Resume Igd Ima Fiks Print

LAPORAN KASUS PADA TN.
S DENGAN INFARK MIOKARD

AKUT DI RUANG IGD RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis
Disusun Oleh:
Nama : Ismahartin Umasangaji
Nim 14420212117
Preceptor:
1. Preceptor Klinik
( )
2. Preseptor Institusi
Wan Sulastri Emin,S.Kep.,Ns.,M.Kes ( )
DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT RUANG UGD
No. Rekam Medis: 233569 Diagnosa s: Infark Miokard Akut
Medi Nama : Tn.R Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Sumber informasi: Pasien dan keluarga
pasien Alamat : Jl. Kalumpang IR 9/12
Penanganan Awal Masuk Rumah Sakit
Pemberian Oksigen dan pemasangan Infus Cairan
TRIAGE : Merah
Keluhan Utama : Nyeri dada dan sesak

napas
Mekanisme Cedera : -
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :
√ Baik Tidak baik
PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY Klasifikasi Data
Jalan Nafas : Paten Data Subjektif :
Obstruksi : Tidak - Pasien
ada Suara Nafas : mengatakan
Normal Keluhan Lain: sesak
Tidak ada Data Objektif :
- Pasien
tampak sesak
BREATHING Klasifikasi Data
- Pasien
Gerakan dada : Simetris Data Subjektif :
tampak lemas
Irama Nafas : Cepat Klien mengatakan sesak napas
Diagnosis
sejak Keperawatan:
bulan desember tetapi
Pola Nafas : Tidak Teratur Pola napas tidak efektif
memberat 3 hari yang lalu
Otot Bantu Napas : Menggunakan otot
Data Objektif :
bantu diafragma
1. Klien tampak sesak
Sesak Nafas : Ada , RR : 30x/mnt
2. Fase ekspirasi memanjang
Jejas : Tidak ada 3. Pola napas abnormal
Deviasi Trakea: Tidak ada Diagnosis Keperawatan:
Distensi Vena Jugularis: Tidak ada 1. (D.0005) Pola napas tidak

efektif b/d hambatan upaya
Keluhan Lain: Tidak ada napas
SpO2 : 99 %
Kriteria Hasil : Pola Napas
(L.01004)
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi
4. Frekuensi napas membaik
Intervensi: Pemantauan
Respirasi (L.01014)
Observasi:
1. Monitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Auskultasi bunyi napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
5. Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi
pasien
6. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
7. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
8. Informasikan hasil
pemantauan
CIRCULATION Klasifikasi Data
Akral : Hangat Data Subjektif :
Pendarahan : Tidak ada 1. Klien mengatakan nyeri dada

sejak malam hari
Nadi : Teraba 2. Dispnea
Frekuensi nadi : Takikardi, 112x/mnt
CRT : < 2 detik

Data Objektif :
Sianosis : Tidak 1. Tampak meringis
Warna Kulit : Pucat 2. Tampak gelisah
3. Tampak cemas
Keluhan Lain : Nyeri Dada 4. Frekuensi nadi meningkat
5. Tekanan darah meningkat
Lainnya : Tidak ada
6. Hasil gambaran EKG aritmia
Diagnosis Keperawatan:
1. (D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
2. (D.0008) Penurunan curah
jantung b/d perubahan irama
jantung
Kriteria Hasil :
Tingkat nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri menurun

2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nadi membaik
Curah Jantung (L.02008)
1. Palpitasi menurun
2. Takikardia menurun
3. Gambaran EKG aritmia
menurun
Intervensi :
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
4. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi:
6. Anjurkan memonitor nyeri

secara mandiri
7. Ajarkan teknik
Kolaborasi:
8. Kolaborasi pemberian
analgetik
Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi:
1. Monitor keluhan nyeri dada

