BAB V

KEGAWATDARURATAN

A. HIPERTENSI
1. Pengertian
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama
dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar 95 mmHg
(Kodim Nasrin, 2003).
2. Etiologi
Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport
Na.
Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
Stres lingkungan.
Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 1

 3. Web Of Causation

Umur Jenis Kelamin Gaya Hidup Obesitas

Elastisitas arteriosklerosis

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak Ginjal Pembuluh darah Retina

Resistensi Suplai O2 Vasokonstriksi Sistemik Koroner Spasme

pembuluh otak pembuluh arteriole
darah otak menurun darah ginjal
vasokonstriksi Iskemi
miocard Diplopia

Sinkop
Blood flow
Nyeri Gangguan rasa Afterload
menurun Resti injuri
kepala nyaman meningkat Nyeri
Respon RAA
Gangguan
Penurunan Fatique
perfusi
jaringan Rangsang curah
aldosteron jantung
Intolerans
i aktifitas
Retensi na

Edema

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 2

 4. Diagnosa Keperawatan
Diangosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
penurunan curah jantung Setelah dilakukan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
b.d perubahan preload tindakan keperawatan. (intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
ditandai dengan d.d: Penurunan curah jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
DS: dapat teratasi/berkurang.
penurunan curah jantung
Sesak Dengan kriteria hasil: 4. Monitor status kardiovaskuler
mudah lelah 5. Monitor status pernafasan yang
- Tanda vital dalam
sulit bernapas saat menandakan gagal jantung
rentang normal
beraktivitas 6. Monitor abdomen sebagai
- Dapat mentoleransi
DO: indikator penurunan perfusi
aktivitas, tidak
7. Monitor balance cairan
penurunan kesadaran ada kelelahan
8. Monitor adanya perubahan
RR > 24 - Tidak ada edema
Edema tekanan darah, nadi, suhu dan
paru, perifer, dan tidak
Distensi vena jugularis respirasi
ada asites
Central Venous 9. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Tidak ada penurunan
pressure (CVP) selama, dan setelah aktivitas.
kesadaran 10. Monitor respon pasien terhadap
meningkat/menurun.
Tekanan darah efek pengobatan antiaritmia
11. Atur periode latihan dan
meningkat
Takikardi/bradikardi istirahat untuk menghindari
kelelahan
12. Monitor toleransi aktivitas
pasien
13. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
14. Monitor jumlah dan irama
jantung, bunyi jantung dan
suara paru
15. Anjurkan untuk menurunkan
stress
16. Berikan Therapi Medis
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan pengobservasian nyeri
pencedera fisiologis tindakan keperawatan secara komprehensif termasuk
( infeksi, iskemia, diharapkan nyeri akut lokasi, karakteristik, durasi,
neoplasma) d.d: dapat teratasi/berkurang. frekuensi, kualitas dan faktor
DS: Dengan kriteria hasil : presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
mengeluh nyeri dada - Mampu mengontrol
ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab
3. Gunakan teknik komunikasi
DO: nyeri, mampu
terapeutik untuk mengetahui

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 3

 Diangosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
- Klien tampak meringis menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
4. Observasi kultur yang
- Frekuensi nadi nonfarmakologi untuk
mempengaruhi respon nyeri
meningkat mengurangi nyeri,
5. Evaluasi pengalaman nyeri
- Sulit tidur mencari bantuan)
masa lampau
- Melaporkan bahwa
- TD meningkat 6. Evaluasi bersama pasien dan
nyeri berkurang
- Pola nafas berubah tim kesehatan lain tentang
dengan menggunakan
- Nafsu makan berubah ketidakefektifan kontrol nyeri
manajemen nyeri
- Proses berfikir terganggu masa lampau
- Mampu mengenali
7. Bantu pasien dan keluarga
- Menarik diri
nyeri (skala,
untuk mencari dan menemukan
- Berfokus pada diri sendiri
intensitas, frekuensi
dukungan
- Diaphoresis
dan tanda nyeri) 8. Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati - Menyatakan rasa
mempengaruhi nyeri seperti
- Gangguan tidur (mata nyaman setelah nyeri
suhu ruangan, pencahayaan
sayu, tampak capek, berkurang
dan kebisingan
- Tanda-tanda vital 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menyeringai)
dalam batas normal 10. Pilih dan lakukan penanganan
- Perubahan otonomik
nyeri (farmakologi dan non
dalam tonus otot
farmakologi)
(mungkin dalam rentang 11. Observasi tipe dan sumber
dari lemah ke kaku) nyeri untuk menentukan
- Tingkah laku ekspresif intervensi
(gelisah, merintih, 12. Ajarkan tentang teknik non
menangis, waspada, farmakologi
13. Evaluasi keefektifan kontrol
iritabel, nafas
nyeri
panjang/berkeluh kesah) 14. Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit 15. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
16. Berikan Therapi Medis

Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya pembatasan

- Kelemahan tindakan keperawatan klien dalam melakukan aktivitas
- Ketidakseimbangan 2. Observasi adanya faktor yang
diharapkan kelemahan
antara suplai dan menyebabkan kelelahan
aktivitas
3. Monitor nutrisi dan sumber
kebutuhan oksigen
berkurang/teratasi
energi tanga adekuat
d.d: :
Dengan kriteria hasil : 4. Monitor pasien akan adanya
DS:
- Pasien berpartisipasi kelelahan fisik dan emosi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 4

 Diangosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
lelah saat berakitvitas dalam aktivitas fisik secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler
(yang biasa dilakukan) tanpa disertai
terhadap aktivitas
DO: peningkatan tekanan
6. Monitor pola tidur dan lamanya
Respon abnormal dari darah, nadi dan RR
tidur/istirahat pasien
- Mampu melakukan
tekanan darah atau 7. Kolaborasikan dengan Tenaga
aktivitas sehari hari
nadi terhadap aktifitas Rehabilitasi Medik dalam
(ADLs) secara mandiri
Perubahan EKG: merencanakan program therapi
aritmia, iskemia yang tepat.
8. Bantu klien untuk
Frekuensi jantung
mengidentifikasi aktivitas yang
meningkat >20% dari
mampu dilakukan
kondisi istirahat. 9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
10. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
12. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
14. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
15. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
16. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
17. Berikan Therapi Medis

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 5

B. KETO ASIDOSIS DIABETIKUM
1. Pengertian
Diabetik ketoasidosis adalah keadaan yang mengancam hidup komplikasi dari
diabetes mellitus tipe 1 tergantung insulin dengan criteria diagnostic yaitu glukosa
> 250 mg/dl, pH = < 7.3, serum bikarbonat <18 mEq/L, ketoanemia atau ketourinia.
(Urden Linda, 2008).
2. Etiologi
Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi.
Keadaan sakit atau infeksi menyertai resistensi insulin. Sebagai respon
terhadap stress fisik
atau emosional, terjadi peningkatan hormon-
Asupan Insulin tidak cukup
hormonstress yaitu : glucagon, epinefrin, norepinefrin, kortisoldan hormone
pertumbuhan.
Terdapat pada orang yang menderita diabetes oleh adanya stresor yang
Produksiini
meningkatkan kebutuhan akan insulin, Insulin
dapat terjadi jika diabetes tidak
terkontrol karena ketidakmampuan untuk menjalani terapi yang telah ditentukan.

Penurunan arakhnoid ventrikel

Glukagon

Asam lemak bebas

Glukosuria Ketonemia

Anoreksia, mual dan muntah

Ketonemia Ketonuri

3. Web Of Causation
Diuresis Ketoasidosis
Osmotik
Defisit nutrisi

Asidosis metabolise
Poliuri

Dehidrasi

Nafas Cepat
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Hipovolemi Page 6
 Lipolisis meningkat

4. DiagnosaKeperawatan

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi
Keperawatan kriteria hasil
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.
b.d sindrom tindakan keperawatan. 2. Monitor kecepatan, irama,
hipoventilasi d.d: Pola nafas kembali kedalaman, dan kesulitan
efektif, dengan kriteria bernapas.
DS: hasil: 3. Monitor pola napas
Dispnea Frekuensi napas 4. Auskultasi suara nafas, catat
Nafas pendek normal adanya suara tambahan.
DO: Irama pernapasan 5. Catat pergerakan dada, catat
Penggunaan otot normal kesimetrisan, penggunaan otot
bantu pernapasan Saturasi oksigen bantu napas, dan retraksi dada
Fase ekspirasi normal pada otot supraklavikula dan
memanjang Mendemonstrasikan interkosta.
Pola napas batuk efektif dan 6. Monitor saturasi oksigen.
abnormal (takipnea, suara nafas yang 7. Posisikan klien untuk
bradipnea, bersih, tidak ada memaksimalkan ventilasi.
hiperventilasi, sianosis dan dispnea 8. Lakukan fisioterapi dada.
kussmaul, cheyne- (mampu 9. Keluarkan sekret dengan batuk
stokes). mengeluarkan efektif atau suction.
Pernapasan pursed- sputum, mampu 10. Bersihkan mulut, hidung, dan
lip bernafas dengan secret trakea.
mudah, tidak ada 11. Pertahankan jalan nafas yang
Diameter AP thoraks
paten.
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 7
 Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan kriteria hasil
meningkat pursed lips) 12. Informasikan pada pasien dan
Ventilasi semenit Menunjukkan jalan keluarga tentang tekhnik
menurun nafas yang paten relaksasi untuk memperbaiki pola
Pernapasan cuping (klien tidak merasa nafas.
hidung tercekik, irama nafas, 13. Ajarkan bagaimana batuk efektif.
Kapasitas vital frekuensi pernafasan 14. Berikan Therapi Medis
menurun dalam rentang
normal, tidak ada
suara abnormal)
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan umum
kehilangan cairan aktif tindakan keperawatan. pasien.
(dieresis osmotic) akibat Hipovolemia 2. Observasi TTV/ 3 jam.
hiperglikemia d.d: berkurang/teratasi 3. Observasi tanda syok (nadi
dengan kriteria hasil: lemah dan cepat, tensi menurun,
DS: TTV dalam batas akral dingin, kesadaran menurun,
Merasa lemah normal gelisah).
Mengeluh haus Turgor kulit kembali 4. Monitor tanda tanda dehidrasi
DO: dalam 1 detik (turgor kulit menurun, produksi
Nadi Produksi urin urine turun).
meningkat/teraba 1cc/kg/BB/jam 5. Berikan hidrasi peroral secara
lemah Tidak terjadi syok adekuat sesuai dengan
TD menurun hipovolemi kebutuhan tubuh.
Tekanan nadi Akral hangat 6. Berikan therapy medis
menyempit
Turgor kulit menurun
Membran mukosa
kering
Volume urin
menurun
Hematokrit
meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Akral teraba dingin
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya alergi makan
peningkatan kebutuhan tindakan keperawatan. 2. Monitor adanya penurunan BB
metabolism d.d : Status nutrisi teratasi 3. Monitor lingkungan selama makan
Ds: /berkurang dengan 4. Monitor mual dan muntah
Cepat kenyang kriteria hasil: 5. Monitor turgor kulit
setelah makan Nafsu makan 6. Monitor intake nutrisi
Kram/nyeri meningkat 7. Catat adanya edema
abdomen Albumin serum 8. Informasikan pada klien dan
Nafsu makan meningkat keluarga tentang manfaat nutrisi
menurun BB bertambah 9. Pertahankan terapi IV line
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 8
 Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan kriteria hasil
Do: Membrane mukosa 10. Kolaborasi dengan dokter tentang
Berat badan lembab kebutuhan suplemen makanan
menurun minimal seperti NGT/ TPN sehingga intake
10% dibawah cairan yang adekuat dapat
rentang ideal
dipertahankan.
Bising usus
11. Berikan therapy medis
hiperaktif
Membrane mukosa
pucat
Sariwan
Serum albumin
turun

