STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM IMUN

DISUSUN OLEH:

Kelompok 1

Ade Safar (C12115320)

Widia Nirmala Dewi (R011191004)

Vhinolia Permata Bamba Sion (R011191006)

Ilmansyah (R011191008)

Nudia Dini Harisda (R011191010)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2021
A. PEMERIKSAAN FISIK SISTEM IMUN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM IMUN

Pengertian Pemeriksaan fisik sistem imun adalah suatu tindakan yang dilakukan
oleh perawat untuk melakukan pengkajian fisik pada pasien yang
mengalami abnormalitas sistem imun yang meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
Tujuan Mendapatkan data yang akurat tentang kondisi klien yang mengalami
gangguan sistem imun atau mengetahui adanya gangguan sistem
kekebalan tubuh.
Indikasi 1. Alergi
2. HIV/AIDS
3. Ruam kulit
4. Demam yang tidak ditemukan penyebabnya
5. Berat badan yang turun tanpa sebab
6. Diare yang tak kunjung sembuh
7. Sakit setelah bepergian
Peralatan a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Pen Light
d. Spatel Lidah
e. Has/Tissue
f. Timbangan Berat Badan
Prosedur Tindakan
Tahap Pra Interaksi
Persiapan Tindakan Rasional
lingkungan Mengatur lingkungan Menjaga hak privasi
klien, memasang pasien
sampiran. Pastikan ruang
pemeriksaan hangat dan
memiliki penerangan yang
cukup
Dekatkan alat alat Memudahkan dalam
melakukan tindakan
Lakukan cuci tangan Mencegah terjadinya
transmisi mikroorganisme
Tahap Orientasi
Persiapan Tindakan Rasional
pasien Memberikan salam dan Memberikan rasa nyaman
menyapa pasien kepada pasien
Berikan informasi umum Memberikan pemahaman
terhadap klien atau kepada keluarga pasien
keluarganya tentang mengenai tindakan yang
pemeriksaan yang akan akan dilakukan
dilakukan
Menanyakan kesediaan Mencegah terjadinya
pasien ansietas
 Tahap Kerja

Prosedur Tindakan Rasional

Pengkajian
Periksa Keadaan Umum Untuk mengetahui kondisi atau
Pasien keadaan umum pasien
1) Menilai tingkat Untuk mengetahui tingkat
kesadaran kesadaran pasien ketika
a) Composmentis melakukan tindakan
b) Apatis
c) Somnolen
d) Delirium
e) Sopor/semikoma
f) Koma
2) Riwayat Kesehatan Untuk mengetahui riwayat
saat ini kesehatan pasien dan membantu
a) Demam dalam menentukan diagnosa
(berkeringat
malam hari)
b) Perdarahan
c) Nyeri (mis ; nyeri
sendi)
d) Kesulitan
bernafas
komplikasi
IO pad
AIDS
e) Palpitasi
f) Mual dan muntah
g) Penurunan BB
(10 % BB) < 6
bulan
h) Rash, bengkak
seluruh badan
3) Riwayat Kesehatan Untuk mengetahui riwayat
Keluarga kesehatan keluarga pasien dan
- Terkait membantu dalam menentukan
penyakit diagnosa
bawaan pada
gangguan
sistem imun
seperti food
alergi
4) Riwayat Kesehatan Untuk mengetahui riwayat
Masa Lalu kesehatan yang pernah dialami
- Konsumsi obat pasien dan membantu dalam
antibiotic (SLE) menentukan diagnosa
5) Riwayat Sosial Untuk mengetahui kondisi
- Orientasi sosial pasien dan membantu
sexual: pria, dalam menentukan diagnosa
wanita, MSM
(gay dan
waria).
- Aktifitas sexual
- tak aman:
berganti-ganti
pasangan, tanpa
pengaman.
- IDU (needle
tract).
- Riwayat
pekerjaan.
- Riwayat
traveling.
- Lingkungan
pergaulan
- Homeless,
gangguan mental
- Bantuan dari
badan atau
lembaga
sosial AIDS
6) Riwayat Transfusi Untuk mengetahui riwayat
- Port de entery transfusi pasien dan membantu
virus HIV dalam menentukan diagnosa
- Defisiensi vit K
 b. Pola Kesehatan
1) Nutrisi/metabolisme Untuk mengetahui pola
: kehilangan BB, kesehatan pasien
anorexia, mual,
muntah, lesi pada
mulut,ulser pada
rongga mulut, sulit
menelan, kram
abdomen
2) Eliminasi: diare
persisten (IO),
nyeri saat bak
3) Aktifitas dan olah
raga: kelelahan
kronik, kelemahan
otot, kesulitan
berjalan, batuk,
sesak nafas,
4) kemampuan
melakukan ADL
(tingkat1-3)
5) Tidur dan istirahat:
insomnia
6) Gangguan kognitif
dan persepsi: sakit
kepala, nyeri dada,
kehilangan
7) Memori,demensia

