Nama Pasien :

CEK LIST KELENGKAPAN Tgl Lahir :

REKAM MEDIS PASIEN No RM :
SAAT TRANSFER NIK :

Ada Tidak Ada

No Nama Formulir Rekam Medis
Pengirim Penerima Pengirim Penerima
1 Status rawat jalan pasien (IGD/POLI/GRAHA/BHC)
2 Lembar slip admision
3 Formulir persetujuan umum / general consent
4 Lembar keluar masuk pasien
5 Lembar ceklist orientasi pelayanan & fasilitas rawat inap
6 Pengkajian awal pasien rawat inap
7 Asesmen gizi dewasa
8 Rencana pelayanan psien terintegrasi
9 Intruksi medis non farmakologis
10 Tindakan keperawatan / kebidanan
11 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
12 Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
13 Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
14 Pemantuan harian pasien (kardeks pasien)
15 Monitoring dan evaluasi skala jatuh morse / humpty
dumpty / nonatus
16 Lembar penempelan hasil pemeriksaan
17 Resume pasien pulang
18 Lembar ceklis kepulangan
LEMBAR PENYERTA / TAMBAHAN
1 Status diruang operasi (inform consent anestesi,
preanastesi, laporan operasi, dokumen pelayanan kamar
operasi, lembar surgical safety ceklist)
2 Status diruang kemoterapi (persetujuan tindakan
kemoterapi, pengkajian kemoterapi, monitoring kemoterapi)
3 Status diruang kemoterapi (persetujuan tindakan
kemoterapi, pengkajian kemoterapi, monitoring hemodialisa)
4 Persetujuan tindakan transfusi, monitoring transfusi darah,
lembar transfusi darah yang lain .....
5 Lembar lain - lain .....

6 Gelang pasien
7 KIM / Kartu kendali
8 Clinical pathway

Cilacap, .........................
Yang menerima, Yang menyerahkan
 Nama Pasien :
Tgl Lahir :
RESUME PASIEN PULANG No RM :
NIK :
1. ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT SINGKAT DAN PENEMUAN FISIK

a. Riwayat penyakit sekarang :
b. Riwayat penyakit dulu :
c. Penemuan fisik yang relefan :

3. DIAGNOSIS :
Diagnosis Masuk :

Diagnosis Primer :

Diagnosis Skunder :

3. TINDAKAN MEDIS :

4. TINDAKAN DIAGNOSIS DAN PROSEDUR YANG DILAKUKAN :

4. PERKEMBANGAN PERAWATAN :

5. KEADAAN KELUAR RUMAH SAKIT : Sembuh Membaik Belum Sembuh Catat Meninggal Dunia

6. CARA KELUAR RUMAH SAKIT : Diijinkan pulang Pulang paksa Melarikan diri Pindah ke RS lain
Dirujuk ke Lain - lain

7. PERINTAH WAKTU PULANG

a. Tindak lanjut :
b. Kontrol ulang :
c. Pemeriksaan penunjang :
d. Nasehat pasien pulang :

8. OBAT YANG DIBERIKAN SELAMA DI RS :

8. OBAT YANG DIBAWA PULANG :

9. BARANG DAN HASIL PEMERIKSAAN YANG DISERAHKAN KELUARGA

Hasil Laboratorium : lbr Surat keterangan sakit Surat keterangan lahir
Radiologi : lbr Resume pasien pulang Kartu akseptor KB
Hasil USG : lbr Bayi diserahkan oleh
Hasil EKG : lbr
Lain - lain :

Catatan : .................................. Jam ...............

Lembar Putih : Dokumen RM Dokter penanggung jawab pasien.
Lembar Kuning : Kasir / Billing
Lembar Biru : Pasien
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

SURAT PERNYATAAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

*diisi oleh petugas pendaftaran pasien rawat inap
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama (Lengkap) : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No. HP : .......................................................................
No. Identitas KTP / SIM : .......................................................................
adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu *), penanggung jawab pasien :
Nama (Lengkap) : .......................................................................
Agama : .......................................................................
No RM : .......................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Dengan ini menyatkan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Afdila Cilacap sebagai pasien rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x - ray / radiologi, tes darah, perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif (misalnya operasi)
atau tidakan yang mempunyai resiko tinggi.
3. Jika saya mumutuskan untuk menghentikan perawatan medis yang sedang dilakukan, saya memahami dan
menyadari bahwa Rumah Sakit Afdila Cilacap atau doktertidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.

B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri pasien, termasuk diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, Rumah Sakit Afdila Cilacap akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Afdila Cilacap apabila data saya yang ada pada rekam medis
digunakan diluar dari kepentingan pengobatan seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan maupun digunakan
untuk proses peradilan sesuai dengan hukum dan perundang - undangan yang berlaku.

C. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

Saya telah menerima informasi tentang :
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tidak diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan (SPO).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kwalitas pelayanan yang didapatkan.
 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktik
(SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit.
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data - data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritannya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankah ibadah sesuatu agama / kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak menggangu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata maupun secara pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan perundang - undangan.
Kewajiban Pasien / Keluarga
1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggu jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak mengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6. Memperlihatkan sikap menghormati tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
D. PRIVASI
Saya mengijinkan Rumah Sakit memberikan akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang - orang yang akan
menjenguk Saya / Pasien. Sebutkan nama apabila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan menjenguk :

1. ...............................................
2. ...............................................

D. INFORMASI BIAYA
1. Saya setuju untuk bertanggung jawab tentang biaya perawatan pasien dalam kelas :
VIP/I/II/III

2. Saya bersedia menyerahkan dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan yang diwajibkan bagi pasien
dengan pembiayaan pihak ke-3 seperti BPJS dan lain lain dalam kurun waktu

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memnuhi item pada
persetujuan umum / general consent.

Cilacap, .........................................

Mengetahui Seksi Petugas Saksi Pihak Keluarga Yang membuat pernyataan

Pemberi Informasi, Rumah Sakit,
 ASSESMEN KEPERAWATAN IGD (DIISI PERAWAT IGD)

Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

Sumbatan Lendir
Benda Asing Bronkus spamus
AIRWAY
Darah Lain - lain .........
Sputum TAK

Sesak nafas :
BREATHING Saat Istirahat Alat bantu nafas Ya
Saat aktifitas Tidak

Kuat Teratur
Nadi
Lemah Tidak Teratur
CRT Normal Tidak Normal
Ekstremitas Hangat Oedem
CIRCULATING
atas dan bawah Dingin TAK
Turgor Kulit Kurang Baik
Pucat Ikterik
Warna Kulit
Cyanosis TAK
Kesadaran
Cosmpos mentis Somnolen
DISABILITY
Apatis Sopor
Koma
Luka Normal Tidak Normal
Keadaan luka
Bersih Kotor
Kedalaman .......... Cm
Pendarahan Tidak Ya
Tidak Tertutup
Faktur / diskolasi
Ya Terbuka

Status Lokasi

EXPOSURE
 RESIKO JATUH
ASEMEN FAKTOR RISIKO DEWASA
PENILAIAN RISIKO JATUH SKOR NILAI
Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun waktu 3 bulan terakhir
Kecelakaan kerja a. Tidak 0
atau rekreasional
b. Ya 25
a. Normal / sesuai kemampuan 0
Status Mental
b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
Efek dari obat-obat analgesik / sedatif 10
SKOR RISIKO JATUH

Medikasi
Riwayat operasi dengan GA/ RA dalam 24 jam terakhir 20
Gangguan 20
Langkah kami
seimbang Lemah 10
Mobilitas Normal 0
Benda disekitar : Kursi, almari, dll 30
Alat bantu
Kruk, tongkat, tripod 15
Diagnosis sekunder
a. Tidak 0
b. Ya 15
Kondisi Pasien
Terapi intervena kontinyu
a. Tidak 0
b. Ya 20
SKOR TOTAL 180
Kategori : Rendah, skore : 0 - 24 Sedang, skore : 25 - 44 Tinggi, skore : 45

Usia

Jenis Kelamin

Diagnosa
SKOR RISIKO JATUH

Ganguan
Kognitif

SKOR TOTAL
 PENGKAJIAN NYERI
FLACC Behavioral Tool (anak usia < 3 tahun)
Penilaian 0 1 2 Skor
Wajah (face) Tidak ada perubahan Menyeringai, berkerut Menyeringai lebih sering, tangan
ekspresi (senyum) menarik, tidak tertarik mengepal, menggigil dan gemetar

Tungkai (legs) Posisi normal atau Tidak nyaman, gelisah, Mengejang atau tungkai dinaikan
relaksasi tegang ke atas

Aktivitas (activity) Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang badan Posisi badan melengkung, kaku
normal, gerakan ringan berbolak-balik,bergerak atau menghentak tiba-tiba, tegang,
pelan, terjaga dari tidur menggesekan badan

Tangisan (cry) Tidak menangis/merintih Menggeliat, tegang badan Posisi badan melengkung, kaku
(posisi terjaga, atau berbolak-balik,bergerak atau menghentak tiba-tiba, tegang,
tertidur pulas) pelan, terjaga dari tidur menggesekan badan
Consolability Tenang, relaks, ingin Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada
bermain kontak mata.
TOTAL SKOR
Keterangan
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-3 : Ringan
Skor 4-6 : Sedang
Skor 7-10 : Berat

Wong Baker FACES Pain Scale (Pada pasien dewasa dan anak usia > 3 tahun)

Keterangan
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-3 : Ringan
Skor 4-6 : Sedang
Skor 7-10 : Berat

Onset Kenapa rasa nyeri atau ketidaknyamanan ..........................................................................................

muncul ..........................................................................................
Provocation Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri ? Cahaya Gelap Gerakan
Berbaring Lainnya : ...............................
Apa yang membuat nyeri berkurang ? Kompres hangat Aktivitas dikurangi
Lainnya : ...................................................................
Quality Bagaimana rasa nyerinya ? Seperti ditusuk Seperti ditindih
Seperti dipukuli Seperti berdenyut
Lainnya : ...................................................................
Region Dimana rasa nyerinya ? Area .........................................................................
Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh Tidak Ya, ke area ............................
yang lain ?

