RESUME Pasien Saraf Bangsal Mawar

26 Juni 2012

1
Nama : Ny. Wartini Umur : 53 th Alamat : Limbangan Rawat : Mawar No CM: 760944

PEMERIKSAAN PENDERITA I. Anamnesia/Allo Anamnesa A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan kiri C. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien masuk ke IGD RSMS pada tanggal 23 Juni 2012 pukul 18.00 WIB. Pasien mengeluhkan sakit kepala, mual, dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami kesulitan berbicara. Pada hari jumat tanggal 22 Juni 2012 pasien dirawat di RSU Harapan Ibu dan dirujuk ke RSMS hari sabtu. D. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Pasien rutin berobat ke poli saraf tapi keluhan yang dirasakan belum menghilang. Pasien memiliki riwayat hipertensi. : Sakit Kepala : Mual (+), Muntah (+), kesemutan, kelemahan anggota tubuh

II. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital sign : sedang : Compos mentis :T N D. Status Umum Paru : SD vesikuler +/+; Rbh -/-; Rbk -/-; Wh -/Jantung : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : I : Datar; A: BU (+) N; Per : Timpani; Pal : Supel, NT (-) : 180/100 mmHg : 68 x/menit R S : 20 x/menit : 37,0 C

III. Pemeriksaan Lokal Status Neurologis : N. Kranialis : dbn Pemeriksaan Motorik Kekuatan Motorik Gerak RF RP Tonus Trofi Klonus 555/444 B/B +/+ -/N Eutrofi 555/444 B/B +/+ -/N Eutrofi -/Superior Inferior

Status vegetative : BAK (+), DC (+) Pemeriksaan sensibilitas : dbn

IV. Kesimpulan Pemeriksaan Diagnosis Klinis: sefalgia, vomitus, hemiparese sinistra Diagnosis Topis: Hemisfer serebri dekstra Diagnosis Etiologis: Stroke Hemoragik

V. Terapi IVFD RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr Injeksi Ranitidin 2x 50 mg Injeksi Citicolin 2x 500mg Manitol 4x150cc (drip) Phenitoin 3x100 mg (drip)

2
Nama : Ny. Musinah Umur : 61 th Alamat : Limbangan Rawat : Mawar No CM: 760944

PEMERIKSAAN PENDERITA I. Anamnesia/Allo Anamnesa A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan : Kesemutan di bagian tubuh sebelah kiri :

C. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh kesemutan di seluruh anggota tubuh sebelah kiri, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Tidak ada mual maupun muntah. D. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat trauma disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal

II. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital sign : : : sedang Compos mentis TD: N: D. Status Umum 1. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), konjungtiva tidak 180/100 mmHg 68 x/menit R: S: 20 x/menit 37,0 C

anemis, sklera tidak ikterik 2. Telinga/ Hidung 3. Mulut/Gigi 4. Leher : : : Tidak ada discharge

Sianosis (-)

Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, kelenjar tiroid

tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat.

5. Thorax Paru-paru Inspeksi : Dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi tak ada,

ketinggalan gerak tidak ada Palpasi : Perkusi Auskultasi Vokal fremitus kanan = kiri : : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI dekstra Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, Rbk -/-,

Rbh -/-, Wh -/Jantung Inspeksi Palpasi : Perkusi : Iktus cordis tidak tampak

Iktus cordis tidak teraba : Batas jantung

Batas kanan atas SIC II LPSD Batas kanan bawah SIC IV LPSD Batas kiri atas SIC II LPSS Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Auskultasi 6. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : lepas-tekan (-) Hepar/Lien : Tak teraba 7. Pemeriksaan Punggung: Vertebrae : jejas (-), deformitas (-), nyeri tekan (-) Ginjal : ballottement (-/-), Nyeri ketok CVA (-/-) : : : Datar Bising usus (+) normal. Timpani (+), : BJ1 > BJ2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Supel, kembung (-), defans muculer (-), nyeri tekan (-), nyeri