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 9
C. ASFIKSIA NEONATUS
1. Pengertian
Asfiksia merupakan suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir, keadaan tersebut dapat disertai dengan
adanya hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis (Hidayat, 2012).

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 10
 2. Etiologi
Penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989) adalah :
1. Asfiksia dalam kehamilan
1) Penyakit infeksi akut
2) Penyakit infeksi kronik
3) Keracunan oleh obat-obat bius
4) Uraemia dan toksemia gravidarum
5) Anemia berat
6) Cacat bawaan
7) Trauma
2. Asfiksia dalam persalinan
1) Kekurangan O2.
2) Partus lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri)
3) Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus
mengganggu sirkulasi darah ke uri.
4) Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.
5) rolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul.
6) Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya.
7) Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta.
8) Kalau plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri.
9) Paralisis pusat pernafasan
10) Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps
11) Trauma dari dalam : akibat obat bius.
3. Faktor ibu
1) Hipoksia ibu
2) Dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau
anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan
segala akibatnya.
3) Gangguan aliran darah uterus
4) Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya
aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin, kondisi ini sering ditemukan
pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 11
 4. Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta,
asfiksis janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta,
misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta.
5. Faktor fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam
pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.
Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung,
melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan janin.
6. Faktor neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal
yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma yang terjadi saat
persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan kongenital pada bayi
misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan,
hipoplasia paru.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 12
 3. Web Of Causation

Hipoksia ibu,ganggun aliran darah uterus,faktor plasenta,faktor fetus,faktor tali pusat

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 dan kadar CO2

Nafas cepat Suplai O2 dalam darah

dipsneu
Suplai O2 di perifer Hipotermi

Pola nafas tidak efektif

Perfusi jaringan
Gangguan termoregulasi

Gangguan perfusi jaringan

Alveoli terisi cairan

Gangguan pertukaran gas

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 13
 4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola Nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien kepala
- Depresi pusat tindakan keperawatan semi ekstensi
pernafasan pola nafas efektif kembali, 2. Auskultasi suara nafas,
- Kelemahan otot dengan kriteria hasil: catat adanya suara
pernafasan Retraksi dinding dada tambahan
- Imaturas neurologis d.d: tidak ada 3. Monitor pola nafas
CRT< 2 detik 4. Monitor vital sign/ 2
DS: Cyanosis tidak ada jam
Dyspnoe Nafas cuping hidung 5. Pertahankan jalan nafas
Ortopnoe tidak ada yang paten
DO: Tanda Tanda vital 6. Kolaborasi :
Penggunaan alat bantu dalam rentang normal - Pemberian 02 sesuai
nafas (tekanan darah, nadi, saturasi advis DPJP
Fase ekspirasi pernafasan) - Pemasangan CPAP
memanjang jika perlu
Pola nafas abnormal - Pemberian therapi
(takipnoe, bradipnoe, injeksi
hiperventilasi, kusmaul)
Diameter torak anterior
dan posterior
meningkat
Ventilasi segmenit
menurun
Pernafasan cuping
hidung
Kapasitas vital
menurun
Tekanan ekspirasi
menurun
Tekanan inspirasi
menurun

Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Monitor TTV/ 2 jam

b.d : tindakan keperawatan.
- ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
perfusi ventilasi pasien teratasi/berkurang
- perubahan membran dengan kriteria hasil:
kapiler-alveolar Tanda tanda vital
dd: dalam rentang normal
DS: AGD dalam batas
Dispnoe normal
Ph :7.35-7,45
DO: PCO2 : 35-45 mmHg
2. Monitor respirasi dan
status O2
3. Monitor jalan nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi
4. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
5. Auskultasi bunyi

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 14
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hiperkapnia/hiperkarbi PO2 : 80-100mmHg jantung, jumlah, irama
a TCO2: 23-27mmol/L dan denyut jantung
Hipoksemia Saturasi O2: 95 % 6. Catat pergerakan
Takikardi HCO3: 22-26mEq/L dada,amati
Kadar Co2 tidak normal CRT < 2 detik kesimetrisan,
Ph arteri tidak normal penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
Bunyi nafas tambahan
supraclavicular dan
Sianosis
intercostal
Diaporesis
7. Observasi sianosis
Gelisah
khususnya membran
Pernafasan cuping mukosa
Hidung 8. Jelaskan pada keluarga
Pola nafas abnormal tentang persiapan
Sianosis atau pucat tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
9. Kolaborasi dengan
DPJP:
- Pemeriksaan AGD,
elektrolit
- Pemeriksaan rontgen
- Pemberian therapi
injeksi

Hipotermi Setelah dilakukan 1. Hangatkan bayi dalam

B.d : tindakan keperawatan. incubator
- Kerusakan hipotalamus pasien menunjukkan : 2. Monitor tanda-tanda
- Berat badan ekstrim Suhu tubuh dalam batas vital setiap 2 jam
- Kekurangan lemak normal dengan kreiteria 3. Monitoring suhu
subcutan hasil: inkubator
- Terpapar suhu 4. Monitor gejala hipotermi
suhu aksila 36.5 oC
lingkungan rendah d.d: (lemah,apatis, warna
37.5 oC
kulit )
warna kulit merah
DS : - 5. Pertahankan pakaian
muda
DO bayi tetap kering, ganti
Tidak ada distres
Kulit teraba dingin respirasi
pakaian dan linen yang
Menggigil basah segera mungkin
Tidak menggigil
Suhu tubuh <36,5C 6. Ajarkan OT untuk PMK
Bayi tidak gelisah
Akrosianosis (prlekatan metode
Bayi tidak letargi
Bradikardi kanguru)
Kadar glukosa darah
Dasar kuku sianotik 7. Berikan therapy medis
dalam batas normal
Hipoglikemi >60mg/dl
Hipoksia
CRT >3 detik
Konsumsi O2

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 15
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
meningkat\
Laju metabolisme
meningkat
Kadar gula darah
menurun

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 16
D. CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
1. Pengertian
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut
secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap
akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible
dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)
2. Etiologi
Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur
uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 17
 3. Web Of Causation CKD

sekresi urea nitrogen sekresi eritropoietin

BUN naik
retensi Na
urokrom tertimbun di kulit suplai nutrisi dalam darah turun
Defisit produksi Hb turun
sindrom uremia total CES naik nutrisi
hiperpospatemia
gang. keseimbangan asam - basa tek. kapiler oksihemoglobin turun

perubahan warna kulit vol. interstisial metabolisme sel turun perfusi jaringan
pruritis suplai O2
intoleransi aktivitas
prod. asam Edema(kelebihan
gangguan volume cairan)
integritas payah jantung kiri bendungan atrium kiri naik
kulit
iritasi lambung beban jantung
Nausea, vomitus COP tek. vena pulmonalis
vomitus hipertrof
infeksi perdarahan ventrikel kiri
kapiler paru
aliran darah suplai O2 jaringan suplai O2 ke otak
gastritis ginjal
Defisit Hematemesis dan melena
Nutrisi edema paru
- melena RAA Metabolise anarob
Syncope (kehilangan kesadaran)
mual, muntah
pola nafas
anemia timbunan asam laktat tidak efektif
retensi Na dan
H2O
intoleransi aktivitas
Fatique dan nyeri sendi
Hipervolemia

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 18
 4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
Pola Nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien kepala
Bendungan atrium kiri tindakan keperawatan semi ekstensi
meningkat d.d: pola nafas efektif kembali, 2. Auskultasi suara nafas,
DS:
dengan kriteria hasil: catat adanya suara
- Dyspnoe
- Ortopnoe Retraksi dinding dada tambahan
DO: tidak ada 3. Monitor pola nafas
- Penggunaan alat bantu CRT< 2 detik 4. Monitor vital sign/ 2 jam
nafas Cyanosis tidak ada 5. Pertahankan jalan nafas
- Fase ekspirasi Nafas cuping hidung yang paten
memanjang tidak ada 6. Kolaborasi :
- Pola nafas abnormal
Tanda Tanda vital - Pemberian 02 sesuai
(takipnoe, bradipnoe,
hiperventilasi, kusmaul) dalam rentang normal saturasi advis DPJP
- Diameter torak anterior (tekanan darah, nadi, - Pemasangan CPAP jika
dan posterior meningkat pernafasan) perlu
- Ventilasi segmenit - Pemberian therapi
menurun injeksi
- Pernafasan cuping
hidung
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun

Hipervolemia b.d gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda

mekanisme regulasi d. d: tindakan keperawatan. vital
DS : Hipervolemia 2. Pertahankan catatan
Orthopnea berkurang/teratasi, intake dan output yang
Dispnea dengan kriteria hasil: akurat
DO : Terbebas dari 3. Pasang urin kateter
Edema anasarka edema, efusi, jika diperlukan
dan/atau edema perifer anaskara 4. Monitor hasil lab yang
Berat badan meningkat Bunyi nafas sesuai dengan retensi
dalam waktu singkat bersih, tidak ada cairan (BUN , Hmt ,
Distensi vena jugularis dyspneu/ortopneu osmolalitas urin )
Terbebas dari 5. Monitor indikasi
Hepatomegali
distensi vena retensi / kelebihan cairan
Kadar hb/ht turun
jugularis, (cracles, CVP , edema,
Oliguria
Memelihara distensi vena leher,
Intake lebih banyak dari tekanan vena sentral, asites)
output tekanan kapiler paru, 6. Observasi lokasi dan
Kongesti paru output jantung dan luas edema
vital sign DBN 7. Monitor masukan
makanan / cairan
Terbebas dari 8. Monitor status nutrisi
kelelahan, 9. Berikan diuretik
kecemasan atau sesuai interuksi
bingung 10. Monitor berat badan

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 19
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
11. Monitor elektrolit
12. Monitor tanda dan
gejala dari oedema
13. Berikan therapy medis
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya alergi
peningkatan kebutuhan tindakan keperawatan. makan
metabolism d.d : Status nutrisi teratasi 2. Monitor adanya
/berkurang dengan kriteria penurunan BB
DS :
hasil: 3. Monitor lingkungan
Cepat kenyang setelah Nafsu makan
makan selama makan
meningkat 4. Monitor mual dan muntah
Kram/nyeri abdomen Albumin serum 5. Monitor turgor kulit
Nafsu makan menurun meningkat 6. Monitor intake nutrisi
DO : Membrane mukosa 7. Catat adanya edema
Membrane mukosa lembab 8. Informasikan pada klien
pucat Mual dan muntah dan keluarga tentang
Sariawan berkurang
manfaat nutrisi
Serum albumin turun
9. Pertahankan terapi IV line
Mual 10. Kolaborasi dengan dokter
Muntah
tentang kebutuhan
Nafsu makan menurun
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan.
11. Berikan therapy medis

Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya

- Ketidakseimbangan tindakan keperawatan. pembatasan klien dalam
antara suplai dan Pasien bertoleransi melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen terhadap aktivitas dengan 2. Observasi adanya
- Kelemahan d.d :
DS : Kriteria Hasil : faktor yang menyebabkan
Mengeluh lelah Berpartisipasi kelelahan
Dispneu setelah dalam aktivitas fisik 3. Monitor nutrisi dan
aktivitas tanpa disertai sumber energi yang
Merasa tidak nyaman peningkatan tekanan adekuat
setelah beraktiovitas darah, nadi dan RR 4. Monitor pasien akan
Merasa lemah Mampu adanya kelelahan fisik dan
DO : emosi secara berlebihan
melakukan aktivitas
Frekuensi jantung 5. Monitor respon
sehari hari (ADLs)
meningkat >20% dari
secara mandiri kardivaskuler terhadap
kondisi istirahat
Tekanan darah berubah Keseimbangan aktivitas (takikardi,
>20% dari kondisi aktivitas dan istirahat disritmia, sesak nafas,
istirahat diaporesis, pucat,
Sianosis perubahan hemodinamik)
Kegiatan ADLs dibantu 7. Bantu klien untuk

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 20
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
oleh keluarga dan mengidentifikasi aktivitas
perawat yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
9. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
10. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
11. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
12. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
13. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
14. Berikan therapy medis

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 21
E. STEMI
1. Pengertian
STEMI didefiniskan sebagai nekrosis miokardium yang disebabkan oleh tidak
adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut arteri koroner yang ditandai
dengan adanya ST elevasi dan terkadang terdapat T inverted pada EKG. Sumbatan
ini sebagian besar disebabkan oleh ruptur plak, ateroma pada arteri koroner yang
kemudian diikuti oleh terjadinya thrombosis, vasokontriksi, reaksi inflamasi, dan
mikroembolisasi distal. Kadang-kadang sumbatan akut ini dapat pula disebabkan
oleh spasme arteri koroner, emboli atau vaskulitis. (sudoyo,2006)

NORMAL STEMI

2. Etiol ogi

Trombus tidak oklusif pada plak yang

sudah ada.
Obstruksi dinamik (spasme koroner atau vasokontriksi).
Obstruksi mekanik yang progresif.
Inflamasi atau infeksi
Faktor atau keadaan pencetus, seperti hiperlipidemi, hipertensi, merokok,
diabetes millitus, diet, dan pola hidup.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 22
 Kemampuan sintesa ATP
scr aerob berkurang
3. Web Of Causation
Blok sebagian NON STEMI
Modifed Risk Factor Blok pada arteri
Produksi ATP
Non-Modifed Risk koroner jantung Blok total STEMI Iskemia Miokard Anaerob
Factor
Penimbunan trombosit Inflamasi Sel pecah (lisis) Sel terisi ion
Pompa ATP yg As. Laktat
dan faktor pembekuan natrium dan air
natrium, dihasilkan meningkat
kalium sangat sedikit
Protein intrasel Edema dan bengkak
Pelepasan histamin berhenti
Nyeri sekitar miokard Nyeri di dada
dan prostaglandin keluar ke sistemik
& interstitial
Jalur hantaran
Vasokonstriksi
Pompa jantung tdk listrik terganggu Nyeri
dan tromboksan
terkoordinasi
Hambatan depol
Penurunan Vol. Sekuncup turun atrium / ventrikel Otot rangka
curah jantung kekurangan oksigen Intoleransi aktivitas
Penurunan TD dan ATP
Respon baroreseptor disritmia
Sistemik
CRT di ekstremitas > 2 dt,
Komplikasi: Gagal
Aktivasi saraf simpatis, sistem pucat bahkan sianosis
jantung, kematian.
Hipoksia meluas, iskemia
renin-angiotensin, peningkatan Parasimpatis
meluas, infark meluas
ADH, pelepasan hormon stress berkurang Aliran darah ke perifer perfusi perifer
(ACTH, Kortisol), peningkatan semakin menurun tidak efektif
prod. glukosa HR dan TPR Beban jantung
Meningkat
Darah ke ginjal
Produksi urin Volume plasma Aliran balik
vena
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 23
 4. Diagnosa keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kritera hasil
Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital
jantung b.d Penurunan cardiac output 2. Evaluasi adanya nyeri
- Perubahan irama klien teratasi dengan dada
jantung kriteria hasil: 3. Catat adanya disritmia
- Perubahan Tanda Vital jantung
kontraktilitas dalam rentang normal 4. Catat adanya tanda dan
- Perubahan frekuensi (Tekanan darah, Nadi, gejala penurunan cardiac
jantung d.d: respirasi) putput
DS : Dapat 5. Monitor status
Palpitasi mentoleransi aktivitas, pernafasan yang
Kelelahan tidak ada kelelahan menandakan gagal jantung
Dispneu Tidak ada 6. Monitor balance cairan
Orthopneu
edema paru, perifer, 7. Monitor respon pasien
Batuk
dan tidak ada asites terhadap efek pengobatan
Paroxysmal
Tidak ada antiaritmia
nocturnal dispneu
penurunan kesadaran 8. Atur periode latihan dan
DO :
AGD dalam istirahat untuk menghindari
Bradikardia/takikardi
batas normal kelelahan
a
Tidak ada 9. Monitor toleransi aktivitas
Gambaran EKG
distensi vena leher pasien
aritmia atau
10. Monitor adanya dyspneu,
gangguan konduksi
Warna kulit fatigue, tekipneu dan
Edema
Distensi vena normal ortopneu
jugularis 11. Anjurkan untuk
Tekanan darah menurunkan stress
meningkat/menurun 11. Monitor TD, nadi, suhu,
CRT >3 detik dan RR
Oliguria 12. Monitor VS saat pasien
Warna kulit pucat berbaring, duduk, atau
dan/atau sianonis berdiri
Terdengar suara 13. Auskultasi TD pada
jantung S3 dan/atau kedua lengan dan
S4 bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
16. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 24
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
22. Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
23. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
24. Minimalkan stress
lingkungan
25. Berikan therapy medis
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan
efektif b.d penurunan tindakan keperawatan. 1. Monitor adanya daerah
aliran vena d.d: Perfusi perifer kembali tertentu yang hanya peka
DS : efektif dengan kriteria hasil terhadap
Nyeri ekstermitas : panas/dingin/tajam/tumpul
Parastesia Tekanan systole
DO : dandiastole dalam 2. Monitor adanya paretese,
Waktu pengisian rentang yang kebas, kesemutan,
CRT > 3 detik diharapkan hiperestesia dan hipoestesia
Nadi perifer Tidak ada ortostatik
menurun/tidak terba hipertensi 3. Instruksikan keluarga untuk
Akral teraba dingin Tidak ada tanda tanda mengobservasi kulit jika ada
Warna kulit pucat peningkatan tekanan lsi atau laserasi
Turgor kulit menurun intrakranial (tidak lebih
Edema dari 15 mmHg) 4. Gunakan sarun tangan untuk
Penurunan berkomunikasi dengan proteksi
kesadaran jelas dan sesuai
dengan kemampuan 5. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung

6. Monitor adanya
tromboplebitis

7. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

8. Berikan therapy medis

Nyeri akut b.d iskemia Setelah dilakukan tinfakan 1. Monitor tanda-tanda vital
d.d : keperawatan. Nyeri 2. Lakukan
DS : berkurang/teratasi dengan pengobservasian nyeri secara
Nyeri dada kriteria hasil: komprehensif termasuk

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 25
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
DO : Mampu mengontrol lokasi, karakteristik, durasi,
Tampak meringis nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan faktor
Gelisah nyeri, mampu presipitasi
Frekuensi nadi menggunakan tehnik 3. Observasi reaksi
meningkat nonfarmakologi untuk nonverbal dari
Sulit tidur mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
Tekanan darah mencari bantuan) 4. Bantu pasien dan
meningkat Melaporkan bahwa keluarga untuk mencari dan
Pola nafas berubah nyeri berkurang menemukan dukungan
dengan menggunakan 5. Kontrol lingkungan yang
Proses berpikir
manajemen nyeri dapat mempengaruhi nyeri
terganggu
Mampu mengenali seperti suhu ruangan,
nyeri (skala, intensitas, pencahayaan dan kebisingan
frekuensi dan tanda 6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri) nyeri
Menyatakan rasa 7. Observasi tipe dan
nyaman setelah nyeri sumber nyeri untuk
berkurang menentukan intervensi
Tanda vital dalam 8. Ajarkan tentang teknik
rentang normal non farmakologi: napas dala,
Tidak mengalami relaksasi, distraksi, kompres
gangguan tidur hangat/ dingin
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Berika therapy medis
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 6. Observasi adanya
- Ketidakseimbangan tindakan keperawatan. pembatasan klien dalam
antara suplai dan Pasien bertoleransi melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen terhadap aktivitas dengan 7. Observasi adanya faktor
- Kelemahan d.d :
DS : Kriteria Hasil : yang menyebabkan kelelahan
Mengeluh lelah Berpartisipasi 8. Monitor nutrisi dan
Dispneu setelah dalam aktivitas fisik sumber energi yang adekuat
aktivitas tanpa disertai 9. Monitor pasien akan
Merasa tidak nyaman peningkatan tekanan adanya kelelahan fisik dan
setelah beraktiovitas darah, nadi dan RR emosi secara berlebihan
Merasa lemah Mampu melakukan 10. Monitor respon kardivaskuler
DO : terhadap aktivitas (takikardi,
aktivitas sehari hari
Frekuensi jantung disritmia, sesak nafas,
(ADLs) secara mandiri
meningkat >20% dari
Keseimbangan diaporesis, pucat, perubahan
kondisi istirahat
Tekanan darah aktivitas dan istirahat hemodinamik)
berubah >20% dari 11. Bantu klien untuk
kondisi istirahat mengidentifikasi aktivitas
Sianosis yang mampu dilakukan
Kegiatan ADLs 12. Bantu untuk memilih aktivitas

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 26
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
dibantu oleh keluarga konsisten yang sesuai
dan perawat dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
13. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 27
F. NON STEMI
1. Pengertian
Non ST Elevasi Infark Miokard Merupakan adanya ketidakseimbangan
permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan oleh
arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium lokal.
2. Etiologi
Penurunan suplai oksigen
Peningkatan kebutuhan oksigen miokard
Obstruksi koroner
Thrombosis akut/proses kontraksi koroner

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 28
 3. Web Of Causation

NON STEMI
Non-Modifed
Risk Factor

Kebutuhan O2 Kontraksi
Non-Modifed miokard
Risk Factor

Metabolism Vasokontriksi
anaerob pembuluh darah
Non-Modifed
Risk Diagnosa
Factor Tujuan dan Intervensi
Keperawatan
Produksi KriteraTDhasil COP
Penurunan
asam laktak curah Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
jantung b.d Penurunan cardiac output 2. Catat adanya disritmia
- Perubahan irama klien teratasi dengan jantung
Penurunan
Penurunan kemampuan
jantung
Merangsang kriteria hasil: 3. Catat
curah adanya tanda dan
jantung
tubuh untuk menyediakan
- Perubahan Tanda Vital gejala penurunan cardiac
nosiseptor energi
kontraktilitas dalam rentang normal putput
- Perubahan frekuensi (Tekanan darah, Nadi, 4. Monitor status pernafasan
jantung d.d:\ respirasi) Penurunan
yang perfusi
menandakan gagal
Angina Kelemahan/f jaringan
DS : Dapat jantung
pektoris atique
Palpitasi mentoleransi aktivitas, 5. Monitor balance cairan
Kelelahan tidak ada kelelahan 6. Monitor respon pasien
Dispneu Gangguan perfusi
Tidak ada terhadap Supply
efek O2 pengobatan
ke paru
Nyeri Intoleransi
edema paru, perifer,organ ginjalantiaritmia kebutuhan
Orthopneu
akut aktivitas
dan tidak ada asites 7. Atur periode latihan dan
Batuk
Tidak ada istirahat untuk menghindari
Paroxysmal
nocturnal dispneu penurunan kesadaran kelelahan
AGD dalam 8. Monitor toleransi aktivitas
DO : Respon Retensi Napasien Kompensasi
batas normal
Bradikardia/takikardi Psikologis
Tidak ada dan air9. Monitor adanya RRdyspneu,
a
distensi vena leher fatigue, tekipneu dan
Gambaran EKG
ortopneu
aritmia atau Protein plasma & Takipneu/
Kecemasan
Warna kulit 10. Anjurkan untuk menurunkan
gangguan konduksi hidrostatik dispneu
normal stress
Edema 11. Monitor TD, nadi, suhu,
Distensi vena dan RR
jugularis Pola nafas
Menyerap12. cairan Monitor VS saat pasien
Tekanan darah tidak efektif atau
intertisial berbaring, duduk,
meningkat/menurun berdiri
CRT >3 detik 13. Auskultasi TD pada
Oliguria kedua lengan dan
Warna kulit pucat Hipervolemia bandingkan
dan/atau sianonis 14. Monitor TD, nadi, RR,
Terdengar suara sebelum, selama, dan
jantung S3 dan/atau setelah aktivitas
S4 15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
16. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 29
 17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
22. Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
23. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
24. Minimalkan stress
lingkungan
25. Berikan therapy medis
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan
efektif b.d peningkatan tindakan keperawatan. 1. Monitor adanya daerah
aliran vena d.d: Perfusi perifer kembali tertentu yang hanya peka
DS : efektif dengan kriteria hasil terhadap
Nyeri ekstermitas : panas/dingin/tajam/tumpul
Parastesia Tekanan systole
DO : dandiastole dalam 2. Monitor adanya paretese,
Waktu pengisian rentang yang kebas, kesemutan,
CRT > 3 detik diharapkan hiperestesia dan hipoestesia
Nadi perifer Tidak ada ortostatik
menurun/tidak terba hipertensi 3. Instruksikan keluarga untuk
Akral teraba dingin Tidak ada tanda tanda mengobservasi kulit jika ada
Warna kulit pucat peningkatan tekanan lsi atau laserasi
Turgor kulit menurun intrakranial (tidak lebih
Edema dari 15 mmHg) 4. Gunakan sarun tangan untuk
Penurunan berkomunikasi dengan proteksi
kesadaran jelas dan sesuai
dengan kemampuan 5. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung

6. Monitor adanya
tromboplebitis

7. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

8. Berikan therapy medis

Nyeri akut b.d iskemia Setelah dilakukan tinfakan 1. Monitor tanda-tanda vital
d.d : keperawatan. Nyeri 2. Lakukan
DS : berkurang/teratasi dengan pengobservasian nyeri secara
Nyeri dada kriteria hasil: komprehensif termasuk

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 30
 DO : Mampu mengontrol lokasi, karakteristik, durasi,
Tampak meringis nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan faktor
Gelisah nyeri, mampu presipitasi
Frekuensi nadi menggunakan tehnik 3. Observasi reaksi
meningkat nonfarmakologi untuk nonverbal dari
Sulit tidur mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
Tekanan darah mencari bantuan) 4. Bantu pasien dan
meningkat Melaporkan bahwa keluarga untuk mencari dan
Pola nafas berubah nyeri berkurang menemukan dukungan
dengan menggunakan 5. Kontrol lingkungan yang
Proses berpikir
manajemen nyeri dapat mempengaruhi nyeri
terganggu
Mampu mengenali seperti suhu ruangan,
nyeri (skala, intensitas, pencahayaan dan kebisingan
frekuensi dan tanda 6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri) nyeri
Menyatakan rasa 7. Observasi tipe dan
nyaman setelah nyeri sumber nyeri untuk
berkurang menentukan intervensi
Tanda vital dalam 8. Ajarkan tentang teknik
rentang normal non farmakologi: napas dala,
Tidak mengalami relaksasi, distraksi, kompres
gangguan tidur hangat/ dingin
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Berika therapy medis
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya
- Ketidakseimbangan tindakan keperawatan. pembatasan klien dalam
antara suplai dan Pasien bertoleransi melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen terhadap aktivitas dengan 2. Observasi adanya faktor
- Kelemahan d.d :
Kriteria Hasil : yang menyebabkan
DS :
Berpartisipasi kelelahan
Mengeluh lelah
dalam aktivitas fisik 3. Monitor nutrisi dan sumber
Dispneu setelah
aktivitas tanpa disertai energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya
Merasa tidak nyaman peningkatan tekanan
setelah beraktiovitas kelelahan fisik dan emosi
darah, nadi dan RR
Merasa lemah secara berlebihan
Mampu melakukan 5. Monitor respon kardivaskuler
DO :
aktivitas sehari hari terhadap aktivitas (takikardi,
Frekuensi jantung
(ADLs) secara mandiri disritmia, sesak nafas,
meningkat >20% dari
kondisi istirahat Keseimbangan diaporesis, pucat, perubahan
Tekanan darah aktivitas dan istirahat hemodinamik)
berubah >20% dari 6. Bantu klien untuk
kondisi istirahat
mengidentifikasi aktivitas
Sianosis
yang mampu dilakukan
Kegiatan ADLs
dibantu oleh keluarga 7. Bantu untuk memilih aktivitas
dan perawat konsisten yang sesuai

