RSUD dr.DORIS SYLVANUS STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No.

RM :
PALANGKA RAYA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN Nama :…………………………………..
RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF
Tgl Lahir :.....................................................
(Tempelkan stiker barcode)

DIISI OLEH PERAWAT

SDKI: Diagnosa Keperawatan SLKI: Tujuan Keperawatan SIKI: Intervensi Keperawatan
Perfusi Perifer Tidak Epektif (D.0009) Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi (I.02079)
Definisi keperawatan selama : Observasi
Penurunan sirkulasi darah pada level ………………………………… Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian
kapiler yang dapat mengganggu Perfusi Perifer (L.02011) kapiler, warna, suhu, ankle-brachial)
metabolisme tubuh 1=Menurun, 2=Cukup Menurun, Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis: diabetes,
3=Sedang, 4=Cukup Meningkat, perokok, orang tua, hipertensi)
Penyebab
5=Meningkat Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstermitas
Hiperglikemia
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Terapeutik
Peningkatan tekanan darah
Kekuatan nadi Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
Kekurangan volume cairan
perifer keterbatasan perfusi
Penurunan konsentrasi
penyembuhan Hindari pengukuran tekanan darah pada ektermitas dengan
hemoglobin
luka keterbatasan perfusi
Faktor pemberat (mis :
Merokok, gaya hidup Hindari penekanan atau pemasangan turniquet pada area yang
Sensasi
menoton, trauma, obesitas, cidera
asupan garam, imobilitas) Hindari pencegahan infeksi
Penurunan aliran ateri Lakukan perawatan kaki dan kuku
dan/vena 1=Meningkat, 2=Cukup Meningkat, Lakukan hidrasi
Proses penyakit (diabetel 3=Sedang, 4=Cukup Menurun, Edukasi
militus, hiperpedimia) 5=Menurun Anjurkan berhenti merokok
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Anjurkan olahraga secara rutin
Gejala dan tanda Warna kulit Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
Subjektif : pucat Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis : rendah
Menanyakan masalah yang Edema perifer lemak jenuh, minyak ikan)
dihadapi Nyeri Informasikan tanda gejala darurat yang harus dilaporkan (mis :
Objektif : ekstermitas rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
parastesia hilangnya rasa
Pengisian kapiler >3 detik
Nadi perifer menurun/tidak Kelemahan
teraba otot
 Akral teraba dingin Bruit Manajemen cairan (I.03098)
Warna kulit pucat femoralis Observasi
Turgor kulit menurun Monitor status hidrasi (mis : frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
Parestesia pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
Nyeri ektermitas (klaudikasi 1= Memburuk, 2=Cukup Memburuk, darah)
inttermiten) 3=Sedang, 4=Cukup Membaik, 5= Monitor berat badan harian
Edema Membaik Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Monitor hasil pemeriksaan laboraturium (mis: hematokrit,
Penyembuhan luka lambat
Pengisian elektrolit, berat jenis urin, BUN)
Indeks ankle-bracial <0,09
kapiler
Bruit femoralis
Akral Terapeutik
Turgor kulit Catat intake- output dan hitung balans cairan
Tekanan Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
darah sistolik Berikan cairan intravena jika perlu
Palangka Raya,……………….20….
Pukul:………….WIB Tekanan
darah Kolaborasi
Perawat Penanggung Jawab Pasien
diastolik Kolaborasi pemberian diuretik jika perlu
Tekanan arteri
rata-rata
(…………………………..) Indeks ankle-
brachial