PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATAKELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Umu J Suku Pendidikan Pekerjaan Status TTV (TD, N, S, P) Status Alat
o dgn KK r K Terakhir Saat Ini Gizi (TB, Imunisasi Bantu/
BB, BMI) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Umum Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT(terlampir)

3. DATA PENUNJANGKELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah:  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/Tidak*

 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/Tidak*

 Jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/Tidak*

 Ventilasi :Cukup/Kurang
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/Tidak*

 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/ Tidak*

 Pencahayaan Rumah : Baik/Tidak

Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak*

 Saluran Buang Limbah : Baik/Cukup/Kurang

Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :Ya/ Tidak*

 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/Tidak*

 Sumber Air Bersih : Sehat/TidakSehat*

Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/ Tidak*


 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak*
Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak*

 Tempat Sampah:Ya/Tidak* Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak*

 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/Tidak*

 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang :Ya/Tidak*
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*

Tidak merokok di dalam rumah : Ya/Tidak*

 4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTAKELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidakkarena.

2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak:

3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak:

4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak:

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : YaTidak:

6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga
 Kader Tenaga kesehatan,yaitu

7) Keyakinankeluargatentangmasalahkesehatanyangdialamianggota keluarganya: Tidakperluditanganikarenaakansembuhsendiribiasanya

 Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidakterpikir:

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secaraaktif:
 Ya Tidak,jelaskan

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya:
 Ya Tidak ,Jelaskan:

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yangdialaminya:
 Ya Tidak,jelaskan

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggotakeluarganya:
 Ya Tidak,jelaskan

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan:
 Ya Tidak,jelaskan

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggotakeluarganya:
 Ya Tidak,jelaskan:

KRITERIA KEMANDIRIANKELUARGA: Kesimpulan:

1. Menerimapetugaspuskesmas
2. Menerima yankessesuairencana
5
3. Menyatakan masalah kesehatansecarabenar
s.d 6
4. Memanfaatkan faskessesuaianjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhanasesuaianjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
6. Melaksanakan tindakan pencegahansecaraaktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d
7. Melaksanakan tindakan promotifsecaraaktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria1
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d7
 Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

SumberDanaKesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema Bunyijantung:  Pola BAK ,volml/hr  Sianosis
GCS :  Asites Akraldingin  Hematuri Poliuria  Sekret /Slym
TD:  Tanda Perdarahan:  Oliguria Disuria  Iramaireguler
P: purpura/ hematom/  Inkontinensia Retensi  Wheezing
S: petekie/hematemesis/  Nyeri saatBAK  Ronki
N: melena/epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantunapas
 Tanda Anemia : Pucat/ Bantusebagian/tergantung*  Alat bantunafas
Konjungtiva pucat/Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya  Dispnea
pucat/ Bibirpucat/  Gunakan Obat:Tidak/Ya*  Sesak
Akral pucat*  Kemampuan BAB:Mandiri/  Stridor
 TandaDehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata  Alat bantu: Tidak/Ya*
cekung/turgorkulitberkuran
g/ bibir kering*
 Pusing Kesemutan
 BerkeringatRasaHaus
 Pengisian kapiler 3detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah Kembung  Tonusotot FungsiPenglihatan: Fungsi perabaan:
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram Kesemutan pada…….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur Takbisamelihat Kebas pada..........................…
 SulitMenelan Nyeri otot/tulang*  Alatbantu : Disorientasi Parese
 Disphagia  Drop FootLokasi  Visus: Halusinasi
 Bau Nafas  TremorJenis DisartriaFungsipendengaran: Amnesia
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise /fatique Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Kurang jelas Refleks patologis……
 DistensiAbdomen  Kekuatanotot:  Tuli Kejang : sifat …….. lama..……
 Bising Usus:  Postur tidaknormal. Alatbantu frekwensi ....................................
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Tinnitus FungsiPenciuman
 Diare: kelemahan/ kelumpuhan FungsiPerasa Mampu
 Hemoroid, gradeTidak (kanan /kiri)*  Mampu Terganggu
 Teraba Masa abdomenTidak RPS Bawah :bebas/terbatas/  Terganggu
 Stomatitis Warna kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obatpencahar (kanan / kiri)*  Jaringan parut MemarLaserasi Ulserasi Pus………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
 Konsistensi sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahanwarna…….
 Diet Khusus:Tidak/Ya*.  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi………..….
 Kebiasaan makan-minum sebagian/tergantung*
: Mandiri/ Bantu  Alat Bantu :Tidak/Ya*
Tidur dan Istirahat
sebagian/ Tergantung*  Nyeri :Tidak/Ya
Susah tidur
 Alergi makanan/minuman:
Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*.
Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu :Tidak/Ya*

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 CemasDenial Marah  Interaksi dengan Keluarga:  Gigi-Mulutkotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut Putus asaDepresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor Kulitkotor sebagian/tergantung*
 Rendahdiri Menarikdiri  Berkomunikasi:  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilakukekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor Kukukotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma.....  Kegiatan sosial sehari-hari:  Telingakotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian Tidak ada  Rambut-Kepalakotor Bantusebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
Hb:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 ANALISA DATA

Data Penunjang Masalah keperawatan

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat