Lampiran 7

FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Preceptee :

Tempat Praktek :

Tanggal pengkajian :

A. Identitas diri klien

Nama : …………………… Tanggal masuk RS : .…………………...

Tempat/Tgl Lahir: …………………… Sumber informasi : .……………….….

Umur : ………….……….. Agama : ……………………

Jenis kelamin : …………………… Status Perkawinan : ................……….

Pendidikan : …………………... Suku : ……………………

Pekerjaan : …………………… Lama Bekerja : ……………………

Alamat : …………………............................…………………....................…….

..........................................................................................................

I. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ

b. Pemeriksaan Fisik

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ

c. Pemeriksaan Penunjang dan therapy

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ
d. Pathofisiologi berdasarkan kasus

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ

e. Diagnosa Keperawatan

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ

Praktik Profesi KMB | FIK-UMJ
 f. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(SLKI) (SIKI)