ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

Nama Mahasiswa : Vini Widia Putri

NIM : 2019.NS.A.07.065
Ruang Praktek : Hemodialisa
Tanggal Praktek : Sennin, 25 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 25 November 2019 / 15:00

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Pangkoh
Tgl MRS : 03 Desember 2018
Diagnosa Medis : CKD

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan kadang-kadang merasakan sesak saat beraktivitas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan pada November 2017 klien mengeluh sakit kepala,
mudah merasa kelelahan fisik, berat badan berkurang dan klien hampir
mau pingsan lalu dibawa keluarga langsung ke IGD dr.Doris Sylvanus
Palangka Raya, setelah di periksa oleh dokter klien diagnosa gagal ginjal
17
 dan dianjurkan dokter untuk rutin melakukan cuci darah dan sudah
berjalan ±1 tahun dan klien datang keruang HD untuk melakukan jadwal
cuci darah yang rutin dilakukan pada hari senin dan kamis sore.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan klien tidak pernah di operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakandi dalam keluarga ada riwayat tidak ada yang
mengalami penyakit yang sedang di alami nya saat ini.

Genogram Keluarga 3 Generasi

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (Tn. M)
: Tinggal serumah
: Hubungan keluarga
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran compos mentis dan GCS E=4 M=6 V=5, terpasang selang HD
di tangan kiri dan paha kiri
2. Kepala
Bentuk simetris,tidak terlihat kotoran menempel, tidak ada pembesaran
limpe.
3. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, skelera bewarna kemerahan,
keadaan mata cukup bersih.
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelnjar thypoid, bentuk leher simetris, tidak ada
keluhan gerak leher.
5. Paru
Bentuk simetris, pengembangan paru saat inspirasi dan ekspirasi antara
kanan dan kiri sama.
6. Abdomen
Bentuk simetri dengan keadaan tidak terdapat benjolan, tidak ada
hiperpigmentasi, suara perkusi timpani
7. Ekstremitas
Bentuk ekstrimitas atas simetris antara sebelah kanan dan kiri.
Ekstrimitas atas dan bawah digrakan.5 5
5 5
8. Integument
Bentuk simetris tidak ada gatal-gatal, atau kemerahan
 POLA KEBUTUHAN DASAR
- Pola makan / minum
Intake makanan : klien makan 3x sehari, intake cairan : klien minum 4
gelas/hari, air putih dan teh
- Pola Istirahat
Sebelum sakit klien tidur siang =1 jam tidur malam= 7-8 jam sesudah
sakit klien Tidur siang =1 jam malam=5-7 jam
- Pola Aktivitas
Klien mengatakan jika beraktivitas kadang merasakan sesak napas
- Pola Eliminasi Uri / Bowel
Sebelum sakit keluarga keluarga klien mengatakan klien BAB 1x/hari
pagi hari. Pengeluaran urine 300 c per hari 24 jam.
Warna : kuning
- Personal Hygiene
Tidak ada masalah
Tanda – tanda vital :
a. Suhu /T : 36,6 ºC
b. Nadi /HR : 80 x/mnt
c. Pernapasan /RR : 26 x/mnt
d. Tekanan Darah /BP : 140/90 mmHg
e. BB Pre HD : 52 Kg
Setting Mesin
f. UF Goal : 2000 ml l
g. UF Rate : 0.50 l/jam
h. Time : 4 jam

D. INTRA HD
1. Suhu /T : 36 ºC
2. Nadi /HR : 98 x/mnt
3. Pernapasan /RR : 20 x/mnt
 4. Tekanan Darah /BP : 152/92 mmHg
5. Keluhan selama HD : Merasa sedikit pusing
6. Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan : Nasi,ikan,sayur
Jumlah : 200 cc/24 jam
b. Jenis minuman : Air putih
Jumlah : 500 cc/24 jam

Catatan Observasi Pasien selama Proses Hemodialisa

Paraf
Pasien Mesin Masalah / Tindakan
Petugas
Jam
Uf
TD N Resp QB UFG UFR
Removed

12.00
140 90 98 20 200 2000 0.50 0

15.00
152 92 98 20 200 2000 0.50 50

157 93 90 20 200 2000 0.50 2000

17.00

Kt/v
1.3
E. Post HD
1. Keadaan Umum :
Kesadaran compos mentis dan GCS E=4 M=6 V=5, terpasang selang HD
di tangan kiri dan paha kiri
2. Tanda – tanda Vital
a. Suhu / T : 36,6 ºC
b. Nadi/HR : 109 x/m
c. Pernapasan : 20 x/m
d. Tekanan Darah : 160/100 mmhg
e. BB Post HD : 48 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 2000 ml

F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

1. Obat – obatan yang disarankan / Obat Rutin:
Heparin 833 unit/jam saat dilakukan hemodialisa dan diet RGCP
2. Makanan / Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Makanan yang bergizi dengan jumlah secukupnya Intake makanan : klien
makan 3x sehari, intake cairan : klien minum 4 gelas/hari, air putih dan
teh.
3. Rencana HD / Kontrol selanjutnya :
Kontrol hari Rabu
4. Catatan lain :
Tidak ada masalah
Data Penunjang
Pemeriksaan yang pernh diakukan dan hasilnya
1) Laboratorium
a) Darah
Tanggal pemeriksa 25 November 2019
Komponn Hasil Nilai Normal Satuan
HB 10 12-16 gr/dl
Ureum 98 21-53 mg/dl
Creatinin 8.26 0,7-1,5 mg/dl
HBsAg negatif negaif
 ANALISIS DATA

Data Subyektif Dan

Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Obyektif

DS: Klien mengatakan, Gangguan pada ginjal Gangguan

“jarang BAK namun (Glomerulonefritis, Keseimbangan Cairan
minum nya sering”. Sindrom Nefrotik, GGA,
DO: GGK

- Klien tampak ada Tidak dapat berfungsi
pembengkakan pada sebagai pengatur
perut
hemodinamik
- Distensi abdomen
- Perubahan Turgor kulit 
>2 detik Aliran darah ke ginjal
- Edema pada kedua menurun
kaki 
- Hasil TTV: GFR menurun
TD= 140/90 mmHg, 
N=80x/m, RR= 26x/m,
Pelepasan renin-
S= 36,60 C
angiotensin

Vasokonstriksi, retensi Na
& H2O

Peningkatan TD

Peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler

Mendorong cairan keluar
dari intravaskuler ke
interstitial

edema

Hipervolemia
DS: Klien mengatakan Gangguan pada ginjal Intoleransi Aktivitas
“merasa sesak napas saat (Glomerulonefritis,
melakukan aktivitas” Sindrom Nefrotik, GGA,
GGK
DO: 
Tidak dapat berfungsi
- Klien tampak lemah
sebagai pengatur
- Konjungtiva anemis
hemodinamik
- Klien tampak sesak

saat tiba di ruang HD
Aliran darah ke ginjal
- Hasil TTV:
menurun
TD= 140/90 mmHg,

N=80x/m, RR= 26x/m, GFR menurun
S= 36,60 C 
Pelepasan renin-
angiotensin

Peningkatan TD

Preload meningkat

CO meningkat

Pasien sesak napas

Intoleransi aktivitas
 Prioritas Masalah

1) Hipervolemiaberhubungan denganout put yang kurang dengan intrake yang

lebihDS: Klien mengatakan, “jarang BAK namun minum nya sering” DO: Klien
tampak ada pembengkakan pada perut , Distensi abdomen, Perubahan Turgor
kulit >2 detik, Edema pada kedua kaki , Hasil TTV: TD= 140/90 mmHg,
N=80x/m, RR= 26x/m, S= 36,60 C.

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigenDS: Klien mengatakan “merasa sesak napas saat melakukan
aktivitas”, DO: Klien tampak lemah, Konjungtiva anemis, Klien tampak sesak
saat tiba di ruang HD, Hasil TTV: TD= 140/90 mmHg, N=80x/m, RR= 26x/m,
S= 36,60 C.
 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Hemodialisa
Diagnosa 1
Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil)
Hipervolemia Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui tindakan efektif
berhubungan tindakan keperawatan 2. Observasi 2. Memberikaninformasitentangkeseimbangancairan
denganout put yang 1x6 jam di harapkan pemasukan dan , fungsi ginjal.
kurang dengan masalah pengeluaran cairan 3. Mengidentifikasi kebutuhan cairan
intrake yang lebih keseimbangan volume 3. Monitor balance 4. Menarik cairan tubuh atau sampah yang tidak
cairan dapat teratasi: cairan diperlukan tubuh
4. Kolaborasi
- Kadar elektrolit hemodialysis
dalam batas
normal
- Jumlah intake dan
output sesuai
- Tanda-tanda vital
normal
 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat : Hemodialisa
Diagnosa 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Tanda-tanda vital 1. Mengetahui perubahan respon
keperawatan 1x6 jam di 2. Observasi penyebab tubuh
berhubungan dengan
harapkan klien tidak merasa kelemahan 2. Mengetahui faktor yang harus
ketidakseimbangan suplai sesak saat beraktivitas 3. Mengevaluasi tingkat dihindari
dengan kriteria hasil: aktivitas 3. Mengetahui aktivitas yang
dan kebutuhan oksigen
4. Menganjurkan keluarga dapay menyebabkan sesak
- Klien tidak mengeluh untuk mendampingi saat 4. Memastikan klien aman
sesak napas beraktivitas 5. Memberikan kenyamanan
- TTV dalam batas normal 5. Menganjurkan klien untuk bagi klien dan mengurangi
120/80-150/90 mmHg berisitrahat yang cukup resiko sesak
- Tidak ada tampak otot
bantu pernapasan
- Klien tampak tenang
 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien: Tn. M

Ruang Rawat: Hemodialisa
Diagnosa 1

Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

Hari/Tanggal Implementasi dan
18.00 WIB Nama Perawat
Senin, 25 November S: Klien mengatakan “masih sedikit
2019 BAK”
O:
15.00 WIB 1. Memonitor balance cairan 4 Klien tampak tidak ada BAK
15.15 WIB 2. Kolaborasi hemodialysis 5 Klien tampak minum air putih
15.30 WIB 3. mengobservasi TTV cukup banyak
16.00 WIB 4. mengobservasi pemasukan dan 6 Balance cairan menunjukan intake
Kurnia Bagus
pengeluaran cairan pasien masih banyak Pranata
7 Hasil TTV:
TD= 160/100 mmHg, N=91x/m,
RR= 27x/m, S= 36,60 C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat : Hemodialisa
Diagnosa 2
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
Hari/Tanggal Implementasi dan
18.00 WIB Nama Perawat
Senin, 25 November S: Klien mengatakan “masih
2019 merasakan sesak napas”
O:
15.00 WIB 1. Mengevaluasi tingkat aktivitas - Klien masih tampak lemah
15.15 WIB 2. Menganjurkan keluarga untuk - Klien tampak masih sesak
mendampingi saat beraktivitas - Hasil TTV:TD= 160/100 mmHg,
15.30 WIB 3. Menganjurkan klien untuk N=109x/m, RR= 20x/m, S= 360 C Kurnia Bagus
berisitrahat yang cukup
16.00 WIB Pranata
4. Mengobservasi Tanda-tanda vital A: Masalah belum teratasi
16.10 WIB 5. Mengobservasi pola napas pasien
P: Lanjutkan intervensi