FORMAT CMHN 01

BUKU REGISTER PUSKESMAS (PENCATATAN HARIAN)

BULAN : TAHUN :
NAMA PUSKESMAS : KODE :
KELURAHAN/KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA :

Kode Diagnosa Kode Terapi/Nama Pasien Pasien

No Tanggal No Register Nama Umur L/P Alamat (Desa) B/L/K B/L/K Rujukan BPJS/Gakin/Umum
Medik Diagnosis Kep Obat Pasung Meninggal

Keterangan :
- B = Baru; L = Lama; K = Kunjungan (Tulis PKM jika pasien datang ke puskesmas dan HV jika pasien dikunjungi ke rumah oleh perawat)
- Rujukan : Tulis rujukan yang dilakukan (RSJ jika rujukan dilakukan ke RSJ da RSU jika rujukan dilakukan ke RSU)
 FORMAT CMHN 02
CATATAN KEPERAWATAN DI MASYARAKAT (CMHN)
NAMA PASIEN :
NAMA PUSKESMAS :

TANGGAL PENGKAJIAN :
DATA :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

TINDAKAN KEPERAWATAN : (UNTUK PASIEN & KELUARGA)

EVALUUASI : (DATA & KEMAMPUAN PASIEN & KELUARGA)

RENCANA TINDAK LANJUT :

NAMA :
TANDA TANGAN :

Keterangan : dibuat setiap hari ketika melakukan asuhan keperawatan (berinteraksi dengan pasien)
 FORMAT CMHN 03
JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN
NAMA PASIEN :
ALAMAT (DESA) :

Tanggal
No Waktu Kegiatan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan :

- Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan pada pasien
- Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
- Berilah kode : M = mandiri; B = bantuan; dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal
 FORMAT CMHN 04
KEMAMPUAN PASIEN DALAM MELAKUKAN ADL
NAMA PASIEN :
ALAMAT (DESA) :
PUSKESMAS -
:

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN PASIEN NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN PASIEN
MINGGU I MINGGU II MINGGU I MINGGU II
1 Mandi dengan benar dan bersih 14 Mengikuti kegiatan keluarga
2 Buang air besar/buang air kecil dengan bersih 15 Mengikuti kegiatan masyarakat
3 Mengganti pakaian dengan pakaian bersih 16 Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur
4 Membereskan pakian kotor 17 Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami
5 Merapikan tempat tidur 18 Menceritakan maslah yang dialami kepada petugas kesehatan
6 Mengambil makanan dengan rapi 19 Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga
7 Mempersiapkan makanan 20 Menceritakan maslah yang dialami kepada teman dekat
8 Membersihkan ruangan 21 Control kepuskesmas atau rumah sakit secara teratur
9 Ngobrol dengan teman 22 Minum obat sesuai jenisnya
10 Ngobrol dengan keluarga 23 Minum obat sesuai dosis (takaran yang seharusnya)
11 Mendengarkan saran dari keluarga 24 Minum obat tepat waktu
12 Bepergian dengan kendaraan sendiri 25 Minum obat sesuai cara
13 Bepergian dengan kendaraan umum
Keterangan : Keampuan pasien melakukan ADL dicatat setiap minggu dan pada kolom diisi kode tingkat kemandirian (M = Mandiri; B = Bantuan; T = Tergantung)
 FORMAT CMHN 05
RUJUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT KE RSU/RSJ/PUSKESMAS
1. Nama : 2. Tanggal Lahir/Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Penanggung Jawab Pasien :
5. Alamat : Telepon : 6. CMHN/Puskesmas Pengirim Telepon :
7. Informasi tentang pasien : 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
A. Tanggal pengisian : A. Tanggal rujukan :
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : B. Alasan dirujuk :
C. Alamat : C. Diagnosa sementara :
D. Telepon : D.Pengobatan :
E. Sumber Informasi : E. Tindakan yang telah dilakukan :
Pasien Rekam Medik Lainnya :…………………………… F. Petugas yang merujuk
Penaggung Jawab : Nama :
Nama : Jabatan :
Hubungan Keluarga : Tanda tangan :
Telepon : Telepon :
Diisi oleh CMHN/Puskesmas
Resume :
Penyakit-penyakit emergensi :
Riwayat alergi :
Riwayat kesehatan yang penting :
Lain-lain :
Nama Konsulen / Tim Keswa : Tanda Tangan :
*Lingkari yang penting
 FORMAT CMHN 06
RUJUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT (Rujukan Balik dari PUSKESMAS/UP RSU/RSJ)

1. Nama : 2. Tanggal Lahir/Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Penanggung Jawab Pasien :

5. Alamat : Telepon : 6. CMHN/Puskesmas Pengirim Telepon :
7. Informasi tentang pasien : 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
A. Tanggal pengisian : A. Tanggal rujukan :
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : B. Alasan dirujuk :
C. Alamat : C. Diagnosa sementara :
D. Telepon : D.Pengobatan :
E. Sumber Informasi : E. Tindakan yang telah dilakukan :
Pasien Rekam Medik Lainnya :…………………………… F. Petugas yang merujuk
Penaggung Jawab : Nama :
Nama : Jabatan :
Hubungan Keluarga : Tanda tangan :
Telepon : Telepon :
Diisi oleh CMHN/Puskesmas
Nama Konsulen / Tim Keswa : Tanda Tangan :
*Lingkari yang penting
 FORMAT CMHN 07

DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO JENIS TENAGA KESEHATAN/FASILITAS KESEHATAN & PELAYANAN KESEHATAN JIWA JUMLAH

A TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESEHATAN
1 Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+)
2 Perawat CMHN
3 Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
4 Desa siaga sehat jiwa (DSSJ) atau RW Siaga Sehat Jiwa
B PELAYANAN KESEHATAN JIWA
1 Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
2 Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM
3 Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah sakit oleh kader kesehatan jiwa