)

KONSEP ME

1. Definisi
Cedera kepala adalah suatu gangguan  traumatik  dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative,
tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik.  Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal
otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis
terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena
hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan otak. (Batticaca, 2008).
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,tengkorak dan
otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yangserius diantara
penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan
jalan raya (Smeltzer & Bare 2002).
Cedera Kepala Berat (CKB) adalah cedera kepala dengan tanda dan gejala
meliputi GCS 3-8, Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam Juga
meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (Nurarif, 2016).
2. Etiologi
Etiologi CKD menurut Ginsberg (2007), adalah sebagai berikut :
a. Kecelakaan lalu lintas
b. Jatuh
c. Trauma benda tumpul
d. Kecelakaan kerja
e. Kecelakaan rumah tangga
f. Kecelakaan olahraga
g. Trauma tembak dan pecahan bom
3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala CKD menurut Nurarif (2016), adalah sebagai berikut :
a. Nyeri yang menetap atau setempat.
b. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
c. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah
terlihat di bawah konjungtiva
d. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
e. Penurunan kesadaran
f. Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume
intravaskuler
g. Peningkatan TD, penurunan frekuensi Nadi, peningkatan pernafasan
4. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Nurarif (2016), pemeriksaan penunjang pada cedera kepala berat (CKB),
antara lain :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar
O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respirasi.
b. CT-scan
Mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan otak.
c. Foto Rontgen
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI
Pemeriksaan MRI sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral dan perdarahan.
5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien dengan CKB antaralain sebagai berikut :
a. Menilai jalan nafas
bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,
pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dengan memasang collar
cervikal, Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus
diintubasi.
 b. Menilai pernafasan
tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui
masker O2.
c. Menilai sirkulasi
otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan
menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada. Ukur dan
catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah pasang EKG. Pasang jalur
intravena yg besar. Berikan larutan koloidsedangkan larutan kristaloid
menimbulkan eksaserbasi edema.
d. Obati kejang
Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harusdiobati mula-mula
diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dandpt diulangi 2x jika
masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.
e. Menilai tingkat keparahan
 Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,
 Pasang infus dgn larutan Nacl 0,9% atau RL cairanisotonis lebih efektif
mengganti volume intravaskular daripada cairanhipotonis dan larutan ini tdk
menambah edema cerebri
 Lakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia
darah.
 Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) Berikan manitol 20% 1gr/kgBB
intravena dlm 20-30 menit.
A. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah hasil dari proses menggali permasalahan yang ada
di pasien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan pasien yang
dilakukan secara sistematis, menyeluruh atau komprehensif, akurat, singkat dan
berlangsung secara berkesinambungan (Muttaqin, 2008). Adapun lingkup
pengkajian yang dilakukan pada klien CKB adalah sebagai berikut, :  
a. Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,
alamat, status perkawinan, dan suku bangsa.
b. Airway
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
 2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah
penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
c. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen 
d. Circulation  
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis
pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
e. Pola aktivitas sehari-hari
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia
cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma)
ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
2) Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi).
Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan
karena respirasi)
3) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi,
disritmia
4) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi
dan inpulsif
5) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan
fungsi
6) Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
 Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur
keluar, disfagia)
7) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.
Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada
ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia, Kehilangan
pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
8) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya
lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
9) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
10) Kulit
Laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle
disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan
(drainase) dari telinga/hidung (CSS).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan CKB Menurut
Nurarif (2016), berdasarkan pedoman SDKI (PPNI, 2016) adalah :
a. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik
b. Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif d.d Cedera Kepala
3. Perencanaan Keperawatan
Rencana keperawatan pada klien obstruksi ileus paralitik dengan pedoman buku
NIC oleh (Bulechek, Butceher, Dochterman, & Wagner, 2013) dan buku NOC oleh
(Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013)
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen  Kontrol Nyeri  Manajemen Nyeri
pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
keperawatan selama 2x24 jam nyeri secara
diharapkan masalah klien dapat komprehensif
teratasi dengan KH : 2. Observasi adanya
1. Menggunakan tindakan petunjuk nonverbal
pengurangan nyeri tanpa mengenai
analgesic ketidaknyamanan
 2. Menggunakan analgesic yang 3. Ajarkan teknik
direkomendasikan nonfarmakologi
3. Melaporkan perubahan nyeri (relaksasi nafas dalam)
pada professional kesehatan 4. Berikan analgesic sesuai
resep dokter
Resiko Perfusi  Perfusi Jaringan : Serebral  Monitor Tekanan
Jaringan Serebral  Status Sirkulasi Intrakarnial
Tidak Efektif d.d Setelah dilakukan tindakan  Monitor Neurologis
Cedera Kepala keperawatan selama 2x24 jam 1. Sesuaikan kepala
diharapkan masalah klien dapat tempat tidur untuk
teratasi dengan KH : mengoptimalkan perfusi
1. Tekanan intrakarnial dalam serebral
rentang normal 2. Berikan posisi dengan
2. Tekanan darah sistolik dan kepala elevasi 30-40O
diastolic dalam rentang normal dengan leher dalam
3. Wajah tidak pucat posisi netral
4. Tidak ada nyeri kepala 3. Pantau ukuran, bentuk,
5. Tidak ada kegelisahan dan kesimetrisan pupil
6. Frekuensi nadi dalam rentang 4. Monitor tingkat
normal kesadaram
5. Monitor TTV
6. Catat keluhan sakit
kepala

4. Implementasi Keperawatan
(disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat)
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan bertujuan untuk
menentukan berbagai respon pasien terhadap intervensi keperawatan yang sudah
disusun dan sebatas mana tujuan-tujuan yang direncanakan sudah tercapai (Smeltzer
& Bare, 2002). Evaluasi yang diharapkan pada klien dengan CKB adalah :
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Kriteria Hasil :
1) Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic
2) Menggunakan analgesic yang direkomendasikan
3) Melaporkan perubahan nyeri pada professional kesehatan
b. Resiko Perfusi Jaringa
c. n Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
Kriteria Hasil :
1) Tekanan intrakarnial dalam rentang normal
2) Tekanan darah sistolik dan diastolic dalam rentang normal
3) Wajah tidak pucat
4) Tidak ada nyeri kepala
5) Tidak ada kegelisahan
6) Frekuensi nadi dalam rentang normal
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Bulechek G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M & Wagner C. M. (2013) Nursing

Interventions Classification (NIC). 6 Edition. Singapore : Elsevier

Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes: Neurology. Jakarta: Erlangga

Moorhead S., Johnson M., Maas M. L & Swanson E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). 5 Edition. Singapore : Elsevier

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuluskeletal, Jakarta
: EGC

Nurarif. 2007. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,
NOC Dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta : Mediaction

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

Smeltzer & Bare. (2002). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC