Initial Assesment

Retno Puji Astuti, S. Kep., Ns., M. Kep.

 01 Primary Survey 02 Secondary Survey

Penanganan ABCDE dan Head to toe / pemeriksaan

resusitasi. Dicari keadaan yang teliti dari ujung kepala
yang mengancam nyawa sampai kaki.
dan apabila ditemukan
segera lakukan resusitasi.
Penilaian
Awal Survey primer maupun sekunder
03 Penanganan Definitif harus selalu diulang-ulang untuk
menentukan adanya keadaan
Sifatnya menetap. penurunan prognosis klien, dan
memberikan resusitasi dimana
diperlukan.
 Tahapan Pengelolaan klien
Ingat:
Do not further harm
1 Tahap Pra Rumah Sakit (Pre Hospital)
• Prinsip utama: tidak boleh membuat keadaan menjadi lebih parah.
• Idealnya UGD yang datang ke klien (ambulance harus lengkap).
• Yang harus dilakukan paramedik:
1. Menjaga airway dan breathing.
2. Kontrol perdarahan dan syok.
3. Imobilisasi klien.
4. Pengiriman ke rumah sakit terdekat yang cocok.
2 Tahap Rumah Sakit
a. Evakuasi klien
• Sebaiknya evakuasi menggunakan brankar oleh petugas rumah sakit.
• Kontrol servikal.
b. Triase
• Adalah cara pemilahan klien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia.
• Bila 1 klien, cari masalah klien (selection of problems).
• Bila banyak klien, cari klien yang paling bermasalah.
• Pemilahan berdasarkan ABC (Airway, Breathing, Circulation).
 • Dua jenis keadaan triase dapat terjadi jika:
1. jumlah klien dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan petugas: dahulukan yang gawat
darurat dan multi trauma prinsip ABC.
2. jumlah klien dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan petugas: dahulukan klien dengan
kemungkinan survival terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga paling sedikit.
c. Survei primer (Primary Survey) dan Resusitasi
• Pakai APD dulu: sarung tangan, kacamata, dan apron.
• Lakukan primary survey / mencari keadaan yang mengancam jiwa.
 Menjaga Airway dengan Kontrol Servikal
Kemungkinan patah tulang servikal diduga bila ada:
1. Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran
2. Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula
3. Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)
4. Bila biomekanik trauma mendukung, misal ditabrak dari belakang.

Proteksi servikal: pertahankan posisi kepala, pasang kolar servikal, dan letakkan klien diatas Long spine board.

Link video: https://www.youtube.com/watch?v=JSdEK79J4dw

Perhatikan AIRWAY
Ajak klien bicara. Bila jelas dengan kalimat panjang dianggap airway dan breathing dalam keadaan baik, tidak syok,
dan tidak ada kelainan neurologis. Bila tidak, ada gangguan airway, perbaiki.

• Sesak pada jalan nafas akibat sumbatan berbeda dengan sesak karena gangguan breathing.
• Pada obstruksi jalan nafas, bunyi nafas bisa:
1. Gurgling: bunyi kumur-kumur karena adanya cairan
2. Snoring: bunyi mengorok karena pangkal lidah yang jatuh ke dorsal.
3. Stridor: adanya penyempitan/ oedem laring.
 Ingat:
Gangguan airway: pembunuh tercepat

• klien sadar: jgn lakukan pemasangan pipa orofaringeal airway (mayo). Lebih baik pasang pipa nasofaringeal.
• Kontraindikasi pemasangan pipa melalui hidung: curiga fraktur basis krani bagian depan (pipa bisa masuk ke rongga
kranium).
• klien apnu / ancaman obstruksi / ancaman aspirasi: pasang jalan nafas definitif (bisa lewat hidung (nasotrakeal),
mulut (orotrakeal), atau trakea (krikotiroidotomi)).

pipa orofaringeal pipa nasofaringeal

krikotiroidotomi

Fraktur basis krani

 Breathing dan Ventilasi

• Jalan nafas baik belum tentu ventilasi baik.

• Tiga hal yang harus dilakukan dalam breathing:
1. Nilai apakah breathing baik (look, listen, feel)
2. Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
3. Selalu berikan oksigen

1. Menilai Pernafasan
• Pernafasan yang baik adalah pernafasan yang:
1. Frekuensi normal (dewasa rata-rata 20x/menit, anak 30x/menit, bayi 40x/ menit)
2. Tidak ada gejala dan tanda sesak
3. Pada pemeriksaan fisik baik
• Lakukan pemeriksaan dengan cara:
1. Lihat dada klien: buka bajunya untuk melihat pernafasan yang baik. Lihat apakah ada jejas, luka terbuka, dan
ekspansi kedua paru.
2. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara kedalam kedua paru dengan mendengarkan bising
nafas (sekaligus memeriksa jantung).
3. Perkusi untuk menilai adanya udara (hipersonor) atau darah (dull) dalam rongga pleura.
4. Palpasi untuk merasakan ada atau tidaknya suara krepitasi menandakan adanya fraktur, dislokasi, atau
keadaan mengancam lain.
• Cedera thorax yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi berat yang harus segera ditangani untuk menghindari
kematian dan ditemukan pada saat melakukan survei primer:
1. Tension pneumothorax
2. Flail chest dengan kontusio paru
3. Pneumothoraks terbuka
4. Hematothoraks masif

