A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : ................................
Umur : ................................
Jenis Kelamin : ……………………
Agama : .................................
Pendidikan : ……………………..
Pekerjaan : .................................
Suku/ Bangsa : ................................
Status Perkawinan : ................................
Alamat : ................................
Tanggal masuk RS : ...............................
No. RM : ................................
Diagnosa Medis : .................................
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Implementasi dan Evaluasi