkatkan perilaku disiplin dalam menjalani program tindakan perawatan/pengobatan yang disepakati
dengan tenaga kesehatan untuk memperoleh hasil yang efektif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tingkat pemahaman pada penyakit, komplikasi dan pengobatan yang dianjurkan
➢ Identifikasi perubahan kondisi kesehatan yang baru dialami
Terapeutik
➢ Sediakan informasi tertulis tentang jadwal pengobatan pasien
➢ Libatkan keluarga sebagai pengawas minum obat
➢ Atur jadwal minum obat dengan menyesuaikan aktivitas sehari-hari pasien, jika memungkinkan
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya mengikuti pengobatan sesuai dengan program
➢ Jelaskan akibat yang mungkin terjadi jika tidak mematuhi pengobatan
➢ Jelaskan strategi memperoleh obat secara kontinu
➢ Anjurkan menyediakan instruksi penggunaan obat
➢ Ajarkan strategi untuk mempetahankan atau memperbaiki kepatuhan pengobatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA;
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Sister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentalsof Nursing (3rd ed.).
Promosi Kepatuhan Program Latihan I.12469
Definisi
Memfasilitasi aktivitas fisik regular untuk mempertahankan atau maju ke tingkat kebugaran dan kesehatan
yang lebih tinggi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pengetahuan tentang latihan fisik
➢ Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
➢ Identifikasi motivasi memulai atau melanjutkan program latihan
➢ Identifikasi hambatan untuk berolahraga
➢ Identifikasi ketersediaan contoh peran positif untuk mempertahankan program latihan
➢ Monitor respons terhadap program latihan
➢ Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
Terapeutik
➢ Motivasi mengungkapkan perasaan tetang olahraga atau kebutuhan olahraga
➢ Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
➢ Fasilitasi mengembangkan program latihan yang sesuai kebutuhan
➢ Susun tujuan jangka pendek dan jangka panjang program latihan bersama pasien
➢ Jadwalkan program latihan bersama dengan pasien
➢ Libatkan keluarga dalam merencanakan program latihan
➢ Tentukan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan
➢ Buat grafik kemajuan proses latihan untuk memberikan memotivasi dan kepatuhan
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat olahraga bagi kesehatan
➢ Anjurkan melakukan pemanasan dan pendinginan saat latihan
➢ Ajarkan jenis latihan yang sesuai
➢ Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & McFarlane. (2011). Community As Partner: Theory and Practice In Nursing. Philadelphia:
2. Batra, A., Coxe, S., Page, T. F., Melchior, M., & Palmer, R. C. (2016). Evaluating the Factors Associated
With the Completion of a Community-Based Group Exercise Program Among Older Women. Journal of
Aging and Physcal Activity, 24(4), 649-658.
3. Deatrick, J. A. (2006). Family partnerships in nursing care. In M. Craft- Rosenberg & M. Krajicek (Eds.).
Nursing Excellence For Children & Families. New York: Springer.
4. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the
Promosi Kepercayaan Diri I.09310
Definisi
Meningkatkan keyakinan pada kemampuan dalam merancang dan melaksanakan aktivitas yang
dibutuhkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi ungkapan verbal dan nonverbal yang tidak sesuai
➢ Identifikasi masalah potensial yang dialami
Terapeutik
➢ Gunakan teknik mendengarkan aktif mengenai harapan pasien
➢ Diskusikan kekuatan yang dimiliki (SWOT) serta hal yang penting (SMART)
➢ Diskusikan rencana mencapai tujuan yang diharapkan
➢ Diskusikan rencana perubahan diri
➢ Motivasi berpikir positif dan berkomitmen dalam mencapai tujuan
➢ Buat dan pilih keputusan prioritas untuk memecahkan masalah
➢ Buat catatan pribadi dalam menentukan pencapaian dan menikmati setiap pencapaian
➢ Diskusikan solusi dalam menghadapi masalah
➢ Diskusikan cara menangani situasi tidak terduga secara efektif
➢ Motivasi tetap tenang saat menghadapi masalah dengan kemampuan yang dimiliki
➢ Motivasi efektifitas keputusan yang dibuat dalam mempengaruhi atau memperbaiki penilaian
➢ Libatkan anggota keluarga dalam pencapaian tujuan
Edukasi
➢ Anjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah yang dilakukan
➢ Ajarkan pemecahan masalah dan situasi yang sulit (mis. mengancam jiwa)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan tim keperawatan spesialis dalam memodifikasi intervensi
Referensi
1. Koriat, Asher. (2012). The Self Consistency Model of Subjective Confidence. American Psychological
Association, 119(1). 80-113.
2. Stuart,G. W. (2013). Principal and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby.
3. Tosterud, Randi, Petzail, Kerstin, Hedelin, Birgitta, and Hall-Lord, M.L. (2014). Psychometric testing of the
Norwegian version of the questionnaire, Student Satisfaction and Self Confidence In Learning, use in
Somulation, Nurse Education in Practice, 14, 704-708.
4. White, Krista A, PhD,R.N., C.C.R.N. (2014). Development and validation of a tool to measure self-
confidence and anxiety in nursing students during clinical decision making. Journal of Nursing Education,
53(1). 14-22 doi:http://dx.doi.org/10.3928/01484834-20131118-05.
Promo Kesadaran Diri I.09311
Definisi
Meningkatkan pemahaman dan mengeksplorasi pikiran, perasaan, motivasi, dan perilaku.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keadaan emosional saat ini
➢ Identifikasi respons yang ditunjukkan berbagai situasi
Terapeutik
➢ Diskusikan niali-nilai yang berkontribusi terhadap konsep diri
➢ Diskusikan tentang pikiran, perilaku atau respons terhadap kondisi
➢ Dsikusikan dampak penyakit pada konsep diri
➢ Ungkapkan penyangkalan tentang kenyataan
➢ Motivasi dalam meningkatkan kemampuan belajar
Edukasi
➢ Anjurkan mengenali pikiran dan perasaan tentang diri
➢ Anjurkan mengenali bahwa setiap orang unik
➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan (marah, depresi,dll.)
➢ Anjurkan meminta bantuan orang lain, sesuai kebutuhan
➢ Anjurkan mengubah pandangan diri sebagai korban
➢ Anjurkan mengidentifikasi perasaan bersalah
➢ Anjurkan mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
➢ Anjurkan mengevaluasi kembali persepsi negatif tentang diri
➢ Anjurkan dalam mengekspresikan diri dengan kelompok sebaya
➢ Ajarkan cara membuat prioritas hidup
➢ Melatih kemampuan positif diri yang dimiliki
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Willlams & Wilkins.
2. Fauth, J., & Williams, E. N. (2005). The In-session self-awareness of therapist-trainees: Hindering or
helpful? Journal of Counseling Psychology, 52(3), 443-447. dol:http://dx.dol.org/10.1037/0022-
0167.52.3.443.
3. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Lauis: Mosby.
4. Sutton, A. (2016). Measuring the effects of self-awareness: Construction af the self-awareness outcomes
questionnaire. Europe's Journal of Psychology. 12(4). 645-658.
doi:https://doi.org/10.5964fejop.v1214.1178.
5. Townsend, M.(2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.).
Promosi Kesehatan Mulut I.03137
Definisi
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan mulut
dan gigi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi umum pasien (mis. usia, kesehatan mulut)
➢ Identifikasi potensi masalah gigi dan mulut (mis. cara menyikat gigi, kebiasaan makan makanan yang
merusak gigi)
Terapeutik
➢ Gunakan pasta gigi yang mengandung flouride
➢ Pilih sikat gigi sesuai usia
➢ Bersih kan segera gigi anak-anak yang mengalami erupsi
Edukasi
➢ Jelaskan perkembangan gigi sesuai usia
➢ Anjurkan menyikat gigi minimal 2 kali sehari
➢ Anjurkan periksa gigi setiap 6 bulan
➢ Ajarkan cara mengikat gigi dengan benar (dari gusi ke gigi)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pembersihan plak/karang gigi secara rutin
Referensi
Pearson Education.
Philadelphia: F. A. Davis Campany.
Promosi Kesiapan Penerima Informasi I.12470
Definisi
Meningkatkan kesiapan pasien dalam menerima informasi tentang kondisi kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi informasi yang akan disampaikan
➢ Identifikasi Pemahaman tentang kondisi kesehatan saat ini
➢ Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
➢ Lakukan penguatan potensi pasien dan keluarga untuk meminta informasi
➢ Libatkan pengambilan keputusan dalam keluarga untuk menerima informasi
➢ Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yang membutuhkan layanan keperawatan
➢ Dahulukan penyampaian informasi baik (positif) sebelum menyampaikan informasi kurang baik (negatif)
terkait kondisi pasien
➢ Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi jika pasien membutuhkan bantuan
➢ Catat identitas dan nomor kontak fashion untuk meningkatkan atau follow up kondisi pasien
➢ Fasilitasi akses pelayanan pada saat dibutuhkan
Edukasi
➢ Berikan informasi berupa alur, Leaflet atau gambar memudahkan pasien mendapatkan informasi
kesehatan
➢ Anjurkan keluarga mendampingi passion selama Fase akut, Progresif atau terminal, jika memungkinkan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Promosi Keutuhan Keluarga I.13490
Definisi
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien untuk menjaga dan meningkatkan kerekatan dan
keutuhan keluarga.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi Pemahaman keluarga terhadap masalah
➢ Identifikasi adanya konflik prioritas antar anggota keluarga
➢ Identifikasi mekanisme koping keluarga
➢ Monitor hubungan antara anggota keluarga
Terapeutik
➢ Hargai privasi keluarga
➢ Fasilitasi kunjungan keluarga
➢ Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan keputusan dan pemecahan masalah
➢ Fasilitasi komunikasi terbuka antara setiap anggota keluarga
Edukasi
➢ Informasikan kondisi pasien secara berkala kepada keluarga
➢ Anjurkan anggota keluarga mempertahankan keharmonisan keluarga
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
Referensi
Pearson Education.
2. Kaakinen, J.R., Coehlo, D.P., Steele, R., Tabacco, A., & Hanson, S.M.H. (2015). Family Health Care
Nursing. Theory, Practice, and Research (5th ed.). Phitadelphia: F. A. Davis Company.
Promosi Komunikasi Efektif I.13491
Definisi
Meningkatkan kemampuan komunikasi pasien untuk pengambilan keputusan kesehatan pasien.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi prioritas metode komunikasi yang digunakan sesuai dengan kemampuan
➢ Identifikasi sumber pesan secara jelas (siapa seharusnya mengatakannya)
Terapeutik
➢ Fasilitasi mengungkapkan isi pesan dengan jelas
➢ Fasilitasi penyampaian struktur pesan secara logis
➢ Dukung pasien dan keluarga menggunakan komunikasi efektif
Edukasi
➢ Jelaskan perlunya komunikasi efektif
➢ Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Promosi Komunikasi: Defisit Bicara I.13492
Definisi
Menggunakan komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan bicara.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara
➢ Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis. memori,
pendengaran, dan bahasa)
➢ Monitor frustrasi, marah, depresi, atau hal lain yang mengganggu bicara
➢ Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik
➢ Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar
dan huruf, isyarat tangan, dan komputer)
➢ Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. berdiri di depan pasien, dengarkan dengan Seksama
tunjukkan suatu gagasan atau pemikiran sekaligus, berbicaralah dengan perlahan sambil menghindari
teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan
pasien)
➢ Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
➢ Ulangi apa yang disampaikan pasien
➢ Berikan dukungan psikologis
➢ Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan berbicara perlahan
➢ Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi
➢ Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
Referensi
Pearson Education.
Promosi Komunikasi: Defisit Pendengaran I.13493
Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan pendengaran.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kemampuan pendengaran
➢ Monitor akumulasi serumen berlebihan
➢ Identifikasi metode komunikasi yang disukai pasien (mis. lisan, tulisan, gerakan bibir,dan bahasa isyarat)
Terapeutik
➢ Gunakan bahasa sederhana
➢ Gunakan bahasa isyarat, jika perlu
➢ Verifikasi apa yang dikatakan atau ditulis pasien
➢ Berhadapan dengan pasien secara langsung selama berkomunikasi
➢ Pertahankan kontak mata selama berkomunikasi
➢ Hindari merokok, mengunyah makanan atau permen karet, dan menutup mulut saat bicara
➢ Hindari kebisingan saat berkomunikasi
➢ Hindari berkomunikasi lebih dari 1 meter dari pasien
➢ Lakukan irigasi telinga, jika perlu
➢ Pertahankan kebersihan telinga
Edukasi
➢ Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat
➢ Ajarkan cara membersikan serumen dengan tepat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
Promosi Komunikasi Defisit Visual I.13494
Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan pengelihatan.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kemampuan pengelihatan
➢ Monitor dampak gangguan pengelihatan (mis. risiko cedera, depresi, kegelisahan, kemampuan
melakukan aktivitas sehari-hari)
Terapeutik
➢ Fasilitas peningkatan stimulasi indra lainnya (mis. aroma, rasa, tekstru makanan)
➢ Pastikan kaca mata atau lensa kontak berfungsi dengan baik
➢ Sediakan pencahayaan cukup
➢ Berikan bacaan dengan huruf besar
➢ Hindari penataan letak lingkungan tanpa memberitahu
➢ Sediakan alat bantu (mis. jam, telepon)
➢ Fasilitasi membaca surat, surat kabar atau media informasi lainnya
➢ Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
➢ Sediakan kaca pembesar, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan lingkungan pada pasien
➢ Ajarkan keluarga cara membantu pasien berkomunikasi
Kolaborasi
➢ Rujuk pasien pada terapis, jika perlu
Referensi
Pearson Education
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual Od Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
4. Wilkinson , J. M. , Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.).
Promosi Koping I.09312
Definisi
Meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai dan merespon stresor dan/atau kemampuan
menggunakan sumber-sumber yang ada.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan
➢ Identifikasi kemampuan yang dimiliki
➢ Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
➢ Identifikasi pemahaman proses penyakit
➢ Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan
➢ Identifikasi metode penyelesaian masalah
➢ Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial
Terapeutik
➢ Diskusikan perubahan peran yang dialami
➢ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
➢ Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
➢ Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri
➢ Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
➢ Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
➢ Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
➢ Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam perawatan
➢ Motivasi untuk menentukan harap yang realistis
➢ Tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
➢ Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dibawah tekanan
➢ Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
➢ Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
➢ Damping saat berduka (mis. penyakit kronis, kecacatan)
➢ Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama
➢ Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
➢ Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi
➢ Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama
➢ Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
➢ Anjurkan keluarga terlibat
➢ Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
➢ Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
➢ Latih penggunaan teknik relaksasi
➢ Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
➢ Latih mengembangkan penilaian obyektif
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Carison, G. A., & Grant, K. E. (2008). The roles of stress and coping in explaining gender differences in risk for psychopathology among african
american urban adolescents. The journal of Early Adolescene, 28(3), 375-404. doi:http://dx.doi.org/10.1177/0272431608314663.
2. Marin, T. J., Holtzman, S., Delongis. A., & Robinson, L. (2007). Coping and the response of others. Journal of Social and Personal Relationships,
24(6), 951-969. http:// doi.org/10. 1177/0265407507084192.
3. Townsend, M. (2014). Psychietric Nursing Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
Promosi Laktasi I.03138
Definisi
Meningkatkan cakupan ASI ekslusif dan lanjutkan sampai 2 tahun.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu dan bayi
Terapeutik
➢ Fasilitasi ibu saat melakukan IMD
➢ Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
➢ Gunakan sendok dan cangkir saat bayi belum bisa menyusu
➢ Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan pentingnya menyusui sampai 2 tahun
➢ Jelaskan manfaat gabung atau rooming in
➢ Anjurkan menyusui minimal 2 kali selama hamil, dan setelah melahirkan 3-4 kali
➢ Adakan kelas edukasi tentang manfaat dan posisi menyusui pada masa prenatal dan periode
postpartum
➢ Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah ASI
➢ Anjurkan ibu untuk memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI ekslusif selama 6 bulan dan
dilanjutkan sampai 2 tahun
➢ Anjurkan ibu memberi makanan pendamping ASI selama 6 bulan
➢ Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin segera setelah lahir sesuai kebutuhan bayi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Haroon, S., Das, J. K., Salam. R., A., Imdad, A., & Bhutta, Z. A. (2013). Breastfeeding Promotion
Interventions and breastfeeding practices: a systematic review. BMC, public health, 13(3), S20.
2. Skouteris, H., Nagie, C., Flower, M., Kent, B., Shota, P., & Morris, H. (2014). Interventions designed to
promote exclusive breastfeeding in high-income countries: a systematic review. Breastfeeding
Mediciene, 9(3), 113-127.
3. Taylor, E. C., Nickel, N. C, & Labbok. M. H. (2012). Implementing the ten steps for successful
breastfeeding in hospitals serving low-weath patlents. American Journal of Public Health, 102(12) 2262-
2268.
Promosi Latihan Fisik I.05183
Definisi
Memfasilitasi aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan ke tingkat kebugaran dan
kesehatan yang lebih tinggi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik
➢ Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
➢ Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga
➢ Identifikasi hambatan untuk berolahraga
➢ Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
➢ Monitor respons terhadap program latihan
Terapeutik
➢ Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan berolahraga
➢ Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
➢ Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program latihan
➢ Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
➢ Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latihan
➢ Fasilitasi dalam menjadwalkan periode reguler latihan rutin mingguan
➢ Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program latihan
➢ Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu
➢ Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan
➢ Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologi olahraga
➢ Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
➢ Jelaskan frekuensi, durasi, dan intersitas program latihan yang diinginkan
➢ Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu
Referensi
Pearson Education
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual Od Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
Promosi Literasi Kesehatan I.12471
Definisi
Meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat untuk mendapatkan, mengelola
dan memahami informasi terkait dengan kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi status literasi kesehatan pada kontak perdana
➢ Identifikasi gaya belajar pasien
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan yang mendukung agar pasien tidak merasa malu dan/atau terstigmatisasi
➢ Gunakan teknik komunikasi yang tepat dan jelas
➢ Gunakan bahasa yang mudah dimengerti
➢ Gunakan bahasa yang sederhana
➢ Gunakan teknik komunikasi yang memperhatikan aspek budaya, usia dan gender
➢ Sediakan penerjemah, jika perlu
➢ Persiapkan informasi-informasi yang akan diberikan baik secara verbal maupun nonverbal
➢ Gunakan strategi yang tepat dalam penyampaian informasi
➢ Gunakan beberapa macam alat untuk berkomunikasi
➢ Fasilitasi untuk bertanya dan mengklarifikasi informasi yang belum jelas
Edukasi
➢ Anjurkan bertanya jika terdapat informasi yang kurang jelas
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Al Sayah, F., Majumdar, S. R., Williams, B., Robertson., S., & Johnson, J. A. (2013). Health Literacy and
Health Outcomes in Diabetes: A Systematic Review. Journal of General Internal Medicine, 28(3), 444-
452. https://doi.org/10.1007/s11606-012-2241-z.
2. Baker, D. W. (2006). The meaning and the measure of helath literacy. Journal og General Internal
Medicine, 21(8), 878-883. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2006.00540.
3. Frisch, A.L., Camerint, L., Diviani, N., & Schulz, P. J. (2012). Defining and Measuring health literacy: how
can profit from other literacy domains? Health Promoting International, 27(1), 117-126.
https://doi.org/10.1093/heapro/dar043.
4. McCormack, L., Bann, C., Squiers, L, Barkman, N. D., Squire, C., Schillinger, D.. … Hibbard, J. (2010).
Measuring Health Literacy: A Pilot Study of a New Skills-Based Instrument. Journal of Health
Communications, 15(sup2), 51-71.
Promosi Mekanika Tubuh I.14576
Definisi
Memfasilitasi penggunaan postur dan gerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah kelelahan dan
ketegangan atau cedera muskuloskletal.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi komitmen untuk belajar dan menggunakan postur dengan tepat
➢ Identifikasi pemahaman tentang mekanika tubuh dan latihan (mis. meredemonstrasikan teknik yang
tepat saat beraktivitas/latihan)
➢ Monitor perbaikan postur tubuh atau mekanik tubuh
Terapeutik
➢ Fasilitasi dalam memperagakan posisi tidur yang tepat
➢ Fasilitasi dalam mengidentifikasi latihan postur tubuh yang sesuai
➢ Fasilitasi dalam memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan atau pekerjaan yang tidak
dilakukan secara rutin
➢ Fasilitasi dalam melakukan latihan fleksi untuk memudahkan mobilitasi punggung, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Jelaskan struktur dan fungsi spinal dan postur optimal dalam bergerak dan menggunakan tubuh
➢ Jelaskan perlunya postur yang tepat untuk mencegah kelelahan, regangan atau cedera
➢ Jelaskan kemungkinan penyebab nyeri otot atau sendi
➢ Informasikan frekuensi dan jumlah pengulangan untuk setiap latihan
➢ Anjurkan menghindari tidur dengan posisi tengkurap
➢ Anjurkan menghindari duduk pada posisi yang sama untuk jangka lama
➢ Anjurkan menggerakan kaki terlebih dahulu kemudian badan saat berbelok untuk berjalan dari posisi
berdiri
➢ Ajarkan cara menggunakan postur dan mekanika tubuh untuk mencegah cedera selama melakukan
aktivitas fisik
➢ Ajarkan cara mengubah pembebanan dari satu kaki ke kaki lainnya saat berdiri
➢ Ajarkan penggunaan matras/kursi atau bantal, jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan rencana promosi mekanika tubuh, jika perlu
Referensi
Pearson Education
2. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual Od Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal
Promosi Pengasuhan I.13495
Definisi
Memfasilitasi orang tua, anggota keluarga dan/atau pengasuh dalam memberikan dukungan dan
perawatan yang komprehensif bagi keluarga yang mengalami atau beresiko mengalami masalah
kesehatana.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keluarga risiko tinggi dalam program tindak lanjut
➢ Monitor status kesehatan anak dan status imunisasi anak
Terapeutik
➢ Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan pre natal secara teratur dan sedini mungkin
➢ Lakukan kunjungan rumah sesuai dengan tingkat risiko
➢ Fasilitasti orang tua dalam memiliki harapan yang realistis sesuai tingkat kemampuan dan
perkembangan anak
➢ Fasilitasi orang tua dalam menerima transisi peran
➢ Berikan bimbingan antisipasi yang diperlukan sesuai dengan tahap usia perkembangan anak
➢ Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi temperamen unik bayi
➢ Tingkatkan interaksi oran tua-anak dan berikan contoh
➢ Fasilitasi orang tua dalam mendapatkan dukungan, dan berpartisipasi dalam parent group programs
➢ Fasilitasi orang tua dalam mengembangkan dan memelihara sistem dukungan sosial
➢ Sediakan media untuk mengembangkan keterampilan pengasuhan
➢ Fasilitasi orang tua mengembangkan keterampilan sosial dan koping
➢ Fasilitasi mengatur penitipan anak, jika perlu
➢ Fasilitasi penggunaan kontrasepsi
Edukasi
➢ Ajarkan orang tua untuk menanggapi isyarat bayi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Hokenberry, J. M., Wilson, D. (2013). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 9th. ed. Elsevier.
