PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

GAWAT DARURAT LUKA BAKAR

1. Pengertian Acuan dalam memberikan asuhan keperawatan gawat darurat pada

pasien dengan luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan
oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.

2. Assement a. Lakukan 3A
Keperawatan 1) Aman diri (APD)
2) Aman Lingkungan
3) Aman Pasien
b. Cek Kesadaran
AVPU :
1) Respon alert
2) Respon verbal
3) Respon pain
4) Unrespon
c. Primary survey
1) Kaji Airway (jalan nafas) dan control cervical
 Pegang Kepala (fiksasi) dengan memasang neck collar
(bila curiga fraktur cervical)
Dapat dicurigai Fraktur cervical bila :
a. Trauma kapitis (cedera kepala) dengan penurunan
kesadaran.
b. Multi trauma
c. Terdapat jejas di atas clavicula kea rah cranial
d. Biomekanika trauma mendukung (proses terjadinya
trauma)
 Periksa airway dengan look, listen feel
a. Bila terdengar gurgling lakukan suction dimiringkan
(log roll)
b. Bila terdengar snoring lakukan jaw thrust/ chin lift
(tindakan manual)
1. Gunakan OPA (bila pasien tidak sadar) atau NPA
(pasien sadar)
2. Perhatikan fraktur basis cranii dengan tanda :
 Perdarahaan dari lubang hidung dan telinga
 Racoon eyes
 Beatle sign
c. Bila terdengan stridor memerlukan airway definitive
(intubasi / surgical airway)
2) Kaji Breathing dan oksigenasi
 Nilai pernafasan, nilai pasien apakah sesak atau tidak
dimana pernafasan yang baik dengan cirri sebagai
berikut:
 Frekuensinya normal meliputi:
 dewasa 10-20x/menit
 2-5 tahun : 24x/menit
 12 bulan : 30x/menit
 Bayi baru lahir 30-40x/menit
 kemudian berikan oksigen bila ada masalah dalam
saturasi oksigen dengan pilihan :
 Nasal canul dengan nilai saturasi 90-95% dengan
kecepatan 1-6 LPM
 Face mask / RM (rebreathing mask) dengan nilai
saturasi 80-90% dengan kecepatan 6-10 LPM
 NRM (non rebreathing mask) dengan nilai saturasi
<80% dengan kecepatan 10 – 12LPM
 BVM (bag valve mask) bila pernafasan tidak adekuat
atau apnea berikan ventilasi tambahan dengan teknik
bagging
3) Kaji Circulation
 Kaji adanya perdarahan eksternal (lakukan balut tekan
jika ditemukan).
 Cek akral dan nadi
Kenali tanda – tanda syok meliputi wajah pucat keabu –
abuan dan kulit ektremitas pucat serta dingin serta nadi
teraba kecil dan cepat ( periksa nadi pada arteri femoralis
dan carotis, periksa kekuatan nadi, kecepatan dan irama).
Bila ditemukan tanda – tanda syok lakukan pemasangan
infuse 2 jalur dengan cairan ringe laktat yang hangat 1- 2
liter diguyur.
 Resusitasi Cairan
 Resusitasi Syok
Dalam waktu kurang dari 4 jam berikan cairan kristaloid
sebanyak : 3{25%(70%xBBkg)}ml
Keterangan :
70% adaalh volume total cairan tubuh
25% adalah jumlah minimal dari cairan tubuh yang dapat
menimbul syndrome syok.
Pemberian cairan kristaloid 3x jumlah cairan yang
diperlukan.
 Resusitasi tanpas syok
 Dewasa :3 ml kristloid/berat badan/luas luka
bakar(%)
 Anak – anak : ml kristloid/berat badan/luas luka
 bakar(%) + maintance glukasa 5% ditambah 20
mmol KCl dalam larutan salin 0,45%,
Untuk 10kg pertama 100ml/kg
10 kg kedua 50ml/kg
10 kg ketiga 20ml/kg
4) Disability
Melakukan pemeriksaan Neurologis
a. Nilai GCS (glasgow coma scale)
 Eye
 Nilai 4 buka mata spontan
 Nilai 3 buka mata terhadap suara (perintah)
 Nilai 2 buka mata dengan rasangan nyeri
 Nilai 1 tidak ada respon
 Verbal
 Nilai 5 orientasi baik
 Nilai 4 berbicara bingun
 Nilai 3 berbicara tidak jelas (hanya kata – kata yang
keluar)
 Nilai 2 merintih / mengerang
 Nilai 1 tidak ada respon
 Motorik
 Nilai 6 bergerak mengikuti perintah
 Nilai 5 bergerak terhadap nyeri dan dapat melokalisir
nyeri
 Nilai 4 berlawanan dengan rangsangan nyeri atau
withdrawl
 Nilai 3 Fleksi abnormal (dekortikasi)
 Nilai 2 Extensi abnormal (deserebrasi)
 Nilai 1 Tidak ada respon
b. Periksa pupil dengan pen light : isokor, unsiokor,
midriasis, dilatasi, ukuran
5) Eksposure
Gunting pakaian dean lihat jejas atau cedera ancaman yang
lain, cegah hipotermi dengan selimut.
d. Secondary survey
1) Anamnesa : AMPLE (Alergi, medication, past illness, last
meal, Event)
2) Vital Sign
 Tekanan darah :
 sistolik :
100 – 120mmHg (batas normal)
 Diastolic
60 -80 mmHg(batas normal)
Jika mengalami penurunan tekanan sistolik dapat sebagai
indikasi terjadinya syok (perdarahan).
  Nadi
Lakukan evaluasi nadi kekuatan, frekuensi, irama teratur
atau tidak, dan kecepatan denyut nadi. Jika nadi cepat
dan lemah kemungkinan terjadinya syok atau perdarahan.
Nadi normal
Bayi : 120 – 160/mnt
Toddler 90 – 140/mnt
Prasekolah : 80 – 110/mnt
Usia sekolah : 75 – 100/mnt
Remaja : 60 -90/mnt
Dewasa : 60 – 100/mnt
Kurang dari 60/mnt pasien mengalami bradikardi
 Suhu
Cek suhu tubuh pasien :
Suhu tubuh normal : 36 – 37,5 OC
Hipertermi :lebih dari 37,5 OC
Hipotermi : kurang dari 36OC
 Pernafasan
 dewasa 10-20x/menit
 2-5 tahun : 24x/menit
 12 bulan : 30x/menit
 Bayi baru lahir 30-40x/menit

3. Kedalaman Luka e. Derajat 1

Bakar Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis ditandai
dengan kemerahan yang akan sembuh tanpa jaringan parut dalam
waktu 5- 7 hari.
f. Derajat 2
Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih
ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, kelenjar
sebasea , kelenjar keringat, dan folikel rambut. Luka dapat
sembuh 10 – 21 hari. Luka bakar ini tampak lebih pucat dan lebih
nyeri dibandingkan dengan luka bakar derajat 1 karena adanya
iritasi ujung saraf sensorik serta muncul eksudat dari pembuluh.
Luka bakar derajat 2 dibedakan menjadi :
1) Derajat 2 dangkal yaitu kerusakan mengenai bagian
superficial adri dermisdan penyembuhan terjadi secara
spontan dalam 10 – 14 hari.
2) Derajat 2 dalam, dimana kersusakanmengenai hampir
seluruh bagian dermis. Bila kerusakan lebih dalam mengenai
dermisakan dirasakan nyeri. Penyembuhan luka biasanya
berlangsung lebih dari 1 bulan.
g. Derajat 3
Luka bakar derajat tigameliputi seluruh kedalaman kulit,
mungkin subkutis atau organ yang lebih dalam. Karena tidak ada
 lagi elemen epitel yang hidup untuk penyembuhan harus dengan
melakukan cangkok kulit. Koagolasi protein yang terjadi
memberikan gambaran luka bakar berwarna putih tidak ada bula
tidak terasa nyeri.
4. Luas Luka Bakar

Dasar persentasi yang digunakan dalam rumus – rumus tersebut di atas

adalah luas telapak tangan dianggap 1 %.

5. Klasifikasi Luka a. Berat/ kritis bila :

Bakar 1) Luka bakar derajat 2 dengan luas lebih dari 25%
2) Luka bakar derajat 3 dengan luas lebih dari 10% atau terdapat
di muka, kaki, dan tangan
3) Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak
luas atau fraktur.
4) Luka bakar yang disebabkan listrik
b. Sedang bila :
1) Luka bakar derajat 2 dengan luas 15 -25 %
2) Luka bakar derajat 3 dengan luas kurang dari 10 % kecuali
muka, kaki, dan tangan.
c. Ringan bila :
1) Luka bakar derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
2) Luka bakar derajat 3 dengan luas kurang dari 2 %.
6. Diagnosis keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan
dengan tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
 meningkat, sulit tidur (D.0077)
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi – perfusi dibuktikan dengan dispnea, takikardi, bunyi
nafas tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis, gelisah, pola
nafas abnormal, kesadaran menurun, warna kulit abnormal
(D.0003)
c. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
dibuktikan dengan frekuensi nadi meningkat , nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, turgor kulit menurrun, volume urin
menurrun, hematokrit meningkat(D.0023)
d. Risiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran,
penurunan reflex muntah (D.0006).
e. Risiko Hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara
aktif (D.0034)
f. Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan trauma atau
perdarahan (D.0036)
g. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit dibuktikan dengan
ketidakseimbangan cairan (D.0037).
h. Gangguan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan factor
mekanis, kimia, elektri dan panas dibuktukan dengan kerusakan
jaringan dan atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan,
hematoma.
i. Risiko infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organism
pathogen lingkungan.

7. Kriteria Evaluasi 1. Perfusi Perifer (L.02011)

(outcome) a. Denyut nadi meningkat
b. Penyembuhan luka meningkat
c. Warna kulit pucat menurun
d. Pengisian kapiler membaik

2. Perfusi serebral (L.02014)

a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Sakit kepala menurun
c. Tekanan intracranial menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesadaran membaik
f. Tekanan darah membaik

3. Pertukaran Gas (L.01003)

a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Dispnea menurun
c. Bunyi nafas tambahan menurun
d. Nafas cuping hidung menurun
e. Sianosis membaik
 f. Pola nafas membaik

4. Pola Nafas (L.01004)

a. Dipsnea menurun
b. Penggunaan otot bantu nafas menurun
c. Pernafasan cuping hidung menurun
d. Frekuensi nafas membaik
e. Kedalaman nafas membaik

5. Status Cairan (L.03028)

a. Nadi kuat
b. Output urin dalam batas normal
c. Membrane mukosa lembab
d. Tekanan darah meningkat
e. Turgor kulit membaik
f. Hematocrit dan hemoglobin dalam batas normal

6. Kontrol Nyeri (L.08063)

a. Melaporkan nyeri terkontrol
b. Kemampuan mengenali onset nyeri
c. Kemampuan mengenali penyebab nyeri
d. Kemampuan menggunakan teknik non farmakologis

7. Tingkat Syok (L.03032)

a. Nadi kuat
b. Output urin dalam batas normal
c. Tingkat kesadaran meningkat
d. Akral dingin menurun
e. Pucat menurun

8. Tingkat Infeksi
a. Kebersihan badan meningkat
b. Demam menurun
c. Kemerahan menurun
d. Nyeri menurun
e. Kadar sel darah putih membaik kultur area luka membaik

8. Intervensi a. Manajemen jalan nafas

keperawatan 1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan ( misala gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering).
3) Pertahankan jalan nafas dengan head tilt dan chin-lift( jaw –
thrust jika curiga servical).
4) Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik, lakukan
hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
5) Keluarkan sumbatan benda pada dengan forsep Mcgill
6) Berikan Oksigen.

b. Manajemen Hipovolemia (I.03116)

 1) Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2) Monitor intake dan output cairan
3) Hitung kebutuhan cairan
4) Berikan posisi modified trendelenburg
5) Berikan asupan cairan oral
6) Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
7) Kolaborasi pemberian cairan IV: isotonis, hipotonis atau
koloid
8) Kolaborasi pemberian produk darah

c. Manajemen Syok Hipovolemik (I.02049)