2. Monitor EKG 12 sadapan
3. Monitor aritmia
Terapeutik:
4. Posisikan pasien semi-fowler

atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi:
6. Anjurkan beraktifitas fisik

secara bertahap
Kolaborasi:
antiaritmia
DISABILITY
Respon : Alert
Kesadaran : Compos
Mentis
Keadaan Umum :
Lemah GCS : Eye: 4
Verbal: 5
Motorik: 6
Total: 15
Refleks Cahaya: Ada
Pupil : Isokor
Ukuran Pupil : Tidak diukur
Keluhan Lain : Tidak ada
EXPOSURE
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada
FOLLEY KATETER
Terpasang kateter : Ya
Urine Output : - cc
GASTRIC TUBE
Terpasang NGT : Tidak
HEART MONITOR
Irama Mengancam Nyawa : Ya, Jika

Ya, Irama apa : Aritmia
SpO2: 99 (terpasang Nasal canul)
PENGKAJIAN SEKUNDER
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

1. (D.0005) Pola napas tidak
Keluhan Utama: efektif b/d hambatan upaya
napas
Klien mengeluh nyeri dada sejak malam 2. (D.0077)Nyeri akut
hari dan sesak napas sejak 3 hari yang berhubungan dengan
lalu agen pencedera fisiologis
3. (D.0008)Penurunan curah
jantung
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
1. Penyakit jantung Pola Napas (L.01004)
1. Dispnea menurun
menurun
Alergi : Tidak ada

2. Meringis menurun
Medikasi : 1. Ketorolac 1 Ampul 3. Gelisah menurun
2. Ranitidine 1 Ampul
Curah Jantung (L.02008)
Riwayat Penyakit Dahulu:
1. Penyakit Jantung 2. Takikardia menurun
3. Gambaran EKG aritmia
Makan Minum Terakhir: menurun
Nasi putih dan the hangat Intervensi :
Pemantauan Respirasi
(L.01014)
Even/Peristiwa Penyebab:
Observasi:
Sedang duduk tiba-tiba pusing, sesak
napas, nyeri dada dan penglihatan gelap
Tanda Vital : 4. Monitor saturasi oksigen
BP : 140/100 mmHg N : 86 x/mnt 5. Monitor hasil x-ray thoraks
S : 36 o
C RR : 30 x/mnt Terapeutik:
SaO2: 99 % dengan nasal canul 6. Atur interval pemantauan

pasien
pemantauan
Edukasi:

pemantauan
pemantauan
Observasi:
nyeri
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
4. Berikan teknik
Edukasi:
6. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik
Kolaborasi:
analgetik
Observasi:

3. Monitor aritmia
Terapeutik:

bawah atau posisi nyaman
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi:
6. Anjurkan beraktifitas fisik

secara bertahap
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
antiaritmia
RISIKO JATUH:
Risiko Tinggi
Nyeri: Nyeri berat
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Kepala dan Leher: 1. (D.0005) Pola napas tidak

efektif b/d hambatan upaya
a. Rambut napas
Inspeksi : rambut tampak hitam dan 2. (D.0077)Nyeri akut
beruban, bersih dan rapi berhubungan dengan
Palpasi : tidak dilakukan agen pencedera fisiologis
3. (D.0008)Penurunan curah
jantung
Kriteria Hasil :
Pola Napas (L.01004)
1. Dispnea menurun
menurun
b. Wajah 3. Pemanjangan fase ekspirasi
Inspeksi : bentuk wajahnya simetris 4. Frekuensi napas membaik
antara kiri dan kanan
Palpasi: tidak dilakukan
c. Mata Tingkat nyeri (L.08066)
Inspeksi : normal antara kiri dan kanan
Palpasi : tidak dilakukan
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
d. Hidung
Inspeksi : bentuk lubang hidung antara 4. Frekuensi nadi membaik
kiri dan kanan simetris Curah Jantung (L.02008)
e. Telinga 2. Takikardia menurun
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan 3. Gambaran EKG aritmia
Palpasi : tidak dilakukan menurun
f. Mulut
Inspeksi : tampak bersih tidak ada pucat Intervensi :
ataupun sianosis
Pemantauan Respirasi
(L.01014)
g. Leher : tidak ada jejas, tidak ada Observasi:

pembesaran tiroid, dan tidak ada
distensi vena jugularis 1. Monitor frekuensi, irama,
Dada (Paru & Jantung ) : 2. Monitor pola napas
Inspeksi
a. Bentuk thoraks : simetris 5. Monitor hasil x-ray thoraks
b. Frekuensi napas: 30 x/menit
c. Pola napas : cepat Terapeutik:
d. Pengembangan dada: baik
e. Pulsasi : 86 x/menit 6. Atur interval pemantauan
pasien
Palpasi 7. Dokumentasikan hasil
pemantauan
a. Nyeri : skala 7
b. Krepitasi : tidak ada Edukasi:
c. Ictus cordis : tidak dikaji
d. Irama jantung: aritmia 8. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Perkusi pemantauan
a. Paru : tidak dikaji
b. Jantung : tidak dikaji
Auskultasi Observasi:
a. Bunyi napas : tidak dikaji 1. Identifikasi lokasi,
b. Bunyi napas abnormal : tidak dikaji
c. Bunyi jantung : tidak dikaji
d. Bunyi jantung abnormal : tidak dikaji frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Abdomen : 3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
Inspeksi
memperingan nyeri
a. Bentuk : normal
b. Kelainan : tidak ada Terapeutik:
4. Berikan teknik
Auskultasi nonfarmakologis untuk
a. Peristaltik usus : tidak dikaji 5. Kontrol lingkungan yang
Palpasi Edukasi:
a. Nyeri : tidak ada
b. Distensi : tidak ada 6. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik
Perkusi
a. Tympani : tidak dikaji mengurangi rasa nyeri
b. Distensi : tidak dikaji
Kolaborasi:
Pelvis : 8. Kolaborasi pemberian

analgetik
a. Inspeksi : tidak dikaji
b. Palpasi : tidak dikaji Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi:
Ekstremitas atas/bawah :
Inspeksi 2. Monitor EKG 12 sadapan
a. warna : sawo matang 3. Monitor aritmia
b. bentuk : simetris kiri dan kanan
ekstremitas atas. pada ekstremitas Terapeutik:
bawah simetris kiri dan kanan
Palpasi bawah atau posisi nyaman
a. nyeri : tidak ada
b. Krepitasi : tidak ada mempertahankan saturasi
c. Edema : tidak ada oksigen >94%
d. Pulse
Edukasi:
Sensasi : baik
Motorik : 6. Anjurkan beraktifitas fisik
baik secara bertahap
Kolaborasi:
Punggung :
Inspeksi :tidak dikaji antiaritmia
Palpasi :tidak dikaji
Neurologis: Tidak dikaji

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:
- EKG : Takikardi 1. (D.0008)Penurunan curah

- Pemeriksaan jantung b/d perubahan
radiologi Hasil irama
pemeriksaan
Jantung
Pemeriksaan ; Chest X-Ray
Infiltrat pada kedua paru 2. (D.0005) Pola napas tidak
Cor: Membesar dengan efektif b/d hambatan
CTR>50%,Aorta dilatasi upaya napas
Sinus dan diafragma baik 3. (D.0077)Nyeri akut
Kesan : - bronchopneumonia berhubungan dengan
dekstra agen pencedera fisiologis
- Cardiomegaly et dilatatio
aortar
 RONTGEN
Penurunan Curah Jantung
(L.0008)
 CT-SCAN 1. Palpitasi menurun
2. Takikardia menurun
3. Gambaran EKG
aritmia menurun
(D.0005) Pola napas
Pemeriksaan LAB : 1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu
napas menurun
- EKG : Takikardi
- Pemeriksaan
radiologi
- Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan ; Chest X-Ray
Infiltrat pada kedua paru
Cor: Membesar dengan
CTR>50%,Aorta dilatasi
Sinus dan diafragma baik
Kesan : - bronchopneumonia
dekstra
- Cardiomegaly et dilatatio
aortar

2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
Intervensi :
Observasi:

3. Monitor aritmia
Terapeutik:
4. Posisikan pasien semi-

fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi:
6. Anjurkan beraktifitas
fisik secara bertahap
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antiaritmia
Pemantauan
Respirasi (L.01014)
Observasi:

5. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
6. Atur interval pemantauan

pasien
pemantauan
Edukasi:

pemantauan
pemantauan
Observasi:
nyeri
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
4. Berikan teknik
Edukasi:
6. Anjurkan memonitor nyeri

secara mandiri
7. Ajarkan teknik
Kolaborasi:
analgetik
TERAPI:
1. Injeksi Ketorolac 1 ampul/IV, berfungsi untuk meredakan peradangan
dan rasa nyeri

2. Injeksi Ranitidine 1 ampul/IV, berfungsi untuk mengobati penyakit-
penyakit yang disebabkan oleh kelebihan produksi asam lambung, seperti
sakit maag dan tukak lambung
3. Aspilet 1x80 mg, berfungsi untuk mengencerkan darah supaya tidak
terjadi penyumbatan dipembuluh darah pada pendertita jantung, infark dan
stroke
4. Clopidogrel 1x75 mg, berfungsi untuk mencegah trombosit atau sel
keping darah saling menempel dan membentuk gumpalan darah
5. Alprazolam 1x0,5 mg, berfung, berfungsi untuk mengatasi gejala
gangguan kecemasan
6. Terpasang O2 nasal canula 3liter oksigen terlarut di butuhkan oleh semua
jasad hidup untuk bernapas,kemudian menghasilkan energi untuk
petumbuhan dan pembiakan. Di samping itu juga di butuhkan untuk
oksida bahan-bahan organik dan anorganik dalam proses arobik.
Tanggal Pengkajian: 13-02-2023 TANDA TANGAN
PENGKAJI:
Jam: 14.44
Ismahartin Umasangaji
NIM: 14420212117
IMPLEMANTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi
dan Jam Keperawatan Keperawatan
07-02-2023 1. (D.0008)Penu 1. Memonitor

runan curah keluhan nyeri dada S:
Jam : 14.44 jantung b/d 2. Memonitor EKG Klien mengatakan
wita perubahan irama masih kesulitan
12 sadapan
jantung bernapas
3. Memonitor aritmia
4. Posisikan pasien
semi-fowler atau O:
fowler dengan kaki - Hasil Gambaran
ke bawah atau EKG= Aritmia
posisi nyaman - Takikardia
5. Memberikan
oksigen untuk A:
mempertahankan Penurunan curah
jantung belum
saturasi oksigen
teratasi
>94% P:
6.Menganjurkan Intervensi
beraktifitas dilanjutkan di ruang
fisik secara ICU
bertahap
7. Melakukan
kolaborasi pemberian
obat
07-02-2023
2 . (D.0005) Pola 1. Memonitor S:
napas tidak frekuensi, irama,
efektif b/d
kedalaman dan Klien masih
hambatan
upaya napas upaya napas mengatakan sesak
2. Memonitor pola Napas
napas
3. Auskultasi bunyi O:
napas - Klien masih
4. Memonitor tampak sesak
saturasi oksigen - Fase ekspirasi
5. Memonitor hasil x- memanjang
ray thoraks - Pola napas
Abnormal
6. Mengatur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
A:
7. Mendokumentasik Pola napas belum
an hasil teratasi
pemantauan
8. Menjelaskan P:
tujuan dan Intervensi
prosedur dilanjutkan diruang
pemantauan ICU
9. Menginformasikan
hasil pemantauan
3. (D.0077) 1. Mengidentifikasi S:
Nyeri akut lokasi, Nyeri dada
berhubungan karakteristik, berkurang setelah
dengan agen durasi, frekuensi, diberikan tindakan
pencedera kualitas, intensitas
fisiologis nyeri O:
2. Mengidentifikasi - meringis menurun
skala nyeri - gelisah menurun
3. Mengidentifikasi
faktor yang A:
memperberat dan Nyeri dada sedikit
memperingan teratasi
nyeri
4. Memberikan P:
teknik Intervensi
nonfarmakologis dilanjutkan diruang
untuk mengurangi ICU
rasa nyeri
5. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
6. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
7. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
8. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik
Discharge Planning
Nama pasien : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk RS : 13-02-
2023 Pukul : 14.10
Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut
(IMA) Tindakan yang telah diberikan :
Pemasangan infus RL, pemberian obat ketorolac dan ranitidine,
perekaman EKG 12 lead, pemeriksaan radiologi unntuk itu memerlukan
perawatan lanjutan di ICU
Terapi Obat yang diberikan :
1. Injeksi Ketorolac 1 ampul/IV
2. Injeksi Ranitidine 1 ampul/IV
3. Aspilet 1x80 mg
4. Clopidogrel 1x75 mg
5. Alprazolam 1x0,5 mg
6. Terpasang O2 nasal canul 3 liter
S : klien telah diberikan obat anti nyeri
O : klien telah dilakukan perekaman EKG
A : klien masih tampak meringis tetapi sudah berkurang
P : intervensi atau observasi lanjutan dilakukan di ruang ICU
I : monitor kondisi umum klien, setelah dilakukan tindakan untuk persiapan