8. Pemeriksaan Costae: jejas (-), deformitas (-), nyeri tekan (-) 9. Pemeriksaan Genitalia Eksterna : perempuan 10. Ekstremitas Superior dan Inferior Superior kanan Superior kiri Inferior kanan : Udem tidak ada : Udem tidak ada : Udem tidak ada

Inferior kiri : Udem tidak ada

11. Pemeriksaan limfonodi: perbesaran (-) 12. Pemeriksaan reflek: RF : Esktremitas superior +/+ Ekstremitas inferior+/+ RP : Ekstremitas superior -/Ekstremitas inferior-/13. Pemeriksaan turgor kulit: cukup 14. Pemeriksaan Akral: Hangat

III. Pemeriksaan Lokal Status Neurologis Pemeriksaan Nervus cranialis: dalam batas normal Pemeriksaan Motorik Ekstremitas Superior Kekuatan Motorik Gerak Tonus Trofi Reflek Fisiologis Reflek Patologis 555/444 Bebas/Bebas Normal Eutrofi +/++ -/Ekstremitas Inferior 555/444 Bebas/Bebas Normal Eutrofi +/+ -/-

Pemeriksaan Vegetatif: BAK (+) DC Pemeriksaan Sensibilitas: dalam batas normal

IV. Kesimpulan Pemeriksaan Diagnosis Klinis: Hemihipestesia sinistra Diagnosis Topis: Batang otak Diagnosis Etiologis: SNH

V. Terapi IVFD RL 20 tpm IVFD RL 20 tpm Inj Cefotaxim 2x1 gr Inj Ranitidin 2x50 mg Inj Citicholin 2x500 mg Inj Piracetam 2x3 gr Aspilet 1x1 tab po

3
A. Identitas Nama Umur Alamat : Tn. Rokhimin : 44 tahun : Gunung Jaya 01/09

B. Keluhan Utama

: Kaki kanan terasa berat dan kaku

C. Keluhan Tambahan

:-

D. RPS

Pasien datang dengan keluhan kaki kiri terasa kaku dan berat untuk dibawa berjalan. Keluhan dirasakan sejak + 4 tahun yang lalu. Sejak pasien keseleo, sebelumnya pasien hanya berobat didekat rumah dengan diurut dan 2 bulan SMRS pasien berobat ke RS. Pasien sempat di sinar 2 bulan namun tidak ada perubahan. Kemudian pasien dirujuk ke RSMS. Pasien tidak merasakan adanya baal dan kesemutan dikaki. BAK dan BAB lancar. Riwayat trauma (+), keseleo.

E. RPD

: (+) keseleo + 4 tahun yang lalu.

F. Follow Up tanggal 26/6/2012 S: Kaki kiri masih kaku dan berat O: KU/KES : sedang/CM VS : TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit Status Generalis Mata : CA -/-, Si -/-, RC +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm Thorax : Paru : SD vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung ; S1>S2 reg, M (-), G (-) Abdomen : I : datar A : Bu (+) N GCS : E4M6V5 RR : 20x/menit S : 360C

Per : Timpani Pal : Supel, NT (+) Status Neurologis N. Kranialis : dbn Pemeriksaan Motorik Gerak Kekuatan Motorik Trofi Tonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis Klonus Superior B/B 555/555 e/e n/n -/-/Inferior B/TB 555/333 e/e n/n -/meningkat -/+ -/+

Pemeriksaan Sensibilitas : dbn Fungsi Vegetatif : BAK (+) N, BAB (+) N Pemeriksaan Patrik (+), Kontrapatrik (+), lasegue (+) ASS : DK : Monoparese sinistra inferior DT : S1 DE : HNP Th/ IVFD D5% 20 tpm Inj. Ketorolac 3x1 amp Diazepam 2x2 mg (po) Na Diclofenac 2x50 mg (po)

4
A. Identitas Nama Umur Alamat : Tn. Mukhtarom : 41 tahun : Gunung Jaya 01/09

B. Keluhan Utama

: nyeri kaki

C. Keluhan Tambahan

: baal dari pusar sampai ujung kaki

D. RPS

Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung sejak 7 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertarik dan diikat. Semakin lama semakin nyeri. 3 minggu SMRS kaki menjadi sering kesemutan dan susah dibawa berjalan. Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah menjalani pengobatan yang lama, batuk lama dan riwayat trauma tidak ada. Pasien sempat berobat ke PKU Gombang selama beberapa minggu, sempat disinar namun tidak ada perubahan yang berarti, BAK dan BAB tidak lancar.

E. RPD

: Riwayat batuk lama dan pengobatan lama dan trauma disangkal.

F. Follow Up tanggal 26/6/2012 S: Nyeri pinggang rasanya seperti diikat dan tertarik Baal dari pusar sampai ujung kaki O: KU/KES : sedang/CM VS : TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit Status Generalis Mata : CA -/-, Si -/-, RC +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm Thorax : Paru : SD vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung ; S1>S2 reg, M (-), G (-) Abdomen : I : datar GCS : E4M6V5 RR : 20x/menit S : 36.70C

A : Bu (+) N Per : Hipertimpani Pal : Supel, NT (+) Status Neurologis N. Kranialis : dbn Pemeriksaan Motorik Gerak Kekuatan Motorik Trofi Tonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis Klonus Superior B/B 555/555 e/e n/n / -/Inferior B/B 555/555 e/e n/n / +/+ +/+

Pemeriksaan Sensibilitas : baal/hipestesi setinggi pusar sampai kaki Fungsi Vegetatif : BAK (+) N, BAB (+) N Pemeriksaan Patrik (+), Kontrapatrik (+), lasegue (+) ASS : DK : Hipestesi, nyeri pinggang DT : Vertebra Th IX-X DE : Spondilitis TB Th/ IVFD RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1 gr (iv) Methylprednisolon 2x62.5 mg (iv) Inj. Ranitidin 2x50 mg (iv)

5
A. Identitas Nama Umur : Ny. Dati : 62 tahun

B. Keluhan Utama

: Seluruh badan lemas

C. Keluhan Tambahan

: Bicara pelo, sering tersedak

D. RPS

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan seluruh badan lemas. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Saat kejadian pasien masih sadar, merasa mual namun tidak muntah dan tidak sakit kepala. Pasien juga mengeluh bicara pelo dan sering tersedak ketika makan atau minum. Sebelum masuk ke RSMS pasien dirawat di rumah sakit lain selama 2 minggu namun tidak ada perubahan hingga pindah ke RSMS.

E. RPD

: Riwayat diabetes mellitus, hipertensi dan trauma disangkal

F. Follow Up tanggal 26/6/2012 S: Seluruh badan lemas O: KU/KES : sedang/CM VS : TD : 140/90 mmHg N : 84x/menit Status Generalis Mata : CA -/-, Si -/-, RC +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm Thorax : Paru : SD vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung ; S1>S2 reg, M (-), G (-) Abdomen : I : datar A : Bu (+) N Per : Hipertimpani Pal : Supel, NT (+) GCS : E4M6V5 RR : 20x/menit S : 36.70C

Status Neurologis N. Kranialis:

Wajah merot kanan, dahi dapat berkerut, mata dapat menutup Disartria (+), sering tersedak Superior B/TB 333/111 eutrofi/atrofi n/n / -/Inferior TB/TB 222/111 eutrofi/atrofi n/n / +/+ -/-

Pemeriksaan Motorik Gerak Kekuatan Motorik Trofi Tonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis Klonus

Pemeriksaan Sensibilitas : baal/hipestesi pada semua ekstremitas dan badan kecuali ekstremitas superior dekstra Fungsi Vegetatif : BAK (+) N, BAB (+) N ASS : DK : Tetraparese, Parese N.VII sinistra sentral, parese N.XII DT : Batang otak DE : SNH Th/ IVFD RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1 gr (iv) Citilcolin 2x250 mg (iv) Ranitidin 2x50 mg (iv) Piracetam 2x3 g (iv) Clopidogrel 1x75 mg (po)