PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN STEACS (ST ELEVASI ACUTE

CORONARY SYNDROME)

1. Pengertian Acuan dalam memberikan asuhan keperawatan gawat darurat pada

pasien dengan STEACS. STEACS adalah sindrom klinis yang
disebabkan oleh kejadian oklusi mendadak di arteri koroner
epikardial dengan gambaran EKG elevasi segmen ST.

2. Asesmen Keperawatan a. Nyeri dada tipikal:

- Rasa tertekan/berat daerah retrosternal
- Menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area
interskapular, bahu, atau epigastrium
- Dapat berlangsung intermiten/beberapa menit atau
persisten (>20 menit)
b. Keringat dingin
c. Sesak napas
d. Perubahan tekanan darah
e. Bradikardia
f. Perubahan gambaran EKG
g. Perubahan warna kulit (pucat, sianosis)
h. Perubahan enzim jantung
i. Gelisah
j. Mual/muntah
k. Lelah
3. Diagnosis Keperawatan a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas jantung, ditandai dengan sesak
napas, perubahan gambaran EKG, keringat dingin,
gelisah, bradikardia, perubahan tekanan darah, pucat,
sianosis, perubahan enzim jantung
b. Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan
penurunan fungsi ventrikel, ditandai dengan
bradikardia/takikardia, perubahan tekanan darah, saturasi
 oksigen <85%, gambaran EKG aritmia
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis, ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada,
keringat dingin, gelisah
4. Kriteria Evaluasi a. Curah Jantung
- Bradikardia menurun
- Dispnea menurun
- Gambaran EKG ST elevasi menurun
- Kekuatan nadi perifer meningkat
- Tekanan darah membaik
- Pengisian kapiler membaik
- CVP (Central Venous Pressure) membaik
- Distensi vena jugularis menurun
- Ortopnea menurun
- Pucat/sianosis menurun
b. Perfusi Miokard
- Nyeri dada menurun
- Diaphoresis menurun
- Mual menurun
- Muntah menurun
- Takikardia membaik
- Bradikardia membaik
- Gambaran EKG : iskemi/injuri/infark menurun
- Gambaran EKG aritmia menurun
- Kekuatan nadi membaik
- Tekanan darah membaik
c. Sirkulasi Spontan
- Saturasi oksigen meningkat
- Frekuensi nadi membaik
- Frekuensi napas membaik
d. Tingkat Nyeri
- Keluhan nyeri menurun
- Pola napas membaik
5. Intervensi Keperawatan a. Perawatan Jantung Akut
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor
pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala,
durasi, dan frekuensi)
- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor enzim jantung (CK-MB, Troponin)
- Monitor saturasi oksigen
- Identifikasi stratifikasi pada ACS (misal skor TIMI,
Killip, Crusade)
Terapeutik
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Pasang akses intravena
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas
dan stres
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
- Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika
perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
- Anjurkan menghindari maneuver valsava
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiplatelet
- Kolaborasi pemberian antiangina (mis. Nitrogliserin,
beta bloker, calcium channel bloker)
- Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
- Kolaborasi pencegahan trombus dengan
antikoagulan, jika perlu
 - Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
maneuver valsava (obat pelunak tinja, anti emetik)
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
b. Manajemen Syok Kardiogenik
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk kompresi lambung,
jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian inotropik (mis. Dobutamine)
jika perlu
- Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. Dopamine,
norepinefrin), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
c. Manajemen Trombolitik
Observasi
- Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (mis.
riwayat trauma atau pembedahan, stroke, ulkus
gastrointestinal)
- Monitor tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam
pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya,
dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya)
- Monitor respon terhadap terapi (mis. normalisasi
 segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia tidak
terjadi, kadar enzim jantung menurun)
Terapeutik
- Pasang monitor jantung selama terapi trombolitik
dan 12-24 jam setelahnya
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
>94%
- Pasang akses intravena
- Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
- Hindari kepala tempat tidur >15 derajat
- Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi
- Hentikan segera infus trombolitik jika terjadi
perdarahan dan alergi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik
- Jelaskan efek samping pemberian trombolitik
Kolaborasi
- Kolaborasi tindakan CT Scan otak setelah 12-24 jam
untuk evaluasi neurologis, jika perlu
d. Resusitasi cairan
Observasi
- Monitor status hemodinamik
- Monitor status oksigen
- Monitor output cairan
Terapeutik
- Pasang jalur IV ukuran besar
- Berikan infuse cairan kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
e. Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri

6. Informasi dan edukasi
7. Aktivitas dan Mobilisasi
8. Evaluasi
9. Penelaah kritis
10. Kepustakaan
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi musik, aromaterapi)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
a. Pengertian penyakit
b. Penyebab penyakit
c. Tanda dan gejala penyakit
d. Hasil pemeriksaan penunjang
e. Rencana tindakan dan penatalaksanaan
f. Prognosis dan komplikasi
Pertahankan tirah baring minimal 12 jam, dan atau minimal 6
jam setelah terapi trombolitik.
Mobilitas bertahap.
a. Curah jantung meningkat
b. Sirkulasi spontan meningkat
c. Tingkat nyeri menurun
a. Bidang Keperawatan
b. Komite Keperawatan
1. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit DPP
PPNI ;2017. Cetakan III
2. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit DPP PPNI ;2019.
Cetakan II
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit DPP
PPNI ;2018. Cetakan II