Scale Bagaimana tingkat keparahan nyeri ? Tidak nyeri Ringan

Sedang Berat
Berapa skalanya ? Skala nyeri ................................................................
Time Seberapa sering nyeri berlangsung ? Terus menerus Hilang timbul
Berapa lama durasinya ? < 30 menit > 30 menit
 SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MAL NUTRITION SCREENING TOOL)
SKOR NILAI

Apakah pasien menggambil penurunan berat badan dibenarkan

tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
Tidak
Tidak yakin (ada tanda baju menjadi lebih longgar)
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak tahu berapa kg penurunannya
Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan napsu makan/ kesulitan
menerima makanan?
Tidak
Ya
SKOR TOTAL
Bila skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
PSIKOLOGIS
Takut terhadap terapi/tindakan/lingkungan Cemas Maragh / Tenang
Sedih Menangi Senang Tidak mampu menahan diri
Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung
SOSIAL
1. xxxxx

2. Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :

Mandi BAK / BAK Makan
Berjalan Ambulansi Perawat luka Pemberian obat

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Ganguan nafas Psikologis
Ganguan sirkulasi / peredaran darah Sosial
Nyeri akut/kronis Alergi
Hipertremi/hiportermi Hipertremi/hiportermi
Hipertremi/hiportermi Hipertremi/hiportermi
Hipertremi/hiportermi Lainnya : .....................................................
Risiko jatuh

Tanda tangan dan

Tanggal Jam Rencana Tindakan Keterangan
Nama Terang

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBAWA

Jenis Pemeriksaan Asal Pemeriksaan Jumlah Penerima

Cilacap, .......................................
Perawat

tanda tangan dan nama terang

 Nama Pasien :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Tgl Lahir :
TERINTEGRASI No RM :
NIK :
INTRUKSI : Beri tanda check list (V) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PENGKAJIAN KEMAMPUAN DAN KEBUTUHAN BELAJAR
Bahasa : 0 Indonesia 0 Inggris 0 Daerah ....................... 0 Lain-lain ...............................................................
Kebutuhan Penterjemah : 0 Ya 0 Tidak
Pendidikan Pasien : 0 SD 0 SLTP 0 SLTP 0 S-1 0 Lain-lain ............................
Baca dan Tulis : 0 Baik 0 Kurang
Pilih Tipe Pembelajaran : 0 Verbal 0 Tulisan 0 Gambar/Audiovisual

Hambatan Belajar : 0 Penglihatan terganggu 0 Bahasa 0 Kongnitif terbatas 0 Motivasi kurang

0 Pendengaran terganggu 0 Gangguan Bicara 0 Fisik Lemah 0 Budaya / Agama / Spiritual

Kebutuhan Belajar : 0 Hak & Kewajiban pasien 0 Manajemen nyeri 0 Diagnosa, penyebab, tanda & gejala
0 Tata tertib Rumah Sakit 0 Obat - obatan yang didapat 0 Diet 0 Lain-lain ............................
0 Rehabilitasi medic 0 Pencegahan & pengendalian infeksi
0 Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif

Terlaksana TGL Terlaksana Tingkat Sasaran Metoda & Edukator

Edukator/Topik/Edukasi Pemahaman Awal Edukasi
Material Evaluasi
ya tdk Edukasi Nama ttd Edukasi Nama ttd
Hak & 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
Kewajiban 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
Petugas 1 pasien & 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Informasi keluarga
0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
2 Tata tertib 0 Re-demonstrasi
Rumah Sakit 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar
0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Diagnosa, 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
penyebab, 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
1 tanda & gejala 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
penyakit
0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
2 Penatalaksana 0 Re-demonstrasi
an penyakit 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar
0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Dokter
Prosedur 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
3 diagnostic yg 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
dilakukan 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti

0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi

Manajemen 0 Re-demonstrasi
4
nyeri 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar
0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
Orientasi 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
1 Ruangan 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Penggunaan 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
2 peralatan yang 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar 0 Re-demonstrasi
aman & 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
0 Hal baru
efektif
Perawat
Pencegahan & 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
3 pengendalian 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
infeksi 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti

0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi

Manajemen 0 Re-demonstrasi
4
nyeri 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar
0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Pentingnya 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
1 asupan gizi & 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
Ahli Gizi nutrisi 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Program diet 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
2 sesuai 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar 0 Re-demonstrasi
penyakit 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Obat-obatan 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
yg diberikan 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
Farmasi 1 manfaat dan 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Klinik dosis
Efek samping 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
2 obat-obatan 0 Re-demonstrasi
0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar
yang diberikan 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Interaksi obat 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
3 dan makanan 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar 0 Re-demonstrasi
0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Peningkatan 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
1 latihan R.O.M 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar balik 0 Re-demonstrasi
Tenaga pasif & aktif 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
Rehabilita
si Medik Program 0 Sudah mengerti 0 Individu 0 Leaflet 0 Re-edukasi
2 rehabilitasi 0 Edukasi ulang 0 Kelompok 0 Lembar 0 Re-demonstrasi
berkelanjutan 0 Hal baru 0 Audiovisual 0 Sudah mengerti
 Nama Pasien :
TRNSFER PASIEN Tgl Lahir :
INTERNAL No RM :
NIK :

Unit Asal : ............................. Nama petugas unit tujuan yang Waktu menghubungi :
Dihubungkan : Tanggal : ............................................ Jam : ..............
Unit Tujuan : .............................
..............................................
Alasan Transfer : Waktu menghubungi :
Kondisi Klinis Pemeriksaan penunjang
Tanggal : ............................................ Jam : ..............
Permintaan Pasien / Keluarga Lainnya ..............................

Kategori Pasien Transfer : Level 0 Level 1 Level 2 Level 3

RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alasan Pasien masuk : .......................................... Diagnosis : ..........................................
Temuan penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama pasien di rawat di RSU Afdila :

Alergi : Tidak ya, sebutkan : ..........................................

Kewaspadaan : Standar Contact Airbone Droplet
Resiko jatuh : Rendah Sedang Tinggi
Status Psikologis : Rendah Sedang Tinggi

Keseimbangan cairan selama 24 jam : ...........................

GCS : E ............... M ............. V ...............
TD : ........................... mmHg Suhu : ...................................C
N : ........................... x/mnt P : ........................... x/mnt
Skala Nyeri : ........................... SpO2 : ...........................

Alat - alat yang terpasang dan tanggal pemasangan :
a. ....................................................tgl .........................................
b. ...................................................tgl ..........................................
c. ...................................................tgl ..........................................
d. ...................................................tgl ..........................................
e. ...................................................tgl ..........................................
Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer
a. ....................................................jumlah .........................................
b. ...................................................jumlah ..........................................
c. ...................................................jumlah ..........................................
d. ...................................................jumlah ..........................................
e. ...................................................jumlah ..........................................

Dokumen yang disertakan Informasi yang diberikan

Rekam Medik Perubahan tarif ruangan (transfer internal)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tarif tindakan / operasi / pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................................ Prosedur transfer
Lainnya : ............................................................................................. Lainnya : .............................................................................................

Informasi penting / kriris / Rencana tindakan yang akan dilakukan :

.....................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................

Waktu serah terima

Tanggal : .......................................... jam : ...............................

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

....................................................... .......................................................
Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tanda tangan petugas

Ket: untuk tanda dicentang ( ) salah satu

 ASSESMENAWAL RAWAT INAP

IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

DIISI OLEH DPJP

ANAMNESIS : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

DIAGNOSIS KERJA : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
RENCANA PENGOBATAN
PENCEGAHAN DAN EDUKASI : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
MEDIKAMENTOSA : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
RENCANA TINDAKAN MEDIS

OPERATIF : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
NON OPERATIF : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
RENCANA LAMA PERAWATAN : ........................................................................................................................................
RENCANA KONSULTASI : ........................................................................................................................................

TUJUAN AKHIR PENGOBATAN DAN PERAWATAN

................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dokter Penanggung Jawab,
Tanggal Pemeriksaan :
Waktu :

(................................................)
Tanda tangan dan nama terang
 PENGKAJIAN AWAL PEMERIKSAAN RAWAT IASSESMEN ULANG
IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :
Petunjuk Pengisian
1. Beri tanda ( ) pada O yang dilakukan pemeriksaan
2. Tulisan harus jelas dan terbaca.

