PANDUAN TRIASE

BAB I
DEFINISI
Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan
pasien berdasarkan tingkat kegawatannya dan masalah yang terjadi pada pasien.
Triase di UGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC
(Airway, Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas.
Dalam keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi
trauma akan dilayani terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yangdengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan,
dan tenaga yang terbatas.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke UGD Puskesmas
Puskesmas Lambur
1. Di dalam Puskesmas
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga UGD atau
perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayananyang sesuai
dengan kegawat daruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari
luar rumah sakit.
 BAB II
PENATALAKSANAAN TRIASE
 
I. Keadaan sehari hari
Proses Triase
merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada
kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien
UGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai
tingkat kegawat daruratannya). Memprioritaskan kasus kasus yang benar
benar gawat darurat ( trueemergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving )
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan:
inspeksi,auscultasi,danpalpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua
pasien denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran
atau perlukaan diatas klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan
kontrol servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk
mengenalikemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi
thorakssimetris atau tidak, pemakaian otot otot tambahan dan
tandatanda cidera lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM
10-12 ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
  Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigenc.
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsusparadoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besar
yang merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi
masifsegera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah. 
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedahserta
konsultasi pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untukmengambil
sampel darah untuk pemeriksan laboratorium danAnalisa gas
darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia
4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye : 4 buka mata spontan
3 Buka mata dengan panggilan
2 Buka mata dengan rangsangan nyeri
1 Tidak ada respon
Verbal: 5 Orientasi baik
4 Berbicara bingung
3  Berbicara tidak jelas
2 Hanya merintih
1 Tidak ada respon
Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah
5 Bergerak terhadap nyeri
4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
 3 Fleksi abnormal
2 Extensi abnormal
1 Tidak ada responb.
 
b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan
awasitanda tanda lateralisasic.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dancirculation.
Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah adacedera
yang lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan padaruangan
yang hangat

B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)

(form terlampir)
RESUSITASI
Prioritas I : Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukantindakan
SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT
MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan
“Diprioritaskan lebih dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit.
Penilaian :
Airway  : ada sumbatan
Breathing  : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
Kesadaran  : GCS < 9

EMERGENT
Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila
tidaksegera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien
dengan kategori“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN
PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan penanganandalam waktu 1 - 3
menit.

Penilaian :
 Airway  : Ada ancaman sumbatan
Breathing  : Takipnoe , ada wheezing
Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2
Kesadaran  : GCS 9 -12 , Gelisah
URGENT
Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi
organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “ DARURAT TIDAK
GAWAT” yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan
penanganan dalam waktu 3 – 5 menit
Penilaian :
Airway  : Bebas tidak ada hambatan
Breathing : Normal, ada wheezing
Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran  : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

PrioritasIV
Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung normal
dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak
Airway  : Bebas tidak ada hambatan
Breathing  : Frekwensi napas normal
Circulation  : Frekwensi nadi normal
Kesadaran  : GCS > 15
Immediate needs
Pasien infeksius ..?
II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Puskesmas
Lambur0000000
Perawat UGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas UGD
akanmenetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai
denganklasifikasi berat ringannya / kegawatdaruratan pasien :
Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu
tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka
ringan dan luka superfisial
 Warna Kuning  / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi
vital bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu
singkat seperti cedera abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan
respirasi , cedera kepala dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran
Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang
besar seperti gangguan jalan napas , syokdengan perdarahan hebat , luka
bakar grade II dan III > 25% ,penurunan status mental
Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinanuntuk hidup
sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisitidak
bernyawa / sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat
 
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi triase di UGD Puskesmas Lambur adalah formulir asesmen medis

dan keperawatan pasien UGD.