2. Taylor, C. M., & Ralph, S.M. (2003). Nursing Diagnosis Cards (10th ed). Lippincott Williams & Wilkins.
3. Toseland, R. W., Haigler, H. D., Monahan, D. J. (2011). Education and Support Programs for Caregivers.
Spinger.
4. Ulfsdotter, M., Enebrink, P., Lindberg, L. (2014). Effectiveness of Universal Health-Promoting Parenting
Program: a Randomized Waitlist-Controlled Trial of All Children in Focus. BMC Public Health. www. ncbi.
nih. gov/pmc/articles
Promosi Perilaku Upaya Kesehatan I.12472
Definisi
Meningkatkan perubahan perilaku penderita/klien agar memiliki kemauan dan kemampuan yang kondusif
bagi kesehatan secara menyeluruh baik bagi lingkungan maupun masyarakat sekitanya.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perilaku upaya kasehatan yang dapat ditingkatkan.
Terapeutik
➢ Berikan lingkungan yang mendukung kesehatan.
➢ Orientasi pelayanan kesehatan yang dapat dimanfaatkan.
Edukasi
➢ Anjurkan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan.
➢ Anjurkan memberi bayi ASI Ekslusit.
➢ Anjurkan menimbang balita setiap bulan.
➢ Anjurkan mnggunakan air bersih.
➢ Anjurkan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun.
➢ Anjurkan menggunakan jamban sehat.
➢ Anjurkan memberantas jentik di rumah seminggu sekali.
➢ Anjurkan makan sayur dan buah setiap hari.
➢ Anjurkan melakukan aktivitas fisik setiap hari.
➢ Anjurkan tidak merokok di dalam rumah
Kolaborasi
➢-
Referensi
1. Anderson & McFariane (2011) Community As Partner: Theory and Practice in Nursing. Philadelphia:
Wolters Kuwer Healthy Lippincott Wiliam & Wilkins.
2. Berman A. Snyder, S. S Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Perason Education.
3. Perry, AG'S Potter, P. A (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
4. Sarhope, M dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing Population - Centered Health Care in the
5. Alkinson. J. M. Treas, L S. Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentais of Nursing (3th ed.).
Promosi Perkembangan Anak I.10340
Definisi
Meningkatkan dan memfasilitasi kemampuan orangtua/pengasuh untuk mengoptimalkan perkembangan
motorik kasar, motorik halus, bahasa, kognitif, sosial dan emosional pada anak usia prasekolah dan usia
sekolah.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi anak.
Terapeutik
➢ Fasiltasi hubungan anak dengan teman sebaya.
➢ Dukung anak berinteraksi dengan anak lain.
➢ Dukung anak mengekspresikan perasaannya secara positif.
➢ Dukung anak dalam bemimpi atau berfantasi sewajarnya.
➢ Dukung prtisipasi anak di sekolah, ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas.
➢ Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak.
➢ Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai anak.
➢ Bacakan cerita/dongeng untuk anak.
➢ Diskusikan bersama remaja tujuan dan harapannya.
➢ Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk menggambar, melukis, dan mewarnai.
➢ Sediakan mainan berupe puzzle dan maze.
Edukasi
➢ Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada di lingkungan sekitar.
➢ Ajarkan pengasuh milestones perkembangan dan prilaku yang dibentuk.
➢ Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi diantara anak.
➢ Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak lain, jika perlu.
➢ Ajarkan teknik asertif pada anak dan remaja.
➢ Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan perkembangan pada pengasuh.
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk konseling, jika perlu.
Referensi
1. Corkin, D.. Liggett, L. & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People's Nurshing (1st ad.).
USA: Wilay-Bleckwel.
2. Hockanberry, M. J. and Wilson, D. (2014). Wong's Nursing Care of Infants and Children, St. Louis: Moaby
Elsevier.
3. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population- Centered Heath Care in the
Promosi Perkembangan Remaja I.10341
Definisi
Meningkatkan perkembangan fisik, kognitif, sosial dan emosional dari masa anak-anak ke masa remaja.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tahap perkembangan remaja.
Terapeutik
➢ Sediakan bimbingan dan konseling kesehatan remaja pada remaja dan keluarga/orang tua/pengasuh.
➢ Tingkatkan personal hygiene dan penampilan diri.
➢ Dukung pertisipasi dalam olahraga yang aman secara teratur.
➢ Fasiltasi kemampuan pembuatan keputusan.
➢ Dukung keterampilan komunikasi.
➢ Dukung keterampilan sikap asertif.
➢ Fasilitasi rasa tanggung jawab pada diri dan orang lain.
➢ Dukung respons anti-kekerasan dalam menyelesaikan konfik.
➢ Dukung perkembangan dan pertahankan hubungan sosial.
➢ Dukung aktivitas ekstrakurikuler.
Edukasi
➢ Jelaskan perkembangan normal remaja.
➢ Ajarkan untuk mengenali masalah kesehatan dan penyimpangan pada masa remaja (mis. anemia,
masalah kesehatan gigi, kematangan seksual abnormal, alkohol, rokok, penyalahgunaan obat-obatan,
gangguan citra tubuh, harga diri rendah).
➢ Ajarkan strategi pencegahan penyalahgunaan obat, alkohol dan rokok.
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk konseling atau hipnoterapi jika perlu.
Referensi
1. Corkin, D., Liggett, L, & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People's Nursing (1st ad).
USA: Wiley-Blackwel.
2. Gage, DJ, Everett, K.D., Builock, L (2006). Integrative Review of Parenting in Nursing Research. Journal
of Nursing Scholarship:38.1, 56-62. Hockenberry, M. J, and Wilson. D. (2014). Wong's Nursing Care of
Infants and Children. St. Louis: Mosby Elsavier.
Promosi Perlekatan I. 10342
Definisi
Meningkatkan dan mempertahankan perlekatan atau latch on secara tepat.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kagiatan menyusui.
➢ Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan ASI.
➢ Identifikasi payudara ibu (mis. bengkak, puting lecet, mastitis, nyeri pada payudara).
➢ Monitor perlekatan saat menyusui (mis. aerola bagian bawah lebih kecil daripada areola hagian atas,
mulut bayi terbuka lebar, bibir bayi terputar keluar dan dagu bayi menempel pada payudara Ibu).
Terapeutik
➢ Hindari memegang kepala bayi.
➢ Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui.
Edukasi
➢ Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi.
➢ Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi dapat menyentuh payudara Ibu.
➢ Anjurkan bayi yang mendekati kearah payudara ibu dari bagian bagian bawah.
➢ Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan jarinya seperti huruf "C" pada posisi jam 12-6
atau 3-9 saat mengarahkan ke mulut bayi.
➢ Anjurkan ibu untuk menyusui menunggu mulut bayi terbuka lebar sehingga areola bagian bawah dapat
masuk sempurna.
➢ Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusui.
Kolaborasi
➢-
Referensi
1. Iden, K. R. Lowdermilk, D.L., Cashion, M.C, & Perry, S. E., (2013). Maternity and Women's Health Care E-
2. Lowdermilk, D. L, Perry, S. E, & Cashion, M. C. (2014), Maternity Nursing. Elsevier Health Sciences.
3. Vieira, F, Bachion, M. M, Mota, D. D. C., & Munari, D. B. (2013). A systematic review of the
interventions for nipple trauma in breastfeeding mothers. Journal of Nursing Scholarship, 45(2), 116-
125.
4. WHO (2011) Breastfeeding Counsellor Training Course.
Promosi Proses Efektif Keluarga I. 13496
Definisi
Melakukan tindakan untuk mempertahankan dan meningkatkan proses dalam keluarga.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tipe proses keluarga.
➢ Identikasi masatah atau gangguan dalam proses keluarga.
➢ Identifikasi kebutuhan perawatan mandiri di rumah untuk klien dan tetap beradaptasi dengan pola
hidup keluarga.
Terapeutik
➢ Pertahankan interaksi yang berkelanjutan dengan anggota keluarga.
➢ Motivasi anggota keluarga untuk melakukan aktivitas bersama seperti makan bersama diskusi bersama
keluarga.
➢ Fasilitasi anggata keluarga melakukan kunjungan rumah sakit.
➢ Susun jadwal aktivitas perawatan mandiri di rumah untuk mengurangi gangguan rutinitas keluarga.
Edukasi
➢ Jelaskan strategi mengembalikan kehidupan keluarga yang normal kepada anggota keluarga.
➢ Diskusikan dukungan sosial dari sekitar keluarga.
➢ Latih keluarga manajemen waktu jika perawatan di rumah dibutuhkan.
Kolaborasi
➢-
Referensi
1. Abdolahzaden, N., & Samani, S (2010). The family processes. Family content and adolescence
emotional problems. Procedis - Social and Behavioral Sciences, 5, 733-737.
https://doi.org/10.1016.sbspro. 2010.07.174.
2. Ayora. C., Torres, V., de la Vara, J. L. & Pelechano, V. (2016). Variability management in process familes
through change patterns. Information and Software Technology. 74, 86-104
https://doi.org/10.1016infsof.2016.01.007.
3. U. M.Johnson, S. B., Musci, R. J. & Riley, A. W. (2017). Perceived neighborhood quality, family
processess and irajectories of child and adolescent externalizing behaviors in the United States. Social
Science & Medicine, 192. 152-161. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.07.027.
4. Yeung, J. W. K., Chen, H.-F, Lo, H. H. M. & Choi, A. W. M. (2017). Relative Effects of Parenting Practices
on Child Development in the Context of Family Processes. Revista de Psicodidactica (English Ed.). 22(2),
102-110. https://doi.org/10.1016/j.psicoe.2017.05.003.
Promosi Resiliens I.13497
Definisi
Meningkatkan pengembangan, penggunaan, penguatan dan pelindung untuk faktor-faktor yang akan
digunakan keluarga dalam mengatasi stresor.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor penetapan peraturan, norma, dan konsekuensi yang konsisten.
Terapeutik
➢ Fasilitasi dukungan dan keterlibatan keluarga.
➢ Kembangkan rutinitas dan tradisi keluarga (mis. rekreasi, makan bersama).
➢ Yakinkan bahwa keluarga sebagai sumber sarana dan perdukung.
➢ Fasilitasi komunikasi keluarga dalam aktivitas di masyarakat (mis. sukareiawan).
➢ Sepakati model keluarga/masyarakat dalam berperilaku secara umum.
➢ Libatkan masyarakat dalam program remaja.
➢ Fasilitasi pengembangan dan penggunaan sumber daya lingkungan.
➢ Motivasi mengejar prestasi yang diinginkan.
➢ Motivasi pencapaian perilaku kesehatan yang positif.
➢ Motivasi mengembangkan menjalin persahabatan.
➢ Motivasi mengembangkan kesadaran sosial.
➢ Motivasi remaja / keluarga / masyarakat dalam mengembangkan kepercayaan diri.
Edukasi
➢ Anjurkan keluarga terlibat dalam kegiatan anggota kaluarga lainnya.
➢ Anjurkan keluarga memberikan suasana belajar kondusif.
➢ Anjurkan keluarga untuk menghargai prestasi yang dicapai.
➢ Anjurkan keluarga/masyarakat untuk menghargai kesehatan.
➢ Anjurkan keluarga dalam menentukan harapan sesuai usia.
➢ Anjurkan mengikuti program yang tersedia dan terjangkau.
➢ Latih keterampilan asertif dalam membuat keputusan dan bersosialisasi
Kolaborasi
➢-
Referensi
1. Gail. W. (2009). A review of the resilience scale. Journal of Nursing Measumant, 17(2), 105-13.
https://search.proquest.com/docview/206364068?accountide17242.
2. Kaakinen, J.R., Coehlo, D.P., Steele, R., Tabacco, A., & Hanson. S.M.H. (2015). Family Health Care Nursing
Theory, Practice, and Research (5th ed). Philadelphia, F. A. Davis Company.
3. Richardson G. E. (2002). The melatheory of resilience ond resiliency. Journal of Clinical Psychology,
58(3). 307-321.
Promosi Sistem Pendukung I.09313
Definisi
Maningkatkan pemberian pertolongan kepada pasien bersama keluarga, teman, dan masyarakat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan sistem pendukung.
➢ Identifikasi sumber daya untuk ketersediaan pengasuh.
➢ Monitor situasi keluarga saat ini dan sistem pendukung
Terapeutik
➢ Berikan dukungan dan caring dalam pelayanan.
➢ Motivasi berpartisipasi dalam kegiatan sosial dan masyarakat.
➢ Motivasi membina hubungan dengan pihak yang memiliki kebutuhan yang sama.
➢ Libatkan keluarga, orang penting, dan teman dalam perawatan.
Edukasi
➢ Jelaskan hambatan pada sistem pendukung.
➢ Informasikan jaringan sosial yang tersedia.
➢ Informasikan tingkat sistem pendukung (mis. keluarga, ternan, dan masyarakat).
➢ Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan.
Kolaborasi
➢ Rujuk ke kelompok swadaya.
➢ Kolaborasi dengan program pencegahan atau pengobatan berbasis masyarakat, jika perlu.
Referensi
1. Bernan, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th ed). USA
Perason Education.
2. Yeb, S., Jeng, B., Lin, L. Ho, T., Hsiao, C., Les, L, & Chen, S, L (2009). Implementation and evaluation of a
nursing process support system for long-term care. A Taiwanese study. Journal of Clinical Nursing 18
(22), 3089.
3. Willkinson, J. M., Treas, L.S. Barnett, K. & Smith, M. H. (2015). Fundamentals of Nursing (3rd ed).
Philadelphia: F. A. Devis Company.
Promosi Sosialisasi I.13498
Definisi
Meningkatkan kemampuan untuk berinteraksi dangan orang lain.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain.
➢ Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain.
Terapeutik
➢ Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan.
➢ Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan.
➢ Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok.
➢ Motivasi berinteraksi di luar ruangan (mis, jalan-jalan, ke toko buku).
➢ Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain.
➢ Diskusi perencanaan kegiatan di masa depan.
➢ Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri.
➢ Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kemampuan.
Edukasi
➢ Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap.
➢ Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan.
➢ Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain.
➢ Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain.
➢ Anjurkan penggunaan alat bantu (mis, kacamata, dan alat bantu dengar).
➢ Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk kegiatan khusus.
➢ Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan komunikasi.
➢ Latih mengekspresikan marah dengan tepat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Gaertner, A. E., P. J., & Colder, C. R. (2011). Moderating effect of intimate exchange on delinquent
socialization processes. The Journal of Early Adolesence, 31(2), 258. Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/862044297?accountid=17242
2. Hawkins, J., Kosterman, R., Catalano, R., Hill, K., & Abbott, R., (2005). Promoting positive adult
functioning through social development intervention in childhood. Archives of Padiatric and Adolescent
Medicine, 159(1). 25432.
3. Stuart, G.W. (2013), Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10thed.), St. Louis: Mosby.
4. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plarts, and Mediciation. (9thed.).
Philadelphia: F. A, Davis Company.
Promosi Teknik Kulit ke Kulit I.14577
Definisi
Meningkatkan kontak kulit antara ibu dan bayi secara langsung agar bayi dapat menyusu.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor pernapasan bayi.
➢ Monitor tanda vital dan perdarahan setelah melahirkan.
Terapeutik
➢ Berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung atau rooming in
➢ Berikan posisi semi Fowler setelah berada di ruang rawat postpartum.
➢ Buka pakaian bayi, pasang popok dan topi bayi.
➢ Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di antara payudara ibu.
➢ Berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi.
➢ Berikan kesempatan pada bayi untuk menyusu sampai selesai tanpa interupsi.
➢ Letakkan bayi di samping ibu atau letakkan tempat tidur bayi di samping tempat tidur ibu.
Edukasi
➢ Anjurkan ibu membuka pakaian bagian atas.
➢ Anjurkan ibu menghindari untuk membersihkan keringat didada.
➢ Anjurkan memberikan kesempatan menyusu lebih dari 1 jam atau sampai bayi menunjukkan tanda-
tanda siap menyusu.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Gouchon, S., Gregori, D., Picotto, A., Patrucco, G., Nangeroni, M., & D. Giulio, P. (2010). Skin-to-skin
contact after cesarean delivery: an experimental study. Nursing research, 59(2), 78-84.
2. Moore, Elizabeth R., Gene C. Anderson, Nils Bergman, and Therese Dowswell (2012). Early skin-to-skin
contact for mothers and their healthy newbom infants. Cochrane Database Syst Rev 5, 3.
3. Stevens, J., Schmied, V., Burns, E., & Dahlen, H. (2014). Immedlate or early skinpto-skin contact after a
Caesarean section: a review of the literature. Maternal & child nutrition.10(4), 456-473.
Reduksi Ansietas I.09314
Definisi
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik
akhibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis, kondisi, waktu, stressor).
➢ Identifikasi kemampuan mengambil keputusan.
➢ Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal).
Terapeutik
➢ Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan.
➢ Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan.
➢ Pahami situasi yang membuat ansietas.
➢ Dengarkan dengan penuh perhatian.
➢ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
➢ Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan.
➢ Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan.
➢ Diskusi perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang.
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami.
➢ Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
➢ Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu.
➢ Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan.
➢ Anjurkan mengungkapkan perasaan dan presepsi.
➢ Latihan kegiatan pengalihan untuk mengaurangi ketegangan.
➢ Latihan penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat.
➢ Latih teknik relaksasi.
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu.
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5thed.). Philadelphia: Lippincott
Williarms & Wilkins.
2. Keough, M. E., & Schmidt, N. B. (2012). Refinement of a briaf anxiety sensitivity reduction intervention.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 766-772. doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0027961
3. Song, Y., & Lindquist, R. (2015). Effects of mindfulness-based stress reduction on depression, anxiety,
stress and mindfulness in Korean nursing students. Nurse Education Today, 35(1), 86.
Regulasi Temperatur I.14578
Definisi
Mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C-37,5°C)
➢ Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu.
➢ Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi.
➢ Monitor warna dan suhu kulit.
➢ Monitor dan catat tanda dan gejala hipotemia atau hipertemia.
Terapeutik
➢ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu.
➢ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat.
➢ Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan napas.
➢ Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir (mis, bahan polyethylene, polyurethane).
➢ Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir.
➢ Yempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer.
➢ Pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena
proses evaporasi.
➢ Atur suhu incubator sesuai kebutuhan.
➢ Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis, selimut, kain
bedongan, stetoskop).
➢ Hindari meletakkan bayi didekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau
kipas angin.
➢ Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu.
➢ Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau gel pad dan intravascular
cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh.
➢ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.
Edukasi
➢ Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke.
➢ Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin.
➢ Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR.
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu.
Referensi
1. Hockenberry,M. J., & Wilson, D. (2009). Wong’s: Essentials pediatric nursing. 8th.ed. St.Louis: Mosby.
2. Taylor, C. M., & Ralph, S. M. (2003). Nursing Diagnosis Cards (10th ed). Lippincot Williams & Wilkins.
3. Smith, J., User, K., Alcock, G., Buettner, p. (2013). Application of Plastic Warp to Impove Temperatures in Infant
Born Less Than 3o Weeks Gestation: A Randomized Controled Trial. Neonatal Network: 32.4:235-45.
4. Smith, J., User, K., Alcock, G. (2013). Temperature Measurement in the Preterm and Term Neonate: A Review of
the Literature. Neonatal Network: 32.1:16-25.
Rehabilitasi Jantung I.02081
Definisi
Mengelola periode pemulihan fungsi jantung setelah mengalami gangguan yang berakhibat pada
ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen miokard, serta meminimalkan kejadian
serangan, perilaku beresiko dan dampak psikososial.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tingkat toleransi aktivitas.
➢ Periksa kontraindikasi latihan (takikkardia>120x/menit, TDS>180mmHg, TDD>mmHg, hipotensi
ortostatik>20mmHg, angina, dyspnea, gambaran EKG iskemia, blok atrioventikuler derajat 2
dan 3 takikardia ventrikel).
➢ Lakukan skrining ansietas dan depresi, jika perlu.
Terapeutik
➢ Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 1 (inpatient).
➢ Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 2 (outpatient).
➢ Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 3 (maintenance).
➢ Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 4 (long term).
Edukasi
➢ Jelaskan rangkaian fase-fase rehabilitasi jantung.
➢ Anjurkan menjalani latihan sesuai toleransi.
➢ Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi factor resiko (mis, latihan, diet, berhebti
merokok, menurunkan berat badan).
➢ Anjurkan pasien dan keluarga mematuhi jadwal control kesehatan.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. American College of Sports Medicine (ACSM). (2014). ACSM’s guidelines for exercise testing and
prescription (9thed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
2. Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3thed.). New York: McGraw-Hill Education.
3. Kim, J. G. (2016). Phase II Cardiac Rehabilitation Participants’ Preception of Nurse Caring Correlaled With
Participants’ Despression, Anxlety, and Adherence. International Journal For Human Caring, 20(4), 213-
219.
4. Rion, J. H. (2016). The Walk to Save: Benefits of Inpatient Cardiac Rehabilitation, MEDSRUG Nursing,
25(3), 159-162.
5. Susan, Erika, Sandra, Elizabeth (2010). Cardiac Nursing (6thed.). Philadephia: Wolter Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Rekonsiliasi Obat I. 14579
Definisi
Mengidentifikasi kesesuaian program pengobatan dengan obat yang diterima oleh pasien untuk mencegah
terjadinya kesalahan pemberian obat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien, (mis, nama obat, dosis, frekuensi, rute obat
mulai diberikan, diganti, dilanjutkan, dan dihentikan, riwayat alergi, efek samping obat yang pernah
terjadi).
Terapeutik
➢ Komparasikan data obat yang pernah, sedang, dan akan digunakan.
➢ Lakukan komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi
yang terjadi.
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Konsultasikan kepada medis jika menemukan ketidaksesuaian.
➢ Kolaborasi dengan apoteker yang bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan.