DIISI OLEH PERAWAT RAWAT INAP

CARA MASUK Jalan Kursi Roda Brankert ASAL MASUK IGD Poliklinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi : Tidak Ya, ......................................................
Tindakan Penanganan : Hindari Penyebab Periksa Lain-lain
B. KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Nilai - nilai dan keyakinan pasien / keluarga : yakin sembuh pasrah pasrah ...................................................................................
Bicara : Normal Terganggu, Serangan awal gangguan .....................................................................................................
Indonesia, aktif / pasif Daerah, Sebutkan ......................................................................................................
Perlu penerjemah : Inggris, aktif / pasif Lain - lain sebutkan ..........................................................................................................
Hambatan belajar : Tidak Ya, Jelaskan ..........................................................................................................................................
Tidak Daerah, sebutkan ..................................................................................................................................
Tidak bahasa bahasa hilang motivasi emosional
masalah penglihatan Kongnitif fisik kesulitan bicara Cemas
tidak ada partisipasi dari pasien / keluarga lain - lain .......................................................................
Cara belajar yang disukai : Menulis diskusi audio visual membaca demonstrasi
mendengar lain - lain .........................................................................................................................................
Pasien / keluarga perlu informasi tentang :
proses penyakit pengobatan penanganan nyeri farmas psikologis kerohanian
rehab mudik Asuhan Keperawatan / Asuhan Kebidanan Lain - lain ........................................................................................
Kesedihan pasien / keluarga untuk menerima informasi Bersedia
C. DEKUBITUS
RESIKO DEKUBITUS (BRADEN SCORE) DEKUBITUS
Sangat Tinggi 9
Tinggi 10 -12
Sedang 13 - 14
Ringan 15 - 18

D. RESIKO JATUH
Anak - anak (Humpty Dumpty Fall Scale) SCORE Dewasa (Morse Fall Scale) SCORE

Umur
Jenis kelamin
Diagnosis
Gangguan kongnitif
Faktor lingkungan
Respon terhadap Operasi/Sedasi/Anestesi
Penggunaan Obat - obatan
Total Score

E. PERSEPSI SENSORI
Nyeri : tidak ya, pencetus : ............................................, kualitas .........................................................................................................
Lokasi ................................................................., durasi ........................................................................................................................
0 - < 1 bulan 0 - 6 bulan 0 - 6 bulan
NIPS (Circle Pain Scale) (Circle Pain Scale) Comfort Scale
0 - 3 (ringan) 0 - 3 (ringan) 0 - 3 (ringan) 19 - 26 (ringan)
4 (sedang) 4 - 7 (sedang) 4 - 7 (sedang) 27 - 35 (sedang)
> 4 (berat) 8 - 10 (berat) 8 - 10 (berat) > 35 (berat)
Lebih dari 7 Tahun

0 2 1 6 10
E. AKTIFITAS DANLATIHAN Keterangan
1. Mandi : 0. Mandi
2. BAB / BAK : 1. dibantu alat
3. Berpakaian : 2. dibantu orang lain
4. Makan / Minum : 3. dibantu alat dan orang lain
5. Mobilitas : 4. dibantu total
Kesimpulan : Tingkat ketergantungan ADL’S mandiri tergantung tergantung total

1. Status Gizi
a. Dewasa
IMT : .................. Kg/m status gizi kurang (< 18,5)
status gizi normal (18,5-22,9)
Status gizi overweight (23-14,9)
Status gizi obesitas I (25-29,9)
status gizi obesitas II (>30)
LLA/U : .................. % baik (>85%) kurang (< 70) buruk (<70%)
b. Anak
(0-2 tahun) BB/PB : .................. SD sangat kurus > SD
(2-5 tahun ) BB/PB : .................. SD gemuk > SD sampai dengan < -3 SD
(5-19 tahun) IMT/U : .................. SD resiko gemuk > SD sampai dengan < +2 SD
normal > SD sampai dengan < + 1 SD
kurus > SD sampai dengan < -3 SD
sangat kuruss < SD
2. Ada gangguan pencernaan makan
Nausea ya tidak

3. Ada gangguan pencernaan makan tidak ya, ......................................................................................................

......................................................................................................
4. Skrining gizi
a. Dewasa
- Penurunan berat badan yang tidak direncanakan Tidak (skor ) Tidak yakin (skor 2)
- Penurunan napsu makan Tidak (skor ) ya (skor 1)
- Pasien dengan diagnosis khusus Tidak (skor )

Langkah 1 Apakah IMT anak berada dibawah nilai Cut - Off

tabel IMA rujukan yang terdapat dibawah

Langkah 2 Apakah anak mengalami penurunan berat badan,

akhir - akhir ini

makanan (termasuk ASI dan susu formula)

setidaknya selama 1 minggu terakhir

Langkah 4 Apakah status gizi anak akan dipengaruhi oleh

penyakit / kondisi kesehatan setidaknya untuk 1
minggu terakhir

Langkah 5 Hitung Skor Total (1-4)

1. < : tidak beresiko malnutrisi (dilakukan krining ulang)

2. > : beresiko malnutrisi (rujuk ahli gizi) Ya tidak

Umur
(th) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

L 15,0 14,5 14,0 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 14,0 14,0 14,5 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,0