1) Monitor status kardiopulmonal, oksigenasi dan status cairan
2) Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
3) Pertahankan jalan napas paten
4) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
5) Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
6) Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada
perdarahan eksternal
7) Berikan posisi syok (modified tredelenburg)
8) Pasang jalur IV berukuran besar (missal nomor 14 atau 16)
9) Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
10) Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
11) Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
12) Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa atau 20 mL/kg BB pada anak
13) Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

d. Manajemen Nyeri (I.08238)

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
7) Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (misal: TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin)
8) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
9) Fasilitasi istirahat dan tidur
10) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihian
strategi meredakan nyeri
11) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

e. Pemberian Analgesik (I.08243)

1) Identifikasi karakteristik nyeri
2) Identifikasi riwayat alergi obat
3) Identifikasi kesesuaian jenis analgesic dengan tingkat
keparahan nyeri
4) Monitor tanda vital sebelum dan setelah pemberian analgetik
5) Monitor efektifitas analgetik
6) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
7) Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid
untuk mempertahankan kadar dalam serum
8) Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien
9) Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek
 yang tidak diinginkan

f. Pencegahan Syok (I.02068)

1) Monitor status kardiopulmonal, status oksigenasi dan status
cairan
2) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
3) Periksa riwayat alergi
4) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
5) Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
6) Pasang jalur IV, jika perlu
7) Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
8) Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan
gejala awal syok
9) Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

g. Pemantauan Cairan (I.03121)

1) Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2) Monitor frekuensi napas
3) Monitor waktu pengisian kapiler
4) Monitor elastisitas dan turgor kulit
5) Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
6) Monitor kadar albumin dan protein total
7) Monitor intake dan output cairan
8) Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
9) Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
10) Dokumentasi hasil pemantauan
11) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

h. Perawatan Luka Bakar

1) Identifiasi penyebab luka bakar
2) Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan
sebelumnya
3) Monitor kondisi luka seperti ukuran luka, derajat luka,
perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka,
kondisi tepi luka.
4) Gunakan teknik aseptic selama merawat luka
5) Lepasakan balutan lama dengan menghindari nyeri dan
perdarahan
6) Rendam dengan air steril jika balutan luak lengket
7) Bersihkan luka dengan air steril
8) Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
9) Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu.

9. Evaluasi a. Status sirkulasi dan perfusi jaringan stabil.

b. Nyeri terkontrol dan level nyeri berkurang.
c. Pengaturan suhu stabil.
d. Keseimbangan cairan terjaga.
e. Syok tidak terjadi.
f. Infeksi tidak terjadi
g. Integritas kulit terjaga
h. Kebutuhan status nutrisi dari makan dan minuman terjaga.
i. Tidak terjadi perdarahan.
j. Status respirasi baik ventilasi dan kepatenan jalan nafas terjaga
10. Informasi dan edukasi a. Pengertian penyakit
 b. Penyebab penyakit
c. Tanda dan gejala penyakit
d. Hasil pemeriksaan penunjang
e. Rencana tindakan dan penatalaksanaan
f. Prognosis dan komplikasi
11. Nasehat pulang dan a. Menjelaskan jadwal control.
instruksi kontrol b. Istirahat yang cukup.
c. Observasi (perhatikan) kondisi pasien, apakah mengalami
penurunan kesadaran, mual, muntah, pusing bertambah berat
dan sesak.
d. Jika kondisi mengalami penurunan segera ke IGD terdekat.
e. Batasi Aktivitas terutama aktivitas sedang dan berat, seperti
olahraga berat, angkat beban, dll.
12. Penelaah kritis a. Bidang keperawatan
b. Komite Keperawatan
13. Kepustakaan Tanto,chris, dkk., (2016) Kapita Selekta Kedokteran
Jilid I, Edisi IV, Jakarta, Media Aesculapius

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018), Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 2, Jakarta,
Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2019), Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 2, Jakarta,
Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2019), Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 2, Jakarta,
Persatuan Perawat Indonesia

Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, (2018), Basic

Trauma and Cardiac Life Support (BTCLS), Edisi
Ketujuh, Jakarta, Ambulans Gawat Darurat 118