Referensi
1. Jahe H. Barnstein, Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses, Chapter
38Medication Reconciliation, National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of
Medicine8600 Rockville Pike, Bethesda MD, 20894 USA.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Rumah Sakit.
3. Stephanie K. Mueller, Kelly Cunningham Sponsler, Sunil Kripalani, and Jeffrey Schnipper (2013). Hospital-
based Medication Reconciliation Practice: A Systematic Review, National Center for Biotechnology
Information, U.S. National Library of Medicine8600 Rockville Pike, Bethesda MD, 20894 USA.
Restrukturisasi Kognitif I.06207
Definisi
Memfasilitasi mengubah pola pikir terdistorsi, melihat diri sendiri dan dunia secara realistis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi interpretasi yang keliru tentang penyebab stress yang dirasakan.
Terapeutik
➢ Ganti interpretasi yang keliru dengan interpretasi berdasarkan kenyataan.
➢ Buat cara pandang/penyelesaian alternatif terhadap situasi.
➢ Fasilitasi menerima kenyataan terhadap pernyataan diri yang membangkitkan emosi (arousal).
➢ Tetapkan pikiran distorsi yang dialami (mis, overgeneralisasi, pembesaran dan personalisasi).
➢ Buat label pada perubahan emosi (mis, marah, gelisah, putus asa).
➢ Dukung system kepercayaan untuk melihat situasi dengan cara yang berbeda.
Edukasi
➢ Ajarkan mengidentifikasi stressor yang menyebabkan stress (mis, situasi, kejadian, interaksi
dengan orang lain).
➢ Diskusikan ketidakmampuan yang menyebabkan pernyataan diri irasional.
➢ Diskusikan system kepercayaan yang memengaruhi status kesehatan.
➢ Diskusikan pernyataan yang menggambarkan untuk melihat situasi dari sudut pandang
berbeda.
➢ Latih menerima kenyataan dan pernyataan diri yang mengakhibatkan stress.
➢ Latih mengekspresikan emosi yang dirasakan (mis, merah, cemas, keputusan).
➢ Latih mengubah pernyataan diri irasional menjadi rasional.
➢ Latih melawan presepsi/pikiran distorsi.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5thed.). Philadelphia: Lippincott
Williarms & Wilkins.
2. Nosal, C. (2009) The strcture and regulative functions of the cognitive styles: A new theory.
Polish Psychological Bulletin, 40(3), 122. doi:http://dx.doi.org/10.2478/v10059-010-0016-0.
Resusitasi Cairan I.03139
Definisi
Memberikan cairan intra vena dengan cepat sesuai indikasi
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
➢ Monitor status hemodinamik
➢ Monitor status oksigen
➢ Monitor kelebihan cairan
➢ Monitor output cairan tubuh (mis. Urin, cairan nasogastrik, cairan selang dada)
➢ Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan albumin, jika perlu
➢ Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapeutik
➢ Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)
➢ Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
➢ Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
➢ Lakukan cross matching produk darah
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (mis. kritaloid, koloid)
➢ Kolaborasi pemberian produk darah
Referensi
1. Bums, S. M. (2014). AACN Essentials Of Critical Care Nursing (3thed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. Cole. E. (2009). Trauma Care, Essential Clinical Skills for Nurses. UK: Wiley-Blackwell.
3. Derr. P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8thed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
4. ENA (2007). Emergency Nursing Care Curriculum (6thed). USA: Sauders Elsevier.
5. Graves. L, & Porter. K. (2007).Oxford Handbook of Pre-Hospital Care. New York: Oxford University Press.
Resusitasi Janin I.02082
Definisi
Memberikan tindakan yang cepat dan tepat untuk mempertahankan perfusi plasenta ke janin
Tindakan
Observasi
➢ Monitor denyut jantung janin
➢ Monitor tanda-tanda denyut jantung janin abnormal (mis. bradikardia, takikardia, deselerasi, deselerasi
lambat, deselerasi berkepanjangan dan pola sinusoidal)
➢ Monitor tanda vital ibu dan janin
Terapeutik
➢ Gunakan kewaspadaan universal
➢ Reposisi ibu ke posisi lateral
➢ Berikan oksigen 6-8 L sesuai indikasi
➢ Berikan bolus cairan IV sesuai indikasi
➢ Tenangkan ibu dan keluarga
➢ Berikan posisi lateral kiri selama kala dua pesalinan untuk memperbaiki perfusi plasenta
➢ Antisipasi kondisi persalinan segera
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur resusitasi janin
➢ Informasikan tindakan yang akan dilakukan untuk meningkatkan oksigenasi janin
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian induksi oksitosin sesuai indikasi
➢ Kolaborasi pemberian tokolitik untuk mengurangi kontraksi sesuai indikasi
➢ Kolaborasi amnioinfusi sesuai indikasi
Referensi
1. Bullens. L. M., van Runnard Helmel, P. J., van der Hout-van, M. B., & Oie, S. G. (2015). Interventions for
intrauterine resuscritation in suspected fetal distress during lerm labor: a systematic review
Obstettrical & gynecological survey. 70(8). 524-539.
2. Hamel, M. S., Anderson, B. L., & Rouse. D. J (2014). Oxygen for intrauterine resuscitation: of unproved
benefit and potentially harmful. American journal of obstetrics and gynecology, 211(2), 124-127.
3. Wilson, B., Burt, B., Baker, B., Clark, S. L., Belfort, M., & Gandhi, M. (2016). Fetal Heart Rate Monitoring
During Surgical Correction of Spontaneous Pneumothorax During Pregnancy: Lessons in in Utero
Resuscitation. Obstetrics & Gynecology 127(1), 136-138.
Resusitasi Jantung Paru I.02083
Definisi
Memberikan pertolongan pertama pada kondisi henti napas dan henti jantung dengan teknik kombinasi
kompresi pada dada dan bantuan napas
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien
➢ Identifikasi respon pasien (mis. memanggil pasien, menepuk bahu pasien
➢ Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
Terapeutik
➢ Pakai alat pelindung diri
➢ Aktifkan Emergency Medical System atau berteriak minta tolong
➢ Posisikan pasien telentang di tempat datar dan keras
➢ Atur posisi penolong berlutut di samping korban
➢ Raba nadi karotis dalam waktu <10 detik
➢ Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak ada napas
➢ Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak ada
nadi dan tidak ada napas
➢ Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas telapak tangan yang lain tegak lurus pada
pertengahan dada (seperdua bawah sternum)
➢ Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm dengan kecepatan 100-120 kali/menit
➢ Bersihkan dan buka jalan dengan napas dengan head tilt-chin lift atau jaw thrust (jika curiga cedera
servikal)
➢ Berikan bantuan napas dengan menggunakan Bag Valve Mask dengan teknik EC-Clamp
➢ Kombinasikan kompresi dengan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus
➢ Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda kehidupan, penolong yang lebih mahir datang,
ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, Do Not Resuscitation (DNR)
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan pprosedur tindakan kepada keluarga dan pengantar pasien
Kolaborasi
➢ Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut
Referensi
1. Bums, S. M. (2014). AACN Essentials Of Critical Care Nursing (3thed.). New York: McGraw-Hill Education.
2. Derr. P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8thed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
3. ENA (2007). Emergency Nursing Care Curriculum (6thed.). USA: Sauders Elsevier.
4. Klelnman MA, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, Gazmuri RJ, Travers AH, Rea T.
(2015). Part 5: adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: 2015 American Heart
Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resus and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation, 132(suppl 2):S414-S435.
5. Woods, S.L., Froelicher, E.R.D., Motzer, S.U., & Bridges, E.J. (2010). Cardiac Nursing (6thed.).
Philadhelphia: Wolter Kluwer Health, Lippincott William & Wilkins.
Resusitasi Neonatus I.02084
Definisi
Memberikan bantuan ventilasi dan sirkulasi yang adekuat untuk mempertahankan kehidupan bayi baru
lahir
Tindakan
Observasi
➢ Lakukan penilaian awal (mis. apakah bayi cukup bulan, apakah bayi menangis atau bernapas, apakah
tonus otot bayi baik)
➢ Monitor secara periodic pernapasan, frekuensi denyut jantung, dan oksigenasi
Terapeutik
➢ Temapatkan bayi baru lahir di bawah pemancar panas yang hangat
➢ Lakukan langkah awal stabilitasi (mis. berikan kehangatan, bersihkan jalan napas jika di perlukan dengan
penghisap bola karet, keringkan bayi, berikan rangsang taktif dengan menggosok punggung bayi atau
telapak kaki bayi, atur posisi bayi dengan meletakkan gulungan kain pada nahu bayi
➢ Berikan ventilasi ekanan positif (VTP) jika bayi tetap apnea atau kesulitan bernapas
➢ Pastikan perlekattan sungkup tepat menutupi dagu, mulut dan hidung
➢ Berikan ventilasi dengan frekuensi napas 40-60 kali per menit untuk mencapai dan mempertahankan
frekuensi denyut jantung lebih dari 100 per menit
➢ Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan rasio 3:1 jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per
menit setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik
➢ Berikan 90 kompresi dan 30 ventilasi per menit
➢ Berikan epinefrin dan/atau cairan penambah volume sesuai protokol
➢ Pasang kateter orogastrik jika ventilasi diberikan selama lebih dari 2 menit
➢ Hentikan resusitasi jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orang tua dengan metode komunikasi terapeutik
Kolaborasi
➢ Kolaborasi intubasi endotrakeal jika ventilasi dengan balon-sungkup tidak efektif atau memerlukan
waktu lama
Referensi
1. AAP, AHA. (2008). Textbook of Neonatal Resuscitation. American Heart Association.
2. Escobedo M. Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based
on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J Pernatal. May 2008;28 Suppl 1:S35-40
3. Guay J, Lachapelie J. (2011). No evidence for superiority of air or oxygen for neonatal resuscitation: a
metaanalysis. Can J Anaesth.
4. Sawyer T, Slerocka-Castaneda A, Chan D, Berg B, Lustik M, Thompson M. (2011). Deliberate practice
using simulation improves neonatal resuscitation performance. Simul Healthc.
5. Wyllia J, et al. Part 11: Neonatal Resuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2010;81S:e260-e287.
Rujukan I.12473
Definisi
Menyusun penanganan lebih lanjut dengan melakukan pelimpahan tugas dan tanggung jawab pemeriksaan
dan perawatan pasien ke tenaga kesehatan atau fasilitas kesehatan lain
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi rujukan (mis. kebutuhan penanganan lanjut , fasilitas tidak tersedia, permintaan
pasien/keluarga sendiri
➢ Periksa kondisi pasien sebelum dirujuk (mis. kondisi umum, tanda vital, kesadaran)
Terapeutik
➢ Dapatkan persetujuan pasien dan/atau keluarga (informed consent)
➢ Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mendapatkan jawaban terkait rujukan
(mis. tujuan dirujuk, manfaat dirujuk, risiko jika tidak dirujuk, prosedur rujukan, waktu dan durasi
rujukan)
➢ Hubungi layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan yang akan menerima pasien
➢ Pastikan informasi tentang pasien telah diketahui dan dicatat oleh tenaga kesehatan di layanan
kesehatan tujuan rujukan
➢ Lengkapi dan dikirim berkas-berkas yang diperlukan (mis. formulir rujukan, fotokopi rekam medis, hasil
pemeriksaaan penunjang, berkas jaminan kesehatan)
➢ Pastikan pasien yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi
➢ Lakukan penanganan kegawatdaruratan sebelum dilakukan rujukan, jika perlu
➢ Sediakan alat transportasi untuk melakukan rujukan dengan aman dan tepat waktu
➢ Lengkapi peralatan resusitasi dan alat/bahan yang kemungkinan diperlukan selama proses rujukan (mis.
tabung oksigen lengkap, emergency kit)
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
➢ Informasikan rencana merujuk kepada pasien dan keluarga
➢ Informasikan layanan kesehatan yang menjadi tujuan (mis. indikasi rujukan, kondisi pasien,
intervensi yang telah dilakukan, rencana intervensi yang belum dilakukan)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2009). AAGBI safety guideline:interhospital
transfer. London.
2. Welsh Assembly Government (2009). Designed for life: Welsh guidelines for the transfer of critically ill
adult.
3. Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello L.C, Horst M. (2004). Guidelines for the inter-and intrahospital
transport of critically ill patients. American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med, 1, 256-62.
4. North West London Cardiac & Stroke Network (2010). Web-based interhospital transfers: User Guide.
London: NH.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals od Nursing (3thed.).
Rujukan ke Kelas Laktasi Masa Kehamilan I.03140
Definisi
Melakukan pelimpahan layanan kesehatan ibu hamil dan persiapan menyusui ke kelas menyusui/klinik
laktasi/pojok laktasi, untuk mendapatkan konseling, informasi dan edukasi dari konselor mrnyusui minimal
1-2 kali selama kehamilan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi usia kehamilan ibu (32 minggu)
➢ Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk menyusui
➢ Identifikasi informasi tentang menyusui yang telah diperoleh
Terapeutik
➢ Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa kehamilan
➢ Diskusikan perubahan payudara selama kehamilan
➢ Rujuk ke layanan kelas menyusui pada masa kehamilan
Edukasi
➢ Anjurkan ibu mendapatkan edukasi dan konseling menyusui minimal 1-2 kali selama kehamilan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan konselor laktasi
Referensi
1. Peraturan Pemerintahan Republik Indonesia No. 33 Tahun 2012 Tentang Pemberian Air Susu Ibu
Eksklusif.
2. Lumbiganon, P. Martins, R., Laopaiboon, M., Festin, M. R, Ho, J, J, & Hakimi, M. (2012). Antenatal
breastfeeding education for increasing breastfeeding duration. Cochrane Database Syst Rev, 9.
3. Stuebe, A. M., & Bonuck, K. (2011). What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding
knowledge, attitudes, and Befiefs in a diverse urban population. Breastfeeding Medicine, 6(6), 413-420.
Rujukan ke Kelas Laktasi Pascapersalinan I.03141
Definisi
Melakukan pelimpahan layanan kesehatan ibu menyusui ke kelas menyusui/klinik laktasi/pojok laktasi,
untuk mendapatkan konseling, informasi dan edukasi dari konselor menyusui
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kemampuan ibu dalam kegiatan menyusui
➢ Periksa pertambahan berat badan bayi
➢ Periksa reflek primitif (rooting, sucking dan swallowing)
➢ Periksa kondisi payudara ibu (mis. jenis puting, bengkak, lecet/luka pada puting, nyeri puting dan
mastitis
➢ Perika kondisi psikologis ibu dan dukungan keluarga
➢ Periksa posisi dan pelekatan saat ibu menyusui
➢ Periksa penggunaan susu formula
➢ Periksa ketrampilan ibu saat memerah ASI
➢ Periksa cara menyimpan ASI perah
Terapeutik
➢ Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa pascapersalinan
Edukasi
➢ Anjurkan mengunjungi layanan kesehatan (mis. klinik laktasi, pojok laktasi, kelas menyusui)
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan konselor menyusui
➢ Rujuk ke layanan kelas menyusui pada masa pascapersalinan
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdemilk, D, L, Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Women’s Health Care
2. Parrilla-Rodriguez, A. M., Davilla-Torres, R., & Gorrin-Peralta, J. J. (2013). Profile of calls to a
breastfedding clinic information and help telephone line. Puerto Rico health sciences journal, 20(4).
3. Wambach, K., & Riordan, J. (Eds). (2014). Breastfedding and human lactation. Jones & Bartlett
Publishers.
Rujukan ke Kelompok Dukungan Menyusui I.03142
Definisi
Melakukan pelimpahan layanan kesehatan ibu hamil dan menyusui dalam mempersiapkan dan
mempertahankan menyusui untuk mendapatkan konseling, informasi dan edukasi sehingga ibu mendapat
dukungan menyusui selama di ruang perawatan atau komunitas.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi usia kehamilan ibu
➢ Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk menyusui
➢ Identifikasi informasi yang telah didapat seputar menyusui
➢ Identifikasi dukungan yang diterima selama kehamilan, persalinan dan pascapersalinan
➢ Identifikasi kelompok dukungan menyusui yang bersedia memfasilitasi
Terapeutik
➢ Diskusikan pentingnya bergabung dengan kelompok dukungan menyusui
➢ Motivasi ibu untuk bergabung dengan kelompok pendukung ASI
➢ Rujuk ke kelompok dukungan menyusui
Edukasi
➢ Anjurkan mengunjungi kelompok dukungan menyusui
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan konselor menyusui dan atau ibu yang berhasil menyusui eksklusif
Referensi
1. Alden, K. R., Lowdermilk, D. L., Cashion, M. C., & Perry, S. E. (2013). Maternity and Woman’s Health Care
E-Book. Elsevier Heath Sciences.
2. Kaunonen, M., Hannula, L., & Tarkka, M. T. (2012). A systematic review of peer support interventions for
breastfeeding. Journal of cLinical Nursing, 21 (13-14), 1943-1954.
3. Webel, A. R., Okonsky, J., Trompeta, J., & Hoizemer, W. L. (2010). A systematic review of the
effectiveness of peer-based interventions on health-related behaviors in adults. American journal of
public health, 100(2), 247-253.
Rujukan ke Layanan Masyarakat I.12474
Definisi
Menyusun penatalaksanaan lebuh lanjut layanan Kesehatan dan keperawatan kepada sumber pelayanan
kesehatan yang lebih lengkap bagi individu, keluarga dan kelompok di masyarakat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi sumber-sumber pelayanan kesehatan di masyarakat
➢ Identifikasi masalah kesehatan individu, keluarga dan kelompok masyarakat
Terapeutik
➢ Dampingi proses rujukan, jika perlu
➢ Fasilitasi memutuskan pelayanan kesehatan yang dapat dijadikan tujuan rujukan
➢ Fasilitasi individu, keluarga dan kelompok mempersiapkan proses rujukan (mis. administrasi,
informasi/data kesehatan)
➢ Berikan informasi yang akurat kepada institusi layanan yang dituju
➢ Fasilitasi proses tindak lanjut di masyarakat setelah rujukan
➢ Lakukan proses dokumentasi secara lengkap
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & McFarlane. (2011). Community As Partner. Theory and Practice In Nursing. Philadelphia:
2. Stanhope, M. Dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing : Population – Centered Health Care in the
Rujukan ke Pelayanan Keluarga Berencana I.07231
Definisi
Menyusun penetalaksanaan lebih lanjut program perencanaan kehamilan anggota keluarga lepada intitusi
pelayanan keluarga berencana.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kebutuhan keluarga akan program perencanaan kehamilan
➢ Identifikasi potensi dan sumber-sumber kekuatan keluarga
➢ Identifikasi apakah peran dan fungsi kesehatan keluarga berjalan baik
Terapeutik
➢ Diskusikan dengan keluarga, terutama kepala keluarga tantang program KB
➢ Sepakati waktu bersama pasien dan keluarga untuk pertemuan awak program KB
➢ Berikan kesempatan individu menyampaikan masalahnya
➢ Fasilitasi keluarga mengidentifikasi jenis KB yang sesuai
➢ Fasilitasi pasien dan keluarga menyepakati pilihan program KB
➢ Berikan penguatan atas keputusan pasien dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan, manfaat dan prosedur KB kepada seluruh anggota keluarga
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Allender, J.A. dan Spradley, B.W. (2005). Community health nursing promoting and protecting the
public’s health. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
3. Deatrick, J. A. (2006). Family partnership in nursing care. In M. Craft- Rosenbreg & M. Krajicak (Eds.),
Nursing excellence for children & families. New York: Springer.
4. Friedman, et al. (2010). Family Nursing: Research, Theory and Practice. (Fifth Edition). New Jersey:
Prentice Hall.
5. Stanhope, M. & Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the
Rujukan ke Perawat Enterostoma I.04170
Definisi
Melakukan kolaborasi dengan perawat enterostoma dalam penanganan pasien dengan stoma.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi pasien (mis. rencana pembuatan stoma, stoma abnormal)
Terapeutik
➢ Siapkan resume kondisi pasien (mis. gangguan pada collon atau uretra, pekerjaan pasien, jenis dan
waktu pemasangan stoma, permasalahan stoma)
➢ Tuliskan dengan jelas jenis penanganan yang diharapkan dari perawat enterostoma
Edukasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan perawat enterostoma untuk Intervensi lebih lanjut
Referensi
Perason Education.
3. Perry. A.G. & Polter, P.A. (2014). Nursing skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.
Philadelphia : F. A. Davis Company.
Rujukan ke Terapi Dukungan Kelompok I.12475
Definisi
Pelimpahan layanan keperawatan individu kepada sumber pelayanan Kesehatan kelompok di masyarakat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi sumber-sumber dukungan Kesehatan di masyarakat
➢ Identifikasi kebutuhan individu
➢ Monitor hasil akhir program terapi
Terapeutik
➢ Fasilitasi memutuskan untuk mengikuti program terapi kelompok
➢ Motivasi menyesuaikan diri dengan kelompok pendukung
➢ Fasilitasi mengikuti program terapi sesuai tahapan hingga selesai
➢ Berikan penguatan atas pencapaianindividu dalam kelompok
➢ Lakukan modifikasi dan program tindak lanjut
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
2. Stanhope, M. & Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the
3. Wolfsdorf, B. A., Zlolnick, C. (2001). Affect management in group therapy for woman with posttraumatic
stress disorder and histories of childhood sexual abuse. Journal of Clinical Psychology, 57(2), 169-181.
Rujukan ke Terapi Keluarga I.13499
Definisi
Melimpahkan layanan peogram terapi individu dalam keluarga untuk menjalani terapi keluarga.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah pasien dalam keluarga
➢ Identifikasi potensi dan sumber-sumber kekuatan keluarga
➢ Identifikasi apakah peran dan fungsi Kesehatan keluarga berjalan dengan baik
Terapeutik
➢ Diskusikan rencana melibatkan seluruh anggota keluarga dalam proses terapi
➢ Diskusikan dengan kepala keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami
➢ Sepakati waktu bersama pasien dan keluarga untuk pertemuan awal terapi
➢ Berikan kesempatan individu menyampaikan masalahnya
➢ Fasilitasi keluarga mengidentifikasi model terapi yang sesuai
➢ Fasilitasi pasien dan keluarga menyepakati pilihan terapi dan strategi pelaksanaannya
➢ Berikan penguatan atas keputusan individu dan keluarga
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan, manfaat dan proses terapi kepada seluruh anggota keluarga
Kolaborasi
➢ -
Referensi
2. Dalle Grave, R., Calugi, S., Doll, H. A., & Fairbunm, C. G. (2013). Enhanced cognitive behaviour therapy
for adolescents with anorexia nervosa: an alternative to family therapy?. Behaviour Research and
Therapy, 51(1), R9-R12.
3. Friedman, et al. (2010). Family Nursing: Research, Theory and Practic. (Fifth Edition). New Jersey:
Prentice Hall.
4. Stanhope, M. Dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing: Population – Centered Health Care in the
Seklusi I.09315
Definisi
Memisahkan pasien dalam ruangan khusus dengan pengawasan ketat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat medis
➢ Identifikasi riwayat perilaku membahayakan diri sendiri dan orang lain
➢ Monitor keselamatan selama diruang seklusi
Terapeutik
➢ Tentukan satu anggota staf keperawatan untuk berkomunikasi dan mengarahkan staf lain
➢ Kontrak unutuk mengendalikan perilaku
➢ Dukungan pemenuhan kebutuhan dasar (mis. nutrisi, eliminasi, gidrasi dan kebersihan)
➢ Hindari penggunaan benda yang dapat menyakiti diri sendiri atau orang lain
➢ Ciptakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
➢ Lakukan pengekang fisik atau pembatasan gerak, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga dengan bahasa yang mudah dimengerti
➢ Latih cara mengendalikan perilaku, jika perlu
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agitasi, sesuai indikasi
Referensi
Williams & Wilkins.
2. Faschingbauer, Kristine M.R.N., Peden-McAlpine, C., & Tempel, Wendy, R.N., B.S.N. (2013). Use of
seclusion: Finding the voice of the patient to influence practice. Journal of Psychosocial Nursing &
Mental Health Services, 51 (7), 23-38. doi:http://dx.doi.org/10.3928/02793695-20130503-01.
3. Kuosmanen, L., Makkonen, P., Lehtila, H., & Salminen, H. (2015). Seclusion experienced by mental health
professionals. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 22 (5), 333-336.
doi:http://dx.doi.org/10.111/jpm.12224.
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Medications (9th ed.).
Skrining Bayi Sebelum Pemulangan I. 10343
Definisi
Mendeteksi secara dini suatu kelainan/penyakit yang belum jelas secara klinis dengan menggunakan
sejumlah test, pemeriksaan atau prosedur.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untuk dilakukan pemulangan
Terapeutik
➢ Lakukan skrining tumbuh kembang bayi
➢ Lakukan skrining pendengaran dengan test gangguan pendengaran Otoaoustic Emissions (OAE),
Auditory Brain Stem Response (ABR)
➢ Lakukan pemeriksaan oksimetri nadi untuk mengidentifikasi bayi yang memiliki penyakit jantung
bawaan kritis
➢ Lakukan skrining hipotiroid kongenital, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan pada orang tua tentang tujuan dan prosedur skrining
➢ Ajarkan mengamati dan menilai perilaku bayi terkait kemampuan pendengaran bayi
➢ Informasikan kepada orang tua pentingnya menindaklanjuti hasil skrining
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Corkin., D., Liggeti, L, & Clarke, S. (2011). Care Planning in Children and Young People’s Nursing (1st ed.).
USA: Wiley-Blackwell
2. Caroline, F. (2001). Discharge Planning from a Neonatal Unit: An Exploratory Study of Parent’s Views.
Paediatric Nursing; 13 5:9
3. Margery, R., Carolyn, P., Christine, M. (2000). Multidipinary Discharge Assesment of the Medically and
Socially High-Risk Infant. Journal of Parinatal & Neonatal Nursing; 13 4:67-86. Frederic: Lippincott
4. Hockenberry, M. J and Wilson, D. (2014). Wong’s Nursing Care of infants and Children. St Louis: Mosby
Elsevier
Skrining Gizi I.03143
Definisi
Mendeteksi secara dini pasien yang beresiko mengalami malnutrisi dengan proses yang cepat untuk
mencegah penurunan status gizi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi status gizi dalam 1x24 jam setelah pasien masuk rumah sakit
Terapeutik
➢ Gunakan instrumen skrining yang valid dan terpercaya
➢ Lakukan skrining ulang setelah satu minggu, jika skrining gizi menunjukkan tidak menunjukkan
malnutrisi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur skrining gizi
➢ Informasikan hasil skrining gizi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dilakukan pemeriksaan lanjut, jika skrining gizi menunjukkan resiko
sedang mengalami malnutrisi
➢ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dilakukan proses asuhan gizi terstandar, jika skrining gizi menunjukkan
resiko tinggi mengalami malnutrisi.
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Prosedures (9th ed.). UK: The Rolay Marsden
3. Hockenberry, Merilyn J, Wilson, David. (2014). Wong’s Nursing Care of infants amd Children. Elsevier
Health Sciances.
4. Perry, A.G. & Potter, P.A (2014). Nursing Skills & Prosedures (8th ed.). St Louis: Molby Elsevier.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Skrining Kanker I.14580
Definisi
Mendeteksi secara dini kemungkinan mengalami kanker agar dapat cepat dilakukan penanganan sesegera
mungkin.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kondisi awal pasien (mis. Anamnesa keluhan, usia, jenis kelamin, riwayat kanker di keluarga,
paparan karsinogenik.)
Terapeutik
➢ Lakukan pemeriksaan fisik pada payudara, leher rahim, prostat, paru-paru tau organ yang mungkin
terkena kanker
➢ Fasilitasi untuk melaksanakan pemeriksaan penunjang deteksi kanker-kanker baik pada wanita maupun
pria
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur dan tujuan deteksi dini kanker
➢ Jelaskan prosedur pemeriksaan penunjang
➢ Anjurkan melakukan deteksi kanker secara rutin
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Kemenkes. (2015). Panduan Program Nasional Gerakan Pencegahan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
dan Kanker Payudara. Jakarta: Bakti Husada.
2. The American Cancer Society Medical and Editorial content team. (2015). American Cancer Society
Guidelines for the Early Detection of Cancer. https://www.cancer.org/healthy/find-cancer-early/cancer-
screening-guidlines/american-cancer-society-guidlines-for-the-early-detection-of-cancer.html.
Skrining Kesehatan I.14581
Definisi
Mendeteksi dini resiko masalah kesehatan dengan anamnesia, pemeriksaan fisik dan prosedur lainnya.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi target populasi skrining kesehatan
Terapeutik
➢ Lakukan informed consent skrining kesehatan
➢ Sediakan aksen layanan skrining(mis. Waktu dan tempat)
➢ Jadwalkan waktu skrining kesehatan
➢ Gunakan instrumen skrining yang valid dan akurat
➢ Sediakan lingkungan yang nyaman selama prosedur skrining kesehatan
➢ Klakukan anamnesis riwayat kesehatan, faktor resiko dan pengobatan, jika perlu
➢ Lakukan pemeriksaan fisik, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur skrining kesehatan
➢ Informasikan hasil skrining kesehatan
Kolaborasi
➢ Rujuk untuk pemeriksaan diaknostic lanjut (mis. pap smear, memografi, prostat, EKG), jika perlu
Referensi
Wolters Kluwer Health/Lippincott William & Willkins.
2. Stanhope, M. Dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing : Population – Centered Health Care In the
3. Homsey, J. (1991). Screening by Program. Occupotional Health, 43(5), 150-151.
4. Kozler, B., ERB. G., Berman, A., & Synder, S. (2004). Health Assesment. In Fundamentals of nursing:
Concepts, processes, and practice. (7th ed., pp. 523-625). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
5. Leatherman, J., & Davidhizar, R. (1992). Health screening on a collage campus by nursing stidents.
Journal of Community Health Nursing, 9(1), 43-51.
6. May, A., (1992). Implementing an annual screening program. Health Visitor, 65(7). 240-241.
7. Smith, R. A., Cokkinides, V., von Eschenbach, A. C., Levin, B., Cohen, C., Runowicz. C. D., et al. (2002).
8. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, CA: A Cancer Journal for Clinicians,
52(1), 8-22.
9. Summer, J. (1991). Screening the Eiderly. Nursing Times, 87(3), 60-82.
Skrining Penganiyaan/Persekusi I.14582
Definisi
Mendeteksi secara dini penyebab penderitaan, rasa sakit dan kematian secara sengaja.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi adanya keluhan fisik (mis. pendarahan, luka, jejas)
➢ Identifikasi adanya perubahan perilaku dan psikologis
➢ Identifikasi konsep diri (mis. adanya rendah diri)
➢ Identifikasi riwayat kekerasan (mis. pelaku, korban, saksi)
➢ Identifikasi intensitas dan frekuensi penganiayaan yang dialami
➢ Identifikasi perasaan selama proses skrining (mis. merasa bersalah, marah,sedih)
➢ Identifikasi koping yang digunakan
➢ Identifikasi dukungan orang terdekat
Terapeutik
➢ Berikan lingkunhgan yang nyaman, aman dan privasi
➢ Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
➢ Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang diungkapkan (mis. verbal, nonverbal)
➢ Hindari pemberian stigma
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. laboratorium, forensik)
➢ Rujuk ke pelayanan terbaik, jika perlu
Referensi
1. Barnes, D. M. (2001). Mental health screening in a refugee population: A program report. Journal of
Immigrant Health, 3(3), 141.
2. Boyd, M. A (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams
& Willkins.
3. Green, C. E. L., Freeman, D., Kuipers, E., Bebbington, P., Fowler , D., Dunn. G., & Garety, P. A. (2008):
Measuring ideas of persecution and social reference: The green paranoid thought scales (GPTS).
Psychological Medicine, 38(1), 101-11. doi:http://dx.doi.org/10.1017/S0033291707001638.
Skrining Penyalahgunaan Zat I.09316
Definisi
Mendeteksi secara dini penggunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis sehingga dapat
menimbulkan kecanduan serta kematian.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi alasan dan keadaan saat masuk (mis. putus zar, overdosis, intoksikasi)
➢ Identifikasi riwayat pengobatan/terapi medik
➢ Identifikasi riwayat masalah penggunaan zat (mis. perawatan di RS, komplikasi medis/jiwa, perilaku
kriminal)
➢ Identifikasi kondisi yang mengakibatkan stres (mis. kejadian, lingkungan)
➢ Identifikasi faktor pencetus pemakaian kembali zat
➢ Identifikasi pemakaian zat terakhir (mis. jenis, cara pemakaian, dosis dan waktu)
➢ Identifikasi hubungan sosial dan hambatan (mis. orang yterdekat/dipercaya, kegiatan kelompok)
➢ Identifikasi konsep diri (mis. gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri)
➢ Identifikasi aspek spiritual dan religi (mis. nilai, keyakinan, kegiatan ibadah)
➢ Identifikasi mekanisme koping yang digunakan sebelum dan saat ini
➢ Identifikasi pengetahuan mengenai penyebab dan akibat pemberian zat
➢ Identifikasi cara mengatasi sugest yang digunakan serta efektivitas
➢ Identifikasi sistem pendukung yang digunakan dan tersedia
Terapeutik
➢ Berika lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. darah, urin, MRI)
➢ Rujuk ke pelayanan terkait, jika perlu
Referensi
1. Horgan, C. M., Garnick D. W., Merrick, E L., & Hoyt, A. (2007). Health plan requirements for mental health and
substance use screening in primary care. Journal of General Internal Medicine, 22(7), 930-6.
Doi:http://dx.doi.org/10.1007/s11606-007-020802.
2. Maisto, S. A., Carey, m. P., Carey, K. B., Gordon, C. M., & Gleason, J. R. (2000). Use the AUDIT and the DAST-10 to
identify alcohol and drug use disorders among adults with a severe and persistent mental illness. Psychological
Assesment, 12(2), 186-192. Doi:http://dx.doi.org/10.1037/1040-3590.12.2186
3. McCabe, sean esteban, PhD., M.S.W. (2008). Screening for drug abuse among medical and nonmedical users of
prescription drugs in probabillity sample of collage students. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 162(3), 225.
4. Olfson, Mark, tobin., J. N., Cassells , A., & Weissment. (2003)> Improving The Detection Of drug Abuse, Alcohol
Abuse, and Depression In Community Health Centers. Journal of Health Care for The Poor and Underserved, 14(3),
386-402. https://search.proquest.com/docview/220584422?accountid=17242.
5. Videback, S. L. (2011). Psychiatric-Mental health Nursing (5thed). Philadelphia: Wolters Kluwer – Lippincott
Williams & Willkins.
Skrining Perkembangan Bayi dan Balita I.10344
Definisi
Mendeteksi secara dini resiko terjadi penyimpangan perkembangan anak usia dibawah lima tahun.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tahap perkembangan bayi/ balita dengan instrumen yang valid dan dapat dipercaya (mis.
KPSP, Denver II)
Terapeutik
➢ Lakukan skrining sesuai dengan standar usia yang telah ditetapkan
➢ Berikan lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
Edukasi
➢ Jelaskan kepada orang tua tujuan dan prosedur skrining
➢ Informasikan kepada orang tua hasil skrining
Kolaborasi
➢-
Referensi
1. Berman, A., Synder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
2. Hockenberry, Marilyn J, Wilson, David. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. Elsevier
Health Sciences.
3. Wilkinsons, j. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Skrining Tuberkulosis I.01024
Definisi
Mendeteksi secara dini resiko masalah kesehatan tuberculosis dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
prosedur lainnya.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi target populasi skrining tuberkulosis (kelompok beresiko)
Terapeutik
➢ Lakukan informed consent skrining tuberkulosis
➢ Sediakan akses layanan skrining tuberkulosis (mis. waktu dan tempat)
➢ Jadwalkan waktu skrining tuberkulosis
➢ Gunakan instrumen tuberkulosis yang valid dan akurat (mis. tanda gejala, BTA, rontgen thorak)
➢ Sediakan lingkungan yang nyaman selama prosedur tuberkulosis
➢ Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, faktor resiko, dan pengobatan, jika perlu
➢ Lakukan pemeriksaan fisik, sesuai indikasi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur skrining tuberkulosis
➢ Informasikan hasil pemeriksaan kesehatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Anderson & McFarlane, (2011)> community As Partner : heory and Practice In Nusring. Philadelphia:
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
2. Friedman, et al. (2010). Family Nursing: Research, Thery and Practice. (Fifth Edition). New Jersey:
Prentice Hall.
3. Stanhope, M. & Lancester, J. (2012). Public health Nursing : Population – Centered Health Care in the
Stabilisasi Jalan Napas I.01025
Definisi
Mempertahankan kepatenan jalan napas baik tanpa alat maupum dengan alat bantu jalan napas.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi ukuran dan tipe sedang orofaringeal atau nasofaringeal
➢ Monitor suara jalan napas setelah selang napas terpasang (sesak nafas, memgorok)
➢ Monitor komplikasi pemasangan selang jalan nafas
➢ Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
➢ Monitor sturasi oksigen (Sp02) dan CO2
Terapeutik
➢ Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
➢ Lakukan pengisapan mulut atau orofaring
➢ Pastikan selang oro mencapai dasar lidah dan menahan lidah agar tidak jatuh kebelakangan
➢ Insersikan selang oro dengan tepat
➢ Fikasis selang oro dengan cara yang tepat
➢ Ganti selang oro sesuai dengan prosedur
➢ Insersikan laryngeal mask airway (LMA) dengan tepat
➢ Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakaostomi hanya oleh tim medis yang kompeten
➢ Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi dan peralatan darurat
yang dibutuhkan
➢ Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit. Sesuai dengan kebutuhan
➢ Auskultasi dada setelah intubasi
➢ Gembungkan manser andotrakea
➢ Tanda selang endodrakeal pada bibir atau mulut
➢ Verifikasi posisi selang dengan menggunkaan x-ray dada, pastikan trakea 2-4 cm di atas karina
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi jalan nafas
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau selang trakeostomi yang memiliki volume
tinggi, manset yang memiliki tekanan rendah
Referensi
1. Burna, S. M, (2014). AACN Essenrials of Critical Care Nursing (3th ed). New York: McGraw-Hill Education.
2. Derr. P., McEvoy, M, & Tardift, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed). USA : Jones & Barlett
3. Learning. ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed). USA: Sauders Elsevier.
4. Graves, L, & Porter. K. (2007). Oxford Handbook of Pre-HospitakCare.
Stimulasi Kognitif I.06208
Definisi
Meningkatkan kesadaran dan pemahaman lingkungan dengan memanfaatkan peningkatanan perencanaan
rangsangan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keterbatasaan kemampuan kognitif
Terapeutik
➢ Dukung lingkungan dalam menstimulasi melalui kontak yang bervariasi
➢ Lakukan secara bertahap dan berulang ulang jika terdapat perubahan atau hal baru
➢ Sediakan kalender
➢ Orientasi waktu, tempat, dan orang
➢ Tunjukkan sensitivitas dalam perawatan dengan segera merespons
➢ Berikan kesempatan untuk bertanggungjawab pada tugas dan pekerjaan
➢ Libatkan dalam kegiatan budaya dan seni secara aktif
➢ Libatkan dalam program multistimulasi untuk meningkatkan kemampuan kognitif (mis, bernyanyi,
mendengarkan music, mendengarkan murattal, kegiatan kreatif,interaksi social, atau penyelesaian
masalah)
➢ Berikan kesemapatan memberikan kesempatan
➢ Rencanakan kegiatan stimulasi sensori
➢ Berikan waktu beristirahat
➢ Letakaan barang pribadi dan foto dikamar pasien
Edukasi
➢ Anjurkan sering berinteraksi dengan orang lain
➢ Anjurkan mengungkapkan kembali pikiran untuk menstimulasi memori
➢ Anjurkan melakukan kegiatan untuk meningkatkan kemampuan dan pembelajaran
➢ Anjuran menggunakaan alat bantu memori (mis, daftar tugas, jadwal, dan pengingat)
➢ Anjurkan mengulang informasi yang didapatkan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Niu, Y., Tan, J., Zhang. Z, & Wang, L. (2010), Cognitive stimulation therapy in the treatment of
neuropsychiatric symptoms in alzheimer’s disease. A randomized controlled trial. Clinical Rehabillitation,
24(12). 1102-11, doi:http://dx.doi.org/10..1177/0269215510376004.
2. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th end). St. Louis : Mosby.
Towndsend, m. (2014). Psychiatric Nursing: Assement, Care Plans, and Medications. (9th ed).
3. VanZon, L., Kirby, J. R., & Anderson, N. (2016). The efficacy of a volunteer-administered cognitive
stimulation program in long-term care homes. International Psychogerlatrics, 28(6). 995-1004
dok:http://dx.doi.org?10.1017/S1041610215002392.
Surveilens I.14582
Definisi
Mengumpulkan, menginterpretasi, dan mensintesis data pasien untuk pengambilan keputusan kritis yang
berkesinambungan dan berkelanjutan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi risiko kesehatan pasien
➢ Indentifikasi perilaku dan rutinitas pakian pasien
➢ Indentifikasi presepsu pasien tentang status kesehatannya
➢ Indentifikasi kondisi awal, yang memerlukan respon segera
➢ Pemerikasaan tanda, gejala, atau masalah saat ini
➢ Monitor kemampaun pasien untuk melakukan aktivitas perawatan diri
➢ Monitor pola perilaku
➢ Monitor kemampuan kognitif
➢ Monitor keadaan emosional
➢ Monitor tanda vital
➢ Monitor penanggulangan yang dilakukan oleh pasien dan keluarga
➢ Monitor perubahan pola tidur
➢ Monitor kulit pada pasien berisiko tinggi
➢ Monitor status gizi
➢ Monitor pola eliminasi
➢ Monitor perfusi jaringan
➢ Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
➢ Monitor fungsi gastrointestinal
➢ Monitor tanda tanda infeksi
➢ Monitor kecenduangan pendarahan pada pasien beresiko pendarahan
➢ Aktifkan tim reaksi cepat
➢ Etapkan frekuesni pengu,pualn data
➢ Tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil atau kritis
➢ Fasilitasi memperoleh tes diagnostik
➢ Ambil dan analisis data laboratorium
➢ Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan pemantauan
➢ Catat jenis dan jumlah drainese dan beri tahu dokter tentang perubahan yang segnifikan
➢ Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan dan memberuknya
kondisi pasien
➢ Analisi beberapa program medis dan pastikan keamanan dan ketepatannya
➢ Sediakan lingkungan yang tetap sesuai dengan yang diinginkan
➢ Jelaskan tes hasil diagnostic kepada pasien dan keluarga
Terapeutik
➢ -
Edukasi
➢ Jelaskan hasil tes diagnostic kepada pasien dan keluarga
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan tim medis
➢ Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan hemodinamik invastif
➢ Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan ICP
Referensi
1. Anderson & McFarlane. (2011). Community As Partner : Theory and Practice In Nursing. Philadeiphia :
Woliers Kluwer Healthy/Lippincott Wiliam & Wilkins.
2. Kelly, L & Vincent. D. (2011). The dimensions of nursing surveillance A concept analysis, Journal of
Advanced Nursing. 67(3), 652-661
3. Kutney-Lee. A. Lake, E. T., & Alken, L. H. (2009). Development of the hospital nurse surveillance
capacitybprofile, Research in Nursing & Healthy
Surveilens Keamanan dan Keselamatan I.04584
Definisi
Mengumpulkan, menginterprestasi, dan mensitensis data keselamatan dan factor berisiko keselematan
pasien untuk pengambilan keputusan klinis yang berkesinambungan dan berkelanjutan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi risiko bahaya yang mengancam keselamatan pasien
➢ Identifikasi informasi tentang perilaku atau rutinitas normal pasien
➢ Identifikasi persepsi tentang keselamatan
➢ Perikasa tanda, atau gejalan saat ini
➢ Monitor kemampuan pasien untuk meningkatakan keselamtan
➢ Monitor pola perilau
➢ Monitor kemampuan nkognitif
➢ Monitor tanda vital, sesuai kebutuhan
➢ Monito tanda dan gejalan keridak seimbangan cairan dan elektorit
➢ Monitor keadaan emosional
➢ Monitor pendarahan cendrung resiko tinggi
Terapeutik
➢ Tetapkann frekuensi pengumpulan data
➢ Tentukan kondisi pasien dan yang tidak stabil atau kritis
➢ Fasilitasi memperoleh tes diagnostic
➢ Bandignkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan dan memburuknya
kondisi pasien
➢ Proritaskan tindakan berdasarkan kondisi pasien
➢ Analisi bebrapa program medis dan pastikan keamanan dan ketepatannya
➢ Sediakan lingkungan yaman sesuai dengan yang diinginkan
Edukasi
➢ Anjurkan kelurga terlibat dalam menjaga keselamatan pasien
➢ Kolaborasi dengan tim medis
Kolaborasi
➢ -
Referensi
2. Kutney-Lee. A. Lake, E. T., & Alken, L. H. (2009). Development of the hospital nurse surveillance
capacitybprofile, Research in Nursing & Healthy
Surveilens Kehamilan Lanjut I.09265
Definisi
Mengumpulkan, menginterprestasi, dan mensitensis data ibu hamil dengan riwayat trauma atau cedera
yang mengancam kehamilan atau ibu hamil dengan riwayat kehamilan bermasalah
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi risiko bahaya yang mengancam kehamilan
➢ Identifikasi perilaku dan rutinitas yang dapat mengancam kehamilan pasien
➢ Identifikasi keadaan stabil, tidak stabil, atau kritis
➢ Periksa tanda, gejala, atau masalah kehamilannya saatini
Terapeutik
➢ Tetapkann frekuensi pengumpulan data dan interpretasindata terkait kehamilan
➢ Fasilitasi ibu hamil memperoleh informasi tentang deteksi dini dan data dan gejala berbahaya kehamilan
➢ Interprestasikan hasil tes diagnostic, jika perlu
Edukasi
➢ Sediakan llingkungan aman dan nyaman bagi ibu hamil
Kolaborasi
➢ Kolaborasi program medis bagi ibu hamil dan pastikan keamanan dan ketepatannya
Referensi
1. Kelly, L & Vincent. D. (2011). The dimensions of nursing surveillance A concept analysis, Journal of
Advanced Nursing. 67(3), 652-661
2. Stanhope, M. & Lancaster, J. (2012). Public Healthy Nursing : Population – Contered Healthy Care in the
Community (8th ed). Elsevier Science Healthy Science Devision.
3. Nykjeer, C., Alwan, N. A., Greenwood, D. C. Simpson, N. A., Hay. A. Q., White, K. L & Caude. J. E. (2014)
Meternal alcohol intake prior to end during pregnancy and risk of adverse birth
4. Halder, B. A, Olofin, L, Wang. M. Spiegemlen , D., Ezzail, M,. & Fawzi, W. W. (2013). Anamsia, prenatal
iron use and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and mates
Surveilens Komunitas I.14584
Definisi
Mengumpulka, menginterprestasi, dan mensintesis data yang bersifat berkesinambungan untuk
pengambilan keputusan di masyarakat
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tujuan dan prosedur pelaporan data kesehatan masyarakat
➢ Kumpulan data yang bberkaitan kejadian kesehatan dimasyarakat
➢ Tetapkan frekuensi pengumpulan dan analisis data
Terapeutik
➢ Laporan data menggunakaan mekanisme pelaporan standar yang ada
➢ Tindak lanjuti laporan ke instansi terkait untuk memastikan keakuratan dan kegunaan informasi
➢ Libatkan berperan aktif dalam pengembangan program dimasyarakat (pendidikan kesehatan, kebijakan
pemerintahan dan kemampuan advokasi) terkait dengan pengumpulan data masyarakat dan
pelaporannya
➢ Gunakan laporan sebelumnya untuk mengenai kebutuhan pengumpulan data tambahan, analisi, dan
interprestasinya
Edukasi
➢ Anjarkan (keluarga, dan masyarakat) mengenai pentingnya tindak lanjut pengobatan penyakit menular
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan pihak lain dalam pengumpulan, analisis, dan pelaporan data kesehatan masyarakat
Referensi
2. Block, A. B., Onorato, I. M. Ihie. W. W, Hadler, J. L. Hayden. C. H., & Snider, D. E. (1996). The Need for
epidemic intelligence, Public Health Reports, 111(1), 26-33.
Teknik Distraksi I.08247
Definisi
Mengalihkan perhatian atau mengurangi emosi dan pikiran negatif terhadap sensasi yang tidak diinginkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi pilihan teknik distraksi yang diinginkan
Terapeutik
➢ Gunakan teknik distraksi (mis. Membaca buku, menonton televisi, bermain, aktivitas terapi, membaca
cerita, bernyanyi
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera (mis. musik, penghitungan, televise, baca, video /
permainan genggam)
➢ Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan tingkat energy, kemampuan, usia, tingkat perkembangan
➢ Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenangkan
➢ Anjurkan berlatih teknik distraksi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA.
Perason Education
4. Saharan, K. (2017). Effectiveness of distraction technique for pain reduction after administration of
intramuscular injection among children in selected hospitals of Punjab. Nursing Journal of India, 108(02),
91-95. Retrieved from
6. Wolgast, M., & Lunch, L. (2017). Is distraction an adaptive or maladaptive strategy for emotion
regulation? A person-oriented approach. Journal of Psychophatology and Behavioral Assessment, 39(1),
117-127. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10862-016-9570x
Teknik Imajinasi Terbimbing I.08247
Definisi
Membentuk imajinasi dengan menggunakan semua indera melalui pemroresan kognitif dengan mengubah
obyek, tempat, peristiwa, atau situasi untuk meningkatkan relaksasi, meningkatkan kenyamanan dan
meredakan nyeri.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah yang dialami
➢ Monitor respons perubahan emosional
Terapeutik
➢ Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi
➢ Anjurkan membayangkan suatu tempat yang sangat menyenangkan yang pernah atau yang ingin
dikunjungi (mis. gunung, pantai)
➢ Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi berada dalam kondisi yang sehat,
bersama dengan orang yang dikasihi atau dicintai dalam suasana yang nyaman
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Perason Education
3. Grilli, M. D., & Glisky, E. L. (2011). The self-imagination effect: Benefits of a self-referential encoding
strategy on cued recall in memory-impaired individuals with neurological damage. Journal of the
International Neuropsychological Society, JNS, 17(5), 929-33.
doi:http://dx.doi.org/10.1017/S1355617711000737
Teknik Latihan Penguatan Otot I.05184
Definisi
Memfasilitasi latihan otot resistif regular untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi risiko latihan
➢ Identifikasi tingkat kebugaran otot dengan menggunakan lapangan latihan atau laboratorium tes (mis.
angkat maksimum, jumlah daftar per unit waktu)
➢ Identifikasi jenis dan durasi aktivitas pemanasan/pendinginan
➢ Monitor efektivitas latihan
Terapeutik
➢ Lakukan latihan sesuai program yang ditentukan
➢ Fasilitasi menetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis dalam menentukan
rencana latihan
➢ Fasilitasi mendapatkan sumber daya yang dibutuhkan di lingkungan rumah / tempat kerja
➢ Fasilitasi mengembangkan program latihan yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot , kendala
muskuloskeletal, tujuan fungsional kesehatan, sumber daya peralatan olahraga, dan dukungan sosial
➢ Fasilitasi mengubah program atau mengembangkan strategi lain untuk mencegahnya bosan dan putus
latihan
➢ Berikan instruksi tertulis tentang pedoman dan bentuk gerakan untuk setiap gerakan otot
Edukasi
➢ Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga, dan konsekuensi tidak digunakannya otot
➢ Ajarkan tanda dan gejala intoleransi selama dan setelah sesi latihan (mis. kelemahan, kelelahan ekstrem,
angina, palpitasi)
➢ Anjurkan menghindari latihan selama suhu ekstrem
Kolaborasi
➢ Tetapkan jadwal tindak lanjut untuk mempertahankan motivasi, memfasilitasi pemecahan
➢ Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (mis. terapis aktivitas, ahli fisiologi olahraga, terapis okupasi,
terapis rekreasi, terapis fisik) dalam perencanaan, pengajaran, dan memonitor program latihan otot
Referensi
Perason Education
Teknik Latihan Penguatan Sendi I.05185
Definisi
Menggunakan teknik gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan
meningkatkan fleksibilitas sendi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
➢ Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama gerakan / aktivitas
Terapeutik
➢ Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
➢ Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
➢ Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif maupun pasif
➢ Fasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa sakit, ketahanan, dan mobilitas sendi
➢ Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama
Edukasi
➢ Jelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan rencanakan latihan bersama
➢ Anjurkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (‘menjuntai’), atau di kursi, sesuai toleransi
➢ Ajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif secara sistematis
➢ Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh sebelum memulai gerakan
➢ Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan
Referensi
Perason Education
Span. (8th ed). Philadelphia: F. A. Davis Company.
Teknik Menenangkan I.08248
Definisi
Teknik relaksasi dengan pembentukan imajinasi individu dengan menggunakan semua indera melalui
pemroresan kognitif untuk mengurangi stress.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah yang dialami
Terapeutik
➢ Buat kontrak dengan pasien
➢ Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi
➢ Anjurkan mendengarkan musik yang lembut atau music yang disukai
➢ Anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai agama yang dianut
➢ Anjurkan melakukan teknik menenangkan hingga perasaan menjadi tenang
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Williams & Wilkins.
2. Eccleston C, Yorke L, Morley S, Williams AC, Mastroyannopoulou K. (2003). Psychological therapies for
the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev
1, CD003968.
3. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby
4. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, Medications. (9th ed.). Philadelphia:
Terapi Aktivitas I.05186
Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual tertentu untuk memulihkan keterlibatan,
frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi defisit tingkat aktivitas
➢ Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
➢ Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
➢ Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
➢ Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
➢ Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
➢ Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
➢ Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
➢ Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
➢ Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
➢ Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
➢ Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
➢ Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang
dipilih
➢ Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
➢ Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi, atau gerak
➢ Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
➢ Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
➢ Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
➢ Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. kegiatan keagamaan khusus)
untuk pasien demensia, jika sesuai
➢ Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
➢ Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis.
vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permainan sederhana, tugas
rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kartu)
➢ Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
➢ Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
➢ Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk menciptakan tujuan
➢ Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
➢ Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
➢ Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
➢ Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
➢ Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
➢ Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
➢ Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesua
➢ Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
Referensi
Williams & Wilkins.
2. Loy, Bethany; Micheff, Holly; Nguyen, Kelly; and o’Brien, Vincent (2015). Interprofessional Collaboration
Between Occupational Therapists and Nurses in an Acute Care Setting: An Exploratory Study. Master’s
Theses and Capstone Projects, 133. http://scholar.dominican.edu/masters-theses/133.
3. Pho, A. T., Tanner, E. K., Roth J., Greeley, M. E., Dorsey, C. D., & Szanton, S. L. (2012). Nursing Strategies
for Promoting and Maintaning Function among Community-Living Older Adults: The CAPABLE
Intervention. Geriatric Nursing (New York, N. Y.), 33(6), 439-445.
http://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2012.04.002
4. Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, Medications. (9th ed.). Philadelphia:
Terapi Akupresur I.06209
Definisi
Menggunakan teknik penekanan pada titik tertentu untuk mengurangi nyeri, meningkatkan relaksasi,
mencegah atau mengurangi mual.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa kontraindikasi (mis. kontusio, jaringan parut, infeksi, penyakit jantung dan anak kecil)
➢ Periksa tingkat kenyamanan psikologis dengan sentuhan
➢ Periksa tempat yang sensitive untuk dilakukan penekanan dengan jari
➢ Identifikasi hasil yang ingin dicapai
Terapeutik
➢ Tentukan titik akupuntur, sesuai dengan hasil yang dicapai
➢ Perhatikan isyarat verbal atau nonverbal untuk menentukan lokasi yang diinginkan
➢ Rangsang titik akupresur dengan jari atau ibu jadi dengan kekuatan tekanan yang memadai
➢ Tekan jari atau pergelangan tangan untuk mengurangi mual
➢ Tekan bagian bagian otot yang tegang hingga rileks atau nyeri menurun, sekitar 15-20 detik
➢ Lakukan penekanan pada kedua ekstremitas
➢ Lakukan akupresur setiap hari dalam satu pekan pertama untuk mengatasi nyeri
➢ Telaah referensi untuk menyesuaikan terapi dengan etiologi, lokasi dan gejala, jika perlu
Edukasi
➢ Anjurkan untuk rileks
➢ Ajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur secara mandiri
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi
Referensi
Pearson Education.
2. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M. F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
New York: Springer Publishing Comphany, Inc.
Terapi Akupuntur I.06210
Definisi
Menggunakan metode penusukan jarum pada titik-titik tertentu yang tepat di permukaan tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa riwayat kesehatan dan pengkajian fisik, sesuai kebutuhan
➢ Periksa adanaya risiko akupuntur
Terapeutik
➢ Perhatian prosedur keselamatan pasien (cuci tangan, persiapan kulit, persiapan lingkungan kerja,
persiapan alat, kaduluarsa jarum, manajemen sampah, manajemen darah)
➢ Berikan posisi yang sesuai dan buka area yang akan diterapi, sesuai kebutuhan
➢ Tentukan titik akupuntur
➢ Lakukan akupuntur sesuai indikasi (lokasi, ukuran jarum, jumlah jarum yang digunakan)
➢ Lakukan manajemen efek samping akupuntur ((mis. nyeri, hematom, pingsan, jarum yang rusak,
bengkok, tertancap, infeksi)
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur akupuntur, indikasi, kontra indikasi, dan kemungkinan efek samping
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi.
Referensi
1. Australian Society of Acupunture Physiotherapisi. (2013). Guldelines for Safe Acupunture and Dry
Needing Practice. Diperoleh dari: http://combinedhealth.com.au/webflies/ASAP_Guldelines_2013.pdf
2. Bishop, F., Yardiey, I., Cooper, L., Little, L., & Lewith, G. (2012). Acupunture for back pain: predicting
attendance at appointments. BMC Complementary and Alternative Medicine,
https://bmccomplementalternmed. Biomecentral.com/track/pdf/10.1186/1472-6882-12-S1-
O10?site=bmccomplementaitemmed.biomedcentral.com
3. Chan, M. W. C., Wu. J. C. Y., Wong, S. Y. S., & Chung, V. C. H. (2017). Safety of Acupunture: Overview of
Systematic Reviews, Scientific Reports, 7(1), 3369. http://doi.org/10.1038/s41598-017-03272-0
4. Shergis, J. L., Ni, X., Jackson, M. L. Zhang, A. L, Guo, X., Li, Y., Xue, C. C. (2016). A systematic review of
acupunture for sleep quality in people with insomnia. Complementary Therapies in Medicine, 26, 11-20.
http://doi.org/10.1016/j.ctim.2016.02.007
Terapi Bantuan Hewan I.09317
Definisi
Menggunakan hewan untuk memberikan stimulasi pemulihan kesehatan, pengalihan perhatian, dan
relaksasi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penerimaan pasien terhadap hewan sebagai agen
➢ Identifikasi adanya alergi pada hewan
Terapeutik
➢ Tentukan standar untuk skrinning, pelatihan, dan perawatan hewan dalam program terapi, jika perlu
➢ Ikuti peraturan dinas kesehatan kesehatan tentang penggunaan hewan sebagai agen terapi
➢ Buat pedoman/protokol yang menguraikan respons terhadap trauma atau cedera akibat kontak dengan
hewan
➢ Siapkan pilihan-pilihan hewan (mis. anjing, kucing, kuda, ular, kura-kura, kelinci percobaan, burung)
➢ Fasilitasi pasien memegang, membelai, menonton dan mencurahkan emosi kepada hewan
➢ Motivasi bermain dengan hewan terapi
➢ Motivasi memberi makan atau merawat hewan
➢ Berikan kesempatan untuk mengenang dan berbagi tentang pengalaman merawat hewan peliharaan /
hewan lainnya
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan alasan memiliki hewan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Aliender, J. A. dan Spradley, B. W. (2005). Community health nursing promoting and protecting the
public’s health. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
2. Anderson & McFarlene. (2011). Community As Partner: Theory and Practice in Nursing. Philadelpia:
Wollers Kluwer Health/Lippincolt William & Wilkins
3. Deatrick, J. A. (2006). Family partnerships in nursing care. In M. Craft- Rosenbarg & M. Krajicek (Eds.).
Nursing excellence for children & families. New York: Spinger.
4. Stanhope, M. dan Lancaster. J. (2012). Public Health Nursing : Population – Centered Health Care in the
Terapi Bekam I.02085
Definisi
Menggunakan metode penyedotan kulit dengan tekanan negatif pada bagian-bagian tertentu untuk
mengeluarkan racun atau oksidan dalam tubuh .
Tindakan
Observasi
➢ Periksa riwayat kesehatan
➢ Identifikasi kontraindikasi terapi bekam (mis. Konsumsi pengencer darah [aspirain, aspilet])
Terapeutik
➢ Tentukan titik pembekaman
➢ Tentukan jenis bekam yang akan dilakukan (mis. Bekam kering atau basah)
➢ Baringkan pasien senyaman mungkin
➢ Buka pakaian pada area yang akan dilakukan pembekaman
➢ Pasang sarung tangan dan alat pelindung diri lainnya
➢ Desinfeksi area yang akan dibekam dengan kapas alkohol atau alcohol swab
➢ Olesi kulit dengan minyak herbal untuk meningkatkan peredaran darah (mis. minyak zaitun)
➢ Lakukan pengekopan dengan tarikan secukupnya
➢ Lakukan penyayatan pada area yang telah dilakukan bekam kering
➢ Lakukan pengekopan kembali setelah dilakukan penyayatan
➢ Lakukan pembekaman tidak lebih dari 5 menit untuk menghindari hipoksia jaringan
➢ Buka kop dan bersihkan darah yang tertampung
➢ Bersihkan area yang telah dilakukan pembekaan
➢ Hindari pembekaman pada area mata, hidung, mulut, areola mammae, kelamin, dekat pembuluh darah
besar, varises, dan jaringan luka
➢ Lakukan sterilasasi pada alat-alat bekam yang telah digunakan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur terapi bekam
➢ Anjurkan berpuasa sebelum pembekaman, jika perlu
➢ Anjurkan tidak mandi 2-3 jam pasca pembekaman
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Kamalludin, Ridwlan. (2010). Pengalaman Pasien Hipertensi yang Menjalani Terapi Alternatif Komplementer
Bekam di Kabupaten Banyumas. Tesis. FIK. Universitas Indonesia.
2. Lingquist, R., Synder, M. & Tracy, M. F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed). New York:
Springer Publishing Company, Inc.
3. Lowe, D. T. (2017). Cupping therapy: An Analysis of the Effects of Suction on Skin and the Possible Influence on
Human Health. Complementary Therapies in Clinical Practice, 29, 126-168.
4. Mekta, Piyush & Dhapte, Vividha. (2015). Cupping Therapy: A Prudent for a plethora of Medical Ailments. 5, 127-
134
5. Ridho, A. A (2015). Bekam Sinergi, Rahasia Sinergi Pengobatan Nabi, Medis Modern & Traditional Chinese
Medicine. Solo: Aqwamedika.
6. Sarkosih (2012). Identifikasi Keselamatan Pasien Terapi Bekam di 4 (empat) Wilayah DKI Jakarta. Tesis. FKM.
Universitas Indonesia.
Terapi Bercerita I.10345
Definisi
Menggunakan cerita naratif seperti dongeng, mitos, legenda dengan improvisasi tertentu untuk
memulihkan masalah fisik dan/atau psikologis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kesiapan anak
➢ Identifikasi minat anak terhadap cerita
➢ Identifikasi tema yang disukai
➢ Identifikasi ekspresi dan respons anak
Terapeutik
➢ Sediakan lingkungan yang nyaman
➢ Atur posisi senyaman mungkin
➢ Jalin keakraban dengan anak dan keluarga
➢ Mulai bercerita dari hal yang sederhana hingga kompleks
➢ Fokuskan pandangan pada anak
➢ Minta tanggapan anak
➢ Berikan umpan balik dan reinforcement positif
➢ Dokumentasikan proses dan hasil terapi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan interaksi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Linquist, R., Syinder, M. & Tracy, M. F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
Terapi Bermain I.10346
Definisi
Menggunakan mainan atau media untuk memfasilitasi anak dalam mengkomunikasikan persepsi,
pengetahuan dan penguasaan anak terhadap lingkungannya.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perasaan anak yang diungkapkan selama bermain
➢ Monitor penggunaan peralatan bermain anak
➢ Monitor respons anak terhadap terapi
➢ Monitor tingkat kecemasan anak selama terapi
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
➢ Sediakan waktu yang cukup untuk memungkinkan sesi bermain efektif
➢ Atur sesi bermain untuk memfasilitasi hasil yang diinginkan
➢ Tetapkan batasan untuk sesi latihan terapeutik
➢ Sediakkan peralatan bermain yang aman, sesuai kreatif, tepa guna, peralatan yang merangsang
perkembangan anak, yang dapat mendorong ekspresi pengetahuan dan perasaan anak
➢ Motivasi anak untuk berbagi perasaan, pengetahuan, dan persepsi
➢ Komunikasikan penerimaan perasaan, baik positif maupun negatif, yang diungkapkan melalui permainan
➢ Lanjutkan sesi bermain secara teratur untuk membangun kepercayaan dan mengurangi rasa takut akan
peralatan atau perawatan yang tidak dikenal
➢ Dokumentasikan pengamatan yang dilakukan selama sesi bermain
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan bermain bagi anak dan orang tua
➢ Jelaskan prosedur bermain kepada anak dan/atau orang tua dengan bahasa yang mudah dipahami.
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Hockenberry, Marilyn J, Wilson, David. (2014). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. Elsevier
Health Sciences.
3. Linquist, R., Snyder, M., & Tracy, M. F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
4. Teksoz, Bilgin, Madzwamuse et all. (2017). The impact of a creative play intervention on satisfaction
with nursing care: A mixed-methods study. Journal of Specialist in Pediatric Nursing, 22, 1. DOI:
10.1111/jspn. 12169.
5. Wilikinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Philladelphia: F, A. Davis Company.
Terapi Biofeedback Kode SIKI
Definisi
Memfasilitasi kemampuan mengendalikan diri atas respons fisiologis dengan menggunakan monitor
biofeedback.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa riwayat kesehatan
➢ Identifikasi kemampuan dan kemauan untuk menggunakan perawatan biobehavioral
➢ Identifikasi penerimaan terhadap terapi
➢ Identifikasi perangkat biofeedback yang akan digunakan (mis. feedback termal; respons elektrodermal
atau respons kulit galvanik, feedback elektromiografi, biofeedback pernapasan, biofeedback
elektroensefalografi)
➢ Identifikasi kondisi kesehatan spesifik yang harus dilakuka terapi
Terapeutik
➢ Atur ruang terapi agar pasien tidak dapat menyentuh benda konduktif apapun
➢ Pasang perangkat instrumen sesuai kebutuhan
➢ Tetapkan ambang dasar respons fisiologis untuk membandingkan efek terapi
➢ Operasikan perangkat biofeedback
➢ Fasilitasi belajar memodifikasi respons tubuh terhadap isyarat pada monitor
➢ Berikan umpan balik kemajuan setelah setiap sesi terapi
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur penggunaan perangkat
➢ Jelaskan tujuan menggunakan biofeedback
➢ Informasikan waktu, frekuensi, lama, dan tempat terapi dengan pasien/keluarga
➢ Ajarkan memeriksa instrumen berfungsi dengan baik sebelum digunakan
➢ Informasikan hasil terapi untuk penguatan respon terapi.
Referensi
Pearson Education.
2. Calderon, K. S., & Thompson, W. W. (2004). Biofeedback Relaxation Training: A Rediscovered Mind-Body
Tool in Public Health. American Journal of Health Studies, 19(4), 185-194.
3. Linquist, R., Snyder, M., & Tracy, M. F. (2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th
ed.). New York: Springer Publishing Company, Inc.
Terapi Diversional I.09319
Definisi
Menggunakan aktivitas pengisi waktu luang atau rekreasi untuk meningkatkan perasaan sehat.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi hobi dan aktivitas yang biasa dilakukan
Terapeutik
Edukasi
➢ Anjurkan menyiapkan ruangan yang tenang dan nyaman
➢ Anjurkan menjalankan hobi dan/atau aktivitas yang biasa dilakukan
➢ Anjurkan menonton televise, membaca buku, atau hiburan lainnya
➢ Anjurkan melakukan aktivitas yang dapat menurunkan ansietas (mis. berdzikir, beribadah, menyanyi
dalam kelompok, permainan sederhana, bermain kartu, puzzle).
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougharty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
3. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Elsevier.
Terapi Hipnosis I.09320
Definisi
Memfasilitasi pencapaian konsentrasi penuh untuk menciptakan perubahan dalam sensasi, pikiran, atau
perilaku.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat masalah yang dialami
➢ Identifikasi tujuan teknik hipnosis
➢ Identifikasi penerimaan untuk menggunakan hipnosis
Terapeutik
➢ Ciptakan hubungan saling percaya
➢ Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, dan bebas gangguan
➢ Duduk dengan nyaman, setengah menghadap pasien, jika perlu
➢ Gunakan bahasa yang mudah dipahami
➢ Berikan saran dengan cara asertif
➢ Fasilitasi mengidentifikasi teknik hipnosis yang tepat (mis. gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi,
fraksinasi)
➢ Hindari menebak apa yang dipikirkan
➢ Fasilitasi menggunakan semua indera selama proses terapi
➢ Berikan umpan balik positif setelah setiap sesi
Edukasi
➢ Anjurkan menarik napas dalam untuk mengintensifkan relaksasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Enck, P., Hefner, J., Herbert, B. M., Mazurak, N., Weimer, K., Muth, E.R., Martens, U. (2013). Sensitivity
and specificity of hypnosis effects on gastric myoelectrical activity. PLoS One, 8(12), e83486,
doi:http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0083486.
3. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M. F. (2014). Complementary/Alternative Threapies in Nursing (7th ed.).
4. Willkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.).
Terapi Humor I.09321
Definisi
Menggunakan humor untuk memudahkan membangun hubungan, mengurangi ketegangan dan
kemarahan, atau mengatasi perasaan menyakitkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi jenis humor yang diinginkan
➢ Identifikasi tanggapan khas pasien teradap humor (mis. terawa atau tersenyum)
➢ Identifikasi situasi dan kondisi untuk menggunakan humor
➢ Monitor respons dan hentikan strategi humor jika tidak efektif
Terapeutik
➢ Hindari konten yang sensitif
➢ Tunjukkan sikap menghargai humor yang dilakukan
➢ Tanggapi secara positif upaya humor yang dilakukan
Edukasi
➢ Diskusikan keuntungan tertawa
➢ Anjurkan menggunakan media terapi humor (mis. permainan lucu, kartun, lelucon, video, kaset, buku)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dean, Ruth Anne KINSMAN, R. N., PhD., & Gregory, David M, R.N., PhD. (2004). Humor and laughter in
palliative care: An etnoghraphic investigation. Palliative & Supportive Care 2 (2). 139-48.
3. Goodenough, B., Low, L., Casey, A., Chenoweth, L., Fleming, R., Spitzer, P., . . . Brodaty, H. (2012). Study
protocol for a randomized controlled trial of humor therapy in residential care: The sydney multisite
intervention of LaughterBosses and ElderClowns (SMILE). International Psychogeriatrics, 24(12), 2037-
44. doi:http://dx.doi.org/10.1017/S1041610212000683
4. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7thed.).
Terapi Intravena I.02086
Definisi
Memberikan dan memantau cairan dan/atau obat-obatan melalui intravena.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena
➢ Periksa jenis, jumlah, tanggal kadaluwarsa, jenis larutan, dan kerusakan wadah
➢ Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat atau cairan
➢ Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama terapi
➢ Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
➢ Monitor nilai kalium berada di bawah 200 mEq/24 jam pada dewasa
➢ Monitor tanda dan gejala flebitis atau infeksi lokal
Terapeutik
➢ Pertahankan teknik aseptik
➢ Lakukan lima benar sebelum memberikan cairan atau obat-obatan (obat, dosis, pasien, rute, dan waktu)
➢ Berikan melalui infusion pump, jika perlu
➢ Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada indikasi lain
➢ Berikan obat-obatan melalui IV dan monitor reaksi obat
➢ Ganti kateter IV, selang infus dan peralatan lainnya setiap 48-72 jam
➢ Lakukan perawatan area penusukan kateter IV
➢ Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan pekat
➢ Dokumentasikan terapi yang diberikan
Edukasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier
Terapi Kelompok I.13500
Definisi
Menggunakan kelompok dengan masalah yang sama untuk memberikan dukungan emosional dan perilaku,
melatih perilaku baru, dan berbagi informasi kesehatan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi topik, tujuan dan proses kelompok.
➢ Monitor keterlibatan aktif setiap anggota kelompok
Terapeutik
➢ Bentuk kelompok 5 sampai 12 anggota
➢ Tentukan waktu dan tempat yang sesuai untuk pertemuan kelompok
➢ Ciptakan suasana nyaman
➢ Gunakan kontrak tertulis, jika perlu
➢ Ciptakan iklim motivasi untuk proses kelompok
➢ Mulai dan akhiri kegiatan tepat waktu
➢ Atur tempat duduk sesuai metode yang digunakan
➢ Sepakati norma kelompok
➢ Berikan arahan dan informasi yang sesuai
➢ Hindari interaksi kelompok tidak produktif
➢ Arahkan kelompok melalui tahapan pengembangan kelompok
➢ Arahkan anggota kelompok untuk terlibat aktif
Edukasi
➢ Anjurkan berbagi perasaan, pengetahuan, dan pengalaman
➢ Anjurkan saling membantu antar kelompok
➢ Latih tanggung jawab dan mengendalikan diri dalam kelompok
Kolaborasi
➢ Rujuk ke perawat spesialis lain, jika perlu
Referensi
1. Levi, O., Shoval-Zuckerman, Y., Fruchter, E., Bibi, A., Bar-Haim, Y., & Waid, I. (2017). Benefits of a
psychodynamic group therapy (PGT) model for treating veterans with PTSD. Journal of Clinical
Psychology, 73 (10). 1247-1258. doi:http://dx.doi.org/10.1002/jcip.22443.
Pearson Education.
3. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M. F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
Terapi Keluarga I.09322
Definisi
Menggunakan anggota keluarga untuk menggerakkan keluarga melakukan cara hidup yang lebih produktif.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat kesehatan keluarga
➢ Identifikasi pola komunikasi keluarga
➢ Identifikasi cara keluarga memecahkan masalah
➢ Identifikasi pembuatan keputusan dalam keluarga
➢ Identifikasi terjadinya pelecehan dalam keluarga
➢ Identifikasi kekuatan/sumber daya keluarga
➢ Identifikasi peran setiap anggota keluarga dalam sistem keluarga
➢ Identifikasi gangguan spesifik terkait harapan peran
➢ Identifikasi penyalahgunaan zat pada anggota keluarga
➢ Identifikasi penengah dalam keluarga
➢ Identifikasi ketidakpuasan dan/atau konflik yang terjadi
➢ Identifikasi kejadian saat ini atau akan terjadi yang mengancam keluarga
➢ Identifikasi kebutuhan dan harapan dalam keluarga
➢ Identifikasi hubungan hierarkis anggota keluarga
➢ Monitor respons merugikan terhadap terapi
Terapeutik
➢ Fasilitasi diskusi keluarga
➢ Fasilitasi strategi menurunkan stres
➢ Fasilitasi restrukturisasi sistem keluarga, jika sesuai
➢ Diskusikan cara terbaik dalam menangani disfungsi perilaku dalam keluarga
➢ Diskusikan batasan keluarga
➢ Diskusikan strategi penyelesaian masalah yang kontruktif
➢ Diskusikan rencana terapi dengan keluarga
➢ Diskusikan cara membudayakan perilaku baru
➢ Rencanakan strategi menghentikan terapi
Edukasi
➢ Anjurkan berkomunikasi lebih efektif
➢ Anjurkan anggota memprioritaskan dan memilih masalah keluarga
➢ Anjurkan semua anggota keluarga berpartisipasi dalma pekerjaan rumah tangga bersama-sama (mis. makan
bersama)
➢ Anjurkan mengubah cara berhubungan dengan anggota keluarga lain
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. (2012). Psychiatric nursing: contemporary practice (5th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins.
2. Glick ID, Stekoli AH, Hays S. (2011). The role of the family and improvement in treatment maintenance, adherence,
and outcome for schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2011 Feb; 31(1):82-5.
doi:10.1097/JCP.0b013e31820597fa.
3. Lucksted A, McFarlane W, Downing D, Dixon L. (2012). Recent developments in family psychoeducation as an
evidence-based practice. J Marital Fam Ther, 38(1): 101-21.
4. Willkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.). Philadelphia: F.
A. Davis Company.
Terapi Kognitif Perilaku I.09323
Definisi
Menggunakan teknik berpikir, merasa dan berperilaku mengenai suatu kejadian untuk memulihkan
penyadaran diri.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi riwayat diagnostik menyeluruh
➢ Identifikasi gejala, faktor lingkungan, budaya, biologis yang mempengaruhi
➢ Identifikasi masalah yang menimbulkan distorsi pikiran dan persepsi negatif
➢ Identifikasi asumsi, keyakinan mendasar atau skema dari pola pikir dan distorsi pikiran
➢ Identifikasi metode alternatif dalam menyelesaikan masalah (mis. proses koreksi pikiran)
➢ Identifikasi distorsi pikiran dan pola perilaku maladaptif spesifik di setiap situasi
➢ Monitor pikiran yang dialami (mis. kejadian spesifik yang mengakibatkan masalah emosional)
➢ Monitor kemampuan yang telah dilatih
Terapeutik
➢ Ciptakan hubungan terapeutik dan kolaboratif (pasien-perawat) yang aktif
➢ Analisa distorsi pikiran yang dialami (mis. labeling, overgeneralisasi, personalisasi)
➢ Lakukan pengamatan pemantauan terhadap pikiran dan perilaku
➢ Buatkan penugasan aktivitas di rumah dalam proses terapi
➢ Arahkan pikiran keliru menjadi sistematis
➢ Buatkan rapot/catatan kegiatan harian dan sharing
➢ Buatkan reinforcement positif atas kemampuan yang dimiliki
Edukasi
➢ Jelaskan masalah yang dialami (mis. kecemasan, trauma sindrom)
➢ Jelaskan strategi dan proses terapi pikiran perilaku
➢ Diskusikan pikiran keliru yang dialami
➢ Diskusikan self-monitoring dalam memahami kondisi selama terapi
➢ Diskusikan rencana aktivitas harian terkait terapi yang diberikan
➢ Latih teknik relaksasi (mis. pernapasan, latihan otot digestif)
➢ Latih restrukturisasi pikiran dengan metode ABC (actual situation, belief, consequence) dengan
mengkounter/melawan pola pikir yang keliru
➢ Latih restrukturisasi pikiran alternatif dengan metode ABCDE (disputing, effects)
➢ Latih keterampilan koping individu
➢ Latih menggunakan prinsip FEAR (Feeling frightened, expecting bad thingsto happen, attitude and
action, result and reward) pada usia anak-anak
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dalam pemberian terapi (mis. psikofarmaka, ECT)
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Milona, Savvas,B.N.U.R., M.N.U.P., Andrea-Apostolidou, S., Panayiotou, G., PhD., & Koukia, E, PhD. (2017). Cognitive behavior
therapy for obsessive compulsive disorder. International Journal of Caring Sciences, 10(1), 614-621.
3. Rhoads, Jacqueline. (2011). Clinical Consult for Psychiatric Mental Health Care. Springer Publishing Company. New York
4. Sharf, R.S. (2012). Theories of Psychotherapy and Counseling: Concept and cases. 5th Edition. Brooks/Cole. Cangage Learning.
CanadaStuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10th ed.). St.Louis: Mosby.
5. Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and Meditations. (9th ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.
Terapi Lintah I.02087
Definisi
Menggunakan lintah untuk menghilangkan kelebihan jaringan yang ditanam yang bercampur dengan darah
vena.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kadar hemoglobin dan hematokrit harian, jika perlu
➢ Monitor ukuran lintah sampai membesar (10-15 menit) sampai terlepas sendiri.
Terapeutik
➢ Gunakan kewaspadaan universal
➢ Gunakan terapi lintah pada daerah yang aliran darah arterinya adekuat
➢ Gunakan lintah hanya untuk satu pasien
➢ Bersihkan bekas gigitan dengan kain steril dan keringkan
➢ Batasi lokasi dengan kain atau handuk agar lintah tidak berpindah
➢ Oleskan dekstrosa 5% di lokasi terapi
➢ Tempatkan lintah dengan pinset secara hati-hati
➢ Pastikan ujung anterior dan posterior menempel pada area terapi
➢ Lepaskan lintah yang tidak terjatuh dengan alkohol
➢ Bersihkan area terapi dengan hidrogen peroksida dan air steril setiap 1-2 jam
Edukasi
➢ Informasikan lintah tidak mengeluarkan anastesi lokal
➢ Informasikan tindakan tidak membutuhkan anastesi lokal, karena jaringan yang ditanam memiliki sedikit
saraf yang aktif
➢ Informasikan bahwa lintah mengeluarkan hirudin, antikoagulan, sehingga darah akan mengalir dari luka
sampai 50 ml selama 24 sampai 48 jam setelah lintah diangkat
➢ Informasikan bahwa lintah merupakan terapi
➢ Anjurkan untuk tidak menyentuh atau melepaskan lintah secara manual
Kolaborasi
Referensi
Pearson Education.
2. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
Terapi Menelan I.03144
Definisi
Memulihkan kemampuan menelan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat gangguan menelan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor tanda dan gejala aspirasi
➢ Monitor gerakan lidah saat makan
➢ Monitor tanda kelelahan saat makan, minum dan menelan
Terapeutik
➢ Berikan lingkungan yang nyaman
➢ Jaga privasi pasien
➢ Gunakan alat bantu, jika perlu
➢ Hindari penggunaan sedotan
➢ Posisikan duduk
➢ Berikan permen lollipop untuk meningkatkan kekuatan lidah
➢ Fasilitas meletakkan makanan di belakang mulut
➢ Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan
Edukasi
➢ Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien dan keluarga
➢ Anjurkan membuka dan menutup mulut saat memberikan makanan
➢ Anjurkan tidak bicara saat makan
Kolaborasi
➢ Kolaborasi dengan tenaga Kesehatan lain dalam memberikan terapi (mis. terapis okupasi, ahli patologi
bicara, dan ahli gizi) dalam mengatur program rehabilitasi pasien
Referensi
Pearson Education.
(8𝑡ℎ ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
4. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8𝑡ℎ ed.). St Louis: Mosby Elsevier
Terapi Mileu I.09324
Definisi
Menggunakan orang, sumber daya, dan/atau kejadiani di lingkungan sekitar untuk meningkatkan atau
mengoptimalkan fungsi psikososial.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kontribusi faktor lingkungan terhadap perilaku
➢ Identifikasi kebutuhan orang lain selain kebutuhan pasien
➢ Identifikasi sumber daya yang diperlukan untuk memenuhi perawatan diri
➢ Monitor perilaku yang mungkin mengganggu atau merugikan orang lain
Terapeutik
➢ Atur lingkungan yang normal (mis. menggunakan jam, kalender, furnitur)
➢ Fasilitasi komunikasi terbuka antara pasien, perawat, dan staf lainnya
➢ Libatkan dalam keputusan tentang perawatan sendiri
➢ Tuliskan harapan dan kesepakatan perilaku, jika sesuai
➢ Dukung kegiatan kelompok formal dan informal untuk meningkatkan kemampuan berbaagi, Kerjasama,
kompromi, dan kepemimpinan
➢ Pastikan staf memenuhi janji pertemuan dan pengaawasan pada pasien
➢ Minimalkan Batasan yang mengurangi privasi atau pengendalian diri (otonomi)
➢ Fasilitasi menggunakan telepon
➢ Sediakan lingkungan yang nyaman untuk kunjungan keluarga dan teman lain
➢ Sediakan buku, majalah, seni dan kerajinan sesuai latar belakang, kebutuhan rekreasi, budaya, dan
pendidikan
➢ Batasi jumlah pasien psikotik yang belum diterapi saat kontrol
Edukasi
➢ Anjurkan menggunakan benda milik sendiri
Kolaborasi
➢ Koordinasikan penurunan atau penyesuaian dosis obat, sesuai indikasi
Referensi
1. Caesar, L. G. (2015). The importance of a psychiatric milieu In inpatient settings (Doctoral capstone
project). Retrieved from http://www.nursinglibrary.org/vhl/handle/10755/550535
2. Geanellos, R. (2000). The milleu and milleu therapy in adolescent mental health nursing. Int J Psychiatr
Nurs Res. 2000 Jan;5(3):638-48.
3. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7𝑡ℎ ed.).
Terapi Murattal I.08249
Definisi
Menggunakan media Al-quran (baik dengan mendengarkan atau membaca) untuk membantu
meningkatkan perubahan yang spesifik dalam tubuh baik secara fisiologis maupun psikologis.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi aspek yang akan diubah atau dipertahankan (mis. sikap, fisiologis, psikologis)
➢ Identifikasi aspek yang akan difokuskan dalam terapi (mis. stimulasi, relaksasi, konsentrasi, pengurangan
nyeri)
➢ Identifikasi jenis terapi yang digunakan berdasarkan keadaan dan kemampuan pasien (mendengarkan
atau membaca Al-quran)
➢ Identifikasi media yang dipergunakan (mis. speaker, earphone, handphone)
➢ Identifikasi lama dan durasi pemberian sesuaia kondisi pasien
➢ Monitor perubahan yang difokuskan
Terapeutik
➢ Posisikan dalam posisi dan lingkungan yang nyaman
➢ Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (mis. lampu, suara, pengunjung, panggilan telepon)
➢ Yakinkan volume yang digunakan sesuai dengan keinginan pasien
➢ Putar rekaman yang telah ditetapkan
➢ Dampingi selama membaca Al-quran, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan manfaat terapi
➢ Anjurkan memusatkan perhatian/pikiran pada lantunan ayat Al-quran
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Azar, A., Fatemeh, G., AmirVahedian, A., SoheilaRabi’i, S., MohammadTaghi, K., & Sudabeh, M. (2011).
Evaluation of the Effect of Reciting the word “Allah” on the Pain and Anxiety of Dressing Change in Burn
Patients. Quran and Medicine, 2011(2, Autumn [En]), 36-39.
2. Cruz, J. P., Alshammari, F., Alotaibi, K. A., & Colet, P. C. (2017). Spirituality and spiritual care perspectives
among baccalaureate nursing students in Saudi Arabia: A cross-sectional study. Nurse Education Today,
49, 156-162. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2016.11.027
3. Hosseini, M., Davidson, P. M., Fallahi Khoshknab, M., & Green, A. (2013). Spiritual and religious
interventions in health care: an integrative review. Iranian Rehabilitation Journal, 11(1), 87-93.
Terapi Musik I.08250
Definisi
Menggunakan musik untuk membantu mengubah perilaku, perasaan, atau fisiologis tubuh.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis yang akan dicapai (mis. relaksasi, stimulasi, konsentrasi,
pengurangan rasa sakit)
➢ Identifikasi minat terhadap musik
➢ Identifikasi musik yang disukai
Terapeutik
➢ Pilih musik yang disukai
➢ Posisikan dalam posisi yang nyaman
➢ Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (mis. lampu, suara, pengunjung, panggilan telepon)
➢ Sediakan peralatan terapi musik
➢ Atur volume suara yang sesuai
➢ Berikan terapi musik sesuai indikasi
➢ Hindari pemberian terapi musik dalam waktu yang lama
➢ Hindari pemberian terapi musik saat cedera kepala akut
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
➢ Anjurkan rileks selama mendengarkan musik
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Linquist, R., Snnyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7𝑡ℎ ed.).
3. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3𝑟𝑑 ed.). Philadelphia:
Terapi Oksigen I. 01026
Definisi
Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen jaringan.
Tindakan
Observasi
➢ Monitor kecepatan aliran oksigen
➢ Monitor posisi alat terapi oksigen
➢ Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberi cukup
➢ Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
➢ Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
➢ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
➢ Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
➢ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
➢ Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
➢ Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
➢ Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
➢ Berikan oksigen tambahan, jika perlu
➢ Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
➢ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
➢ Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
➢ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
➢ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Referensi
1. Bell, E.C. et al (2017). Oxygen therapy for interstitial lung disease: a systematic review. European
Respiratory Review: An Official Journal Of The European Respiratory Society, 26(143).
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=28223395&size=ehost-live.
2. Kallet, R.H. et al (2016). Should Oxygen Therapy Be Tightly Regulated to Minimize Hyperoxia in Critically
1. Respiratory Care, 61(6), 801-818.
3. Nishimura, M. (2016). High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Adults: Physiological Benefits,
Indication, Clinical Benefits, and Adverse Effects. Respiratory Care, 61(4), pp.592-542.
4. Pickstock, S., 2016. Providing best practice oxygen therapy in the community. JCN, 30(6).
5. Siela, D. & Kidd, M. (2017). Oxygen Requirements for Acutely and Critically Ill Patients. American
Association of Critical-Care Nurse, 37(4).
6. Walsh, B.K., Faarc, R.R.R.A. & Rrt, C.D.S. (2017). Pediatric Oxygen Therapy. A Review and Update.
Respiratory Care, 62(6), 645-662.
Terapi Paparan Panas I.14586
Definisi
Menstimulasi kulit dan jaringan di bawahnya dengan panas untuk mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
lainnya.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kontraindikasi penggunaan terapi (mis. penurunan atau tidak adanya sensasi, penurunan
sirkulasi)
➢ Monitor suhu alat terapi
➢ Monitor kondisi kulit selama terapi
➢ Monitor kondisi umum, kenyamanan dan keamanan selama terapi
➢ Monitor respon pasien terhadap terapi
Terapeutik
➢ Pilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan (mis. botol air panas, bantal panas listrik,
lilin paraffin, lampu)
➢ Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
➢ Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
➢ Gunakan kain lembab di sekitar area terapi
➢ Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
➢ Hindari melakukan terapi pada daerah yang mendapatkan terapi radiasi
Edukasi
➢ Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
➢ Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Linquist, R., Snyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7𝑡ℎ ed.).
Terapi Pemberhentian Merokok I.01027
Definisi
Menggunakan substitusi nikotin dan intervensi psikososial untuk pemberhentian merokok.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi status merokok saat ini dan Riwayat merokok
➢ Identifikasi alasan berhenti merokok
➢ Identifikasi kesiapan untuk berhenti merokok
➢ Identifikasi perubahan aspek psikososial (mis. perasaan positif dan negative terkait merokok)
➢ Monitor selama 2 tahun setelah berhenti jika memungkinkan
Terapeutik
➢ Yakinkan bahwa gejala fisik putus nikotin bersifat sementara
➢ Motivasi menentukan tanggal berhenti merokok
➢ Fasilitasi memilih metode terbaik untuk menghentikan rokok
➢ Kelola terapi pengganti nikotin
➢ Buatkan catatan tentang penyebab dan akibat dari merokok
➢ Fasilitasi dalam mengembangkan rencana penghentian merokok terkait aspek psikososial yang mempengaruhi
perilaku merokok
➢ Fasilitasi mengembangkan metode praktis untuk menolak keinginan merokok (mis. berteman dengan teman yang
tidak merokok, tidak sering tempat merokok, latihan relaksasi)
➢ Gunakan model peran yang tidak merokok
➢ Berikan penguatan positif untuk mempertahankan gaya hidup bebas asap rokok (mis. merayakan hari berhenti
merokok, beri penghargaan untuk diri sendiri setelah bebas dari rokok pada 1 minggu, 1 bulan, 6 bulan; menabung
uang yang biasanya untuk membeli rokok dan membeli hadiah spesial untuk dirinya)
➢ Promosikan kebijakan lingkungan bebas asap rokok
➢ Libatkan dalam kelompok pendukung berhenti merokok
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat berhenti merokok secara konsisten
➢ Jelaskan gejala fisik putus nikotin (mis. sakit kepala, pusing, mual, mudah tersinggung, dan insomnia)
➢ Jelaskan metode self-help (swabantu) untuk berhenti merokok
➢ Jelaskan rencana strategi penanganan spesifik dan mengatasi masalah akibat berhenti merokok
➢ Ajarkan mengenali isyarat kekambuhan keinginan merokok (mis. berada di sekitar orang lain yang merokok, sering
mengunjungi tempat merokok)
➢ Ajarkan cara mengatasi kegagalan (mis. meyakinkan bahwa bukan “kegagalan”, tetapi pembelajaran, dan
identifikasi alasan kambuh)
➢ Informasikan pengganti nikotin (mis. koyo nikotin, permen karet, spray hidung, inhaler)
➢ Informasikan bahwa mulut kering, batuk, tenggorokan gatal, dan perasaan sesak merupakan gejala yang mungkin
terjadi setelah berhenti merokok
➢ Gunakan koyo nikotin atau permen karet
➢ Anjurkan Kembali berusaha berhenti merokok, jika kambuh
Kolaborasi
➢ Rujuk pada program kelompok atau terapis individu, jika sesuai
➢ Rujuk pada sumber daya organisasi nasional dan local untuk dukungan pemberhentian merokok
Referensi
1. Borello, Sally Jo (2010). Help your patients with smoking cessation. Nursing Made Incredibly Easyl: March/April 2010 – Volume 8 – Issue 2 – p
56 dol: 10.1097/01.NME.0000368753.31333.08
2. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. (2013). Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug
12;(8):CD001188. dol: 10.1002/14651858.CD001188.pub4.
3. Review: nursing Interventions Increase smoking cessation rates in adults. Evidence-Based Nursing 2000;3:47.
4. Zhu S, Lee M, Zhuang Y, et al. (2012). Intervwntions to increase smoking cessation at the population level: how much progress has been made
in the last two decades? Tobacco Control 2012;21:110-118.
Terapi Pemijatan I.08251
Definisi
Memberikan stimulasi kulit dan jaringan dengan berbagai teknik gerakan dan tekanan tangan untuk
meredakan nyeri, meningkatkan relaksasi, memperbaiki sirkulasi, dan/atau stimulasi pertumbuhan dan
perkembangan pada bayi dan anak.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi Kontraindikasi terapi pemijatan (mis. Penurunan trombosit, gangguan integritas kulit, deep
vein thrombosis, area lesi, kemerahan atau radang, tumor, dan hipersensitivitas terhadap sentuhan
➢ Identifiksi kesediaan dan penerimaan dilakukan pemijatan
➢ Monitor respons terhadap pemijatan
Terapeutik
➢ Tetapkan jangka waktu untuk pemijatan
➢ Pilih area tubuh yang akan dipijat
➢ Cuci tangan dengan air hangat
➢ Siapkan lingkungan yang hangat, nyaman, dan privasi
➢ Buka area yang akan dipijat, sesuai kebutuhan
➢ Tutup area yang tidak terpanjan (mis. Dengan selimut, seprai, handuk mandi)
➢ Gunakan lotion atau minyak untuk mengurangi gesekan (perhatikan kontraindikasi penggunaan lotion
atau minyak tertentu pada tiap individu)
➢ Lakukan pemijatan secara perlahan
➢ Lakukan pemijatan dengan teknik yang tepat
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
➢ Anjurkan rileks selama pemijatan
➢ Anjuran beristirahat setelah dilakukan pemijatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
2. Pearson Education.
3. Linquist, R, Snyder, M. & Tracy, M.F.(2014). Complementary/Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
4. Maratos, Duarte, Bames et all.(2017). The Physiological and emotional effects of touch: Assessing a hand
massage intervention with high self-critics. Psychiatry Research, 250, 221-227.
https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.01.066.
5. Mojtaba, Shanhram, Abdolali et all. (2017). Effects of Slow-Stroke Back Massage on Symptom Cluster in
Adult Patients With Acute Leukemia. Cancer Nursing, 40(1), 31-38. doi;10.1097/NCC.0000000000000353
Terapi Penyalahgunaan Zat (Detoksikasi Zat) I.09325
Definisi
Menggunakan terapi medis dan psikoterapeutik untuk perawatan disfungsi akibat penyalahgunaan atau
ketergantungan zat
Tindakan
Observasi
➢ Periksa penggunaan zat selama pengobatan (mis. skrining urin dan analisis napas)
➢ Periksa adanya penyakit menular (mis. HIV/AIDS, hepatitis B dan C, dan TBC), rujuk jika ada
➢ Identifikasi dan atasi disfungsi hubungan keluarga atau sosial (mis. tergantungan pada orang lain,
ketidakmampuan)
Terapeutik
➢ Bina hubungan saling percaya
➢ Lakukan manajemen gejala selama periode detoksifikasi
➢ Pertimbangkan adanya komorbiditas, atau gangguan psikiatri atau penyerta medis
➢ Libatkan dalam psikoterapi sesuai indikasi (mis. terapi kognitif, terapi motivasi, konseling, dukungan
keluarga, terapi keluarga, atau dukungan kelompok)
➢ Fasilitasi resosialisasi dan membangun kembali hubungan
➢ Fasilitasi mengembangkan harga diri (mis. beri penguatan terhadap upaya positif)
➢ Libatkan keluarga dalam perencanaan dan aktivitas perawatan (mis. kelompok rehablitasi
pecandu/pengguna, program rehabilitas BNN)
Edukasi
➢ Jelaskan gejala atau perilaku yang dapat meningkatkan kemungkinan kambuh (mis. keleleahan, depresi,
berbohong)
➢ Jelaskan efek zat yang digunakan (mis. fisik, psikologis, dan sosial)
➢ Jelaskan pentingnya tidak menggunakan zat
➢ Diskusikan rencana pencegahan kambunh (mis. buat kontrak perilaku, identifikasi sumber daya untuk
mengatasi situasi stres)
➢ Anjurkan menerima tanggung jawab atas disfungsi dan penanganan terkait penggunakan obat
➢ Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam upaya pemulihan
➢ Anjurkan mengevaluasi kemajuan penggunaan zat dengan membuat catatan pribadi
➢ Ajarkan manajemen stress (mis. olahraga, meditasi, dan terapi relaksasi)
➢ Ajarkan keluarga tentang gangguan penggunaan zat dan disfungsi terkait, kolaborasi
Kolaborasi
➢ Kolaborasi pemberian obat substitusi (mis. disulfiram, acamprosat, metadon, naltrexone, patch nikotin
atau permen karet, atau buprenorfin), sesuai indikasi
➢ Koordinasikan dan fasilitasi strategi konfrontasi kelompok untuk mengatasi penggunaan zat dan
pertahanan dalam penggunaan obat substitusi
➢ Rujuk pada program multidisipliner (mis. rumah singgah, program detoksifikasi, atau perawatan di
komunitas) jika sesuai
Referensi
1. Bartlett, R., Brown, L., Shattell, M., W right, T., & Lewallen, L. (2013). Harm Reduction: Compassionate Care Of Persons with
Addictions. Medsurg Nursing : Official Journal of the Medical-Surgical Nurses, 22(6), 349-358.
2. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
3. Jhanjee, S. (2014). Evidance Based Psychosocial Interventions in Substance Use. Indian Journal of Psychological Medicine, 36(2),
112-118. http://doi.org/10.4103/0253-7176.130960.
4. Townsend, M: (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.). Philadelphia:F. A. Davis Company
Terapi Rekreasi I.08252
Definisi
Menggunakan rekreasi untuk meningkatkan relaksasi dan keterampilan sosial.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa adanya deficit mobilitas
➢ Periksa kemampuan fisik dan mental untuk berpartisipasi dalam kegiatan rekreasi
➢ Identifikasi makna kegiatan rekreasi
➢ Identifikasi tujuan kegiatan rekreasi (mis. mengurangi kecemasan, stimulasi perkembangan)
➢ Periksa respons emosional, fisik, dan sosial terhadap kegiatan rekreasi
Terapeutik
➢ Libatkan dalam perencanaan kegiatan rekreasi
➢ Pilih kegiatan rekreasi sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
➢ Rencanakan kegiatan rekreasi sesuai usia dan kemampuan (mis. happy shopping, mengunjungi pantai,
perkebunan)
➢ Fasilitasi sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan rekreasi
➢ Sediakan peralatan rekreasi yang aman
➢ Fasilitasi transportasi ke tempat rekreasi
➢ Persiapkan tindakan pencegahan risiko keselamatan
➢ Berikan pengawasan pada sesi rekreasi, jika sesuai
➢ Berikan penguatan positif terhadap partisipan aktif dalam kegiatan
Edukasi
➢ Jelaskan manfaat stimulasi melalui modalitas sensorik dalam rekreasi
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Buettner, Linda et al (2003). Practice guidellnes for recreation therapy in the care of people with
dementia (CE). Geriatric Nursing, 24(1), 18-25.
2. Falk, Elizabeth (2016). Therapeutic Recreation Interventions and Multidisciplinary Teams in Long-Term
Care Settings. Master of Social Work Clinical Research Papers. Paper 576.
http://sophia.stkate.edu/msw_papers/576.
4. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnet, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3nd ed.).
Terapi Relaksasi I.09326
Definisi
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot, atau kecemasan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
➢ Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
➢ Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
➢ Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
➢ Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman,
jika memungkinkan
➢ Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur tenknik relaksasi
➢ Gunakan pakaian longgar
➢ Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
➢ Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relakasasi yang tersedia (mis. music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
➢ Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi akan dipilih
➢ Anjurkan mengambil posisi nyaman
➢ Anjurkan reliks dan merasakan sensasi relaksasi
➢ Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih
➢ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, perengangan atau imajinasi terbimbing)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Ackley, Gail B. Ladwig. (2016). Nursing diagnosis handbook : an evidence-based guide to planning care.
11th edition. St. Louis, Mo. :Mosby Elsevier.
2. Day, Wendy(2000). Relaxation: A Nursing Theraphy to Help Relieve Cardiac Chest Pain. Journal of
Advanced Nursing Volume 18 Number 1.
4. Piyanee Klainin-Yobas, Win Nuang Oo, Pey Ying Suzanne Yew & Ying Lau (2015). Effects of relaxation
interventions on depression and anxiety among older adults: a systematic review. Aging & Mental
Health, 19, 12.
5. Sinatra, DeMarco (2000). Relaxation training as a holistic nursing intervention. Holist Nurs Pract.,
14(3):30-9.
Terapi Relaksasi Otot Progresif I.05187
Definisi
Menggunakan teknik penegangan dan peregangan otor untuk meredakan ketegangan otot, ansietas, nyeri
serta meningkatkan kenyamanan, konsentrasi dan kebugaran.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman
➢ Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks
➢ Monitor adanya indikator tidak rileks (mis. adanya gerakan, pernapasan yang berat)
Terapeutik
➢ Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi
➢ Berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya yang nyaman
➢ Hentikan sesi relaksasi secara bertahap
➢ Beri waktu mengungkapkan perasaan tentang terapi
Edukasi
➢ Anjurkan memakai pakaian yang nyaman dan tidak sempit
➢ Anjurkan melakukan relaksasi otot rahang
➢ Anjurkan menegangkan otot selama 5 sampai 10 detik, kemudian anjurkan untuk merileskskan otot 20-
30 detik, masing-masing 8 sampai 16 kali
➢ Anjurkan menegangkan otot kaki selama tidak lebih dari 5 detik untuk menghindari kram
➢ Anjurkan focus pada sensasi otot yang menegang
➢ Anjurkan focus pada sensasi otot yang rileks
➢ Anjurkan bernapas dalam dan perlahan
➢ Anjurkan berlatih di antara sesi regular dengan pesawat
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Berman, A., Snyder, S. & Fradson, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA:
Pearson Education.
3. Perry, A.G. & Potter, P. A.(2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier
Terapi Remedial I.10347
Definisi
Menggunakan penyesuaian teknik pembelajaran dan terapi anak berdasarkan gaya dan ketertarikan anak
yang mengalami kesulitan dalam menguasai kemampuan berpikir secara optimal dan kemampuan logika
dasar.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi masalah spesifik pembelajaran (mis. kesulitan membaca, gangguan dalam sekuen, persepsi
huruf)
➢ Identifikasi kemampuan dan ketidakmampuan/kesulitan yang dialami (mis. kemamouan kognitif,
motoric kasar, motoric halus, bahasa dan komunikasi, interaksi sosial, kemampuan bina diri,
penglihatan, pendengaran, dan otot-otot mulut)
➢ Identifikasi kebutuhan akademik dan non-akademik
Terapeutik
➢ Rencanakan metode yang digunakan dengan mengkombinasi metode stimulus virtual dan pembelajaran
yang menggunakan alat bantu sebagai media pembelajaran (mis. kartu angka, menyusun benda
berdasarkan warna dan ukuran, menyusun balok)
➢ Siapkan alat bantu pembelajaran (mis. gambar, poster-poster, bola, mainan balok)
➢ Berikan pertanyaan pelajaran yang sudah diberikan
➢ Sampaikan materi agar mudah dipahami
➢ Rangkum pelajaran yang telah diberikan bersama-sama dengan murid/siswa
➢ Berikan tugas untuk dievaluasi
➢ Berikan satu tugas pada satu waktu
➢ Gunakan metode komunikasi yang menstimulasi indera (mis. mengetik)
➢ Buat rutinitas terstruktur yang dapat diselesaikan anak
➢ Hindari berfokus pada hal yang tidak bisa dilakukan, tapi ada kemampuan yang dapat dilakukan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur terapi remedial
➢ Anjurkan menghindari selalu mengikuti kemampuan anak
➢ Anjurkan menghindari multitasking
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Bastable, S. B. (2008). Nurse as educator: Principlas of teaching and learning for nursing practice.
Sudbury, Mass: Jones and Bartlett.
2. Givon, S. & Court, D.(2010). Coping Strategies of high school students with learning disabilities: a
longitudinal qualitative study & grounded theory. International Journal of Qualitative Studies in
Education, 23, 3.
New York: Springer Publishing Company. Inc.
Terapi Reminisens I.09327
Definisi
Menggunakan kemampuan mengenang kejadian, perasaan, dan perwakilan masa lalu untuk memfasilitasi
relaksasi, kualitas hidup, atau adaptasi terhadap keadaan saat ini.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi makna kenangan melalui bahasa tubuh, ekspresi wajah, dan nada suara
➢ Identifikasi tema untuk setiap sesi (mis. rutinitas pekerjaan)
➢ Identifikasi sejumlah peserta yang tepat untuk terapi reminisens dalam kelompok
Terapeutik
➢ Gunakan pakaian yang nyaman
➢ Batasi lama sesi sesuai rentang perhatian, respond dan kemauan melanjutkan
➢ Tetapkan metode reminisens yang paling efektif (mis. aurobiografi, jurnal, revieu peristiwa kehidupan,
catatan, diskusi terbuka, dan story telling
➢ Gunakan teknik mendengar efektif
➢ Gunakan alat bantu peraga (mis. music untuk stimulasi audio, album foto untuk stimulasi visual, parfum
untuk stimulasi penciuman) untuk memfasilitasi sensorik menstimulasi kenangan
➢ Gunakan pertanyaan langsung dan terbuka tentang kejadian masa lalu
➢ Gunakan album foto untuk menstimulasi kenangan
➢ Gunakan keterampilan komunikasi (mis. memusatkan perhatian, merefleksikan , dan mengekspresikan
kembali, untuk mengembangkan hubungan)
➢ Gunakan pertanyaan langsung untuk memfokuskan kembali ke peristiwa kehidupan, jika perlu
➢ Pertahankan berfokus pada proses daripada produk akhir setiap sesi
➢ Berikan dukungan dan empati bagi peserta
➢ Fasilitasi untuk mengatasi kenangan buruk, menyakitkan atau negative
➢ Fasilitasi keluarga terhadap manfaat terapi reminisens
➢ Berikan umpan balik positif langsung
➢ Berikan penguatan terhadap keterampilan koping sebelumnya
➢ Diskusikan kualitas efektif yang menyertai kenangan secara empati
Edukasi
➢ Anjurkan mengekspresikan perasaan positif dan negatif terhadap kenangan secara lisan
➢ Anjurkan menulis kejadian masa lalu
➢ Anjurkan menulis surat kepada saudara atau teman lama
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Willian
& Wilkins.
New York: Springer Publishing Company. Inc.
3. TownSend, M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.).
Terapi Rumatan Metadon I.09328
Definisi
Menggunakan metadon disertai dengan intervensi psikososial bagi pasien ketergantungan opioid sesuai
kriteria diagnotik Pedoman Penggolan dan Diagnostik Gangguan Jiwa ke-III (PPGDJ-III)
Tindakan
Observasi
➢ Lakukan skrining sesuai kriteria sesuai inklusi menjalani Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM)
➢ Monitorntanda-tanda toksisitas atau gejala putus obat selama 45 menit setelah pemberian dosis awal
➢ Monitor dosis tiap hari secara rutin, sesuai indikasi
➢ Monitor pengaruh sosial dalam penyesuaian dosis (mis. Perilaku dan emosi stabil)
➢ Lakukan skrining ulang secara komprehensif jika menyatakan keinginannya untuk kembali menjalani
PTRM
Terapeutik
➢ Lakukan pengambilan keputusan untuk indikasi PTRM
➢ Rencanakan terapi (inisiasi,stabilitas dan rumatan)
➢ Lakukan estimasi obat yang sesuai untuk adiksi opiate
➢ Lakukan pemberian dosis awal yang dianjurkan, sesuai indikasi
➢ Berikan metadona dalam bentuk cair dan diencerkan sampai menjadi 100 cc dengan larutan sirup
➢ Minta segera menelan metadona di hadapan perawat
➢ Berikan segelas air minum
➢ Pastikan metadon telan ditelan dengan meminta dengan menyebutkan nama atau sesuatu yang lain
➢ Tanda tangani dokumen telah menerima dosis metadona pada hari tersebut
➢ Lakukan pemberian dosis stabilisasi, sesuai indikasi
➢ Lakukan pemberian dosis rumatan, sesuai indikasi
➢ Lakukan penghentian metadona sesuai indikasi ( mis. stabil, minimal 6 bulan bebas heroin, dukungan
hidup memadai
➢ Turunkan bertahap dengan dosis maksimal sebanyak 10% setiap 2 minggu
➢ Lakukan pengambilan kepeutusan drop-out dengan kriteria 7 hari berturut-turut berhenti minum obat
dan tanpa informasi keberadaan
➢ Lakukan konseling untuk meminimalkan drop-out
Edukasi
➢ Ajarkan pasien dan keluarga tentang PTRM
Kolaborasi
➢ Kolaborasi modifikasi dosis obat untuk pemberian selanjutnya jika terdapat intoksikasi atau gejala putus
obat berat
➢ Kolaborasi dengan tim medis untuk penilaian peningkatan/penurunan dosis minimal satu kali seminggu
pada bulan pertama, kemudian minimal setiap bulan
➢ Kolaborasi dengan tim medis, jika masih menggunakan heroin untuk peningkatan dosis
Referensi
1. Boyd, MA.(2011).Psychiatric Nursing Contemporary Practice ( 5th ed.) Philadelpia : Lippincontt Wiliam &
Wilkins.