c. Mengukur Tanda – tanda Untuk menilai kondisi pasien

Vital (tekanan darah,
nadi, pernapasan dan
suhu tubuh
Pemeriksaan Kepala
Fisik Atur pasien dalam posisi Memberikan rasa nyaman
duduk kepada pasien
 1) Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
- Kesimetrisan abnormal pasien
- Sakit kepala/nyeri
kepala
- Pusing
- Berkunang -
kunang
- Warna kulit
(ekimosis,
hematoma)
- Stress berat
(terjadi pada
kondisi
neutrophilia/gra
nulositosis/leuk
ositosis)
2) Palpasi Untuk mengetahui kondisi
- Massa, abnormal pasien
pembengkakan
- Nyeri tekan
- Rambut Rontok
Mata
Atur posisi pasien Memberikan rasa nyaman
dalam kondisi kepada pasien
yang nyaman
 a. Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1. Bola mata ( hematoma, abnormal pasien
hiperemis ), kecurigaan
perdarahan retina, dilatasi
vaskuler pada retina.
2. Konjungtiva (anemis)
3. Sclera (ikterik, terkait
gangguan hati)
4. Pupil (reflex cahaya,
terkait GCS)
5. Mata merah meradang (
peningkatan volume total
darah/polisitemia/hiper
SDM
 Palpasi Untuk mengetahui kondisi
a. Mengetahui abnormal pasien
tekanan bola
mata dan nyeri
tekan
yaitu ;
menganjurkan
pasien untuk
duduk,
pejamkan mata,
bila teraba
keras: TIO
meningkat/
nyeri tekan
b. Konjungtiva
anemis
c. Sklera ikterik
d. Reflek cahaya.
e. Pandangan kabur
f. Sulit
berkonsentrasi
g. Dilatasi segmental
vena retina,
gangguan
penglihatan =
makroglobulinemi
a Waldenstrom
TELINGA
Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1. Telangiektasia (dilatasi abnormal pasien
pembuluh
kapiler secara
berkelompok)
2. Berdengung
3. Hematoma
4. Perdarahan
5. Hiperemis medalis telinga
Palpasi Untuk mengetahui kondisi
1. Nyeri tekan abnormal pasien
HIDUNG
Menggunakan Membantu dalam melakukan
speculum hidung tindakan
dan penlight
a. Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1) Warna dan abnormal pasien
pembengkakan
2) Hematoma
3) Epistaksis
4) Secret
5) Deformitas
hidung
6) Telangiektasi
a (dilatasi
pembuluh
kapiler
secara
berkelompok
)
7) Alergi asma
dan hay fever
(eosinofilia/
gangguan kulit
mikosis
fungoides dan
eczema,
inflamasi akut
atau kronis
pada kulit yang
ditandai oleh
gejala eritema,
iritasi,
pembentukan
vesikel yang
berair, krusta,
skuama dan
daerah yang
menebal)
b. Palpasi Untuk mengetahui kondisi
1) Nyeri tekan abnormal pasien
MULUT
Menggunakan spatel Membantu dalam melakukan
lidah dan pen light, tindakan
has/tissue bersih
Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1. Warna, ulkus, lesi pada abnormal pasien
lidah
2. Hematoma
3. Stomatitis (nyeri pada
lidah, dan membrane
mukosa mulut) =
defisiensi zat besi
4. Anemis/pucat
5. Gusi berdarah
6. Kebersihan mulut
7. Gingivitis
8. Sarkoma kiposis
9. Candida mulut
- White gray pacth
(plak putih yang
melapisi rongga
mulut dan lidah)
- Kandidiasis
10. Lesi putih pada lidah
(hairy leukoplakia)