2. Ventilasi tambahan
• Pernafasan tidak adekuat: bantuan pernafasan (assisted ventilation).
• Di IGD sebaiknya untuk bantu pernafasan dengan Bag-Valve Mask (Ambu Bag): tindakan bagging.
• Ventilator bisa digunakan dengan konsentrasi oksigen 100%.
3. Oksigen
• Berikan oksigen.
• Konsentrasi oksigen tinggi dengan rebreathing atau non-rebreathing mask.
• Bisa dengan kanul 5-6 lpm.

Nasal kanul
Bag-Valve Mask (Ambu Bag)
 Circulation dengan Kontrol Perdarahan

• Syok dianggap disebabkan oleh hipovolemia pada klien trauma sampai terbukti sebaliknya.
• 2 pemeriksaan cepat untuk mengetahui keadaan hemodinamik:
1. Keadaan kulit akral: warna kulit kemerahan terutama wajah dan ekstremitas jarang hipovolemia. Wajah pucat
keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat dan dingin: tanda syok.
2. Nadi: nadi akan kecil dan cepat saat syok. Pemeriksaan di arteri femoralis atau arteri carotis secara bilateral
(berbaring datar). Periksa kekuatan nadi, kecepatan, dan irama.
• Perdarahan: eksternal (terlihat) dan internal (tidak terlihat).
• Perdarahan internal dari: rongga toraks, rongga abdomen, fraktur pelvis, fraktur tulang panjang, dan perdarahan
retro-peritonial karena robekan vena kava/ aorta / perdarahan masif dari ginjal (jarang).
• Kehilangan darah sebaiknya diganti darah (butuh waktu). Awal diberi cairan kristaloid (sebaiknya Ringer laktat) 1-2
liter untuk mengatasi syok hemoragik lewat 2 jalur dengan jarum intravena yang besar (minimal ukuran 16) dan
tetesan cepat.
• Cairan dihangatkan untuk menghindari hipotermia.
• Pada fase awal, jangan terlalu percaya dengan tekanan darah untuk menentukan syok.
• Kehilangan darah lebih dari 30%: penurunan TD signifikan.
• Syok hemoragik pada orang dewasa tidak disebabkan perdarahan intra-kranial.
• Kontrol Perdarahan
1. Perdarahan eksternal
• Penekanan langsung pada luka.
• klien dengan luka tusuk dengan alat masih menempel di badan: jangan dicabut.
• Torniquet jarang dipakai: merusak jaringan karena menyebabkan iskemia distal dari turniket.
2. Perdarahan internal
• Bidai digunakan mengontrol perdarahan dari fraktur pada ekstremitas.
• Perdarahan intra-abdominal atau intra-torakal yang masif dan tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan
intravena yang adekuat dilakukan operasi resusitative laparo/ thoracotomy.
• Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang, seperti X-Ray.
• 5 tempat diperiksa: thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang, dan retoperitonial.
Balut bidai Perdarahan internal
 Kemungkinan setelah resusitasi cairan:

Respon baik

Respon sementara setelah diguyur,

tetesan diperlahan,
Respon tidak ada setelah tetesan tanda-tanda perfusi
dipelankan, ternyata baik (kulit menjadi
tidak ada respon sama perdarahan masuk hangat, nadi menjadi
sekali terhadap syok lagi. Bisa besar dan melambat,
resusitasi cairan, disebabkan: resusitasi tensi naik). Tanda
kemungkinan syok cairan masih kurang, perdarahan berhenti.
hebat atau syok non perdarahan berlanjut.
hemorargik (paling
sering kardiogenik).
 Disability (Defisit Neurologis)
Perdarahan intrakranial bisa menyebabkan kematian dengan cepat.

Evaluasi keadaan neurologis secara cepat.

GCS (Glasgow Coma Scale)

• Untuk mengukur tingkat
kesadaran klien
• Penurunan kesadaran bisa
karena kurang oksigen/ luka
di otak.
• Alkohol dan obat bisa
mempengaruhi tingkat
kesadaran.
• Penurunan GCS lebih dari
satu (dua/ lebih) diwaspadai.
Pupil
Resusitasi
• Pupil tidak sama besar
• klien trauma kapitis di
(anisokori): kemungkinan
UGD: mengjindari cedera
lesi masa intra-kranial
otak sekunder.
(perdarahan).
• Terapi agresif jika
• Lesi tidak selalu terjadi
hipovolemia, hipoksia,
pada sisi pupil yang
dan hiperkarbia.
melebar.
Keterangan (Total skor):
14-15 : CKR (Cedera Kepala Ringan)
9-13 : CKS (Cedera Kepala Sedang)
3-8 : CKB (Cedera Kepala Berat)
 Exposure (Kontrol Lingkungan)
• Di RS: pakaian keseluruhan dibuka untuk evaluasi kelainan atau injury secara cepat.
• Perhatikan jejas pada tubuh klien.
• Dipasang selimut, ruangan hangat, dan cairan intravena yg sudah dihangatkan pd klien  (-) kedinginan.
• Jika dicurigai perdarah di belakang tubuh  log roll (3 orang melakukan log roll, 1 orang primary survey).
 Folley Catheter (Kateter Urin)
• Produksi urin: menilai keadaan hemodinamik klien.
• tidak boleh dilakukan sebelum colok dubur (khusus pada klien trauma).
• Urin klien: dewasa (1/2cc/KgBB/jam); anak (1cc/KgBB/jam); dan bayi (2cc/KgBB/jam).
• Kateter urin tidak dipakai bila ada dugaan ruptur uretra ditandai dengan:
1. Ada darah di lubang uretra bagian luar
2. Hematom di skrotum
3. Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba

Pemasangan Kateter
 Gastric Tube (Kateter Lambung)

• Untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah.

• NGT tidak berfungsi jika isi lambung pekat (banyak darah).
• Darah dalam lambung bisa karena darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik, perlukaan lambung.
• Bila ada fraktur basis krani anterior, kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT
dalam rongga otak.
 2

Keterangan:
1. NGT lewat hidung
2. NGT lewat mulut
 Heart Monitoring (Monitoring EKG)
Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada ABC klien.

Airway: seharusnya sudah Circulation: nadi, tekanan

diatasi. nadi, tekanan darah, suhu
tubuh, dan jumlah urin
setiap jam. Bila ada
sebaiknya dipasang EKG.

pulse oximetry
Disability: nilai
Breathing: pemantauan tingkat kesadaran
laju nafas (sekaligus klien dan adakah
memantau airway) dan EKG perubahan pupil.
kalau ada pulse oximetry.
 Foto Rontgen

• Tidak mengganggu proses resusitasi.

• Pada klien trauma tumpul dilakukan 3 foto rutin: servikal, toraks (AP/ Proyeksi Axial), dan pelvis (AP).
• Foto servikal AP harus terlihat ke-7 ruas tulang servikal. apabila tidak terlihat, harus menarim kedua bahu kearah
kaudal atau dengan swimmer’s view.
 Survei Sekunder dan Pengelolaannya

• Pemeriksaan dari ujung kepala sampai kaki, depan sampai belakang.

• klien stabil: kondisi klien tidak menurun. Mungkin masih ada tanda syok, namun tidak bertambah berat.

1. Anamnesis
A: alergi
M: medikasi/ obat-obatan
P: penyakit yang sebelumnya diderita
L: last meal (terakhir makan jam berapa)
E: events (hal-hal yang bersangkutan dengan penyebab cedera)

Riwayat AMPLE bisa dari klien, keluarga, atau petugas pra RS.
2. Pemeriksaan Fisik
• Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa dan diraba untuk mengetahui adanya perdarahan, fraktur, dan lainnya.
• Wajah: look – listen – feel
• Mata: periksa cornea ada cidera atau tidak, reaksi pupil terhadap cahaya.
• Hidung: apabila ada pembengkakan, raba dengan sedikit ditekan (palpasi) untuk kemungkinan fraktur.
• Zygoma: bila ada bengkak, cari krepitasi terhadap fraktur zygoma (tulang yang menonjol pada wajah).
• Telinga: periksa dengan senter kedalam telinga, apakah ada darah atau lainnya.
• Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas.
• Rahang bawah: periksa adanya fraktur.
• Vertebra servikalis dan leher
Periksa adanya cedera tumpul/ tajam, deviasi trakea, atau pemakaian otot tambahan. Palpasi adanya nyeri,
pembengkakan. Tetap imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Bila memakai kolat terpaksa dilepas dengan 1 orang
fiksasi leher.
• Toraks (look – listen – feel)
Inspeksi dinding dada bagian depan, samping, dan belakang untuk adanya trauma tumpul/ tajam, pemakaian otot nafas
tambahan.
• Abdomen
Inspeksi dinding dada bagian depan, samping, dan belakang untuk adanya trauma tumpul/ tajam, perdarahan internal.
Pemeriksaan USG untuk penegakan diagnosa. Bila ada cedera dibawah puting susu patut dicurigai cedera intra-
abdominal.
• Pelvis
Cedera pelvis berat: pelvis biasanya tidak stabil. Kemungkinan klien mengalami syok.
• Ekstremitas (look – feel – move)
Periksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuka). Jangan dipaksa digerakkan bila jelas fraktur.
• Bagian punggung (log roll/ memiringkan klien dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh)
 Re-Evaluasi klien dan Transfer ke Pelayanan Definitif

• Tambahan terhadap surveu sekunder dilakukan pemeriksaan tambahan seperi CT Scan, USG, endoskopi, dll.
• Re-evaluasi klien
Penilaian ulang dilakukan dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi klien, dan respon terhadap
resusitasi. Menitoring tanda vital dan jumlah urin yan keluar.
• Transfer ke pelayanan definitif
Menentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan klien selama perjalanan, dan cara komunikasi dengan
dokter yang akan dirujuk.
THANK YOU