2. Kementerian Kesehatan RI (2013) Peraturan Kesehatan Menteri Republik Indonesia Nomor 57 Tahun
2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Terapi Rumatan Metadona. Kementrian Kesehatan
RI.
3. Townsend.M. (2014). Psychiatric Nursing : Assessment, Care Plans, and Medications. (9th ed.).
Philadelphia : F.A. Davis Company.
Terapi Seni I.09329
Definisi
Menggunakan gambar atau bentuk kesenian lainnya untuk memfasilitasi komunikasi dan/atau
penyembuhan
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi kegiatan berbasis seni
➢ Identifikasi media seni yang akan digunakan, (mis. gambar [foto,gambar manusia,gambar keluarga,foto
jurnal,jurnal media], grafik [waktu,peta tubuh], artefak [topeng,patung])
➢ Identifikasi tema karya seni
➢ Identifikasi konsep diri melalui gambaran manusia
➢ Monitor keterlibatan selama proses pembuatan karya seni, termasuk perilaku verbal dan nonverbal
Terapeutik
➢ Sediakan alat perlengkapan seni sesuai tingkat perkembangan dan tujuan terapi
➢ Sediakan lingkungan tenang bebas distraksi
➢ Batasi waktu penyelesaian
➢ Catat interprestasi pasien terhadap gambar atau ciptaan artistic
➢ Salin/dokumentasikan karya seni untuk arsip, sesuai kebutuhan
➢ Diskusi makna karya seni yang dibuat, gabungkan penilaian pasien dengan literature
➢ Diskusi kemajuan sesuai tingkat perkembangan
➢ Hindari mendiskusikan makna karya seni sebelum selesai dibuat
Edukasi
➢ Anjurkan mengambarkan realistic atau artistic
➢ Anjurkan mendeskripsi proses dan hasil pembuatan karya seni
➢ Anjurkan menggunakan lukisan atau gambar sebagai media menceritakan akibat stressor (mis.
Perceraian,pelecehan)
Kolaborasi
➢ Rujuk sesuai indikasi (mis. Pekerja sosial, terapi seni)
Referensi
Pearson Education.
2. Linquist. R., Snyder, M. & Tracy, M.F. (2014) Complementary/ Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
New York : Springer Publishing Company, Inc.
3. Wilkinson, J.M., Treas,L.S.,Barnett K. & Smith,M.H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed.)
Terapi Sentuhan I.09330
Definisi
Menggunakan tangan ke tubuh atau bagian tubuh tertentu untuk memfokuskan,mengarahkan, dan
memodulasi medan energi dalam upaya penyembuhan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi keinginan melakukan intervensi
➢ Identifikasikan tujuan dari terapi sentuhan yang diinginkan
➢ Monitor respons relaksasi dan perubahan lain yang diharapkan
Terapeutik
➢ Ciptakan lingkungan nyaman tanpa distraksi
➢ Posisikan duduk atau terlentang dengan nyaman
➢ Fokuskan diri pada kekuatan batin
➢ Fokuskan pada niat untuk memudahkan penyembuhan
➢ Pikirkan pasien sebagai kesatuan dan fasilitasi aliran energi pasien terbuka dan seimbang
➢ Letakkan telapak tangan menghadap pasien 3 sampai 5 inci dari tubuh
➢ Fokus pada niat memfasilitasi kesimeterisan dan penyembuhan di area yang terganggu
➢ Gerakkan tangan perlahan dan terus sebanyak mungkin, mulai dari kepala hingga kaki
➢ Gerakkan tangan dengan sangat lembut ke bawah melalui medan energi pasien
➢ Perhatikan keseluruhan pola aliran energi,terutama area yang mengalami gangguan,yang mungkin
dirasakan melalui tangan (mis. Perubahan suhu, kesemutan, atau perasaan gerakan halus lainnya)
Edukasi
➢ Anjurkan beristirahat selama 20 menit atau lebih setelah perawatan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Linquist. R., Snyder, M. & Tracy, M.F. (2014) Complementary/ Alternative Therapies in Nursing (7th ed.).
New York : Springer Publishing Company, Inc.
3. Meehan, T. C. (1998), Therapeutic touch as a nursing intervention. Journal of Advanced Nursing, 28 :
117-125. doi 10. 1046/j. 1365-2648. 1998.00771.x
4. O’Mathuna. D. P. (2000); Evidence-Based Practice and Reviews of Therapeutic Touch. journal of Nursing
Scholarship,32 : 279-285. doi: 10.1111/j. 1547-5069.2000.00279.x
Terapi Trauma Anak I.09331
Definisi
Memulihkan gangguan fisik dan psikologis yang terjadi akibat trauma pada anak.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi trauma dan maknanya pada anak
Terapeutik
➢ Gunakan bahasa yang sesuai perkembangan untuk bertanya tentang trauma
➢ Gunakan prosedur relaksasi dan desentisitasi untuk memfasilitasi anak menggambarkan
kejadian
➢ Bangun kepercayaan,keamanan, dan hak untuk mendapatkan akses dengan hati-hati
➢ Gunakan seni dan bermain untuk mendukung ekspresi perasaan
➢ Libatkan orang tua atau pengasuh dalam terapi
➢ Fasilitasi orang tua mengatasi tekanan emosional mereka sendiri terhadap trauma
➢ Hindari melibatkan orang tua atau pengasuh jika mereka menjadi penyebab trauma
Edukasi
➢ Jelaskan respon anak terhadap trauma
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Corkin, D., Liggett. L., & Clarke. S. (2011). Care Planning in Children and Young People’s Nursing (1st ed.),
USA : Wiley-Blackwell.
2. Hockenberry, M.J. and Wilson. D. (2014) Wong’s Nursing Care of Infants and Children. St. Louis : Mosby
Elsevier
3. Stedman, Smith, Mc Kinnon et al (2016) cognitive therapy as an early treatment for post-traumatic
stress disorder in children and adolescents : a randomized controlled trial addressing preliminary
efficacy and mechanisms of action. Journal of Child Physicology and Pshyciatry, 58, 5.
Terapi Validasi I.09332
Definisi
Menggunakan metode komunika terapeutik dengan berfokus pada konten emosional
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi tahap gangguan kognitif (mis. Malonentasi, bingung waktu, repetitive, atau vegetasi)
➢ Monitor dan refleksi gestur
Terapeutik
➢ Hindari menggunakan strategi validasi jika bingung disebabkan oleh penyebab akut, teversibel,
atau tahap vegetasi
➢ Dengarkan dengan empati
➢ Tahan diri untuk mengkoreksi atau menentang presepsi dan pengalamam pasien
➢ Ajukan pertanyaan factual yang tidak mengancam (mis. Siapa? , apa? , kapan? , bagaimana?)
➢ Hindari bertanya “kenapa?”
➢ Ulangi pertanyaan,ulangi kata-kata kunci, sesuaikan dengan nada bicara
➢ Pertahankan kontak mata
➢ Gunakan sentuhan suportif (mis. Sentuhan lembut ke pipi,bahu,lengan, atau tangan)
➢ Gunakan bahasa dan gaya komunikasi pasien (mis. Pendengaran, visual, kinestetik)
➢ Libatkan dalam kegiatan sesuai kebutuhan
Edukasi
➢ Anjurkan mengekspresikan emosi sesuai pengalaman (mis. Cinta,takut, sedih)
➢ Anjurkan melakukan kegiatan bernyanyi dan bermain music yang familiar
➢ Anjurkan mengenang peristiwa sebelumnya untuk mengidentifikasi metode koping yang
pernah digunakan sebelum
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Boltz, M. Capezuti, E., Fulmer, T., Zwicker, D. (2012). Evidence-based Geriatric Nursingprotocol
for Best Practice (4th ed.) New York : Springer Publishing Company.
2. Melillo, Karen D & Houde. Susan C. (2011). Geropshychiatric and Mental Health Nursing.
Sudbury : Jones & Bartlett Learning.
3. Morton. I. and Bleathman, C. (1991), The effectiveness of validation therapy in dementia-a pilot
study. Int. J. Geriat. Psychiatry, 6 : 327-330. dol : 10.1002/gps. 930060511
4. Tondi L, Ribani L, Bottazzi M, et al (2007). Validation therapy (VT) in nursing home : a case
control study. Arch Gerontol Geriatr, 44 (suppl 1 ) : 407-411.
Torniket Pneumatik I.02088
Definisi
Memasang torniket pheumatik untuk meminimalkan potensi cedera pasien
Tindakan
Observasi
➢ Intentifikasi integrasi kulit yang akan dipasangi manset torniket
➢ Identifikasi fungsi regulator dan alat pengukur dengan kalibrasi
➢ Identifikasi ukuran tourniquet yang sesuai ekstremitas
➢ Monitor tekanan torniket
➢ Monitor nadi perifer
Terapeutik
➢ Lindungi kulit dan manset dari cairan
➢ Atur tekanan torniket 50 mmHg lebih tinggi dari tekanan darah sistolik pada eksteremitas atas atas, atau
sesuai indikasi
➢ Atur tekanan torniket 100 mmHg lebih tinggi dari tekanan darah sistolik pada ekstremitas bawah, atau
sesuai indikasi
➢ Berikan penekanan selama 60 menit pada ekstremitas atas, atau sesuai indikasi
➢ Berikan penekanan selama 90 menit pada ekstremitas bawah, atau sesuai indikasi
➢ Berikan jeda waktu pengempisan manset selama 15 menit
Edukasi
➢ Anjurkan melaporkan adanya perubahan sensasi (mis. Kesemutan, mati rasa, dan kram)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Assosiation of Surgical Technologists (2007). Standart of Practice for Save Use Tourniquests. AST
Education and Professional Standards Committee.
Pearson Education.
3. Dougherty, L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK : The Royal Marsden
4. Perry, A. G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis : Mosby Elsevier
Transcutaneous Electrical Nerve Simulation (TENS) I.06211
Definisi
Memberikan stimulasi pada kulit dan jaringan di bawahnya dengan arus listrik bertegangan rendah dan
terkendali.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi area stimulasi
➢ Monitor iritasi kulit di lokasi elektroda setiap 12 jam
Terapeutik
➢ Pastikan baterai peralatan TENS penuh
➢ Hindari penggunaan TENS pada pasien dengan alat pacu jantung
➢ Gunakan elektroda sekali pakai
➢ Pasangkan kabel ke elektroda dan unit TENS tersambung dengan baik
➢ Tentukan dan atur amplitude terapeutik, laju dan lebar nadi
➢ Hentikan penggunaan jika tidak dapat ditoleransi
➢ Sesuaikan tempat dan lokasi untuk mencapai respon yang diinginkan
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur TENS pada pasien dan keluarga
➢ Informasikan sensi yang akan dirasakan pada unit TENS diaktifkan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
Pearson Education.
2. Dougherty, L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK : The Royal Marsden
3. Perry, A. G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St. Louis : Mosby Elsevier
Transfer Pasien I.14587
Definisi
Menyiapkan dan mengirimkan pasien ke ruangan lain (mis. ruang rawat, ICU, ruang operasi, ruang
pemeriksaan diagnostik) secara efektif dan aman.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa keadaan umum pasien
➢ Periksa kesiapan alat yang akan digunakan (mis. oksigen, emergency kit)
➢ Informasikan perawat ruangan yang dituju melalui telepon internal bahwa pasien telah siap diantar
➢ Monitor kondisi pasien selama proses transfer
Terapeutik
➢ Lengkapi formulir transfer
➢ Antar pasien ke ruangan yang dituju dengan menggunakan alat transfer yang sesuai (mis. brankar, kursi
roda)
➢ Sertakan catatan keperawatan dan medis pasien
➢ Lakukan dukungan ventilasi (bagging) jika pasien menggunakan ETT dan tidak terpasang ventilator
transport
➢ Pindahkan pasien dari brankar/kursi roda ke tempat tidur ruangan yang dituju
➢ Lakukan serah terima pasien dengan perawat ruangan yang dituju
Edukasi
➢ Jelaskan keadaan pasien kepada keluarga
➢ Informasikan pasien atau keluarga bahwa akan diantar ke ruangan
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Association of Anaesthetist of Great Britain and Ireland (2009). AAGBI safety guideline: interhospital
transfer. London
2. Welsh Assembly Government (2009). Designed for life: Welsh guidelines for the transfer of critically ill
adult.
3. Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, Horst M. (2004). Guidelines for the inter-and intrahospital
transport of critically ill patients. American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med, 1, 256-62.
4. North West London Cardiac & Stroke Network (2010). Web-based interhospital transfers: User guide.
London: NH.
5. Wikinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3 th ed.).
Transfusi Darah I.02089
Definisi
Menyiapkan dan memberikan produk darah atau plasma melalui set transfusi.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi rencana transfusi
➢ Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah transfusi (tekanan darah, suhu, nadi dam
frekuensi napas)
➢ Monitor tanda kelebihan cairan (mis. dispnea, takikardia, sianosis, tekanan darah meningkat, sakait
kepala, konvulsi)
➢ Monitor reaksi transfusi
Terapeutik
➢ Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label darah (golongan darah, rhesus, tanggal
kadaluwarsa, nomor seri, jumlah, dan identitas pasien)
➢ Pasang akses intravena, jika belum terpasang
➢ Periksa kepatenan akses intravena, flebitis dan tanda infeksi lokal
➢ Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum transfusi dilakukan
➢ Atur kecepatan aliran transfusi sesuai produk darah 10-15 ml/KgBB dalam 2-4 jam
➢ Berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam
➢ Hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi
➢ Dokumentsikan tanggal, waktu, jumlah darah, durasi dan respon transfusi
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi
➢ Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi yang perlu dilaporkan (mis. gatal, pusing, sesak napas,
dan/atau nyeri dada)
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Booth, C. & Allard, S. (2017). Blood transfusion. Medicine, 45(4), 244-250.
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1357303917300282.
2. Dougherty, L., Lister, S. (Ed). 2015. The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures (9 th Ed.).
West Sussex, UK: Wiley Blackwell.
3. Gray, A., Hearnshaw, K., Izatt, C., Kirwan, M., Murray, S. & Shreeve, K. (2007). Safe transfusion of blood
and blood components. Nursing Standard, 21(51), 40-47.
4. Oysterman, J.L. & Arora, S., 2017. Blood Product Transfusions and Reactions. Hematology/Oncology
Clinics of North America, 31(6), pp. 1159-1170.
Triase I.14588
Definisi
Memprioritaskan perawatan sesuai tingkat kegawatdaruratan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi sifat masalah, keadaan darurat atau kecelakaan
➢ Identifikasi pasien kritis dari lokasi terlebih dahulu
➢ Identifikasi adanya luka/cedera
➢ Identifikasi keluhan utama pasien
➢ Identifikasi riwayat kesehatan pasien
➢ Lakukan survei primer, jika perlu
➢ Lakukan survei sistem sekunder semua sistem tubuh, jika perlu
Terapeutik
➢ Siapkan ruangan dan peralatan untuk triase
➢ Pertimbangkan sumber daya tersedia
➢ Hubungi petugas yang tepat
➢ Rawat luka yang mengancam jiwa
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8 th ed). USA: Jones & Barlett
Learning.
2. ENA (2007). Emergency Nursing Care Curriculum (6 th ed.). USA: Sauders Elsevier.
3. Graves, I., & Porter, K. (2007). Oxford Handbook of Pre-Hospital Care. New York: Oxford University
Press.
Triase Bencana I.14589
Definisi
Menetapkan prioritas perawatan pasien pra dan pasca bencana untuk perawatan darurat sambil
mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi sifat masalah, keadaan darurat, kecelakaan, atau bencana
➢ Identifikasi pasien dari lokasi terlebih dahulu
➢ Identifikasi adanya luka/cedera
➢ Identifikasi keluhan utama pasien
➢ Identifikasi riwayat kesehatan pasien
➢ Lakukan survei primer, jika perlu
➢ Lakukan survei sistem sekunder semua sistem tubuh, jika perlu
Terapeutik
➢ Siapkan area dan peralatan untuk triase
➢ Pertimbangkan sumber daya yang tersedia
➢ Hubungi petugas yang tepat
➢ Berpartisipasi dalam memprioritaskan pasien untuk perawatan
➢ Rawat luka yang mengancam jiwa
➢ Berikan pertolongan pertama, jika perlu
Edukasi
➢ -
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. ENA (2007). Emergency Nursing Care curriculum (6 th ed.). USA: Sauders Elsevier.
2. Mezza, I. (1992). Triage: Setting priorities for health care. Nursing Forum, 27(2), 15-19. Pape, P. E.
(1988). Whom to resuscitate. In J. M. civetta, R. W. Taylor, & R. K. Kirby (Eds.), Critical care. Philadelphia:
Lippincott.
3. Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2004). Terrorism, mass casualty, and disaster nursing. In Brunner &
Suddarth’s textbook of medical surgical nursing (Vol. 2, 10th ed. 2183-2198). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
4. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (2012). Public Health Nursing : Population- Centered Health Care in the
Community (8 th ed). Elsevler Science Health Science Devision.
Triase Telepon I.14590
Definisi
Menentukan sifat dan urgensi masalah dan memberikan arahan singkat tentang perawatan yang
diperlukan melalui respon.
Tindakan
Observasi
➢ Tanyakan tujuan panggilan (mis. Kondisi, gejala, diagnosis medis, riwayat kesehatan masa lalu, dan
pengobatan saat ini)
➢ Tanyakan tentang keluhan/gejala yang dialami
Terapeutik
➢ Perkenalkan diri sebelumnya dengan menyebutkan nama, jabatan dan istansi, sebutkan panggilan
sedang direkam
➢ Tunjukkan keinginan untuk membantu (mis. “Bagaimana saya dapat membantu?”)
➢ Bicaralah langsung dengan pasien, jika memungkinkan
➢ Gunakan panduan standar prosedur operasional dalam memprioritaskan masalah
➢ Prioritaskan masalah berdasarkan kondisi yang paling mengancam
➢ Berikan petunjuk pertolongan pertama atau petunjuk kegawatan (mis. Instruksi RJP atau persalinan),
sesuai standar operasional prosedur
➢ Berikan arahan yang jelas untuk transportasi ke rumah sakit, jika perlu
➢ Berikan pilihan rujukan dan/atau intervensi
➢ Dokumentasikan setiap penilaian, saran, intruksi, atau informasi lain yang diberikan kepada pasien,
sesuai dengan standar prosedur operasional
Edukasi
➢ Informasikan tentang agen pengobatan dan perawatan diri
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical care (8 th ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
2. ENA (2007). Emergency Nursing care Curriculum (6 th ed.). USA: Sauders Elsevier.
Uji Laboratorium di Tempat Tidur I.02090
Definisi
Melakukan pemeriksaan laboratorium di samping tempat tidur pasien.
Tindakan
Observasi
➢ Periksa tanggal kadaluarsa reagen
Terapeutik
➢ Lakukan kewaspadaan universal
➢ Lakukan pengambilan sampel sesuai dengan standar prosedur operasional
➢ Lakukan pengujian spesimen di samping tempat tidur
➢ Pastikan reagent sudah dilakukan kalibrasi
➢ Pastikan pengecekan yang dilakukan sesuai dengan waktu yang tepat
➢ Berikan label pada spesimen yang diambil
➢ Simpan reagen sesuai dengan petunjuk penyimpanan
➢ Lakukan dokumentasi hasil pemeriksaan
➢ Laporan hasil uji laboratorium kepada tenaga kesehatan lain, jika perlu
Edukasi
➢ Jelaskan prosedur kepada pasien dan /atau keluarga
➢ Informasikan hasil uji laboratorium kepada pasien, jika perlu
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 th ed.). UK: The Royal Marsden
2. Fischbach, F, & Dunning, M. B. (2006). Nurses’ quick reference to common laboratory and diagnostic
tests (4 th ed.). Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.
3. Kee, J. L. (1991). Laboratory and diagnostic tests with nursing implications (3 th ed.). Norwalk: Appleton &
Lange.
4. Perry, A. G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8 th ed.). St Louis: Mosby Elsevler.
5. Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K, & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3 th ed.).
philadelphia: F. A. Davis Company.
Yoga I.08253
Definisi
Memberikan stimulasi peningkatan kesehatan, kenyamanan dan relaksasi melalui serangkaian
teknik napas dan gerakan-gerakan tertentu.
Tindakan
Observasi
➢ Identifikasi toleransi terhadap latihan
➢ Identifikasi jenis latihan dan gerakan yoga, sesuai kebutuhan
➢ Periksa tanda vital sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
➢ Lakukan gerakan-gerakan yoga (mis. Bidalasana/Cat stretch, Janu Sirsana, Lying twist, Nadi Shodan)
➢ Atur frekuensi melakukan yoga, sesuai kemampuan
Edukasi
➢ Jelaskan tujuan dan alasan latihan
➢ Anjurkan melakukan yoga secara berkelompok 5-8 orang
➢ Demonstrasikan gerakan-gerakan yoga
Kolaborasi
➢ -
Referensi
1. Dewi, I. A. C., Sutresna, I. N., & Susila, I. M. D. P. (2014). Pengaruh Terapi Yoga Pranayama Terhadap
Tingkat Depresi Pada Pasien Skizofrenia Di Ruang Nakula Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali. Jurnal Dunia
Kesehatan Volume 3 No 1 Juni 2014, 3(1).
2. Donesky-Cuenco, D., Nguyen, H. Q., Paul, S., & Carrieri-Kohlman, V. (2009). Yoga therapy decreases
dyspnea-related distress and improves functional performance in people with chronic obstructive
pulmonary disease: a pilot study. The journal of alternative and complementary medicine, 15(3), 225-
234.
3. Duraiswamy, G., Thirthalti, J., Nagendra, H. R., & Gangadhar, B. N. (2007). Yoga therapy as an add-on
treatment in the management of patients with schizophrenia-a randomized controlled trial. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 116(3), 226-232.
4. Williams, K. A., Petronis, J., Smith, D., Goodrich, D., Wu, J., Ravi, N., … & Steinberg, L. (2005). Effect of
Iyengar yoga therapy for chronic low back pain. Pain, 115(1), 107-117.

Siki - Herry - Reg 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Siki - Herry - Reg 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aromaterapi I.

Anda mungkin juga menyukai