P 15,0 14,0 13,5 13,5 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,5 14,5 15,5 15,5 16,0 16,5 17,0 17,0
 PENGKAJIAN AWAL PEMERIKSAAN RAWAT INAP (ASSEMEN ULANG) LEMBAR KE 2

IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

DIISI OLEH PERAWAT RAWAT INAP

H. KONSEP DIRI DAN KONGNITIF
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : tidak tahu sedikit tahu mengerti & memahami
Perawatan / tindakan yang dilakukan : mengerti tidak mengerti

Konsep Diri :
Gambaran diri : optimis dengan kondisi t merasa cacat / kurang
Ideal diri : menerima diri menolak keadaan penyakitnya
Harga diri : percaya diri positif rendah diri
Peran : peran minimal digantikan orang lain
Identitas diri : persepsi diri baik persepsi diri kurang baik

Mengetahui, Yang melakukan pengkajian nutrisi Yang melakukan pengkajian

Dokter yang merawat Dietisen Perawat Rawat Inap

(............................................) (............................................) (............................................)

Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan
 RENCANA PEMULANGAN PASIEN (Discarge Planning)

IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT (diisi oleh perawat/bidan)

Masuk Rumah Sakit : Tanggal ........................................... Jam

Alasan Masuk Rumah sakit : .............................................................................................
.............................................................................................
Diagnosa Medis : .............................................................................................
.............................................................................................
Estimasi / Rencana tanggal pemulangan pasien : .............................................................................................

KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN (diisi oleh perawat/bidan)

1. Pengaruh rawat inap terhadap :
a. Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya, ........................................................................................
b. Pekerjaan dan sekolah Tidak Ya, ........................................................................................
c. Keuangan Tidak Ya, ........................................................................................
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :
Tidak Ya, Jelaskan .............................................................................................................................
3. Bantuan diperlukan dalam hal :
Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapkan obat Minum obat
Mandi Berpakaian Transportasi Edukasi kesehatan ...................
4. Adakah yang membantu keperluan diatas ?
Tidak Ya, Jelaskan .........................................................................................................................
5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ?
Tidak Ya, Jelaskan orang yang merawat .......................................................................................
6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah (keteter, NGT, oksigen, double lumen, dll) setelah
keluar dari rumahn sakit ?
Tidak Ya, Jelaskan orang yang merawat .......................................................................................
7. Apakah pasien memerlukan alat bantu (tongkat, kursi roda, walker, dll) setelah keluar dari rumah sakit ?
Tidak Ya, Jelaskan .........................................................................................................................
8. Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus di rumah setelah keluar dari rumah sakit?
(homecare, home visit, dll)
Tidak Ya, Jelaskan .........................................................................................................................
9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit ?
(makan, minum, BAB / BAK. dll)
Tidak Ya, Jelaskan .........................................................................................................................
10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit ?
Tidak Ya, Jelaskan .........................................................................................................................
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit ?
(obat - obat, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up dll)
Tidak Ya, Jelaskan .........................................................................................................................
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit ?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
Tidak Ya, Jelaskan .........................................................................................................................
Cilacap, tanggal ......................... pukul ..............

(............................................)
Nama terang & tanda tangan
 TINDAKAN LANJUT PERENCANAAN PEMULANGAN DARI PEMENUHAN KEBUTUHAN DAN
DOKUMENTASI PERUBAHAN SELAMA DI RAWAT INAP

Tanggal & Tindak Lanjut Perencanaan Pemulangan dan Perubahan Nama Terang
&
Jam Tanda Tangan
 GRAFIK
IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

DIISI OLEH PERAWAT

Tanggal/ Bulan/ Tahun

Hari Rawat / Operasi

Jam 04 08 12 16 20 24 04 08 12 16 20 24 04 08 12 16 20 24
160 41

140 40

120 39
S U H U
N A D I

100 38

37 37

60 36

40 35

BB / TB
GCS (E-V-N)
Tekanan Darah
INTAKE / OUTPUT (BALANCE CAIRAN)
1. PARENTERAL
a.
I N TA K E

b.
c.
d.
2. ENTERNAL
3. TRANSFUSI
TOTAL INTAKE
1. PARENTERAL
OUTPUT

2. NGT
3. DRAIN
4. BAB
5. LAIN - LAIN

TOTAL OUTPUT
BALANCE CAIRAN
Tanda Tangan
Nama Terang Perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA INTRUKSI TENAGA

TANGGAL PENATALAKSANAAN PASIEN VERIFIKASI
PROFESI KESEHATAN TERMASUK
JAM (Dituliskan dengan format SOAP/SDIME, bubuhkan DPJP
PASCA BEDAH/PROSEDUR
nama dan paraf pada akhir catatan)
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)

Nama Pasien : Tgl Lahir : No RM : NIK :

Petunjuk pengisian : 1. Diisi jika ada keluhan efek samping 2. Coret yang tidak perlu pada tanda * 3. Beri tanda “ “ 4. untuk item yang dipilih

DIISI OLEH APOTEKER

BB / TB : ................Kg / .........Cm Alergi Obat : ...................................... TGL MRS : ...................................... TGL KRS : ......................................

Tanggal Bentuk / Manefestasi ESO Evaluasi ESO Paraf &

No Bentuk / Manefestasi ESO Tindak lanjut
Mulai Nama Obat Dosis Tanggal Kondisi Klinis Nama Terang

Kesimpulan : Sembuh Belum Sembuh Rujuk Meninggal Sembuh dengan gejala sisa
 RESEP RAWAT INAP
Ruang : ............................................................. Dokter DPJP : .............................................
Riwayat Alergi : Tidak
Tgl Masuk : .............................................................
Ya, .................................
Tgl Keluar : ............................................................. Hamil ....... minggu Menyusui

IDENTITAS PASIEN Nomor RM : ................................................

Nama Pasien : ........................................................ NIK : ................................................
Umur / BB : ........................................................ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
OBAT (DITULIS OLEH DOKTER)
Dosis Tanggal & Jumlah
Nama Obat, Kekuatan, Nama Paraf Aturan Rute
Bentuk Sediaan Dokter Dokter Pakai

Paraf petugas farmasi

Paraf unit perawatan
Telah verifikasi Resep
1. Tulisan jelas terbaca
2. Tepat pasien
3. Tepat obat
4. Tepat dosis
5. Tepat cara/rute pemberian
6. Tepat waktu & frekuensi
7. Tidak ada duplikasi terapi
8. Tidak ada alergi terhadap obat yang diberikan
9. Interaksi yang mungkin terjadi
10. Kontra indikasi
Telaah obat
1. Tulisan jelas terbaca
2. Tepat pasien
3. Tepat obat
4. Tepat dosis
5. Tepat cara/rute pemberian
TULIS BACA KONFIRMASI (TBK)

MASALAH Nama, ttd Paraf

farmasi Dokter
 RESEP ALKES

IDENTITAS PASIEN
(Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

BB/TB : ......... Kg/ ...........Cm Alergi Obat : ......................

DIISI OLEH DOKTER
Tanggal Paraf & Tanggal Paraf &
Alkes Alkes
Jam nama dokter Jam nama dokter
 ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
Petunjuk Umum :1. Catat Riwayat Alergi obat pasien 2. Beri ceklist pada tanda O yang sesuai 3.Tanda* Coret yang tidak perlu
IDENTITAS PASIEN Diisi oleh dokter
( Diisi oleh Petugas Rekam Medis)
Alergi Obat : Infeksius
Nama Pasien :……………………..
Ο A15-A19
Tanggal lahir :……………………. Ο B15-B18
No. RM :……………………. Ο B15-B18
Ο B20-B24
NIK :……………………. Golongan Darah Ο J11
Ο U04

KODE TRIASE DIISI OLEH DOKTER/PERAWAT/ BIDAN

O Merah O Kuning O Hijau O Hitam
Diiis oleh Perawat/ Bidan
Cara masuk : O Datang Sendiri O Keluarga O Polisi
Waktu datang pasien ke IGD:
O Dirujuk oleh : … …….O Lain-lain…….. Tanggal : Jam :
Apabila pasien kecelakaan : Waktu kejadian kecelakaan :
TKP : ………………………………………. Tanggal : Jam :
Penyebab Cedera/ Kekerasan/ Keracunan/Kecelakaan
Pemeriksaan Fisik Umum ( Diisi oleh perawat/bidan)
Keadaan Umum OBaik OSedang OBuruk OPerdarahan OSesak OKoma OMeninggal O lainnya…….
Tekanan darah : ………../ …..mmHg SpO2 : ………… % BB : ………………… Kg
Nadi : ……….. x/menit Pernafasan : ……… x/menit TB : ……… Cm
Suhu : ………… ℃ O Teratur OTidak teratur
Skrining Nyeri : ( diisi oleh perawat/ Bidan) Skala Nyeri Wong Baker Pain Rating Scale
Pencetus Nyeri : ……………….
Kualitas nyeri : ODitekan OTajam ODisayat
ONyeri tumpul O Perih ONgilu O Rasa Panas
O Lainnya O O O O O O
Lokasi : ………………………………… Apakah pasien merasakan Nyeri :
Kapan nyeri terjadi : ………………………. OYa OTidak
Frekuensi Nyeri : Durasi waktu : O Akut O Kronik
OIntermiten OTerus menerus

Data Psikologis, Sosial, Ekonomi, Spritual ( Diisi oleh Perawat/ Bidan)