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 31
 dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
8. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
9. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
10. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
11. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
12. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 32
H. DENGUE SYOK SINDROME (DSS)
1. Pengertian
Dengue Syok Sindrom (DSS) adalah penyakit DHF yang menyebabkan kematian.
Hal tersebut disebabkan karena penderita mengalami defisit volume cairan akibat
dari meningkatnya permeabilitas kapiler pembuluh darah sehingga penderita
mengalami syok hipovolemik dan akhirnya meninggal (Ngastiyah, 2010).
2. Etiologi
nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus (IKAFKUI, 2005).
3. Web Of Causation

Virus Dengue

Sekresi Histamin Reaksi antigen-antibodi

(penanda inflamasi)

Viremia Trombositopenia
Merangsang PG di hipotalamus

Peningkatan hematokrit Gangguan fungsi trombosit

Termoregulasi tidak stabil

Permeabilitas vaskuler Perdarahan berat

Demam

Gangguan perfusi
Kebocoran Plasma jaringan cerebral
Hipertermia

Syok
Cairan Pleura Hipovolemia
Hipovolemik

Efusi Pleura

Pola Nafas Tidak Efektif

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 33
 4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Intervensi
Kriteria Hasil
Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum
Permeabilitas vaskuler keperawatan. Defisit klien/jam
meningkat d.d : volume cairan teratasi 2. Monitor tanda-tanda
Ds : dengan kriteria hasil: vital/jam
Do : TTV dalam batas 3. Posisikan klien untuk
Akral dingin normal mendapatkan perfusi yang
Hilang kesadaran Ph urin dalam batas optimal (posisi kaki lebih
Kulit tampak pucat normal tinggi dari kepala).
Badan lemas keluar Diuresis normal 4. Buat dan pertahankan
keringat berlebihan Intake oral dan kepatenan jalan napas
Nafas dangkal dan intravena adekuat sesuai jalan napas.
cepat Suara nafas vesikuler 5. Monitor tekanan oksimetri
Nadi lemah Tidak ada sianosis sesuai kebutuhan.
6. Monitor adanya tanda-
Out put urine turun Tidak ada dispnea
tanda syok dan
atau tidak ada sama (mampu bernafas
perdarahan.
sekali dengan mudah, tidak
7. Monitor input dan out put
Tampak bingung dan ada penggunaan otot
klien
gelisah bantu napas, retraksi
8. Cek hemoglobin,
dada)
hematocrit dan trombosit.
Menunjukkan jalan
9. Monitor analisa gas darah
nafas yang paten (klien
dan oksigenisasi
tidak merasa tercekik,
10. Monitor status hidrasi
irama dan frekuensi RR
(turgor kulit, membran
dalam batas normal)
mukosa, urin output)
11. Observasi adanya
perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)
17. Berikan therapy medis
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum
peningkatan permeabilitas keperawatan. hipovolemia klien.
kapiler d.d: teratasi dengan kriteria 2. Observasi TTV/ 3 jam.
DS: hasil: 3. Observasi tanda syok
Merasa lemah TTV dalam batas (nadi lemah dan cepat,
Mengeluh haus normal tensi menurun, akral
DO: Turgor kulit kembali dingin, kesadaran
HR meningkat dalam 1 detik menurun, gelisah).
Nadi teraba lemah Ubun ubun datar 4. Monitor tanda tanda
TD menurun Produksi urin dehidrasi (turgor kulit
Tekanan nadi 1cc/kg/BB/jam menurun, ubun ubun
menyempit Tidak terjadi syok cekung, produksi urine
hipovolemi turun).
Turgor kulit menurun

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 34
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Intervensi
Kriteria Hasil
Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum
Permeabilitas vaskuler keperawatan. Defisit klien/jam
meningkat d.d : volume cairan teratasi 2. Monitor tanda-tanda
Ds : dengan kriteria hasil: vital/jam
Do : TTV dalam batas 3. Posisikan klien untuk
Akral dingin normal mendapatkan perfusi yang
Hilang kesadaran Ph urin dalam batas optimal (posisi kaki lebih
Kulit tampak pucat normal tinggi dari kepala).
Badan lemas keluar Diuresis normal 4. Buat dan pertahankan
keringat berlebihan Intake oral dan kepatenan jalan napas
Nafas dangkal dan intravena adekuat sesuai jalan napas.
cepat Suara nafas vesikuler 5. Monitor tekanan oksimetri
Nadi lemah Tidak ada sianosis sesuai kebutuhan.
6. Monitor adanya tanda-
Out put urine turun Tidak ada dispnea
tanda syok dan
atau tidak ada sama (mampu bernafas
perdarahan.
sekali dengan mudah, tidak
7. Monitor input dan out put
Tampak bingung dan ada penggunaan otot
klien
gelisah bantu napas, retraksi
8. Cek hemoglobin,
dada)
hematocrit dan trombosit.
Menunjukkan jalan
9. Monitor analisa gas darah
nafas yang paten (klien
dan oksigenisasi
tidak merasa tercekik,
10. Monitor status hidrasi
irama dan frekuensi RR
(turgor kulit, membran
dalam batas normal)
mukosa, urin output)
11. Observasi adanya
perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)
17. Berikan therapy medis
Membran mukosa Akral hangat 5. Berikan hidrasi peroral
kering secara adekuat sesuai
Volume urin menurun dengan kebutuhan tubuh.
Hematokrit meningkat 6. Kolaborasi pemberian
Pengisian vena cairan intravena.
menurun 7. Berikan therapy medis
Perubahan status
mental
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Tanda-tanda vital
cerebral b.d kerusakan keperawatan. Gangguan 2. Monitor AGD, ukuran

