SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jaka Sumanta,AMK
Tempat, tanggal lahir : Muara Tawe, 13 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : Diploma III Keperawatan
Tahun Lulus : 2011
Alamat lengkap : Jl. Gotong Royong II No.3a Rt.003 Rw.006 Kelurahan Mentaos
Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru
No. Telp/HP : 082157346608

adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Selatan,
menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai
dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan
mengundurkan diri selama minimal 10 (sepuluh) tahun.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun
masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) dan angka 2 (dua)
tersebut di atas, saya bersedia dikenakan sanksi pembayaran sebesar Rp. 100.000.000,00
(Seratus Juta Rupiah) yang akan disetor ke kas daerah Pemerintah Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandangan, 7 Juli 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali

………………………….. ……………………………