LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KONTUSIO CEREBRI

DI SUSUN OLEH

INNA KURNIASIH
21030055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PEKANBARU MEDICAL CENTER
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PROFESI NERS

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER

Nama mahasiswa : Inna kurniasih Tanggal praktik : 23 Juni 2022

NIM : 21030055 Ruangan : ICU

A. INFORMASI UMUM

Nama : Tn. S Umur : 60 tahun

Tanggal lahir : 12 januari 1960 Jenis Kelamin : laki-laki

Suku bangsa : indonesia Tanggal Masuk : 20 Juni 2022

Tanggal pengkajian : 23 Juni 2022

B. KELUHAN UTAMA

Pada tanggal 20 Juni 2022 pasien dibawa ke rumah sakit degan keadaan tidak
sadarkan diri post kecelakaan lalu lintas menabrak pohon kelapa sawit
menggunakan mobil. Tidak ada kejang, muntah proyektil. Pasien masuk ruang
ICU dengan diagnosa cedera kepala. CT Scan kontusio serebral
PENGKAJIAN PRIMER

Airway (A) :

Keadaan jalan nafas : somnolen

Pernafasan : spontan
Upaya bernafas : Ada
Bunyi nafas : vesikuler

Breating (B) :

Jenis pernafasan : takipnea

Frekuensi nafas : 25x/ menit
Retraksi otot bantu nafas : Ada
Hembusan nafas : dangkal
Circulation (C) :

Perdarahan internal/ eksternal : ada

Kapilari refil : <2 detik

Tekanan darah : 110/60 mmhg

Nadi : 88x/menit

Akral : hangat

Disability (D) :

GCS : (E3V2M5) : 10

Refleks fisiologis : terganggu

Refleks patologis : tidak ada

Kekuatan otot : 3333 3333

3333 3333
C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Klien mengalami cedera kepala melalui kecelakan lalu lintas

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien tidak ada yang punya penyakit serius dan ,menular

PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda-tanda vital
S :37,2 °C
TD :130/70 mmHg

N :100 x/menit RR :24 x/menit

 TB :160 cm BB :58 Kg

1. Kepala

Rambut: Panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal.

Jelaskan : Rambut tampak kotor karna ada perban dan bekas luka

Mata: Ikterik/ midriasis/pakai kacamata/ contac lens/gangguan penglihatan

Jelaskan : Tidak ada Masalah pada mata

Hidung: Perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/ terpasang NGT

Jelaskan : tidak ada masalah pada hidung , ngt -

Mulut: Kotor/ bau/terpasang ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan pengecapan

Jelaskan: Tidak Ada masalah

Gigi: Gigi palsu/kotor/kawat gigi/ karies/tidak ada gigi

Jelaskan : karies gigi ada klien tidak memakai gigi palsu

Telinga: Perdarahan/ terpasang alat bantu/ infeksi/gangguan pendengaran

Jelaskan : tidak ada masalah

2. Leher : Pembesaran KGB/ kaku kuduk/ terpasang trakeostomi

Jelaskan : tidak ada masalah
3. Dada

Inspeksi : bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada tumor tidak ada edema

Perkusi : bunyi nafas vesikuler
Auskultasi : sonor

4. Tangan: Utuh/ luka/lecet/sianosis/clubbing finger/ dingin/ fraktur/edema

Jelaskan : tangan klien terlihat lecet bekas kecelakaan lalu lintas

5. Abdomen

Inspeksi : bentuk perut simetris , tidak ada pembesaran limfa

Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,

Auskultasi : peristalti normal

6. Genitalia: Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malforasi/menstruasi/infeksi

Jelaskan : tidak ada masalah

7. Kaki: Fraktur/ edema/ malforasi/ luka/ infeksi/keganasan/sianosis/dingin

Jelaskan : kaki terlihat luka ringan

8. Punggung: Lordosis/kiposis/skoliosis/luka/dekubitus/infeksi
Jelaskanm: tidak ada masalah
F. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Sebelum sakit klien beraktivitas bekerja di lapangan dengan istirahat yang cukup,

semenjak sakit waktu istirahat klien terganggu

G. NUTRISI, CAIRAN DAN ELIMINASI

Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari , minum ai putih dan BAK/ BAB secara normal

Pada tempatnya.

H. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Hemoglobin : 13,81 mg/dL

Leukosit : 15,682 103 /uL

Trombosit : 460 103 /uL

Ureum : 50 mg/dL

Kreatinin : 0.94 mg/dL

I. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

RL : 1000 cc / 24 jam

Manitol : 6x150 cc

Herbeser : 1 x 4 mg

Omz : 1 x 40 mg

Ketrolak : 3 x 30 mg

Ceftazidin : 3 x 1 gr
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan gangguan neorologis(cedera kepala)

3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan cedera kepala.

Pekanbaru, ……………………………..

Mahasiswa
 FORMAT ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen Pencedera Fisik Nyeri akut (D. 0077)

Tn. s mengatakan “nyeri di

bagian kepala”

P : Nyeri akibat cedera kepala

Q : Nyeri nyut-nyutan dan

seperti tertimpa beban berat

R : Nyeri pada bagian kepala

S : Skala nyeri 7

T : Nyeri hilang timbul

DO :

- Pasien tampak meringis dan

menahan nyeri

- Pasien tampak sesekali

memegang kepalanya

- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak tegang

- Pasien tampak sulit tidur

- TD : 130/70 mmHg
2. DS : Gangguan Neorologis Pola Napas Tidak
(cedera kepala) Efektif (D. 0005)
Tn. S mengatakan “Napas

agak sesak”

DO :

- Pasien tampak agak gelisah

- Terpasang O2 Nasal canul

- Pasien tampak pucat

- TD : 130/70 mmHg

- N : 100 x/menit

- RR : 24 x/menit

3. DS : Cedera Kepala Resiko Peerfusi

Sereberal Tidak Efektif
Tn. S mengatakan “nyeri di (D. 0017)
bagian kepala”

P : Nyeri akibat cedera kepala

Q : Nyeri nyut-nyutan dan

seperti tertimpa beban berat

R : Nyeri pada bagian kepala

S : Skala nyeri 7

T : Nyeri hilang timbul

DO :

- GCS : 15

- CT Scan subdural hematoma

- Oksigen terpasang 3L/mnt

- TD : 130/70 mmHg
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : TN. S Nama Mahasiswa : Inna Kurniasih

Ruang : ICU NIM :21030055

No. M.R :

No Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Nyeri Akut Berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
Dengan Agen Pencedera intervensi keperawatan Observasi
Fisik selama 1 x 8 jam 1. Identifukasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik,
menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, skala,
hasil : dan intensitas nyeri
- Meringis menurun 2. Identifikasi respons nyeri non
- Sikap protektif verbal
menurun Terapeutik
- Gelisah menurun 3. Berikan teknik
- Frekuensi nadi nonfarmakologis
membaik untuk mengurangi rasa nyeri
- Pola tidur membaik (terapi musik)
- Tekanan darah 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik Edukasi
5. Ajarkan teknik non
farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi musik)
Kolaborasi

2. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan
intervensi keperawatan 1
X 1. Monitor pola napas
8 jam pola napas
membaik,
dengan kriteria hasil :
1.Tekanan ekspirasi
Meningkat
2. Tekanan inspirasi
meningkat
3. Dispnea menurun
4. frekuensi napas
membaik.
3. Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan
Tidak Efektif intervensi keperawatan
Berhubungan Dengan selama 1 x 8 jam
Cedera Kepala diharapkan risiko perfusi
serebral tidak efektif tidak
terjadi dengan kriteria
hasil
: 3. Berikan posisi semi fowler
1. Tekanan intrakranial
6. Kolaborasi pemberian
analgesik
Manajemen jalan napas (I. 01011)
Observasi :
2. Monotor bunyi napas
tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan
napas
5. Posisi semi Fowler
6. Beri minum air hangat
7. Berikan oksigen bila perlu
Edukasi
8. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
9. Berikan bronchodilator,
ekspektoran,
Mukolitik bila perlu
Manajemen Peningkatan TIK
(I.06198)
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
2. Monitor MAP
Terapeutik
4. Hindari pemberian cairan IV
menurun hipotonik
2. Sakit kepala menurun 5. Cegah terjadinya kejang
3. Gelisah menurun Edukasi
4. Kecemasan menurun 6. Latih teknik relaksasi (terapi
musik)
Kolaborasi
7. Kolaborasi dalam pemberian
sedasi
jika perlu
8. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : TN. S

Diagnosa Medis :Kontisio serebral

Ruangan : ICU

Hari /Tgl No Implementasi Evaluasi

Jam diagnosa
Kamis, 23 1 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, S:
Juni 2022 durasi, frekuensi, kualitas, skala Pasien mengatakan “nyeri
09.00 wib dan intensitas nyeri sudah mulai berkurang”
2. Mengkaji respons nyeri non O:
verbal - Meringis berkurang
3. Memberikan teknik - Gelisah berkurang
nonfarmakologis untuk - Pasien tampak lebih rileks
mengurangi nyeri (terapi - Pasien diberikan terapi
musik) music
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Skala nyeri 4
5. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
menguranfgi rasa nyeri
(terapi musik)
Kamis, 23 2 1. Memonitor pola napas S:
Juni 2022 2. Memonitor suara napas Pasien mengatakan “sesak
10.00 wib tambahan naps berkurang”
3. Mempertahankan posisi jalan O:
napas - Jalan napas bersih
4. Membaringkan dengan posisi - Gelisah berkurang
head up - RR 21 X permenit
5. Memberi minum air hangat
6. Melakukan pembersihan jalan
 napas
7. Memberikan oksigen nasal
kanul 3 L/menit
Kamis, 23 3 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
Juni 2022 2. Mengkaji tanda peningkatan Pasien mengatakan “tidak
13.00 wib TIK muntah lagi"
3. Memberikan posisi kepala lebih O:
tinggi - Pasien diposisikan kepala
4. Memberikan oksigen 3 l/m lebih tinggi
5. Melatih teknik relaksasi (terapi - Oksigen terpasang nasal
musik kanul
6. Memberikan mannitol 20% 150cc - TD. 120/70
lewat infus sesuai advis DPJP - RR 21 X/menit