ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DIIAGNOSA
KEPERAWATAN
DS :
- Istri Tn. B mengatakan bahwa
suaminya mempunyai riwayat
hipertensi sudah lama dan
sampai sekarang

DO :
- Pasien tidak sadar saat dibawa
ke RS dan mengalami
penurunan kesadaran saat
dikaji, GCS 2-2-4, stupor
- Pasien terlihat gelisah
- Adanya nyeri tekan di kepala
saat di palpasi
- Terdapat pembesaran pada
daerah frontal sinistra
- Tanda tanda vital :
TD : 160/120 mmHg
Nadi : 88x/ menit
RR : 28x/menit
Suhu : 37,6C
- Pada saat pemeriksaan
ekstremitas terdapat luka pada
jari kaki karena terjatuh
sebelum MRS
- Pada pemeriksaan fungsi
neurologis terdapat nyeri
kepala, kaku kuduk, mual,
muntah
- Pemeriksaan darah lengkap :
LED : 12 (N : L= 0-10 mm/jam,
P=0-2 mm/jam)

Hipertensi Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak dengan
faktor resiko
hipertensi
DS : -

DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat lemah
- TTV :
TD : 160/120 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 28x/manit
Suhu : 37,6C
- Terdapat sekret pada mulut,
Disfungsi neurologis Ketidakefektifan
pola nafas
Ketidakefektifan
pola nafas
dengan faktor
resiko Disfungsi
neurologis
hipersalivasi
- Suara paru terdengar
ngorok/ronchi
- Terdapat ascites saat palpasi
abdomen
DS : -

DO :
- Aktivitas pasien dibantu total
- Pasien bedrest
- Pasien terlihat lemah
- TTV :
TD : 160/120 mmHg
Nadi : 88x/manit
RR : 28x/manit
Suhu : 37,6C
- Kekuatan otot

2 2

2 2


Gangguan
neuromuskular
Hambatan mobilitas
fisik
Hambatan
mobilitas fisik
b/d Gangguan
neuromuskular
DS : -

DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Terdapat secret pada mulut,
hipersalivasi
- Suara paru terdengar
ngorok/ronchi

Disfungsi
neurologis,
Sekresi dalam
bronkhi
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas b/d
Disfungsi
neurologis,
Sekresi dalam
bronkhi
DS :
- Ny. S mengatakan masuk ke
rumah dan mendapati Tn. B
sudah terjatuh di lantai dapur
- Istri Tn. B mengatakan bahwa
suaminya mempunyai riwayat
hipertensi sudah lama dan
sampai sekarang
- Istri Tn. B juga mengatakan
kalau suaminya sering
mengeluh sakit kepala jika
tensinya meningkat

DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Adanya nyeri tekan di kepala
Agens cedera fisik Nyeri akut Nyeri akut
saat di palpasi
- Terdapat pembesaran pada
daerah frontal sinistra
- Tanda-tanda vital :
TD : 160/120 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 28x /menit
Suhu : 37,6C






















PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN















NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko hipertensi
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Disfungsi neurologis,
Sekresi dalam bronkhi
3 Ketidakefektifan pola nafas dengan faktor resiko Disfungsi neurologis
4 Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan neuromuskular
5 Nyeri akut b/d agens cedera fisik
no Diagnosa
keperawatan
NOC NIC
1 Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak dengan
faktor resiko
hipertensi
Neurological status
Definisi :
Kemampuan perifer dan sistem saraf
pusat untuk menerima, memproses,
dan merespon stimulus eksternal dan
internal.

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam, resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral dapat di diatasi dengan
indicator :
1. Penurunan tingkat Kesadaran
(5)
2. Tekanan intracranial (5)
3. Tekanan darah sistolik (5)
4. Tekanan darah diastolic (5)
5. Gelisah (5)
6. Perubahan nadi (5)
7. Perubahan pada frekuensi
pernafasan (5)
8. Kaku kuduk (5)
9. Mual (5)
10. Muntah (5)





Monitoring neurologis :
1. kaji tingkat kesadaran pasien
2. kaji GCS pasien (PCO2, PO2,
PH< SaO2, dan kadar Hb
untuk menentukan
pengiriman oksigen ke
jaringan
3. Monitor tanda-tanda vital
pasien (tekanan darah, nadi,
frekuensi pernafasan, dan
suhu)
4. Pantau TIK dan respon
neurologis pasien
Vomiting management :
1. Kaji muntah (warna,
konsistensi, darah, waktu
muntah)
2. Ukur volume muntah

Aktivitas kolaborasi :
1. Tinggikan kepala tempat tidur
0-45 derajat lebih tinggi dari
jantung

2 Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas b/d
Disfungsi
neurologis,
Sekresi dalam
bronkhi
Status pernafasan : kepatenan jalan
nafas
Definisi : membuka membersihkan
jalan trakeobronkhial untuk
pertukaran gas.

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
dapat di diatasi dengan indicator :
Monitoring pernafasan :
1. Kaji frekuensi, ritme,
kedalaman dan usaha
bernafas.
2. Bersihkan jalan nafas dari
secret dengan suction
3. Kaji tanda tanda vital
(tekanan darah, frekuensi
pernafasa, nadi, dan suhu)
pasien

1. Frekuensi nafas (5)
2. Irama nafas (5)
3. Kemampuan untuk
membersihkan secret (5)
4. Kedalaman inspirasi (5)
5. Gelisah (5)
6. Akumulasi sputum (5)
7. Suara tambahan Ronchi (5)
8. Hipersalivasi (5)

4.
3 Ketidakefektifan
pola nafas
dengan faktor
resiko Disfungsi
neurologis
Status respirasi : tanda tanda vital,
Definisi :
Suhu, nadi, respirasi, dan tekanan
darah dalam rentang yang diharapkan
individu.

Status respirasi : ventilasi
Definisi :
Pergerakan udara ke dalam dank e
luar dari paru-paru

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam,
ketidakefektifan pola nafas dapat di
diatasi dengan indicator :

1. Frekuensi nadi (5)
2. Frekuensi pernafasan (5)
3. Tekanan darah sistolik (5)
4. Tekanan darah diastolic (5)
5. Ritme pernafasan (5)
6. Suara tambahan ronchi (5)
7. Penggunaan otot bantu (5)
8. Akumulasi sputum (5)
9. Retraksi dada (5)



4 Nyeri akut b/d
agens cedera fisik
kontrol nyeri
Definisi :tindakan individu untuk
mengontrol nyeri

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam, nyeri akut
dapat di atasi dengan indicator :

1. Gelisah (5)
2. Nyeri tekan (5)
Management nyeri
1. Beri Therapy relaksasi untuk
meredakan nyeri
2. Kaji penyebab sakit kepala
Management nyeri
Definisi :
Mengurangi nyeri dan menurunkan
tingkat nyeri yang dirasakan pasien

Intervensi :
3. Mengeluh sakit kepala (5)
4. Peningkatan tekanan
intracranial (5)
5. Pembesaran frontal sinistra
(5)
6. Mengenali faktor penyebab(5)
7. Mengenali onset (lamanya
sakit) (5)
8. Menggunakan metode
pencegahan (5)
9. Menggunakan metode
nonanalgesik untuk
mengurangi nyeri (5)
10. Menggunakan anlgesik sesuai
dengan kebutuhan (5)
11. Menggunakan sumber-sumber
yang tersedia (5)
12. Mengenali gejala-gejala nyeri
(5)
13. Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya (5)
14. Melaporkan nyeri sudah
terkontrol (5)


1. Lakukanpengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
5. Konrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
6. Kurangi faktor presipitasi
7.
8. Pilih dan lakukan penangan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
9. Berikan anlgesik untuk
mengurangi nyeri
10. Evaluasi keefektifan control
nyeri
11. Tingkatkan istirahat
Aktivitas kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter jika
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil.
Analgesic administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesic ketika
pemberian lebih dari
Saturday tentukan pilihan
analgesic tergantung tipe dan
bertanya nyeri
5. Tentukan analgesic pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal
6. Pilih rute pemberian secara
IV, IM, untuk pengoabtan
nyeri secara teratur
7. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic pertama kali
8. Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
9. Evaluasi efektifitas analgesic,
tanda dan gejala (efek
samping)

5 Hambatan
mobilitas fisik
b/d Gangguan
neuromuskular
Pergerakan sendi : aktif
Definisi :
Rentang pergerakan sendi dengan
gerakan atas inisiatif sendiri

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam, immobilitas
fisik dapat di diatasi dengan indicator :
1. Kekuatan otot (5)
2. aktivitas (5)
3. Lemah (5)
4. Tanda-tanda vital
menyimpang dari kerentangan
normal (5)
5. Balance (5)
6. gerakan otot (5)
7. gerakan sendi (5)
8. Kemampuan berpindah (5)
9. Berjalan (5)
Terapi Aktivitas: Ambulasi
1. monitoring vital sign
sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. konsultasikan dengan
fisioterapis tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. bantu klien untuk
menggunakan kursi roda
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
6. dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
pemenuhan kabutuhan
ADL
7. ajarkan bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Exercise Therapy: Joint Movement

1. tentukan batasan gerakan
2. kolaborasi dengan
fisioterapis dalam
mengembangkan dan
menentukan program
latihan
3. tentukan level gerakan
pasien
4. jelaskan pada
keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan
5. monitor lokasi
ketidaknyamanan atau
nyeri selama gerakan atau
aktivitas
6. lindungi pasien dari trauma
selama latihan
7. bantu pasien untuk
mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif
atau aktif
8. dorong ROM aktif
9. instruksikan pada pasien
atau keluarga tentang ROM
pasif dan aktif
10. bantu pasien untuk
mengembangkan rencana
latihan ROM aktif
11. dorong klien untuk
menunjukan gerakan tubuh
sebelum latihan