PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CEDERA KEPALA RINGAN

SUB BIDANG KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
.................... 00 1/5

Ditetapkan Oleh
Panduan Asuhan Tanggal Terbit Direktur RSD Mangusada Kab. Badung
Keperawatan ..............................
(PAK)

dr. I Wayan Darta

NIP.196712221999031006

Cedera Kepala adalah trauma mekanik yang terjadi pada bagian

Pengertian kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologisbaik temporer maupun
permanen, dengan nilai glasglow coma scale (GCS 13-15),
1. Jalan nafas paten
Asesment
Keperawatan 2. Tidak terdengar suara tambahan (stridor,gargling, snoring)

(Riwayat 3. Tidak terjadi perubahan Pola Nafas (tachipnea,bradipnea)

Kesehatan,
Riwayat Alergi, 4. Ventilasi spontan
Kondisi Psikologis,
Sosial, Ekonomi, 5. Saturasi oksigen dalam batas normal (95%-100%)
Penilaian Nyeri
Komunikasi dan 6. Capillary refill < 2 detik
Edukasi, Risiko
Jatuh, Screening 7. Chepal Hematome (bisa atau tidak ditemukan)
Nutrisi, Kondisi
Fungsional, 8. Tidak mengalami peningkatan tekanan darah sistolik
Pemeriksaan Fisik,
9. Nadi dalam batas normal (60-90x per menit)
Pemeriksaan
Penunjang,
10. Tidak terdapat Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari
Penapisan Kulit)
hidung) dan Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

11. Sakit Kepala

12. Perubahan nilai GCS (nilai GCS 13-15)

13. Riwayat Pingsan

14. Mengantuk

15. Amnesia retrograde atau anterograde

16. Mual
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan
Diagnosis edema cerebral (D.0066).
Keperawatan 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
3. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intra
kranial (D.0076)
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
CEDERA KEPALA RINGAN
SUB BIDANG KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

.......................... 00 2/5
1. Kapasitas Adaptif Intrakranial (L.06049)
Kriteria Evaluasi - Tingkat kesadaran meningkat
- Fungsi kognitif meningkat
- Sakit kepala menurun
- Bradikardia menurun
- Respon pupil membaik
- Reflex neurologis membaik
- Tekanan intracranial membaik
- Gelisah menurun
- Papiledema menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pola napas membaik
2. Tingkat Nyeri (L. 08066)
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
3. Kontrol Nyeri (L.08063)
- Melaporkan nyeri terkontrol
- Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat
- Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat
- Kemampuan menggunakan teknik non farmakologis
meningkat
4. Tingkat nausea (L.08065)
- Nafsu makan meningkat
- Keluhan mual menurun
- Muntah menurun
- Jumlah saliva menurun
- Pucat membaik

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CEDERA KEPALA RINGAN
SUB BIDANG KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
.......................... 00 3/5
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)
Intervensi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, edema
Keperawatan cerebral)
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4. Monitor CPV (Central Venous Pressure), jika perlu
5. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
6. Monitor CPP (cerebral Perfussion Pressure)
7. Monitor status pernapasan
8. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi)
9. Berikan posisi semi fowler
10. Cegah terjadinya kejang
11. Pertahankan suhu tubuh normal
12. Hindari maneuver valsava
13. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
14. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
15. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Terapi Oksigen (I.01026)
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD), jika
perlu
5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
6. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
7. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
8. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
9. Pertahankan kepatenan jalan napas
10. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
11. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
12. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
13. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
14. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Manajemen Nyeri (I.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi musik, aromaterapi)
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CEDERA KEPALA RINGAN
 SUB BIDANG KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
.......................... 00 4/5
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Intervensi 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Keperawatan 7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Mual (I.03117)
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (misal : bayi,
anak – anak, dan mereka yang tidak berkomunikasi secara
efektif).
3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup ( misal :
nafsu makan, aktivitas , kinerja tanggungjawab peran, dan
tidur).
4. Identifikasi faktor penyebab mual (misal pengobatan dan
prosedur).
5. Identifikasi antiemitik untuk mencegah mual (kecuali mual
pada kehamilan).
6. Monitor mual (frekuensi, durasi dan tingkat keparahan).
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori.
8. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (misal : au tak
sedap, suara dan rangsanagn visual yang tidak
menyenangkan).
9. Kurangi dan hilangkan keadaan penyebab mual( misal :
kecemasan, ketakutan dan kelelahan).
10. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
11. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan
tidak berwarna, jika perlu.
12. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup.
13. Anjurkan sering membersihkan mulut kecuali jika merangsang
mual.
14. Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
15. Anjurkan penggunaan teknik non farmakologis ( misal :
biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur).
16. Kolaborasi pemberian antiemitik jika perlu.

Mobilisasi 1. Membatasi aktivitas selama fase awal

Rehabilitasi
2. Melakukan latihan mobilisasi bertahap

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CEDERA KEPALA RINGAN
SUB BIDANG KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

.......................... 00 5/5
 1. Memberikan informasi dan edukasi tentang tanda dan gejala
Informasi dan cedera kepala memberat.
Edukasi
2. Memberikan informasi dan edukasi tentang tanda dan gejala
peningkatan tekanan intrakranial.
3. Memberikan informasi dan edukasi tentang intervensi
keperawatan yang akan dilakukan.

4. Memberikan informasi dan edukasi tentang teknik relaksasi

dan distraksi untuk mengurangi nyeri.
1. Jalan nafas paten (L.01001)
2. Kapasitas Adaptif Intrakranial membaik (L.06049)
Evaluasi
3. Mual muntah menurun (L.08065)
4. Keluhan nyeri menurun (L. 08066)
5. Nyeri terkontrol (L.08063)

Penelaah Kritis 1. Bidang Keperawatan

2. Komite Keperawatan
3. Clinical Instruktur Keperawatan
Kepustakaan RSD Mangusada. Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan
Standar Prosedur Operasional Ilmu Bedah Saraf.
Mangupura: RSD Mangusada.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118. (2018). Buku Panduan
Peserta Basic Trauma & Cardiac Life Suport Edisi Ke 7.
Jakarta: Ambulance Gawat Darurat 118.