Nama Pasien :

Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

CEK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN SAAT TRANSFER

Ada Tidak Ada

No Nama Formulir Rekam Medis
Pengirim Penerima Pengirim Penerima
1 Status rawat jalan pasien (IGD/POLI/GRAHA/BHC)
2 Lembar slip admision
3 Formulir persetujuan umum / general consent
4 Lembar keluar masuk pasien
5 Lembar ceklist orientasi pelayanan & fasilitas rawat inap
6 Pengkajian awal pasien rawat inap
7 Asesmen gizi dewasa
8 Rencana pelayanan psien terintegrasi
9 Intruksi medis non farmakologis
10 Tindakan keperawatan / kebidanan
11 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
12 Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
13 Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
14 Pemantuan harian pasien (kardeks pasien)
15 Monitoring dan evaluasi skala jatuh morse / humpty
dumpty / nonatus
16 Lembar penempelan hasil pemeriksaan
17 Resume pasien pulang
18 Lembar ceklis kepulangan
LEMBAR PENYERTA / TAMBAHAN
1 Status diruang operasi (inform consent anestesi,
preanastesi, laporan operasi, dokumen pelayanan kamar
operasi, lembar surgical safety ceklist)
2 Status diruang kemoterapi (persetujuan tindakan
kemoterapi, pengkajian kemoterapi, monitoring kemoterapi)
3 Status diruang kemoterapi (persetujuan tindakan
kemoterapi, pengkajian kemoterapi, monitoring hemodialisa)
4 Persetujuan tindakan transfusi, monitoring transfusi darah,
lembar transfusi darah yang lain .....
5 Lembar lain - lain .....

6 Gelang pasien
7 KIM / Kartu kendali
8 Clinical pathway

Cilacap, .........................
Yang menerima, Yang menyerahkan
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

RESUME PASIEN PULANG

1. ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT SINGKAT DAN PENEMUAN FISIK

a. Riwayat penyakit sekarang :
b. Riwayat penyakit dulu :
c. Penemuan fisik yang relefan :

3. DIAGNOSIS :
Diagnosis Masuk :

Diagnosis Primer :

Diagnosis Skunder :

3. TINDAKAN MEDIS :

4. TINDAKAN DIAGNOSIS DAN PROSEDUR YANG DILAKUKAN :

4. PERKEMBANGAN PERAWATAN :

5. KEADAAN KELUAR RUMAH SAKIT : Sembuh Membaik Belum Sembuh Catat Meninggal Dunia

6. CARA KELUAR RUMAH SAKIT : Diijinkan pulang Pulang paksa Melarikan diri Pindah ke RS lain
Dirujuk ke Lain - lain

7. PERINTAH WAKTU PULANG

a. Tindak lanjut :
b. Kontrol ulang :
c. Pemeriksaan penunjang :
d. Nasehat pasien pulang :

8. OBAT YANG DIBERIKAN SELAMA DI RS :

8. OBAT YANG DIBAWA PULANG :

9. BARANG DAN HASIL PEMERIKSAAN YANG DISERAHKAN KELUARGA

Hasil Laboratorium : lbr Surat keterangan sakit Surat keterangan lahir
Radiologi : lbr Resume pasien pulang Kartu akseptor KB
Hasil USG : lbr Bayi diserahkan oleh
Hasil EKG : lbr
Lain - lain :

Catatan : .................................. Jam ...............

Lembar Putih : Dokumen RM Dokter penanggung jawab pasien.
Lembar Kuning : Kasir / Billing
Lembar Biru : Pasien
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

SURAT PERNYATAAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

*diisi oleh petugas pendaftaran pasien rawat inap
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama (Lengkap) : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No. HP : .......................................................................
No. Identitas KTP / SIM : .......................................................................
adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu *), penanggung jawab pasien :
Nama (Lengkap) : .......................................................................
Agama : .......................................................................
No RM : .......................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Dengan ini menyatkan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Afdila Cilacap sebagai pasien rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x - ray / radiologi, tes darah, perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif (misalnya operasi)
atau tidakan yang mempunyai resiko tinggi.
3. Jika saya mumutuskan untuk menghentikan perawatan medis yang sedang dilakukan, saya memahami dan
menyadari bahwa Rumah Sakit Afdila Cilacap atau doktertidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.