Palpasi Untuk mengetahui kondisi

Peradangan tonsil, dengan cara abnormal pasien dan membantu
menekan spatel lidah dan dalam melakukan tindakan
menganjurkan pasien untuk
berkata “ah”
LEHER
Anjurkan pasien untuk duduk di Memberikan rasa nyaman kepada
tempat tidur pasien
Inpeksi Untuk mengetahui kondisi
- Tiroid, (anjurkan pasien untuk abnormal pasien
menelan, normal jika gerakan
tiroid tidak tampak, kecuali orang
kurus)
- Leher (pembesaran, warna kulit
sekitar, masa, dan adanya distensi
vena jugularis)
- Massa/Tumor
Palpasi Untuk mengetahui kondisi
1. Kelenjar limfe (adanya abnormal pasien
pembesaran/ adenopati
limfe)
2. Kelenjar tiroid
(pembesaran / gondok)
3. Pemeriksa berdiri
dibelakang pasien, lalu
palpasi dengan
kedua/ketiga jari dengan
menganjurkan pasien
untuk menelan
(determinasi bentuk,
ukuran, dan konsistensi,
serta adanya nyeri tekan)
4. Mobilisasi leher
5. Antefleksi : normal 45 º
6. Dorsofleksi : normal 60 º
7. Rotasi ke kanan/ ke kiri :
normal 70 º
8. Lateral fleksi : normal 40
º Lakukan secara aktif dan
pasif
DADA & PARU
Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1. Dispnea (ekspansi abnormal pasien
dada/komplians paru)
2. Frekuensi pernapasan,
terkait kedalaman, dan
irama pernapasan
3. Sianosis
4. Retraksi interkosta
(adanya penebalan
dinding dada)
5. Orthopnea
6. Batuk
Palpasi Untuk mengetahui kondisi
1. Nyeri tekan abnormal pasien
2. Rasa malaise umum ( rasa
tidak enak, kelemahan,
nyeri otot)
3. Massa, nodul
4. Hematoma
5. Ekimoisis
6. Eritema
7. Petekie
Auskultasi Untuk mengetahui kondisi
1. Bunyi nafas, terkait abnormal pasien
(vesikuler,
bronkovesikuler dan
bronchial)
2. Bunyi nafas tambahan,
terkait (ronchi, rales,
wheezing)
3. Efusi pleura (lab. CT
SCAN)
4. Tuberkulosis, infeksi
oportunistik yang
diperoleh pasien HIV,
biasanya klien dengan
kadar CD4 yang kurang
dari 200 akan
menunjukkan tanda dan
gejala seperti pada infeksi
saluran pernapasan akut
seperti pada TBC paru
JANTUNG
Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1. Takikardi abnormal pasien
2. Angina
3. Gagal jantung kongestif
4. Dispnea
5. Pusing
6. Palpitasi, agitasi
7. Sianosis
Palpasi Untuk mengetahui kondisi
1. Denyut apeks abnormal pasien
2. Irama jantung
3. Nadi
Auskultasi Untuk mengetahui kondisi
1. Tekanan darah abnormal pasien
(Hiper/Hipotensi)
2. Syok
3. CO (ml) = HR (beats/min)
x SV (ml/beats), HR (60 -
90), SV (50 –
4. 100)
5. Hipertensi porta, terjadi
splenomegali kongesti
pada hati mengakibatkan
varesis esophagus
6. (lab. ECHO)
7. Peikarditis dan
endokarditis
(myokarditis), infeksi
opportunistik yang bisa
diperoleh pasien HIV -
AIDS
ABDOMEN
Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1. Hematoma abnormal pasien
2. Eritema
3. Ekimosis
4. Petekie
5. Massa nodul
6. Mual dan Muntah
7. Diare dan Konstipasi
8. Kejang
9. Sianosis