lanjut diruang perawatan
E: masih merasakan nyeri dada dan sesak napas, setelah dilakukan SOAP
masih perlu pemeriksaan lebih lanjut

Resume Igd Ima Fiks Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Igd Ima Fiks Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS PADA TN.

S DENGAN INFARK MIOKARD

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Nama : Ismahartin Umasangaji

No. Rekam Medis: 233569 Diagnosa s: Infark Miokard Akut

Medi Nama : Tn.R Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Sumber informasi: Pasien dan keluarga

pasien Alamat : Jl. Kalumpang IR 9/12

Penanganan Awal Masuk Rumah Sakit

Pemberian Oksigen dan pemasangan Infus Cairan

Keluhan Utama : Nyeri dada dan sesak

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

√ Baik Tidak baik

Jalan Nafas : Paten Data Subjektif :

Obstruksi : Tidak - Pasien

ada Suara Nafas : mengatakan

Normal Keluhan Lain: sesak

Tidak ada Data Objektif :

Deviasi Trakea: Tidak ada Diagnosis Keperawatan:

Distensi Vena Jugularis: Tidak ada 1. (D.0005) Pola napas tidak

1. Monitor frekuensi, irama,

5. Atur interval pemantauan

7. Jelaskan tujuan dan prosedur

CIRCULATION Klasifikasi Data

Akral : Hangat Data Subjektif :

Pendarahan : Tidak ada 1. Klien mengatakan nyeri dada

CRT : < 2 detik

1. (D.0077) Nyeri akut

Tingkat nyeri (L.08066)

1. Keluhan nyeri menurun

Curah Jantung (L.02008)

Manajemen nyeri (I.08238)

6. Anjurkan memonitor nyeri

Perawatan Jantung (I.02075)

1. Monitor keluhan nyeri dada

4. Posisikan pasien semi-fowler

6. Anjurkan beraktifitas fisik

Lemah GCS : Eye: 4

Refleks Cahaya: Ada

Ukuran Pupil : Tidak diukur

Keluhan Lain : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Keluhan Lain : Tidak ada

Terpasang NGT : Tidak

Irama Mengancam Nyawa : Ya, Jika

SpO2: 99 (terpasang Nasal canul)

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

1. Penyakit jantung Pola Napas (L.01004)

Tingkat nyeri (L.08066)

1. Keluhan nyeri menurun

Nasi putih dan the hangat Intervensi :

SaO2: 99 % dengan nasal canul 6. Atur interval pemantauan

8. Jelaskan tujuan dan prosedur

Manajemen nyeri (I.08238)

Perawatan Jantung (I.02075)

1. Monitor keluhan nyeri dada

4. Posisikan pasien semi-fowler

6. Anjurkan beraktifitas fisik

Nyeri: Nyeri berat

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: 1. (D.0005) Pola napas tidak

Pola Napas (L.01004)