B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri pasien, termasuk diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, Rumah Sakit Afdila Cilacap akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Afdila Cilacap apabila data saya yang ada pada rekam medis
digunakan diluar dari kepentingan pengobatan seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan maupun digunakan
untuk proses peradilan sesuai dengan hukum dan perundang - undangan yang berlaku.

C. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

Saya telah menerima informasi tentang :
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tidak diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan (SPO).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kwalitas pelayanan yang didapatkan.
 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktik
(SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit.
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data - data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritannya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankah ibadah sesuatu agama / kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak menggangu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata maupun secara pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan perundang - undangan.
Kewajiban Pasien / Keluarga
1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggu jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak mengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6. Memperlihatkan sikap menghormati tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
D. PRIVASI
Saya mengijinkan Rumah Sakit memberikan akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang - orang yang akan
menjenguk Saya / Pasien. Sebutkan nama apabila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan menjenguk :

1. ...............................................
2. ...............................................

D. INFORMASI BIAYA
1. Saya setuju untuk bertanggung jawab tentang biaya perawatan pasien dalam kelas :
VIP/I/II/III

2. Saya bersedia menyerahkan dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan yang diwajibkan bagi pasien
dengan pembiayaan pihak ke-3 seperti BPJS dan lain lain dalam kurun waktu

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memnuhi item pada
persetujuan umum / general consent.

Cilacap, .........................................

Mengetahui Seksi Petugas Saksi Pihak Keluarga Yang membuat pernyataan

Pemberi Informasi, Rumah Sakit,
 ASSESMEN KEPERAWATAN IGD (DIISI PERAWAT IGD)

Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No RM :
NIK :

Sumbatan Lendir
Benda Asing Bronkus spamus
AIRWAY
Darah Lain - lain .........
Sputum TAK

Sesak nafas :
BREATHING Saat Istirahat Alat bantu nafas Ya
Saat aktifitas Tidak

Kuat Teratur
Nadi
Lemah Tidak Teratur
CRT Normal Tidak Normal
Ekstremitas Hangat Oedem
CIRCULATING
atas dan bawah Dingin TAK
Turgor Kulit Kurang Baik
Pucat Ikterik
Warna Kulit
Cyanosis TAK
Kesadaran
Cosmpos mentis Somnolen
DISABILITY
Apatis Sopor
Koma
Luka Normal Tidak Normal
Keadaan luka
Bersih Kotor
Kedalaman .......... Cm
Pendarahan Tidak Ya
Tidak Tertutup
Faktur / diskolasi
Ya Terbuka

Status Lokasi

EXPOSURE
 RESIKO JATUH
ASEMEN FAKTOR RISIKO DEWASA
PENILAIAN RISIKO JATUH SKOR NILAI
Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun waktu 3 bulan terakhir
Kecelakaan kerja a. Tidak 0
atau rekreasional
b. Ya 25
a. Normal / sesuai kemampuan 0
Status Mental
b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
Efek dari obat-obat analgesik / sedatif 10
SKOR RISIKO JATUH

Medikasi
Riwayat operasi dengan GA/ RA dalam 24 jam terakhir 20
Gangguan 20
Langkah kami
seimbang Lemah 10
Mobilitas Normal 0
Benda disekitar : Kursi, almari, dll 30
Alat bantu
Kruk, tongkat, tripod 15
Diagnosis sekunder
a. Tidak 0
b. Ya 15
Kondisi Pasien
Terapi intervena kontinyu
a. Tidak 0
b. Ya 20
SKOR TOTAL 180
Kategori : Rendah, skore : 0 - 24 Sedang, skore : 25 - 44 Tinggi, skore : 45
SKOR NILAI
a. 0 - 3 tahun 4
b. 3 - 7 tahun 3
Usia
c. 7 - 13 tahun 2
d. 13 - 15 tahun 1

a. Laki - laki 2
Jenis Kelamin
b. Perempuan 1
4
Perubahan oksigenasi (diagnosis), piratorik (asthma, singkep, dehidrasi, anemia, anorexia) 3
Diagnosa
Gangguan perilaku 2
Diagnosis lainnya 1
SKOR RISIKO JATUH

Belum ada kontrol diri / gelisah 3

Ganguan
Kognitif Lupa kondisi sakitnya / kadang gelisah 2

Orientasi terhadap kemampuan sendiri 1

Riwayat jatuh / pasien ditempatkan di tempat tidut dewasa 4

Faktor Pasien menggunakan alat bantu di tempatkan di kursi / di pangkuan 3

Lingkungan
Pasien ditempatkan di tempat tidur bayi / khusus anak 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap
tindakan operasi Dalam 48 jam 2
(anestesi sedasi)
> 48 / tidak menjalani operasi 1
Penggunaan multiple sedatif (obat), hipnosis, barbiturat, anti depreson 3

2
1
SKOR TOTAL 51
Kategori : Low Humpty Dumpty, skore : 7 - 11 High Risk Humpty skore : 45
 PENGKAJIAN NYERI
FLACC Behavioral Tool (anak usia < 3 tahun)
Penilaian 0 1 2 Skor
Wajah (face) Tidak ada perubahan Menyeringai, berkerut Menyeringai lebih sering, tangan
ekspresi (senyum) menarik, tidak tertarik mengepal, menggigil dan gemetar

Tungkai (legs) Posisi normal atau Tidak nyaman, gelisah, Mengejang atau tungkai dinaikan
relaksasi tegang ke atas

Aktivitas (activity) Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang badan Posisi badan melengkung, kaku
normal, gerakan ringan berbolak-balik,bergerak atau menghentak tiba-tiba, tegang,
pelan, terjaga dari tidur menggesekan badan

Tangisan (cry) Tidak menangis/merintih Menggeliat, tegang badan Posisi badan melengkung, kaku
(posisi terjaga, atau berbolak-balik,bergerak atau menghentak tiba-tiba, tegang,
tertidur pulas) pelan, terjaga dari tidur menggesekan badan
Consolability Tenang, relaks, ingin Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada
bermain kontak mata.
TOTAL SKOR
Keterangan
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-3 : Ringan
Skor 4-6 : Sedang
Skor 7-10 : Berat

Wong Baker FACES Pain Scale (Pada pasien dewasa dan anak usia > 3 tahun)

Keterangan
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-3 : Ringan
Skor 4-6 : Sedang
Skor 7-10 : Berat

Onset Kenapa rasa nyeri atau ketidaknyamanan ..........................................................................................

muncul ..........................................................................................
Provocation Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri ? Cahaya Gelap Gerakan
Berbaring Lainnya : ...............................
Apa yang membuat nyeri berkurang ? Kompres hangat Aktivitas dikurangi
Lainnya : ...................................................................
Quality Bagaimana rasa nyerinya ? Seperti ditusuk Seperti ditindih
Seperti dipukuli Seperti berdenyut
Lainnya : ...................................................................
Region Dimana rasa nyerinya ? Area .........................................................................
Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh Tidak Ya, ke area ............................
yang lain ?

Scale Bagaimana tingkat keparahan nyeri ? Tidak nyeri Ringan

Sedang Berat
Berapa skalanya ? Skala nyeri ................................................................
Time Seberapa sering nyeri berlangsung ? Terus menerus Hilang timbul
Berapa lama durasinya ? < 30 menit > 30 menit