Status emosional : O Stabil/ tenang OCemas/Takut OMarah O Sedih O lainnya : ……………..
Kebiasaan : OMerokok OMinum alkohol OKecanduan Obat
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : OTidak OYa, Kapan ………………….…
Riwayat Kenginan percobaan bunuh diri : OTidak OYa, Kapan ………………….…
Riwayat Trauma Psikis :OTidak ada OAniyaya fisik/psikologis/KDRT OAniyaya Seksual/ perkosaan
O tindakan kriminal
Pekerjaan : …………………
Pasien tinggal di : ORumah Pribadi ORumah orang tua OKost/Kontrak Olainnya : …………………..
Bantuan yang dibutuhkan : O mandi Oberjalan dengan alat bantu OBAB/BAK Operawatan luka Omakan
Opemberian obat
Keluarga yang membantu dirumah : …………………..
Pasien membutuhkan konseling spritual/ Agama : OTidak O Ya ………………………
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah : Otidak OYa …………….
 DIISI OLEH DOKTER IGD
Diperoleh data dari pasien / Orang lain* Hubungan dengan pasien …………………………

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pengobatan

(termasuk riwayat rawat inap/ riwayat operasi) (bulan/tahun)

Alat Implant : Tidak/ ya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : (termasuk penyakit keturunan dan menular)

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

O EKG : O Laboratorium :

O Radilogi :

Diagnosis Kerja :
Diagnosis Sekunder :
Diagnosis Banding :

Penatalaksaan/ pengobatan/ Rencana tindakan/ Konsultasi :

…..
Tindak lanjut : OPulang O Operasi O APS/Atas Permintaan sendiri OMneinggal OICU ONICU
ORawat inap ………………….. ORujuk : …………………
Data masalah Keperawatan :

O Gangguan Nafas O Nutrisi

O Gangguan Sirkulasi O Resiko jatuh
O Nyeri Akut/ Kronis* O Psikologis
O Hipertemi/ Hipotermi* O Sosial
O Gangguan Volume Cairan

Tanggal : …………….. Pukul ………………….. Tanggal : …………….. Pukul …………………..

Tanda tangan dokter Jaga Tanda tangan Perawat/ Bidan

Nama : Nama :
 Nama Pasien :
Tgl Lahir :
KETERANGAN PULANG No RM :
ATAS PERMINTAAN SENDIRI NIK :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama (Keluarga Pasien) :

Tempat Tgl Lahir :
Alamat tempat tinggal :
Hubungan dengan pasien :

Menerangkan bahwa saya membawa pulang paksa atas permintaan sendiri penderita :

Nama (Pasien) :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat tempat tinggal :
Rawat di :

Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dikemudian hari akan menjadi tanggung jawab saya dan
penderita.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan pihak
manapun, agar yang berkepentingan maklum.

Cilacap, Tgl : Pukul :

Dokter Jaga, Perawat Jaga, Yang menerangkan

(keluarga penderita)

( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama jenis Tanda tangan dan nama jenis Tanda tangan dan nama jenis
 Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :

PATOGRAF NIK :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruang Rawat :
Tgl masuk rawat inap : Pukul :

Gravida : Para : Abrotus : Mulai mulas : Ketuban pecah :

 Nama Pasien :
Tgl Lahir :
LEMBAR NILAI KRITIS No RM :
NIK :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal Pukul Pelapor Penerima

Pemeriksaan Hasil Nilai Kritis
Date Time Nama Unit Profesi Nama Unit Profesi
 Nama Pasien :
Tgl Lahir :
PENEMPELAN HASIL - HASIL No RM :
PEMERIKSAAN RAWAT INAP NIK :
(LEMBAR EKG, USG, CTG dll) (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruang Rawat :
Tgl masuk rawat inap : Pukul :

Interpoelasi :
 Nama Pasien :
Tgl Lahir :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN No RM :
NIK :
RAWAT INAP
(Untuk pasien Obstetri Ginekologi) (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruang Rawat :
* Harus dilengkapi dalam waktu 24 jampertama pasien masuk Tgl masuk rawat inap : Pukul :
ruang rawat inap Tgl asesmen : Pukul :
Penggunaan obat sebelum admisi Tidak menggunakan obat sebelum admisi Ya, dengan rincian
sebagai berikut :
REKONSIALISASI OBAT SAAT ADMISI
Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat
masuk rumah sakit.
Intruksi obat baru dituliskan pada instruksi farmakologis.
Review kembali saat pasien akan pulang.

Cara Waktu Perubahan

No Nma Obat Dosis Frekuensi Pemberian pemberian Tindak lanjut aturan
terakhir pakai
Lanjut aturan pakai sama
1 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
2 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
3 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
4 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
5 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
6 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
7 Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul :
DPJP yang melakukan pengkajian PPDS yang melakukan pengkajian

(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)

Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul :

Apoteker/TTK yang melakukan pengkajian Perawat yang melakukan pengkajian

(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)