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 35
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Kriteria Hasil
Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan
Permeabilitas vaskuler keperawatan. Defisit
meningkat d.d : volume cairan teratasi
Ds : dengan kriteria hasil:
Do : TTV dalam batas
Akral dingin normal
Hilang kesadaran Ph urin dalam batas
Kulit tampak pucat normal
Badan lemas keluar Diuresis normal
keringat berlebihan Intake oral dan
Nafas dangkal dan intravena adekuat
cepat Suara nafas vesikuler
Nadi lemah Tidak ada sianosis
Out put urine turun Tidak ada dispnea
atau tidak ada sama (mampu bernafas
sekali dengan mudah, tidak
Tampak bingung dan ada penggunaan otot
gelisah bantu napas, retraksi
dada)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama dan frekuensi RR
dalam batas normal)
neurovaskular d.d: perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria
DS :- hasil:
DO : Tekanan sistol dan
- Gangguan status diastole (120/80mmHg)
mental Tidak ada
- Perubahan perilaku ortotastikhipertensi
- Perubahan respon Komunikasi jelas
motorik Menunjukkan
- Perubahan reaksi konsentrasi dan
pupil orientasi
- Kesulitan menelan Pupil seimbang dan
- Kelemahan atau reaktif
paralisis ekstremitas Bebas dari aktivitas
- Abnormalitas bicara
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 36
Intervensi
1. Monitor keadaan umum
klien/jam
2. Monitor tanda-tanda
vital/jam
3. Posisikan klien untuk
mendapatkan perfusi yang
optimal (posisi kaki lebih
tinggi dari kepala).
4. Buat dan pertahankan
kepatenan jalan napas
sesuai jalan napas.
5. Monitor tekanan oksimetri
sesuai kebutuhan.
6. Monitor adanya tanda-
tanda syok dan
perdarahan.
7. Monitor input dan out put
klien
8. Cek hemoglobin,
hematocrit dan trombosit.
9. Monitor analisa gas darah
dan oksigenisasi
10. Monitor status hidrasi
(turgor kulit, membran
mukosa, urin output)
11. Observasi adanya
perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)
17. Berikan therapy medis
pupil, ketajaman,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala.
4. Monitor level
kebingungan dan
orientasi.
5. Monitor tonus otot
pererakan.
6. Monitor tekanan
intracranial dan respon
neurologik.
7. Catat perubahan klien
dalam merespon
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Kriteria Hasil
Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan
Permeabilitas vaskuler keperawatan. Defisit
meningkat d.d : volume cairan teratasi
Ds : dengan kriteria hasil:
Do : TTV dalam batas
Akral dingin normal
Hilang kesadaran Ph urin dalam batas
Kulit tampak pucat normal
Badan lemas keluar Diuresis normal
keringat berlebihan Intake oral dan
Nafas dangkal dan intravena adekuat
cepat Suara nafas vesikuler
Nadi lemah Tidak ada sianosis
Out put urine turun Tidak ada dispnea
atau tidak ada sama (mampu bernafas
sekali dengan mudah, tidak
Tampak bingung dan ada penggunaan otot
gelisah bantu napas, retraksi
dada)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama dan frekuensi RR
dalam batas normal)
kejang
Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan
penyakitnya (infeksi virus) keperawatan. Pasien
d.d : menunjukkan :
DS :
Suhu tubuh dalam batas
Demam
normal dengan kreiteria
DO : hasil:
Suhu tubuh lebih dari Suhu 36 37C
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 37
Intervensi
1. Monitor keadaan umum
klien/jam
2. Monitor tanda-tanda
vital/jam
3. Posisikan klien untuk
mendapatkan perfusi yang
optimal (posisi kaki lebih
tinggi dari kepala).
4. Buat dan pertahankan
kepatenan jalan napas
sesuai jalan napas.
5. Monitor tekanan oksimetri
sesuai kebutuhan.
6. Monitor adanya tanda-
tanda syok dan
perdarahan.
7. Monitor input dan out put
klien
8. Cek hemoglobin,
hematocrit dan trombosit.
9. Monitor analisa gas darah
dan oksigenisasi
10. Monitor status hidrasi
(turgor kulit, membran
mukosa, urin output)
11. Observasi adanya
perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)
17. Berikan therapy medis
stimulus.
8. Monitor status cairan.
9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.
11. Berikan therapy medis
1. Monitor suhu sesering
mungkin
2. Monitor warna dan suhu
kulit
3. Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Kriteria Hasil
Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan
Permeabilitas vaskuler keperawatan. Defisit
meningkat d.d : volume cairan teratasi
Ds : dengan kriteria hasil:
Do : TTV dalam batas
Akral dingin normal
Hilang kesadaran Ph urin dalam batas
Kulit tampak pucat normal
Badan lemas keluar Diuresis normal
keringat berlebihan Intake oral dan
Nafas dangkal dan intravena adekuat
cepat Suara nafas vesikuler
Nadi lemah Tidak ada sianosis
Out put urine turun Tidak ada dispnea
atau tidak ada sama (mampu bernafas
sekali dengan mudah, tidak
Tampak bingung dan ada penggunaan otot
gelisah bantu napas, retraksi
dada)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama dan frekuensi RR
dalam batas normal)
37,8C oral atau 38,8C Nadi dan RR dalam
Kulit merah rentang normal
Takikardi
Takipneu
Tidak ada
Kulit terasa hangat
perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 38
Intervensi
1. Monitor keadaan umum
klien/jam
2. Monitor tanda-tanda
vital/jam
3. Posisikan klien untuk
mendapatkan perfusi yang
optimal (posisi kaki lebih
tinggi dari kepala).
4. Buat dan pertahankan
kepatenan jalan napas
sesuai jalan napas.
5. Monitor tekanan oksimetri
sesuai kebutuhan.
6. Monitor adanya tanda-
tanda syok dan
perdarahan.
7. Monitor input dan out put
klien
8. Cek hemoglobin,
hematocrit dan trombosit.
9. Monitor analisa gas darah
dan oksigenisasi
10. Monitor status hidrasi
(turgor kulit, membran
mukosa, urin output)
11. Observasi adanya
perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)
17. Berikan therapy medis
5. Monitor WBC, Hb, dan
Hct
6. Monitor intake dan output
7. Berikan Kompres hangat
pada lipat paha dan aksila
8. Tingkatkan sirkulasi udara
9. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
10. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
11. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
12. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Kriteria Hasil
Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan
Permeabilitas vaskuler keperawatan. Defisit
meningkat d.d : volume cairan teratasi
Ds : dengan kriteria hasil:
Do : TTV dalam batas
Akral dingin normal
Hilang kesadaran Ph urin dalam batas
Kulit tampak pucat normal
Badan lemas keluar Diuresis normal
keringat berlebihan Intake oral dan
Nafas dangkal dan intravena adekuat
cepat Suara nafas vesikuler
Nadi lemah Tidak ada sianosis
Out put urine turun Tidak ada dispnea
atau tidak ada sama (mampu bernafas
sekali dengan mudah, tidak
Tampak bingung dan ada penggunaan otot
gelisah bantu napas, retraksi
dada)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama dan frekuensi RR
dalam batas normal)
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 39
Intervensi
1. Monitor keadaan umum
klien/jam
2. Monitor tanda-tanda
vital/jam
3. Posisikan klien untuk
mendapatkan perfusi yang
optimal (posisi kaki lebih
tinggi dari kepala).
4. Buat dan pertahankan
kepatenan jalan napas
sesuai jalan napas.
5. Monitor tekanan oksimetri
sesuai kebutuhan.
6. Monitor adanya tanda-
tanda syok dan
perdarahan.
7. Monitor input dan out put
klien
8. Cek hemoglobin,
hematocrit dan trombosit.
9. Monitor analisa gas darah
dan oksigenisasi
10. Monitor status hidrasi
(turgor kulit, membran
mukosa, urin output)
11. Observasi adanya
perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)
17. Berikan therapy medis
13. Berikan therapy medis
I. GASTROENTERITIS
1. Pengertian
Gastroenteritis adalah peradangan pada lambung, usus kecil dan usus besar
dengan berbagai kondisi patologis dari saluran gastrointestinal dengan manifestasi
diare, dengan atau tanpa disertai muntah, serta ketidaknyamanan abdomen (Arif
Muttaqin, 2011).
2. Etiologi
a) Faktor infeksi : enteropathogenic, escherichia coli, salmonella, shigella, V.
Cholera, dan clostridium).
b) Jamur : kandida
c) Parasit : giardia clamblia, amebiasis, crytosporidium dan cyclospora
d) Faktor non infeksi/ bukan infeksi:
Alergi makanan, misal susu, protein
Gangguan metabolik atau malabsorbsi : penyakit
Iritasi langsung pada saluran pencernaan oleh makanan
Obat-obatan: Antibiotik, Laksatif, Quinidine, Kolinergik, dan Sorbital.
Penyakit usus : colitis ulcerative, crohn disease, enterocolitis
Emosional atau stress
Obstruksi usus.
7.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 40
 3. Web Of Causation

Infeksi virus/ bakteri/ parasit Malabsorpsi Makanan beracun Faktor Psikologis

Reaksi Inflamasi Tekanan osmotik meningkatGangguan motilitas usus Rangsang saraf parasimpatik

Peningkatan sekresi cairan

Pergeseran
dan elektrolit
cairan & elektrolit ke rongga usus Hipermotilitas

Isi rongga usus meningkat Sekresi air dan elektrolit meningkat

Diare

Tubuh kehilangan cairan dan elektrolit Defkasi sering Output >>

Iritasi kulit Absorpsi <<

Volume cairan ekstra sel menurun

Risiko Gangguan Integritas Kulit Defisit Nutrisi

Volume cairan interstisial menurun

Hipovolemia

Radang usus Hipertermi

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 41
 4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Diare b.d inflamasi, Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi pola defekasi
iritasi, infeksi, keperawatan. Diare pasien.
malabsorpsi, teratasi/berkurang dengan 2. Timbang BB pasien tiap
kecemasan, atau kriteria hasil: hari
terpapar toksin d.d: Konsistensi feses lunak/ 3. Observasi dan
padat dokumentasikan frekuensi,
DS: nyeri abdomen Pasien dapat warna, konsistensi dan
DO: mengendalikan jumlah, serta turgor kulit
Defekasi lebih dari pengeluaran feses dari dan kondisi mukosa mulut
3x dalam 24 jam tubuh sebagai indicator dehidrasi
Feses lembek atau Status hidrasi baik 4. Ambil specimen feses
cair Pasien dapat untuk uji kultur dan
Frekuensi melakukan praktik sensitivitas jika diare
peristaltik higiene untuk berlanjut
meningkat mencegah kerusakan 5. Evaluasi profil obat
Bising usus kulit terhadap efek samping
hiperaktif Pasien mematuhi disaluran cerna
ketentuan diet untuk 6. Evaluasi catatan asupan
mengurangi diare kandungan nutrisi
7. Informasikan pasien
tentang kemungkinan obat
yang mengakibatkan diare
8. Ajarkan pasien untuk
menghindari susu, kopi,
makanan pedas, dan
makanan yang mengiritasi
saluran cerna
9. Ajarkan pasien tentang
penggunaan obat antidiare
yang benar
10. Ajarkan pasien dan
anggota keluarga untuk
mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi
feses
11. Anjurkan pasien untuk
melapor kepetugas
kesehatan setiap kali diare
12. Anjurkan pasien untuk
makan dalam porsi kecil
tetapiu sering dan tingkat
kepadatannya bertahap
13. Kolaborasi pemberian
diit rendah serat.
14. Berikan therapy medis
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum
kehilangan cairan aktif keperawatan. Kebutuhan pasien
d.d: cairan terpenuhi dengan 2. Observasi tanda syok (nadi
DS: kriteria hasil: lemah dan cepat, tensi
Merasa lemah TTV dalam batas menurun, akral dingin,

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 42
 Mengeluh haus normal kesadaran menurun,
DO: Turgor kulit kembali gelisah).
HR meningkat dalam 1 detik 3. Monitor tanda tanda
Nadi teraba lemah Ubun ubun datar dehidras (turgor kulit
TD menurun Produksi urin menurun, ubun ubun
Tekanan nadi 1cc/kg/BB/jam cekung, produksi urine
menyempit Tidak terjadi syok turun).
Turgor kulit hipovolemi 4. Berikan hidrasi peroral
menurun secara adekuat sesuai
dengan kebutuhan tubuh.
Membran mukosa
5. Berikan therapy medis
kering
Volume urin
menurun
Hematokrit
meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya alergi
ketidakmampuan keperawatan. Defisit nutrisi makanan
mengabsorpsi teratasi dengan kriteria 2. Observasi kemampuan
makanan atau hasil : pasien untuk mendapatkan
keengganan untuk Adanya peningkatan nutrisi yang dibutuhkan
makan d.d: berat badan sesuai pasien.
dengan tujuan 3. Observasi makanan
DS: Beratbadan ideal kesukaan
Nyeri abdomen sesuai dengan tinggi 4. Timbang BB/ hari
Nafsu makan badan 5. Jadwalkan pemberian obat
menurun Mampumengidentifikas diluar jam makan
DO: i kebutuhan nutrisi 6. Monitor interaksi anak atau
BB menurun Tidak ada tanda tanda orang tua selama makan
minimal 10% dari malnutrisi 7. Monitor kulit kering dan
rentang ideal Tidak terjadi penurunan perubahan pigmentasi
Bising usus berat badan yang 8. Monitor turgor kulit
hperaktif berarti 9. Monitor kekeringan, rambut
Otot pengunyah kusam, dan mudah patah
lemah 10. Monitor mual dan muntah
Otot menelan 11. Monitor kadar albumin, total
lemah protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor pucat, kemerahan,
Membran mukosa
dan kekeringan jaringan
pucat
konjungtiva
Sariawan
13. Anjurkan pasien untuk
Serum albumin meningkatkan intake zat
turun besi
Rambut rontok 14. Anjurkan pasien untuk
berlebihan meningkatkan protein dan

