Lampiran 18

Dokumentasi Pelaporan di Ruang Hemodialisa

I. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Agama :
Suku / Bangsa :
Bahasa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal,Jam masuk RS :
No. Register :
Diagnosa Medis, tanggal :
Sumber Informasi :
Tanggal Pengkajian, jam :
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama :
Umur :
Hubungan dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Pemeriksaan fisik umum Pre Hemodialisa:

Keadaan umum :………………….Kesadaran:………………………GCS:…………….
TD :………....Suhu:…………Nadi:……..…Pernafasan:…..……BB:………….
Data temuan lain:………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

.
 Keluhan Pre Hemodialisa :……………………………………………………………………..
Diagnosa keperawatan :………………………………………………………………………...
Perencanaan :…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………

Pelaksanaan ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..

III. Keluhan Intra Hemodialisa:

a. Observasi jam pertama :………………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan :……………………………………………………………………
Perencanaan :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Observasi jam kedua :………………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan :……………………………………………………………………
Perencanaan :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Observasi jam ketiga :………………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan :……………………………………………………………………
Perencanaan :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Observasi jam keempat :………………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan :……………………………………………………………………
Perencanaan :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Observasi jam kelima:………………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan :……………………………………………………………………
Perencanaan :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. Pemeriksaan fisik umum Post Hemodialisa:
Keadaan umum :………………….Kesadaran:………………………GCS:…………….
TD :………....Suhu:…………Nadi:……..…Pernafasan:…..……BB:………….
Data temuan lain:………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Keluhan Post Hemodialisa :……………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan :………………………………………………………………………...
Perencanaan :…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Pelaksanaan ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..

V. Evaluasi akhir (Post Hemodialisa)

S :…………………………………………………………………………………………
O:…………………………………………………………………………………………….
A:……………………………………………………………………………………………
P:…………………………………………………………………………………………….
 Lampiran 19

Dokumentasi Pelaporan di Ruang KGD/ICU

VI. Identitas Pasien

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Agama :
Suku / Bangsa :
Bahasa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal,Jam masuk RS :
No. Register :
Diagnosa Medis, tanggal :
Sumber Informasi :
Tanggal Pengkajian, jam :
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama :
Umur :
Hubungan dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Pengkajian Primary survey :

a. Sirkulasi :………………………………………………………………………………………..
Diagnosa keperawatan:………………………………………………………………………….
Perencanaan :……………………………………………………………………………………
Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Evaluasi (SOAP):……………………………………………………………………………….
 b. Airway :…………………………………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan:………………………………………………………………………….
Perencanaan :……………………………………………………………………………………
Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Evaluasi (SOAP):……………………………………………………………………………….

c. Breathing :………………………………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan:………………………………………………………………………….
Perencanaan :……………………………………………………………………………………
Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Evaluasi (SOAP):……………………………………………………………………………….

d. Disability :………………………………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan:………………………………………………………………………….
Perencanaan :……………………………………………………………………………………
Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Evaluasi (SOAP):……………………………………………………………………………….

e. Exposure :……………………………………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan:………………………………………………………………………….
Perencanaan :……………………………………………………………………………………
Pelaksanaan :……………………………………………………………………………………
Evaluasi (SOAP):……………………………………………………………………………….

2. Pengkajian Sekunder :
a. Anamnesa :……………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Fisik :……………………………………………………………………………..
c. Diagnosa keperawatan :…………………………………………………………………………
d. Perencanaan :……………………………………………………………………………………
e. Evaluasi (SOAP) : ……………………………………………………………………………
KETERAMPILAN KRITIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I :
1. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Pencernaan :
a. Melakukan pemasangan pipa lambung (NGT)
b. Melakukan bilas lambung dan memberikan makan per NGT
c. Melakukan oral hygiene
d. Melakukan perawatan kolostomi
e. Mengganti dan merawat balutan
f. Menyiapkan dan merawat klien pada punksi ascites
g. Melakukan huknah rendah dan tinggi
h. Melakukan pemasangan infus dan pemberian obat-obatan parenteral
i. Melakukan pendidikan kesehatan

2. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Pernafasan :

a. Melakukan tehnik penghisapan sekresi trakea
b. Memberikan perawatan WSD
c. Melakukan perawatan trakeostomi
d. Melakukan chest fisiotherapi dan nebulizer
e. Melakukan postural drainage
f. Melakukan pengambilan darah vena dan AGD
g. Melakukan pemasangan infus dan pemberian obat-obatan parenteral
h. Melakukan persiapan dan pemeriksaan sputum biakan
i. Melakukan pendidikan kesehatan

3. Keterampilan Kritis untuk Klien Gngguan Sistem Kardiovaskuler :

a. Melakukan persiapan fisik dan mental klien untuk pemasangan CVP dan mengukur
tekanan venasentral
b. Perawatan pra dan pasca bedah kasus pembedahan kardiovaskuler
c. Melakukan rekam jantung (EKG)
d. Melakukan monitoring terhadap irama jantung
e. Melakukan pengambilan darah vena dan AGD
f. Melakukan pendidikan kesehatan
 g. Memasang infus

4. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Penglihatan :

a. Melakukan irigasi mata
b. Memberikan obat mata
c. Melakukan perawatan luka pre dan post operasi mata
d. Melakukan pendidikan kesehatan

5. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Pendengaran :

a. Melakukan pemeriksaan telinga dengan cara test Rinne, Weber, dan Swabach
b. Melakukan perawatan klien pre dan post operasi telinga
c. Memberikan obat tetes telinga
d. Melakukan Perawatan Mastoidektomy
e. Melakukan pendidikan kesehatan

6. Keterampilan Kritis untuk Klien dengan Penyakit Terminal (Imunologi) :

a. Persiapan pemeriksaan laboratorium : - ELISA, Western blot
b. Persiapan klien kemoterapi & radioterapi
c. Melakukan pendidikan kesehatan
KETERAMPILAN KRITIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II :

1. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Persarafan :

a. Melakukan pemeriksaan GCS
b. Melakukan pelatihan otot secara aktif dan pasif (ROM aktif dan pasif)
c. Melakukan pemeriksaan refleks
d. Melakukan pemasangan infus dan pemberian obat-obatan parenteral
e. Melakukan perawatan klien pre & post operatif gangguan sistem persarafan
f. Melakukan pendidikan kesehatan

2. Keterampilan Kritis untuk Klien Gngguan Sistem Endokrin :

a. Melakukan perawatan luka ganggren
b. Pemberian terapi insulin
c. Persiapan pemeriksaan radiology : scaning dan laboratorium : Gula darah, Kadar T3 dan
T4
d. Melakukan pendidikan kesehatan

3. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Perkemihan :

a. Pemasangan & perawatan kateter
b. Pemeriksaan lab : BUN dan serum kreatinin
c. Persiapan pemeriksaan radiology
d. Melakukan blass spoeling
e. Melakukan pemasangan infus & transfusi
f. Perawatan klien dengan pre dan post op
g. Melakukan pendidikan kesehatan

4. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Integumen :

a. Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan
b. Melakukan perawatan luka pada klien luka bakar
c. Membantu melakukan mandi pengobatan
d. Memandikan klien
e. Melakukan injeksi
 f. Melakukan / mempersiapkan prosedur diagnostik :
- Skin test
- Skin biopsy
- Kultur luka/swab luka
g. Melakukan pendidikan kesehatan

5. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal :

a. Melakukan pemeriksaan tonus otot
b. Perawatan klien yang terpasang traksi
c. Perawatan klien yang terpasang gips
d. Membantu klien dalam latihan otot (ROM)
e. Membantu klien ambulasi dengan alat bantu : Kruk, tree point gart
f. Perawatan klien dengan pre dan post op
g. Melakukan injeksi (IM, IV, Sub kutan, dll)
h. Melakukan pemeriksaan laboratorium :
- Kalsium
- Kadar alkali fosfat
- Elektrolit sediment rate
i. Melakukan pendidikan kesehatan

6. Keterampilan Kritis untuk Klien Gangguan Sistem Hematologi :

a. Sample darah
b. Transfusi darah
c. Melakukan Penkes