10. Anoreksia
11. (eosinofilia/ gangguan
kulit mikosis fungoides
dan eczema, inflamasi
akut atau kronis pada kulit
yang ditandai oleh gejala
eritema, iritasi,
pembentukan vesikel yang
berair, krusta, skuama dan
daerah yang menebal)
12. Kelemahan
13. Perdarahan saluran cerna
dan saluran berkemih
14. Nyeri abdomen dan nyeri
pinggang
15. Auskultasi
16. Bunyi pristaltik usus
(bandingkan dengan nilai
normal)
17. Perkusi
 18. Batas organ, baik lien dan
hepar
Palpasi Untuk mengetahui kondisi
1. Nyeri tekan abnormal pasien
2. Massa/nodul/kelenjar
getah bening
3. Hyperthermia
4. Nyeri otot, kelemahan
5. Infeksi
6. Vaskulitis (lupus
eritematesis sistemik/
inflamasi pembuluh darah
7. Telangiektasia (dilatasi
pembuluh kapiler secara
berkelompok)
8. Palpasi Hepar
9. Berdiri disamping kanan
penderita
10. Tangan kanan pada
dinding thoraks posterior
penderita /pada iga 11 –
12,
11. Tekan ke atas (dinding
dada akan terangkat)
12. Tangan kanan pada batas
bawah tulang iga
membentuk sudut 45 º
13. Penderita ekshalasi: tekan
4 – 5 cm rasakan batas
hepar (sulit teraba pada
obesitas
14. Palpasi Lien
15. Anjurkan pasien untuk
miring ke sisi kanan (agar
dekat dengan dinding
perut)
16. Lakukan palpasi sama
dengan palapasi hepar
17. Palpasi Ginjal
18. Tangan kiri dibawah
panggul
19. Elevasikan kearah anterior
20. Tangan kanan di dinding
perut anterior garis
midklavikula pada tepi
bawah batas kosta
21. Rasakan ginjal
teraba/tidak
22. Palpasi Kandung Kemih
23. Kandung kemih untuk
 mengetahui adanya
distensi urin/ distensi
kandung kemih
LENGAN & TUNGKAI
Inspeksi Untuk mengetahui kondisi
1. Otot abnormal pasien
2. Nyeri otot
3. Eritema
4. Hematoma
5. Ekimosis
6. Petekie
7. (eosinofilia/ gangguan
kulit mikosis fungoides
dan eczema, inflamasi
akut atau kronis pada kulit
yang ditandai oleh gejala
eritema, iritasi,
pembentukan vesikel yang
berair, krusta, skuama dan
daerah yang menebal)
8. Telangiektasia (dilatasi
pembuluh kapiler secara
berkelompok)
9. Wasting syndrome
10. Tulang dan persendian
11. Nyeri tulang
12. Nyeri persendian
13. Gerakan di tempat tidur ;
batuk/ bersin, fraktur
lengan dan tulang Iga.
Pada Myeloma Multiple
14. Tinggi Badan berkurang

Link Video:
Video Pemeriksaan Fisik Sistem Imun
 DAFTAR PUSTAKA

Iskandar, R. N., (2020). Penerapan E-Learning Sebagai Komponen TPACK dalam

Meningkatkan Kemampuan Berpikir Kritis Peserta Didik pada Materi Sistem Imun. Fakultas
Keguruan dan Ilmu Pendidikan, Universitas Pasundan.

Link: http://repository.unpas.ac.id/50028/7/15.%20BAB%20II.pdf

Vioneery, D., (2018). Modul Praktik Klinik KMB I. Surakarta: STIKes Kusuma Husada
Surakarta.

Link: http://eprints.ukh.ac.id/id/eprint/656/1/PRAKTIK%20KLINIK%20KMB%20I.pdf

Afelya, T. I., & Setyawati, A., (2019). Penuntun CSL KMB II. Fakultas Keperawatan,
Universitas Hasanuddin.