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 43
 Diare vitamin C
15. Berikan substansi gula
16. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
18. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
19. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
20. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
22. Berikan therapy medis
Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering
penyakitnya (infeksi keperawatan. Pasien mungkin
virus) d.d : menunjukkan : 2. Monitor warna dan suhu
DS : kulit
Suhu tubuh dalam batas
Demam 3. Monitor tekanan darah,
normal dengan kreiteria nadi dan RR
DO : hasil: 4. Monitor penurunan tingkat
Suhu tubuh lebih Suhu 36 37C kesadaran
dari 37,8C oral atau Nadi dan RR dalam 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
38,8C rentang normal 6. Monitor intake dan output
Kulit merah 7. Berikan Kompres hangat
Takikardi Tidak ada pada lipat paha dan aksila
Takipneu 8. Tingkatkan sirkulasi udara
perubahan warna kulit 9. Tingkatkan intake cairan
Kulit terasa hangat dan tidak ada pusing, dan nutrisi
merasa nyaman 10. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
11. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
12. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
13. Berikan therapy medis
Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit akan adanya
integritas kulit b.d keperawatan. Integritas kemerahan
kelembaban d.d. kulit tidak terjadi dengan 2. Monitor aktivitas dan
kriteria hasil : mobilisasi pasien
DS: Integritas kulit yang 3. Anjurkan pasien untuk
DO: baik bisa menggunakan pakaian yang
- Gangguan pada dipertahankan longgar
bagian tubuh (sensasi, elastisitas, 4. Hindari kerutan pada tempat
- Kerusakan lapisa temperatur, hidrasi, tidur
kulit (dermis) pigmentasi) 5. Jaga kebersihan kulit agar

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 44
 - Gangguan Tidak ada luka/lesi tetap bersih dan kering
permukaan kulit pada kulit 6. Mobilisasi pasien (ubah
(epidermis) Perfusi jaringan baik posisi pasien) setiap dua
- Hipertermia atau Menunjukkan jam sekali
hipotermia pemahaman dalam 7. Oleskan lotion atau
- Kelembaban kulit proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah
- Perubahan dan mencegah yang tertekan
pigmentasi terjadinya cedera 8. Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan sirkulasi berulang 9. Memandikan pasien dengan
- Perubahan turgor Mampu melindungi kulit sabun dan air hangat
(elastisitas kulit) dan mempertahankan 10. Berikan therapi medis
kelembaban kulit dan
perawatan alami

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 45
 J. STROKE NON HEMORAGIK
1. Pengertian
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan
secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak
adekuat.
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun
global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau
berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan
vaskuler ( WHO, 2000).

2. Etiologi
Trombosis cerebri (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Embolisme cerebri (bekuan darah atau material yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh lain)
Iskemia cerebral (penurunan aliran darah ke otak)
Arterosklerosis (sumbatan berupa lemak di pembuluh darah otak)

3. Web Of Causation

Arteroslerosis (elastisitas epmbuluh darah

Kepekatan darah Pembentukan thrombus

Obstruksi thrombus di otak

aliran darah ke otak

MK 6 kerusakan
integritas kulit
Hipoksia serebri Gangguan perfusi
Jaringan cerebral

Infark jaringan otak

Kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis hemisphare/hemisplegia Kelemahan pada nervus V, VII, IX, X, XII
Perubahan persepsi sensorik

kemampuan otot mengunyah/menelan

Kerusakan mobilitas fsik Mobilitas

Tirah baring
Defisit nutrisi

Defisit perawatan
STANDART ASUHAN diri Gangguan
KEPERAWATAN IGD mobilitas fisik Resiko kerusakan integritas kulit
Page 46
4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan

Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
cerebral b.d gangguan keperawatan Gangguan 2. Monitor AGD, ukuran
transport O2 d.d: perfusi jaringan cerebral pupil, ketajaman,
DS :- teratasi dengan kriteria kesimetrisan, dan
DO : hasil: reaksi.
- Gangguan status Tekanan sistol dan 3. Monitor adanya
mental diastole (120/80mmHg) diplopia, pandangan
- Perubahan perilaku Tidak ada kabur, nyeri kepala.
- Perubahan respon ortotastikhipertensi 4. Monitor level
motorik Komunikasi jelas kebingungan dan
- Perubahan reaksi Menunjukkan orientasi.
pupil konsentrasi dan orientasi 5. Monitor tonus otot
- Kesulitan menelan Pupil seimbang dan pererakan.
- Kelemahan atau reaktif 6. Monitor tekanan
paralisis ekstremitas Bebas dari aktivitas intracranial dan respon
- Abnormalitas bicara kejang neurologik.
7. Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus.
8. Monitor status cairan.
9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.
11. Berikan therapy medis
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya
ketidakmampuan keperawatan. Defisit nutrisi alergi makanan
mengabsorpsi makanan teratasi dengan kriteria 2. Observasi kemampuan
atau keengganan untuk hasil : pasien untuk
makan d.d: Adanya peningkatan mendapatkan nutrisi
berat badan sesuai yang dibutuhkan
DS: dengan tujuan pasien.
Nyeri abdomen Beratbadan ideal 3. Observasi makanan
Nafsu makan menurun sesuai dengan tinggi kesukaan
DO: badan 4. Timbang BB/ hari
BB menurun minimal Mampumengidentifikas 5. Jadwalkan pemberian
10% dari rentang ideal i kebutuhan nutrisi obat diluar jam makan
Bising usus hperaktif Tidak ada tanda tanda 6. Monitor interaksi anak
Otot pengunyah lemah malnutrisi atau orang tua selama
Otot menelan lemah Tidak terjadi penurunan makan
berat badan yang 7. Monitor kulit kering dan
Membran mukosa
berarti perubahan pigmentasi
pucat
8. Monitor turgor kulit
Sariawan
9. Monitor kekeringan,
Serum albumin turun rambut kusam, dan
Rambut rontok mudah patah
berlebihan 10. Monitor mual dan
Diare muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 47
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
kadar Ht
12. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
zat besi
14. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
15. Berikan substansi gula
16. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
18. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
19. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
20. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
22. Berikan therapy medis
Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien
b.d Kerusakan keperawatan. Gangguan dalam mobilisasi
Neuromuskuler d.d : mobilitas fisik teratasi 2. Monitoring TTV sebelum
Ds : lemah pada area dengan kritesia hasil: dan sesudah latihan fisik
ekstremitas Mampu meningkatkan 3. Latih pasien dalam
Do : aktivitas fisik pemenuhan kebutuhan
- Keterbatasan gerak Mengerti tujuan dari ADLs secara mandiri
- Keterbatasan motorik aktivitas fisik sesuai kemampuan
kasar dan halus 4. Ajarkan klien untuk
- Keterbatasan ROM merubah posisi dan beri
- Gerakan disertai bantuan jika diperlukan
nafas pendek dan 5. Konsultasi dengan
tremor fisiotrapi untuk ambulasi
- Ketidaksatabilan sesuai kebutuhan
posisi selama 6. Berikan therapy medis
melakukan ADL
- Penurunan kekuatan
otot

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 48
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit akan

integritas kulit b.d keperawatan. Integritas adanya kemerahan
kelembaban d.d. kulit tidak terjadi dengan 2. Monitor aktivitas dan
kriteria hasil : mobilisasi pasien
DS: Integritas kulit yang 3. Anjurkan pasien untuk
DO: baik bisa menggunakan pakaian
- Gangguan pada bagian dipertahankan yang longgar
tubuh (sensasi, elastisitas, 4. Hindari kerutan pada
- Kerusakan lapisa kulit temperatur, hidrasi, tempat tidur
(dermis) pigmentasi) 5. Jaga kebersihan kulit
- Gangguan permukaan Tidak ada luka/lesi agar tetap bersih dan
kulit (epidermis) pada kulit kering
- Hipertermia atau Perfusi jaringan baik 6. Mobilisasi pasien (ubah
hipotermia Menunjukkan posisi pasien) setiap dua
- Kelembaban kulit pemahaman dalam jam sekali
- Perubahan pigmentasi proses perbaikan kulit 7. Oleskan lotion atau
- Perubahan sirkulasi dan mencegah minyak/baby oil pada
- Perubahan turgor terjadinya cedera derah yang tertekan
(elastisitas kulit) berulang 8. Monitor status nutrisi
Mampu melindungi kulit pasien
dan mempertahankan 9. Memandikan pasien
kelembaban kulit dan dengan sabun dan air
perawatan alami hangat
10. Berikan therapi medis

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 49
K. STROKE HEMORAGIK
1. Pengertian
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Muttaqin, Arif. 2008).
2. Etiologi
Trombosis Cerebral
Terjadi pada pembuluh darah yang oklusi sehingga menyebabkan iskemik,
jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya.
Emboli
Merupakan penyumbatan balutan darah otak oleh bekuan darah, lemak, udara
pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan emboli :
katup-katup jantung yang rusak akibat Rhematic Hear + Deasease (RHO),
miocard infark, fibrilasi, endocaditis.
Hipoxia umum dan Hipoxia setempat
Hipoxia yang parah, cardiac pulmonary atrest, cardiac out put kurang akibat dari
aritmia, spasme arteri otak serebral yang disertai sakit kepala, faktor resiko
terjadinya stroke adalah DM, perokok, obesitas, peminum alkohol.
3.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 50
 3. Web Of Causation

Stroke Hemoragic Stroke non

hemoragic

Peningkatan tekanan sistemik

Thrombus /
emboridiserebral
Pasospasmearteri cerebral
/ saraf serebral
Aneurisma / APM
Suplai darah ke jaringan
serebral tidak adekuat

Perdarahan arkhanoid/ventrikal Iskemik / infark

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Hematoma cerebral Devicit neurologi

Peningkatan TIK/herniasicerebral

Hemisfer kanan
Hemisfer kiri
Penurunan kesadaran

Hemifarese / flegi Hemifarase / flegi

kiri kanan
Penekanan saluran pernafasan

Defisit Gangguan
Pola nafas tidak efektif perawatan diri mobilitas fisik

Area gocca Kerusakan

integritas kulit

Kerusakan fungsi N.VII dan N.XII

Kurang pengetahuan diri

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko trauma Resiko jantung

Resiko aspirasi

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 51
4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan

Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.
efektif b.d disfungsi tindakan keperawatan. 2. Monitor kecepatan, irama,
neuromuskular d.d: Pola nafas kembali kedalaman, dan kesulitan
efektif, dengan kriteria bernapas.
DS: hasil: 3. Monitor pola napas
- Dispnea Frekuensi napas 4. Auskultasi suara nafas, catat
- Ortopnea normal adanya suara tambahan.
DO: Irama pernapasan 5. Catat pergerakan dada, catat
- Penggunaan otot normal kesimetrisan, penggunaan otot
bantu Saturasi oksigen bantu napas, dan retraksi dada
pernapasan normal pada otot supraklavikula dan
- Fase ekspirasi Mendemonstrasikan interkosta.
memanjang batuk efektif dan 6. Monitor saturasi oksigen.
- Pola napas suara nafas yang 7. Posisikan klien untuk
abnormal bersih, tidak ada memaksimalkan ventilasi.
(takipnea, sianosis dan dispnea 8. Lakukan fisioterapi dada.
bradipnea, (mampu 9. Keluarkan sekret dengan batuk
hiperventilasi, mengeluarkan efektif atau suction.
kussmaul, sputum, mampu 10. Bersihkan mulut, hidung, dan
cheyne-stokes). bernafas dengan secret trakea.
- Pernapasan mudah, tidak ada 11. Pertahankan jalan nafas yang
pursed-lip pursed lips) paten.
- Diameter AP Menunjukkan jalan 12. Informasikan pada pasien dan
thoraks nafas yang paten keluarga tentang tekhnik
meningkat (klien tidak merasa relaksasi untuk memperbaiki pola
- Ventilasi semenit tercekik, irama nafas.
menurun nafas, frekuensi 13. Ajarkan bagaimana batuk efektif.
- Pernapasan pernafasan dalam 14. Berikan therapy medis
cuping hidung rentang normal, tidak
- Kapasitas vital ada suara abnormal)
menurun
Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
jaringan cerebral b.d tindakan keperawatan 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
gangguan transport Gangguan perfusi ketajaman, kesimetrisan, dan
O2 d.d: jaringan cerebral reaksi.
DS :- teratasi dengan kriteria 3. Monitor adanya diplopia,
DO : hasil: pandangan kabur, nyeri kepala.
- Gangguan Tekanan sistol dan 4. Monitor level kebingungan dan
status mental diastole orientasi.
- Perubahan (120/80mmHg) 5. Monitor tonus otot pererakan.
perilaku Tidak ada 6. Monitor tekanan intracranial dan
- Perubahan ortotastikhipertensi respon neurologik.
respon motorik Komunikasi jelas 7. Catat perubahan pasien dalam
- Perubahan Menunjukkan merespon stimulus.
reaksi pupil konsentrasi dan 8. Monitor status cairan.
- Kesulitan orientasi 9. Pertahankan parameter
menelan Pupil seimbang dan hemodinamik.
- Kelemahan atau reaktif 10. Tinggikan kepala 0-45 derajat.
paralisis Bebas dari aktivitas 11. Berikan therapy medis
ekstremitas

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 52
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
- Abnormalitas kejang
bicara
Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan 7. Kaji kemampuan pasien dalam
Fisik b.d Kerusakan tindakan keperawatan. mobilisasi
Neuromuskuler d.d : Gangguan mobilitas 8. Monitoring TTV sebelum dan
Ds : lemah pada fisik teratasi dengan sesudah latihan fisik
area ekstremitas kritesia hasil: 9. Latih pasien dalam pemenuhan
Do : Mampu kebutuhan ADLs secara mandiri
- Keterbatasan meningkatkan sesuai kemampuan
gerak aktivitas fisik 10. Ajarkan klien untuk merubah posisi
- Keterbatasan Mengerti tujuan dari dan beri bantuan jika diperlukan
motorik kasar aktivitas fisik 11. Konsultasi dengan fisiotrapi untuk
dan halus ambulasi sesuai kebutuhan
- Keterbatasan 12. Berikan therapy medis
ROM
- Gerakan disertai
nafas pendek
dan tremor
- Ketidaksatabilan
posisi selama
melakukan ADL
- Penurunan
kekuatan otot

Defisit perawatan diri

b.d gangguan
neuromuscular,
kelemahan d. d:
DS :
Klien menolak
perawatan diri
DO :
Tidak mampu
mandi/mengguna
kan
pakain/makan/ke
toilet/berhias
secara mandiri

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 53
L. KEJANG DEMAM
1. Pengertian
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal diatas 38OC) yang disebabkan oleh proses ekstra kranium (Ngastiyah:
229).
2. Etiologi
Demam itu sendiri
Demam yang disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media,
pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih, kejang tidak selalu timbul
pada suhu yang tinggi.
Efek produk toksik daripada mikroorganisme
Respon alergik atau keadaan umum yang abnormal oleh infeksi.
Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan, yang tidak diketahui atau
enselofati toksik sepintas.
Faktor presipitasi kejang demam: cenderung timbul 24 jam pertama pada waktu
sakit demam atau dimana demam mendadak tinggi karena infeksipernafasan
bagian atas. Demam lebih sering disebabkan oleh virus daripada
bakterial.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 54
 3. Web Of Causation

Infeksi bakter/virus Rangsangan mekanik dan biokimia : gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit

Perubahan konsentrasi iondi ruang ekstraseluler

Reaksi inflamasi

Ketidakseimbangan Kelainan neurologis

Hipertermia potensial membran

Resiko kejang berulang Difusa Na* dan K* Kejang Resiko cedera

Kurang dari 15 menit Lebih dari 15 menit

Tidak menimbulkan gejala sisa Timbul gejala sisa

4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Ansietas
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
jaringan cerebral b.d keperawatan Gangguan 2. Monitor AGD, ukuran
kerusakan perfusi jaringan cerebral Perfusiketajaman,
pupil, jaringan cerebral
neurovaskular d.d: teratasi dengan kriteria hasil: tidak efektif
kesimetrisan, dan
DS :- Tekanan sistol dan reaksi.
DO : diastole (120/80mmHg) 3. Monitor adanya diplopia,
Gangguan status Tidak ada pandangan kabur, nyeri
mental ortotastikhipertensi kepala.
Perubahan Komunikasi jelas 4. Monitor level
perilaku Menunjukkan konsentrasi kebingungan dan
Perubahan dan orientasi orientasi.
respon motorik Pupil seimbang dan reaktif 5. Monitor tonus otot
Perubahan Bebas dari aktivitas kejang pererakan.
reaksi pupil 6. Monitor tekanan
Kesulitan intracranial dan respon
menelan neurologik.
Kelemahan atau 7. Catat perubahan pasien
paralisis dalam merespon
ekstremitas stimulus.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 55
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Abnormalitas 8. Monitor status cairan.
bicara 9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.
11. Berikan therapy medis
Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering
penyakitnya (infeksi keperawatan. Pasien mungkin
virus) d.d : menunjukkan : 2. Monitor warna dan suhu
DS : kulit
Suhu tubuh dalam batas
Demam 3. Monitor tekanan darah,
normal dengan kreiteria nadi dan RR
DO : hasil: 4. Monitor penurunan
Suhu tubuh lebih Suhu 36 37C tingkat kesadaran
dari 37,8C oral Nadi dan RR dalam 5. Monitor WBC, Hb, dan
atau 38,8C rentang normal Hct
Kulit merah 6. Monitor intake dan
Takikardi Tidak ada perubahan output
Takipneu 7. Berikan Kompres
warna kulit dan tidak
Kulit terasa hangat pada lipat paha
ada pusing, merasa dan aksila
hangat nyaman 8. Tingkatkan sirkulasi
udara
9. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
10. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
11. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
12. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
13. Berikan therapy medis
Risiko cedera d.d: Setelah dilakukan tindakan 1. Beri pengaman pada sisi
DS :- keperawatan. klien tidak tempat tidur dan
DO : mengalami cedera dengan penggunaan tempat
Kelemahan kriteria hasil: tidur yang rendah.
Penglihatan - Tidak terjadi trauma fisik 2. Tinggalah bersama klien
menurun
selama perawatan. selama fase kejang..
Penurunan - Keluarga dapat 3. Berikan tongue spatel
koordinasi otot
mempertahankan diantara gigi atas dan
adanya gerakan
yang tidak tindakan yang mengontrol bawah.
terkoordinasi/ aktivitas kejang. 4. Letakkan klien di tempat
kejang - Keluarga dapat yang lembut.
mengidentifikasi tindakan 5. Catat tipe kejang
yang harus diberikan (lokasi,lama) dan
frekuensi kejang.
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 56
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
ketika terjadi kejang. 6. Catat tanda-tanda vital
sesudah fase kejang
7. Batasi pengunjung
8. Control lingkungan dari
kebisingan
9. Pindahkan barang-
barang yang daoat
membahayakan
10. Berikan penjelasan
kepada keluarga adanya
perubahan status
kesehatan akibat
penyakit

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 57